Este documento fornece diretrizes sobre melhores práticas para prevenção de eventos adversos graves relacionados à administração de medicamentos. Ele discute o papel da tecnologia da informação, sistemas de notificação de incidentes, envolvimento de pacientes e cultura de segurança na prevenção de erros. Além disso, aborda a importância do treinamento de equipes de saúde.

1. Melhores Práticas na prevenção de
eventos adversos graves
relacionados à administração de
medicamentos
Silvia Helena De Bortoli Cassiani
shbcassi@eerp.usp.br

2. Incidente com dano:
EVENTO ADVERSO
• Um evento adverso contribui para um dano
ao paciente.
• O dano pode ser definido como prejuízo
temporário ou permanente da função ou
estrutura do corpo: física, emocional, ou
psicológica, seguida ou não de dor,
requerendo uma intervenção.
WHO, Taxonomy. 2009.

3. Introdução
• Eventos adversos relacionados à medicação ocorrem
freqüentemente nos hospitais embora nem sempre resultem
em lesão fatal.
• Em um hospital de ensino de até 700 leitos, 2 de cada 100
pacientes admitidos experimentarão, no curso da sua
terapia medicamentosa um erro na medicação, resultando
num aumento do custo hospitalar de R$7000 reais por
admissão.
Silvia Cassiani
EERP/USP

4. Introdução
• Erro na medicação: qualquer evento evitável que pode causar
ou ser atribuído ao uso inapropriado do medicamento,
enquanto o medicamento está sob o controle dos profissionais
da saúde, paciente ou consumidor. Esses eventos podem estar
relacionados à:
Prática profissional Produtos da saúde
Procedimentos e sistemas Monitoração e uso dos
medicamentos
Silvia Cassiani
EERP/USP

5. MELHORES PRÁTICAS NA
PREVENÇÃO

6. Soluções
• Tecnologia da informação
• Sistemas de notificação, investigação de
incidentes.
• Papel do paciente
• Criação de uma cultura de segurança.
• Aspectos referentes à força de trabalho
• Treinamento
Watcher. Compreendendo a segurança do paciente. Artmed,2010

7. 1. Tecnologia da Informação
1- Tecnologia da Informação
A maioria dos erros é devida às falhas na
comunicação e transmissão de dados.
A informatização do prontuário médico
representa uma iniciativa importante para a
segurança de pacientes.

8. Meios pelos quais a tecnologia da
informação pode melhorar a segurança do
paciente
- Melhora a comunicação
- Torna a informação mais prontamente acessível
- Elimina os problemas de identificação com a escrita manual
- Menor tempo de chegada da prescrição à farmácia
- Identifica mais facilmente o prescritor
- Apta a ser ligada a sistemas de notificação de reações adversas
a medicamentos
- Mais facilmente integrada a sistemas de registros médicos e
de suporte à decisão.

9. Prescrição Médica Eletrônica
Considerada uma das três mudanças mais efetivas
para melhorar a segurança dos pacientes na
terapêutica medicamentosa.
Erros de medicação em Hospital de Boston
diminuíram 55% quando utilizada a prescrição
eletrônica em detrimento da manual.
Silvia Cassiani
EERP/USP

10. Registros das administrações de medicamentos
(como podem ser melhorados???)
Silvia Cassiani
EERP/USP

11. Tente administrar esse medicamento
corretamente!!!

12. “O copiar e colar”
• “ O comando copiar-e-colar permite que a anotação de
um dia possa ser copiada e usada como base da
anotação do dia seguinte. Idealmente, a informação e
as impressões diagnósticas antigas seriam deletas e
novas seriam adicionadas. Na realidade,entretanto,
não há deleção, só acrescimos. As anotações sobre o
progresso diário tornaram-se progressivamente mais
longas e contém informações caducadas. A impressão
diagnóstica inicial, há muito descartada, é
diligentemente anotada dia a dia. Pacientes
complicados estão no segundo PO por semanas``.
Watcher, 2010

13. A TECNOLOGIA AJUDA?
Sistemas de identificação
--
por códigos de barra.O
computador compara o registro
médico do paciente com o
medicamento.Se houver algum
problema, o computador alerta o
profissional.
Redução de cerca de 70% nas taxas
de erros
-Bombas de infusão
inteligentes Silvia Cassiani
EERP/USP

14. 2- Sistemas de Notificação,
Investigação de incidentes e outros
métodos.

15. CARACTERÍSTICAS DE UM SISTEMA DE
NOTIFICAÇÃO IDEAL
• Participação de todos os envolvidos
• Intenção e objetivos claros para todos
• Cultura de justiça
• Aspectos de responsabilidade claros, focados e inteligíveis
• Opção para notificação anônima e confidencial
• Notificação acessível a qualquer pessoa
Wachter, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Editora Artmed. 2010. p. 174

16. Características de um sistema de notificação ideal
(continuação):
• Notificação fácil, com múltiplas opções
• Formulários com campos abertos e de múltipla escolha
• Análise dos dados executada por especialistas em segurança
• Retorno rápido e relevante aos envolvidos
• Liderança forte, essencial para proteger a missão e os valores
institucionais
Wachter, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Editora Artmed. 2010. p. 174 (Adaptado)

17. Característica Descrição
Não punitiva Notificadores livres de retaliação ou punição por ter notificado
Confidencialidade
A identificação do notificador nunca é revelada
Independente O sistema de notificação é independente de qualquer autoridade com
poder para punir
Análise por As notificações são avaliadas por especialistas, que entendam aspectos
especialistas clínicos e reconheçam as possíveis causas do evento
Agilidade As notificações são analisadas rapidamente e as recomendações sejam
prontamente divulgadas para os interessados, especialmente nos casos
graves
Foco no sistema As recomendações incidem sobre as mudanças nos sistemas, processos
ou produtos e não estão orientadas para o indivíduo
Sensibilidade O setor que recebe as notificações dissemina as recomendações, e a
organização de saúde compromete-se a implementá-la, sempre que
possível
Quadro – Características desejáveis para Sistemas de Notificação de Sucesso (WHO, 2005).

19. Sistema Informatizado de Notificações Voluntárias - HCRP

21. Preencha os campos solicitados.
2º
Escolha a opção no item: “Notificação sobre”
MEDICAMENTO TESTE
000000
00000000 XFARMA
1111
Frasco

22. 3º Preencha os campos solicitados.
XXX000
00/00/1900 JOÃO DA SILVA
BRA Masculino
00/00/2010 14:15
Campus

23. A análise da causa- raiz (Root cause analysis)
1. Utilizada para rever de maneira compreensiva e
retrospectiva os eventos adversos e identificar o
fator causal.
2. Investiga os detalhes e a perspectiva global da
situação, facilita a análise, propondo uma
avaliação do sistema.
Williams,BUMC Proceedings,2001

24. Etapas do Métodos de Análise da Causa - Raiz
Etapa 1: Identificação e descrição do problema.
Etapa 2: Análise da tarefa, da mudança e das
barreiras de controle.
Etapa 3: Desenho das causas e fatores de ocorrência
daquele “problema”.
Etapa 4: Determinação das causas-raízes.
Etapa 5: Recomendações para evitar a recorrência.
Silvia Cassiani
EERP/USP/set 2006

25. Caso 1
• Evento - Prescrito pelo médico atenolol, cp, 25mg,
VO, às 8h, para ser administrado ao paciente. Às
8h36, o auxiliar de enfermagem consultou a
requisição da farmácia e separou um cp, 100mg de
atenolol e colocou em um recipiente junto com outro
cp e rotulou com o nome e leito do paciente. Às
8h45, o auxiliar não consultou a prescrição médica,
não confirmou , não orientou o paciente e
administrou 100mg de atenolol VO.
• Conclusão: administrado 100mg de atenolol ao invés
de 25mg.
Teixeira,TCA 2007

26. Desenho dos fatores causais Teixeira,TCA 2007
Auxiliar não consultou a
prescrição médica antes
administração
Auxiliar consultou a Auxiliar não confirmou paciente
requisição da farmácia
Auxiliar não orientou paciente
Rotulou com o nome e
leito do paciente.
Foi prescrito pelo Às 8h36, o Às 8h45h,
médico atenolol, cp, Dispensado auxiliar separou paciente
25mg, VO, às 8 h, 100mg de um cp, 100mg de recebeu
para ser atenolol pela atenolol e 100mg de
administrado ao farmácia colocou junto atenolol, VO,
paciente com outros cps pelo auxiliar
em um recipiente

27. Método de análise dos modos e
efeitos das falhas (FMEA)
• Método para identificar de forma pró-ativa
riscos no cuidado à saúde,como:
- Modos em que um processo ou desenho pode
falhar.
- As causas da falha,e
- Como ele pode tornar-se seguro.

28. 3- Papel dos Pacientes
Paciente é nosso parceiro no seu tratamento !!!
Paciente -parceiro

29. Informação é a chave.....

30. 4- Criando uma cultura de Segurança
Classificação das instituições
Generativa
“ Segurança faz parte do negócio”
Aumento da
informação em
todos os níveis Proativa
“Trabalha buscando as falhas”
Calculativa
“ Segurança é gerenciada”
Reativa
“Segurança é importante mas as ações são
após os acidentes”
Aumento da
confiança
Patológica
“É um problema dos trabalhadores” Silvia Cassiani
EERP/USP

31. Contexto Atual das Instituições
Silvia Cassiani
EERP/USP

32. Como estão os ambientes de trabalho?
?

33. Silvia Cassiani
EERP/USP

34. Medicamentos controlados???
E a chave no armário???
Silvia Cassiani
EERP/USP

35. Armários em postos de enfermagem!!
Silvia Cassiani
EERP/USP

36. Situação das bandejas na
administração de medicamentos
Silvia Cassiani
EERP/USP

37. Os pacientes são identificados rotineiramente
e permanecem com a identificação até a alta?

38. Ambiente da farmácia hospitalar
Silvia Cassiani
EERP/USP

39. Organizando um Programa de
Segurança
1- Infraestrutura
2- Princípios gerais dirigidos ao re-desenho do sistema
3- Procedimentos, práticas ou medidas de segurança
específicas centralizadas na melhoria dos processo
Prevenção requer o re-desenho contínuo e a implantação de
sistema de segurança tornando cada vez menor a probabilidade
do erro ocorrer
Kohn et al. To err is human: building a safer health system, 2000.
Otero Lopez et al. Farmacia Hospitalaria, 2002. Silvia Cassiani
EERP/USP

40. Organizando um Programa de
Segurança
4. Constituição de um comitê multidisciplinar com
autoridade para implementar medidas e iniciativas para
redução de erros.
5. Atitude pró-ativa, avaliando os riscos potenciais
referentes à segurança de novos procedimentos e
tecnologia.
6. Estabelecimento de um ambiente não punitivo.
7. Programa de notificação voluntária de erros de
medicação
Silvia Cassiani
EERP/USP

42. 4- Força de Trabalho
• Aiken, Sochalski y cols.(2000) confirmaram
que uma enfermeira a mais por paciente e por
día estava relacionado com a diminuição de
até 50 % da mortalidade dos pacientes.

43. Distribuição dos erros de medicação por tipo e por
hospital
Hospitais
A B C D E F Total
Categorias de erro
N % N % N % N % N % N % N %
Medicamento não
7 0,9 6 0,4 8 1,2 71 4,5 8 0,8 3 0,6 103 9,8
autorizado
Dose errada 21 2,6 20 1,4 23 3,7 169 11 41 4,7 3 0,6 277 26,4
Via errada 33 4,1 16 1,0 7 1,1 4 0,3 24 2,6 5 1,0 89 8,5
Horário errado 28 5,0 201 35,6 128 22,7 113 20,0 90 1,6 4 0,7 564 53,8
Paciente errado 2 0,3 5 0,3 2 0,3 2 0,1 3 0,3 2 0,4 16 1,5
TOTAL 91 8,7 248 23,6 168 16,0 359 34,2 166 15,8 17 1,6 1049 100

44. Solução- Trabalho em Redes de
Enfermagem

45. 6. Soluções referentes a treinamentos
• Periódicos (repetir, repetir, repetir...)
• Metodologia diversificada
• Focado na análise das ocorrências
• Atividade pós-treinamento
– caça palavras, palavras cruzadas
– sorteio de folga
• Reuniões sobre eventos adversos com toda a
equipe de enfermagem.
• Exposição da política da instituição, antes do 1º
dia de trabalho de recém admitido. Silvia Cassiani
EERP/USP

46. Atividades pós -treinamentos
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Z
1 p a c i e n t e c e r t o D D
2 H O R A C E R T A R O L
3 I H O R A R I O S E
4 D C O N S E Q U E N C I A S D G E I
5 I O U V I A C E R T A
6 L O C O R R E N C I A S C E O
7 U
C O O T F P C T E R M I N O
8 I
H A N L A T E N Ç A O O R R T M
9 Ç
E N F E R M E I R O L T N A T A F A
10 A
C O I R N M E H A F Ç A S S U
M I R
11 O
A T R O D I E T A S E A S C
12 G A M E D I C O M I S R O E I A
13 E R A T E C N I C A I I P V O
14 M P R O C E S S O A O R R I L
15 P R E S C R I Ç A O C M A T O
16 R E G R A D E T R E S C O M P L E T A G
17 C O N H E C I M E N T O R D I R I
18 V G E N E R I C O C C
19 G O T E J A M E N T O N A O
HORIZONTAIS (m arcada um cinza)
1. Um dos 5 certos
2. Um dos 5 certos
3. Atenção na colocação de ________nas prescrições
4. Um erro pode trazer graves _________________-
5. Um dos 5 certos
6. Se houver um erro, preencher a ficha de _____________
7. Atenção ao volume de soro infundido antes do _______________
8. ___________ redobrada ao preparar e administrar drogas Silvia Cassiani
EERP/USP

48. ENFIM....Quatro questões centrais
• Como apoiamos pacientes, familiares e equipe de saúde quando
as coisas dão errado?
• Como aprendemos com os nossos eventos e como
prevenimos para que outros pacientes (profissionais) não sejam
acometidos pelo mesmo tipo de evento adverso?
• Como identificamos e analisamos o problema(no sistema) que
levou à ocorrência desse evento?
• Como tornar a assistência à saúde segura em
todos os locais desde as Unidades de Saúde até
os hospitais?
Silvia Cassiani
EERP/USP

49. Agradecida pela atenção
Nós não podemos
tentar solucionar os
problemas com as
mesmas idéias e
pensamentos que
tínhamos quando eles
foram criados!
shbcassi@eerp.usp.br
Albert Einstein