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Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente - por Lisiane Dalle Mulle

Proqualis
Proqualis

Aula apresentada por Lisiane Dalle Mulle, da Gerência de Risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 16 de março de 2022.

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LISIANE DALLE MULLE
Médica da Gerência de Risco e Neonatologista
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
Abordagem
.
- Introdução sobre o tema
- Núcleo de Segurança do Paciente do HCPA
- Comissão de Óbitos
- Análise dos óbitos pela Gerência de Risco
- Necropsia
- Conclusão
Por que a comissão de óbitos pode contribuir na
segurança do paciente?
 A revisão de prontuário - incidência de eventos adversos na assistência
 Quantificação e categorização dos eventos adversos - planos de melhorias
para prevenção de eventos futuros
 Estudar a causa morte - identificar os eventos adversos e as fragilidades no
processo do cuidado
 A revisão de prontuário retrospectiva dos eventos adversos, tem limitação no
entendimento do evento adverso, na temporalidade de ações preventivas e de
construção de barreiras na prevenção de novos eventos da mesma natureza.
Baines RJ, et al. BMJ Open 2015;5:e007380. doi:10.1136/bmjopen-2014-007380
Baines RJ, et al. BMJ Open 2015;5:e007380. doi:10.1136/bmjopen-2014-007380
- Revisão de prontuário - 2004 – 2008
- Comparação ocorrência de eventos adversos em pacientes que
foram a óbito e tiveram alta
- Paciente que morreram eram mais velhos, internação mais longa
- Foram encontrados 2x mais eventos adversos nos prontuários dos
paciente que foram a óbito, comparados com os que tiveram alta
Estrutura
de
Governa
nça
• Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA) é uma Empresa
Pública de Direito Privado,
criada pela Lei 5.604, de 2 de
setembro de 1970.
Hospital
https://intranet.hcpa.ufrgs.br
Coordenadoria de Gestão de Risco e Auditoria interna.
Obedecer a legislação = Compliance e politicas públicas e da
organização
Lei das Estatais
setembro de 1970.
• Integrante da rede de hospitais
universitários do Ministério da
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Federal do Rio Grande do Sul
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Prorrogado até 2021

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Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente - por Lisiane Dalle Mulle

  • 1. LISIANE DALLE MULLE Médica da Gerência de Risco e Neonatologista Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
  • 2. Abordagem . - Introdução sobre o tema - Núcleo de Segurança do Paciente do HCPA - Comissão de Óbitos - Análise dos óbitos pela Gerência de Risco - Necropsia - Conclusão
  • 3. Por que a comissão de óbitos pode contribuir na segurança do paciente?  A revisão de prontuário - incidência de eventos adversos na assistência  Quantificação e categorização dos eventos adversos - planos de melhorias para prevenção de eventos futuros  Estudar a causa morte - identificar os eventos adversos e as fragilidades no processo do cuidado  A revisão de prontuário retrospectiva dos eventos adversos, tem limitação no entendimento do evento adverso, na temporalidade de ações preventivas e de construção de barreiras na prevenção de novos eventos da mesma natureza.
  • 4. Baines RJ, et al. BMJ Open 2015;5:e007380. doi:10.1136/bmjopen-2014-007380 Baines RJ, et al. BMJ Open 2015;5:e007380. doi:10.1136/bmjopen-2014-007380 - Revisão de prontuário - 2004 – 2008 - Comparação ocorrência de eventos adversos em pacientes que foram a óbito e tiveram alta - Paciente que morreram eram mais velhos, internação mais longa - Foram encontrados 2x mais eventos adversos nos prontuários dos paciente que foram a óbito, comparados com os que tiveram alta
  • 5. Estrutura de Governa nça • Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é uma Empresa Pública de Direito Privado, criada pela Lei 5.604, de 2 de setembro de 1970. Hospital https://intranet.hcpa.ufrgs.br Coordenadoria de Gestão de Risco e Auditoria interna. Obedecer a legislação = Compliance e politicas públicas e da organização Lei das Estatais setembro de 1970. • Integrante da rede de hospitais universitários do Ministério da Educação (MEC) e vinculado academicamente à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Ufrgs)
  • 7. Núcleo de Segurança do Paciente
  • 8. QUALIS – Programa de Qualidade e Informações em Saúde O programa QUALIS – Programa de Qualidade e Informações em Saúde do HCPA foi constituído a partir de comissões e grupos de trabalho existentes na instituição, responsáveis pela implantação das melhores práticas assistenciais. Acreditação Acreditação Implantar, acompanhar e disseminar as ações de qualidade e segurança. Implantar e acompanhar indicadores dos planos/metas de segurança do paciente. Educação
  • 9. Gerência de Risco Perspectiva da Atuação: Dra Lisiane Dalle Mulle Dra Waleska Schneider Vieira Enfª Juliana da Silva Lima Estagiária: Mariana Szortica Cunha Gerente de Risco: Profº Ricardo de Souza Kuchenbecker Farmª Eloni Teresinha Rotta Enfª Deise Vacario de Quadros Enfª Simone Silveira Pasin  Receber e avaliar incidentes através das notificações de ocorrências, incluindo quase-falhas – Gestão de Eventos - reativa  Identificar, analisar e tratar riscos em processos críticos – Gestão de Risco- proativa – Matriz de Risco e HFMEA  Elaborar e monitorar planos de ações  Propor ao Qualis e Diretoria Médica as ações de segurança necessárias  Disseminar as atividades através das sCOMSEQs
  • 10. Gerência de Risco sCOMSEQs (Sub-Comissões de Segurança e Qualidade) nas diversas áreas da instituição, sCOMSEQs - equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, administrador, técnico de enfermagem, nutrição, fisioterapeuta, engenheiro clínico e de ambiente) Funções: Analisar as circunstâncias de risco, quase falhas e eventos adversos classificados como de dano leve ou moderado ao paciente Utilizar as ferramentas de análise da GR Implantar os planos de melhorias Monitorar as práticas decorrentes da implantação destes planos
  • 12. Metodologia de análise de incidentes - Notificações de incidentes - Avaliação e caracterização do evento, gravidade e prioridade de análise -Reuniões de brainstorm com as equipes envolvidas na assistência direta - Análise do evento: causas sistêmicas e fatores contribuintes - Diagrama de Ishikawa - Planos de ação: mudanças e aprendizado nos processos - Monitoramento e avaliação de planos e indicadores - Revelação caso para paciente/familiares/cuidadores
  • 13. NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES Formas de Notificações:  Fichas amarelas  Notificação através do software de gestão de ocorrências  Telefone  Email (L-GR-Notificação)  Comissão de Óbito  Ouvidoria São analisados prioritariamente pela Gerência de Risco os eventos com dano grave ou potencialmente grave
  • 14. Incidentes e EA reportados/gravidade 9 68 26 19 27 23 31 22 21 20 3 14 4 4 10 20 30 40 50 60 70 80 Evolução número eventos Graves e Sentinelas - HCPA 6,3 2 3 4 5 6 7 Taxa Eventos Graves HCPA Med = 0,6% 2 9 0 3 4 4 1 0 0 0 2 0 0 10 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Eventos Graves Eventos Sentinela 0,95 0,55 0,78 0,67 0,81 0,57 0,56 0,48 0 1 2 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 528 1272 3178 4197 3609 3458 3817 3873 4078 4209 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 EVOLUÇÃO DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES E EA (Sem Pesquisa)
  • 15. . Segurança do paciente Desafio assistencial Objetivo multidisciplinar Sustentabilidade financeira Desafio da gestão
  • 16. Comissão de óbitos do HCPA  Coordenadora: Profª Marcelle Reesink Cerski  Composição: 5 médicos  Metodologia: Revisão mensal de todos os óbitos desde 2015  Seleção dos casos a serem encaminhados para GR: Óbitos não esperados são encaminhados para a Gerência de Risco. Exemplo: - Cirurgias eletivas em que paciente foi a óbito - Procedimentos investigativos e diagnósticos que complicam e evolui para óbito - Paciente encontrado no leito sem sinais vitais - Óbito inesperado
  • 17. Comissão de óbitos do HCPA Pandemia Covid 19 - o número de óbitos foi maior, a causa mais prevalente foi Média de óbitos pré pandemia Covid 19: em torno 120 óbitos/mês a causa mais prevalente: fase terminal de neoplasia maligna  São encaminhados para Gerência de Risco em torno de 2-3% destes óbitos Pandemia Covid 19 - o número de óbitos foi maior, a causa mais prevalente foi relacionados ao Covid 19 e a segunda causa foi fase terminal de neoplasia maligna Óbitos de pacientes menores ou igual a 5 anos de idade são encaminhados para a Comissão Materno Infantil que avalia estes óbitos  Os casos encaminhados pela comissão de óbitos para a GR são avaliados, nem todos os óbitos encaminhados são analisados
  • 18. Óbitos encaminhados para GR Ano Número de casos encaminhados Número de eventos adversos analisados 2015 26 6 (23%) 2016 17 5 (29%) 2017 15 6 (40%) 2018 15 8 (53%) 2018 15 8 (53%) 2019 48 9 (19%) 2020 11 2 (18%) 2021 18 1 (5,5%) Alguns destes óbitos já tinham sido avaliados pela GR, porque ocorreu uma notificação de evento adverso no momento que aconteceu o evento
  • 19. Análise dos óbitos  Óbito paciente 57anos realizou cirurgia abdominal com analgesia cateter peridural, a) Realizado revisão do prontuário, reunião com as equipes envolvidas (enfermagem, anestesia, cirurgia), realizado necropsia b) Fatores contribuintes identificados: c) Plano de ação: Revisão do protocolo de cuidados do paciente com analgesia peridural, envolvendo anestesia, cirurgia e enfermagem - Rotinas de sinais vitais espaçadas no paciente com cateter peridural - Cateter peridural estava em nível acima do sugerido - Interação medicamentosa - Bomba de infusão para medicação de analgesia peridural não exclusiva para este uso
  • 20. Análise de óbitos  Óbito de menino 14 anos com hipertensão arterial pulmonar idiopática grave, interna para investigação da doença. Apresenta crise de hipertensão pulmonar refratária durante realização de ecocardiografia transesofágica. a) Realizado revisão de prontuário, reunião de análise com os envolvidos b) Fatores contribuintes identificados: - ausência de percepção do risco da equipe que solicitou ecocardio transesofágico para c) Plano de Ação: critérios de seleção dos pacientes a serem submetidos a ecocardio transesofágico na hemodinâmica com sedação o paciente (paciente precisaria ser sedado) - necessidade de avaliação pré anestésica antes de realizar a ecocardio transesofágica em alguns pacientes com maior risco (estratificação do risco) - tipo de anestésico utilizado para paciente com hipertensão arterial pulmonar - falta de comunicação entre a equipe assistencial e equipe diagnóstica
  • 21. Análise de óbitos  Paciente 21 anos que chega na emergência, apresenta quadro de mal estar inespecífico e evolui para morte súbita em menos de 24 horas de internação. Realizado necropsia: Miocardite etiologia viral – comissão de óbitos deu retorno da necropsia para o serviço de emergência (não se caracterizou evento adverso, mas o serviço de patologia contribuiu na elucidação do óbito desta paciente)  Diversos óbitos relacionados a complicações de procedimentos cirúrgicos (cardiológicos, cirurgia abdominal, vascular) com eventos adversos : realizado reunião com as equipes envolvidas, revisto os processos, protocolos assistências e supervisão de residentes
  • 22. Análise de óbitos  Através da revisão conjunta destes óbitos, foi possível identificar eventos adversos relacionados a procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos com radiologia intervencionistas e hemodinâmica: - Realizado reuniões com áreas envolvidas - Discutido e reavaliado os protocolos existentes para aqueles procedimentos - Discutido e reavaliado os protocolos existentes para aqueles procedimentos - Redefinido os protocolos, os cuidados com os pacientes pré e pós procedimentos (seleção dos pacientes, tempo e local de recuperação, cuidados necessários pós procedimento) - Capacitação das equipes
  • 23. Análise de óbitos  Revisamos vários óbitos relacionados a cateter central: inserção, acompanhamento, retirada do cateter e manejo de complicações após retirada destes cateter Tipo de cateter: Duplo lúmen, Shilley , PICC,etc  Reuniões com a Comissão de Cateteres do HCPA (COMCAT)/PAV Acões: • Treinamento dos médicos residentes (Serviço de Anestesia e COMCAT) – Simulação realística • Educação permanente dos residentes e contratados • Supervisão dos Procedimentos • Registro e Descrição • Protocolo Assistencial de CVC • Criação do Time de PICC
  • 24. Análise de óbitos  Eventos adversos relacionados a complicações infecciosas de pacientes cirúrgicos: atraso no diagnóstico da infecção, uso de antibiótico não adequado, falta de monitoramento dos níveis séricos dos antibióticos, entre outros, que são avaliados e acompanhados também pela comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH).  Óbito inesperado de recém-nascido que estava em protocolo de hipotermia terapêutica por encefalopatia hipóxico isquêmica. Achado da necropsia evidenciou coartação da aorta não diagnosticada durante a internação. • Plano de ação: todos recém-nascidos submetidos ao protocolo de hipotermia terapêutica realizam ecocardiografia na entrada do protocolo
  • 25. A contribuição das necropsias na assistência neonatal Revisão de 10 anos, Jan 2008 – Dez 2018 – HCPA UTI neonatal 382 óbitos - 73 (19,1%) neonatos foram a necropsia, em 7 (9,6%) neonatos a necropsia mostrou diagnóstico diferente e o conhecimento deste diagnóstico poderia ter contribuído no manejo ou cura do neonato.
  • 26. Conclusão: - O trabalho da Comissão de Óbitos tem garantido uma avaliação e análise mais próxima do evento, com reconstituição dos fatos mais acurada. - Garantindo as melhorias necessárias e revisão dos processos assistenciais precocemente. precocemente.