O documento discute a segurança do paciente e o gerenciamento de riscos em hospitais. Apresenta a história do movimento pela segurança do paciente e os principais conceitos, como cultura de segurança, incidentes, eventos adversos e seus impactos. Também descreve os componentes de um programa de segurança do paciente bem-sucedido e as estratégias adotadas pelo Hospital Sírio-Libanês para a promoção da segurança, como o sistema de gerenciamento de ocorrências e o processo de investigação de eventos graves.

1. Enf. Vera Lúcia Borrasca
Gerente de Segurança Assistencial
vera.lucia@hsl.org.br
Segurança do Paciente
e
Gerenciamento de Risco

2. Segurança
Eficácia e Eficiência
Foco no paciente
Oportuno
Equidade
Premissas para qualidade do cuidado à saúde
IOM 2001

3. Histórico do Movimento para a Segurança
1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984)
1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA
2000: An Organization with a Memory, Reino Unido
2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde – OMS
2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente – OMS
2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente
(Higienização/Lavagem das Mãos)
2008: Programa Cirurgia Segura - WHO
2013: Portaria 592 – MS – Programa Nacional de Segurança do Paciente

4. Incidência de Eventos Adversos
Instituto de Medicina dos EUA:
• 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA por erro médico
• Fazer a coisa errada quando havia a certa para ser feita
• Erros de medicação são mais freqüentes
• Mais de 2/3 dos eventos adversos ocorrem por erros humanos
Livro “To err is human”. IOM, 1999.

5. Incidência e Evitabilidade
(estudo com foco em melhoria de qualidade)
Estudos Incidência Evitabilidade
Austrália 1992 16,6 51%
Nova Zelândia 1998 12,9 37%
Inglaterra 1999-2000 10.8 48%
Canadá 2000 7.5 37%
Dinamarca 2001 14.5 40%
França 2002 9.0 27%
Reproduzido de Walter Mendes, 2012
Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005

6. Incidência e Evitabilidade
(estudos com foco em melhoria de qualidade publicados após revisão)
Estudos Incidência Evitabilidade
Espanha 2005 8.4 -
Suécia 2003 12.3 70%
Holanda 2004 5,7 40%
Brasil 2003 7.6 66.7%
Portugal 2009 11,1 53,2%
Tunísia 2010 10,0 60%
Reproduzido de Walter Mendes, 2012
Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005

7. Custo dos Eventos Adversos
Inglaterra
• 2 bilhões de libras/ano em internação ( >Tempo de permanência);
• 400 milhões de libras/ano em processo judiciais
• Contingente para pagamento de queixas existentes e esperadas de
2,4 bilhões de libras/ano.
EUA
• 17 a 29 bilhões de dólares por ano em perda de receita,
incapacidade e custos médicos adicionais.

8. Por que os eventos adversos
ocorrem?

9. Incidente
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário ao paciente/doente
Near miss Incidente
sem dano
Incidente
com dano
Incidente que
não atingiu o
paciente
Incidente que
atingiu o
paciente, mas
não causou
dano
Incidente que
resulta em
dano ao
paciente
(Evento
Adverso)

10. Tipos de falhas
Falhas latentes
Combinação de fatores com origem em diferentes níveis do
sistema
Falhas ativas
Atos inseguros cometidos por quem está em contato direto
com o sistema (deslize, lapso, engano)
James Reason

11. Incidente - Fatores sistêmicos
Dano
As Defesas
As Falhas
Adaptado de James Reason, 2000

12. Cultura de Segurança
• Segurança como valor central da instituição
• Liderança que encoraje relatos de problemas
• Ambiente com conhecimento de segurança em todos os níveis
• Entendimento de problemas potenciais como parte da atividade diária
• Foco em processos que facilitem o trabalho
• Colaboração e integração entre equipes
Yales et al, Journal on quality and Patient Safety, 2005
Rose et al, Journal on quality and Patient Safety, 2006

13. Cultura de Segurança - definição
É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de
comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o
compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização
saudável e segura. Organizações com uma cultura de segurança positiva
caracterizam-se por uma comunicação fundada na confiança mútua, através
da percepção comum da importância da segurança e do reconhecimento da
eficácia das medidas preventivas (Health and Safety Comission, 1993, Reino
Unido).

14. Segurança Assistencial: definições
• Segurança assistencial:
– evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos e
danos gerados pelo processo de assistência a saúde
(The National Patient Safety Foundation)
– redução e mitigação de atos não seguros dentro do
sistema de assistência à saúde, assim como a
utilização de boas práticas para alcançar resultados
ótimos para o paciente (The Canadian Patient Safety Dictionary, 2003)
– Reduzir a um mínimo aceitável o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde (OMS, 2009
e PNSP, 2013)

15. Programa de Segurança
• Gestão de riscos
• Gestão do erro
• Monitoramento de resultados: eventos
adversos
• Forum institucional: políticas, prioridades,
tomada de decisão, cultura de segurança
• Descentralização
JCI - 2008

16. Programa de Segurança: atributos
• Envolvimento das lideranças
• Capacidade de mudar a cultura da instituição
• Identificação e redução proativa de riscos e
variações
• Utilização de dados para focar prioridades
• Capacidade para promover melhorias sustentáveis
JCI - 2008

17. Programa de Segurança: componentes
• Comitê de Segurança (cultura de segurança)
• Sistema de notificação de eventos (identificação e
tratamento)
• Análise proativa de risco
JCI, 2008; JCR, 2009
Vincent, 2009; Wachter, 2010

18. Controle de Riscos
qualquer ação tomada para gerenciar os riscos e aumentar a
probabilidade de atingir objetivos e metas
ISO 31000
Identificação de riscos
Estabelecimento dos contextos
Análise de Riscos
Avaliação de Riscos
Tratamento de Riscos
MonitoramentoeAnáliseCrítica
ComunicaçãoeConsulta
Processodeavaliaçãoderiscos
Prevenção
Promoção
Proteção
Prevenção de dano

20. Hospital Sírio Libanês
• Instituição privada
• Filantrópica
• Alta complexidade
• Excelência e pioneirismo: missão e valores
• Certificada pela Joint Commission International (JCI)

21. Hospital Sírio Libanês
Estratégia Institucional
Segurança da assistência prestada
Programa de segurança
Eventos adversos

22. Programa de Segurança Institucional (PSI)
Premissas:
• Envolvimento da alta direção
• Foco no paciente
• Transparência
• Integração
• Proatividade
• Equidade
• Geração de conhecimento

24. Programa de Segurança Institucional
HSL
Sist. de Gerenciamento de
Ocorrências
Processo de Investigação de
Eventos Graves (Sentinela)
Avaliação de Risco
Ações Integradas ao
Programa de Segurança
Comitê de Segurança

25. Comitê de Segurança
HSL
• Equipe multidisciplinar, vinculado à alta direção, com
regimento próprio
• Funções:
– Desenvolver cultura de segurança;
– Elaborar políticas de segurança;
– Estabelecer diretrizes para o Sistema de Gerenciamento de
Ocorrências;
– Determinar prioridades para ações de segurança;
– Analisar resultados do Sistema de Gerenciamento de Ocorrências;
– Analisar os eventos sentinela;
– Integrar ações de segurança desenvolvidas nas diversas áreas da
instituição.

26. Comitê de Segurança
HSL
• Membros Permanentes:
– Diretoria Técnica Hospitalar
– Práticas Médicas
– Relacionamento Médico
– Qualidade
– Enfermagem
– Farmácia
– Segurança Assistencial
– Segurança e Saúde no Trabalho
– CCIH
– Segurança Ambiental : Engenharia Hospitalar e Governança
– Jurídico
– SAC
– Comissão de Óbito
– Ti
– Gerência de Pacientes críticos

27. Sistema de Gerenciamento de Eventos
HSL
1. Identificação de eventos: metodologia “estimulada”
Voluntário e confidencial
Metodologia sistematizada
Definição de quais, como e onde notificar eventos
Política de estímulo: não punitivo, porém sem omissão de
responsabilidades
2. Classificação dos eventos:
Tipo (agrupamento por afinidade) e
Grau de dano (severidade)

30. Notificação
Ocorrências assistenciais:
– 01. Uso de Medicamentos
– 02. Reação Adversa Medicamentosa
– 03. Queixa Técnica
– 04. Quedas
– 05. Flebite
– 06. Úlcera de Pressão
– 07. Outros Relacionados com Pele
– 08. Sondas e Cateteres
– 09. Exames Diagnósticos
– 10. Terapia Nutricional
– 11. Outras Ocorrências

31. NotificaçãoOcorrências Segurança/Saúde no Trabalho e Meio Ambiente:
– SSTA1- Ambiente Predial
– SSTA10- Outros Incidentes
– SSTA2- Armazenamento
– SSTA3- Derramamento
– SSTA4- Desperdício de Recursos
– SSTA5- Pérfuro Cortante
– SSTA6- Resíduo
– SSTA7- Respingo
– SSTA8- Sinalização
– SSTA9- Vazamento

33. Gerenciamento de
risco
Farmacovigilância
Uso de medicamentos
Reação adversa (implantado)
Queixa técnica (implantado)
Tecnovigilãncia Hemovigilância Processos Assistenciais
Flebite
Queda
Ulcera pressão (Pele)
Sondas e cateteres
Anestesia
CIM
Farmácia clínica
Farmácia e
enfermagem Eng. Clínica
CC
Eventos com pele:
Queimadura
Lesões de posição
SMA
Nutrição
SND/EMTN
Grupo de especialista
enfermagem
ANVISA
Rede Sentinela
Bco Sangue
ocorrência
Eventos com envolvimento do corpo clínico: Gerência de Relacionamento Médico
Laboratório Clínico: Fleury e Gerência Técnica (reunião mensal)
Laboratório Cirúrgico, Imagem e Endoscopia: Gerência Técnica

34. Sistema de Gerenciamento de Eventos
HSL
3. Análise de evento: RCA (Análise de Causa Raiz)
Metodologia sistematizada, retrospectiva, que identifica causas e fatores
contribuintes de um evento e planeja estratégias para melhorar o
processo evitar recorrência
Responde:
O que aconteceu?
Por que aconteceu?
O que pode ser feito para evitar recorrência (e diminuir o
dano)
Ferramentas: 5 porquês, 5W e 2H, Ishikawa
4. Ação corretiva: PDCA

35. Processo de Investigação de Eventos Graves
• Equipe de investigação:
– DTH
– qualidade
– jurídico
– Gerenciamento de risco
– gestor médico e de enfermagem da unidade geradora do evento
• Função: análise de causa raiz e planejamento de ações corretivas.
• Prazos: início da investigação em 24h e elaboração de relatório inicial em
96h.
• Grave: paciente sintomático, com necessidade de intervenção para suporte de vida, ou
intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida,
com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo (OMS)

36. • Atividades de investigação:
– Ouvir as partes envolvidas (profissionais, familiares, pacientes)
– Rever prontuário
– Consultar especialistas
– Identificar os riscos (para paciente e instituição)
– Propor soluções
Processo de Investigação de Eventos Graves

37. Sistema de Gerenciamento de Ocorrências
Notificação sistema
classificação do
evento
análise
banco de dados
indicadores
plano de ação da
área
Ação da Gerência de Seg. Assistencial

45. Sistema de Gerenciamento do Risco
Analisar: identificar e mensurar o risco
Avaliar: decidir o grau de aceitabilidade do risco
Controlar: eliminar ou mitigar
Paciente: identifica riscos específicos relacionados ao produto: paciente x
doença x tratamento
Ambiente - ISO
Segurança e Saúde no trabalho – OSHAS
Avaliação de Risco em Obra: Engenharia e Controle de Infecção
Análise Preliminar de Risco: Controle de Infecção
Processo: FMEA: Failure Mode and Effect Analysis (Análise de modo e efeito de falha)
Ferramenta proativa: identifica e previne o problema antes dele acontecer.
Como é o processo? - defina as fases do processo
O que pode dar errado? - para cada fase do processo, identifique as falhas
potenciais
O que acontece se der errado? – defina a consequência da falha
O que fazer para não dar errado? – defina ações preventivas (barreiras)

46. Avaliação de Risco do Paciente

47. Avaliação de Risco

48. Prevenção da Queda

49. Ferramenta de Avaliação de Risco

50. Prioridade para avaliação de risco
Definidos pelo Comitê de Segurança Institucional:
• Processos relacionados às metas internacionais JCI
• Processos determinados pelos resultados do Sistema de
Gerenciamento de Ocorrências
• Novos processos a serem implantados na instituição

51. Roteiro para avaliação de risco - FMEA
• Definir o processo a ser avaliado
• Definir equipe multidisciplinar para a análise de risco (gestor
da área, coordenador de qualidade coordenador de
segurança assistencial). Todas as categorias envolvidas em
cada fase do processo devem participar da análise.
• Determinar as fases do processo (fluxograma)
• Para cada fase do processo, identificar todas as possíveis
falhas (o que pode dar errado) e suas causas.

53. 0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
retirada da
pulseira de
identificação
pulseira de outro
paciente
erro na digitação
dos dados
falha na
conferência do
banco de dados
impressão ilegível lesão de pele recusa do
paciente para uso
de pulseira
erro na cor da
pulseira
Identificação de pacientes
Análise de Risco (FMEA) - falhas

54. Análises de Risco –
metodologia FMEAProcesso 2010 2011 2012 2013
Identificação de pacientes 233 105 40 Dez
Uso de Medicamentos 3536 (1ª)
2683 (2ª)
2166 NR 1928
1597 M
1101 E
Cirurgia Segura 3610 2461 1449
Infecção cirúrgica 1064 1088 703 Jan/14
Infecção relacionada a CVC 1367 Jan/14
Admissão no CC 1725 656

55. Análise causal
Cultura de Segurança - institucional
Plano de Ação
(PDCA)
Comunicação
Família e paciente
Evento
adverso
(classificação)
Avaliação pró-ativa de risco
Indivíduo e Processo
barreira barreirabarreira
Divulgação

56. Política de Segurança- institucional
Missão e Valores
Método
Comitê (colegiado)
Atores AtoresAtores
Resultado Resultado Resultado

57. 57
PORTAL DO PACIENTE

58. 58
PORTAL DO PACIENTE

59. 59
PORTAL DO PACIENTE

60. 60
PORTAL DO PACIENTE

61. Programa Nacional de Segurança do Paciente
• MS - Portaria 529 de 01/04/2013 – Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP)
• MS - Portaria 1.377 de 09/07/2013 - aprova os Protocolos de Segurança
do Paciente: Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por
Pressão
• ANVISA - RDC 36 de 26/07/2013: 120 dias para constituir Núcleo de
Segurança do Paciente (NSP) e 150 dias para início de notificações
• ANVISA – RDC 56 de 14/11/2013: prorrogação dos prazos – 180 dias
para NSP (26/01/2014) e 210 dias para notificação (26/02/2014)
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html
http://portalsaude.saude.gov.br

62. Programa Nacional de Segurança do Paciente
Documento referência – em fase de finalização para publicação
• Eixo 1- Estímulo a uma prática assistencial segura: protocolos, planos de
segurança do paciente nos estabelecimentos de saúde, núcleos locais de
segurança do paciente e sistema de notificação de incidentes
• Eixo 2 – Envolvimento do cidadão na sua segurança
• Eixo 3 – Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino: educação
permanente, graduação, pós graduação
• Eixo 4 – Incremento de pesquisa em Segurança do Paciente: medir o
dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o impacto,
transpor a evidência em cuidados mais seguros (componentes OMS)
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html
http://portalsaude.saude.gov.br

65. Obrigada!
Vera Lúcia Borrasca
Gerente de Segurança Assistencial
vera.lucia@hsl.org.br