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PNEUMOPATIAS
INTERSTICIAIS
PROF. DR. ALCINDO CERCI NETO
PUCPR – CAMPUS LONDRINA
DPI
 Grande grupo de doenças pulmonares que acometem
o parênquima em diversos locais e que apresentam
alguns pontos em comum do ponto de vista
radiológico, anatomopatológico e fisiológico
 Grande numero de doenças e que representa um
desafio diagnóstico na pneumologia e que devem ser
investigados em centros de referencia em
Pneumologia
Objetivos
 Entender o que é DPI
 Classificação sindrômica da DPI
 Estudar algumas doenças em pneumologia que
podem estar associadas a DPI
DPI
 Manifestação clínica da infiltração fibrosa e
inflamatória das paredes alveolares (septos),
resultando em efeitos profundos sobre o endotélio
capilar e as células de revestimento do epitélio alveolar
"MURRAY & NADEL’S TEXTBOOK OF RESPIRATORY MEDICINE, 6TH EDITIONCopyright © 2016, 2010,
2005 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc."-Murray & Nadel Tratado de Medicina Respiratória,
Copyright| V. Courtney Broaddus, Robert J. Mason, Joel D. Ernst, Talmadge E. King Jr., Stephen C.
Lazarus, John F. Murray, Jay A. Nadel, Arthur S. Slutsky and Michael B.
Classificação Clinica - DPI
 Doenças Fibróticas Idiopáticas
 DPI associada a tecido conjuntivo
 DPI induzida por drogas ou a tratamento
 DPI Hereditárias
 Outras Causas de DPI
 DPI primárias ou não Classificadas
 DPI Ocupacional
Classificação Clinica - DPI
 Doenças Fibróticas Idiopáticas
 Pneumonite intersticial aguda (síndrome de Hamman-
Rich)
 Fibrose pulmonar idiopática/pneumonia intersticial usual
 DPI associada a tecido conjuntivo
 Esclerodermia
 LES
 AR
Classificação Clinica - DPI
 DPI induzida por drogas ou a tratamento
 Amiodarona
 Quimioterapia
 DPI Hereditárias
 Neurofibromatose
 Outras Causas de DPI
 Linfangite Carcinomatosa
 DPI primárias ou não Classificadas
 Sarcoidose
 Vasculite Pulmonar
 Proteinose Alveolar
Classificação Clinica - DPI
 DPI Ocupacional
 Orgânicas
 Pulmão de Fazendeiros
 Pulmão dos criadores de pássaros
 Inorganicas
 Histiocitose
 Silicose e Asbestose
Classificação Histológica
TCAR e Biópsia
 PIU
 Áreas de fibrose intercaladas com parênquima normal,
focos de fibrose ativa, faveolamento e distribuição da
fibrose em regiões subpleurais (FPI)
 PII
 Inflamação de distribuição homogênea. Drogas,
Colagenoses e Melhor Prognóstico
 PIA
 Dano alveolar difuso, Hamman-Rich – Vidro Fosco
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
Modified from: American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277304;
Ryerson CJ and Collard HR. Curr Opin Pulm Med 2013;19:453459. PRC-2184
55%
25%
<2%
5% <1%
1015%
EG, eosinophilic granuloma; EP, eosinophilic pneumonia; LAM,
lymphangioleiomyomatosis; PAP, pulmonary alveolar proteinosis;
PPFE, pleuroparenchymal fibroelastosis
rare
Classificação Histológica
TCAR e Biópsia
 PIU (pneumonia intersticial usual)
 Áreas de fibrose intercaladas com parênquima normal,
focos de fibrose ativa, faveolamento e distribuição da
fibrose em regiões subpleurais (FPI)
 Fibrose pulmonar idiopática; doenças do tecido
conjuntivo (incomuns); asbestose; pneumonite de
hipersensibilidade; pneumonia por aspiração crônica;
pneumonite por radiação crônica; síndrome de
Hermansky-Pudlak; neurofibromatose
 PII (pneumonia intersticial inespecífica)
 Inflamação de distribuição homogênea.
 Drogas, Colagenoses e Melhor Prognóstico
Epidemiologia
 Associadas a colagenoses 219 (18)
 Sarcoidose 198 (16)
 Fibrose pulmonar idiopática 169 (14)
 Pn de hipersensibilidade 164 (13)
 Bronquiolites (inclui BOOP) 80 (7)
 Pneumoconioses 74 (6)
Dados de Pereira et al
Doença pulmonar difusa
(imunocompetente)
História, exame físico, lab. Rotina, Rx prévios, PFP, TCAR
(Avaliar cronicidade/progressão/estabilidade)
Remover/afastar causa
potencial identificada
(ambiental/iatrogênica)
Situação clínica apropriada
• sorologia para colagenose
•biópsia - pele, músculo, renal, etc
Recuperação?
Sim Não TCAR Não
Doença sistêmica específica
Sim
Biópsia transbrônquica ou
Biópsia por videotoracoscopia ou
outro local tórax (ex. gânglios)
TCAR típica
Critérios clínico-
Funcionais FPI
FPI
DIP – Colagenose?
 Rigidez matinal
prolongada
 Edema articular
 Fenômeno de Raynaud
 Fotossenssibilidade
 Rash facial
 Olhos secos
 Boca seca
 Úlceras orais/genitais
 Edema mãos/braços
 Engrossamento da pele
 Ulcerações nos dedos
 Disfagia/pirose
 Dificuldade para:
levantar da cadeira
subir escadas
pentear os cabelos
PAEBOM
Sarcoidose
 Granulomatose sistêmica de etiologia desconhecida
 Linfonodomegalias hilares bilaterais com ou sem lesão
parenquimatosa
 Eritema nodoso, poliartralgias, febre com ou sem
acometimento parenquimatoso
 Aumento de parotidas com sinais oculares e paralisia
facial
Sarcoidose
 Diagnóstico
 Quadro clinico, radiológico e laboratorial compatível
 25%: Tosse, artralgia, febre e dispneia de esforço
 Eritema nodoso, parotidite, uveite e sinais sistêmicos sugerem
fortemente o diagnostico
 Radiografia:
 Grau 0- Rx normal com doença extra torácica
 Grau I- Linfonodos hilares
 Grau II – Grau I + Acometimento parenquimatoso
 Grau III- Parênquima Isolado
 Grau IV – Fibrose
 TCAR: Lesoes nodulares menores que 5mm ao longo das cadeias
linfáticas nos feixes peribroncovasculares. Ou Fibrose
 CD3/CD4 no BAL acima de 3,4 denota grande especificiddade
Sarcoidose
 Diagnóstico
 Presença de granuloma sarcóide (AP)
 Afastar outras causas subjacentes
Sarcoidose
Quadro clínico e/ou radiológico
compatível
Exclusão de outras doenças
capazes de produzir um quadro
Evidência histológica de
granulomas não
caseosos
Sarcoidose
Sarcoidose-estágios
I
IVIII
II
TCAR nas DIP
Sarcoidose
Sarcoidose
estágios e remissão
Estágio remissão (%)
I 55-90
II 40-70
III 10-30
IV 0-5% (parcial)
Sim Não
Pele: cloroquina
talidomida
Outras: MTX
Prednisona
Resposta ?
Reduzir a
prednisona
a < 10 mg/dia
Controle:
NÃO
Metotrexate
Controle:SIM
Continue
prednisona
Sarcoidose-tratamento
Pneumonia Intersticial
Usual à Biópsia
Cirúrgica
Sem outra causa para
PIU, como colagenose
Fibrose Pulmonar Idiopática
Fibrose Pulmonar Idiopática
 Apresentação Clínica
 Dispneia Progressiva ao exercício
 Tosse paroxistica, usualmente não produtiva
 Ausculta com ruidos adventícios
 RX e TCAR com alterações
 DVR com Volumes Reduzidos e DLCO alterada e
aumento de Gradiente Alveolo Capilar
Coultas DB et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:967.
ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.
ACHADOS NA TCAR
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Criterios TCAR para PIU†
1. Predominancia subpleural e Basal
2. Padrão Reticular
3. Faveolamento com ou sem tração
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4. Ausência de aspectos incompatíveis com
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Clínico da FPI
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doença intersticial tal como drogas, exposições
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Estertores em velcro nas bases
Distúrbio funcional restritivo e/ou de troca gasosa
em repouso ou exercício e/ou DCO reduzida
TCAR- Infiltrado reticular nas bases com faveolamento
e ausência de achados sugestivos de outras
doenças
Prednisona 0,5 mg/kg pêso
e
Azatioprina 2-3 mg/kg/dia
ou
Ciclofosfamida 1-2 mg/kg
e
Acetilcisteína 600 mg 3x/dia
FPI - Tratamento inicial
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64
Demedts M et al.N Engl J Med 2005;353:2229-42.
Exposição a antígenos
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Afastamento com melhora ou exposição com piora
Achados tomográficos compatíveis/sugestivos
Linfocitose no LBA
Histopatologia sugestiva (2 critérios) ou definitiva (todos)
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Pneumonia intersticial ou fibrose bronquiolocêntrica
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PH - Critérios Diagnósticos
PH - Critérios Diagnósticos
 Agentes Principais
 Mofo, Pássaros e Quimicos
Pneumonite de Hipersensibilidade
Febre e infiltrado pulmonar
 40 anos, masc, br, fumante 20 maços-
ano
 Febre alta, tosse seca e dor em HMTD
 Tratado como PAC sem melhora
 Emagrecimento de 8 kg
 Sapateiro
 Mofo no trabalho
Febre e infiltrado pulmonar
 Estertores tele-inspiratórios em
projeção de LM e base E
 10 300 leucócitos (diferencial nl)
 CVF= 4,00 L (78%)
 VEF1= 3,23 L (76%)
 VEF1/CVF=81%
 SpO2 rep=96%; Ex=94%
26/04/05
Febre e infiltrado pulmonar
14/06/05
Febre e infiltrado pulmonar
05/07/05
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Silicose - Riscos
 Indústrias cerâmicas
 Indústrias de abrasivos
 Construção de estradas e
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 Jateamento de areia
 Corte e moagem de pedras
 Pedreiras
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Asbestose
Idem FPI e
Bandas
parenquimatosas
Placas e
espessamento
pleural
Asbestose - Riscos
 Indústria de fibro-
cimento (80%)
Fabricação de telhas e
caixas d’água
 Fricção (10%)
Embreagem, lonas e
pastilhas de freio
 Outras (10%)
Mineração, tecelagem
de asbesto, papéis e
papelões
DPPD causadas por drogas
 Em torno de 2% das DPPD
 350 drogas descritas
 Pode se desenvolver meses (ex. amiodarona) ou anos
(nitrosouréias) após o término do tratamento
 Mais comuns: minociclina, amiodarona, nitrofurantoina,
bleomicina, MTX
 Lembrar de drogas ilícitas
LBA-Análise
 Diferencial de células (perfil de células
inflamatórias)
 Imunocitologia (CD4/CD8, CD1)
 Morfologia celular: céls
tumorais, proteinose alveolar, hemorragia,
macrófagos xantomatosos, céls plasmáticas
 Fibras e partículas (ex. corpos de asbesto)
 Agentes infecciosos
LBA- Achados normais
 Macrófagos 80-90%
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 Neutrofilos ≤3%
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PUCPR Aula 11 pneumopatias intersticiais v1

  • 1. PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS PROF. DR. ALCINDO CERCI NETO PUCPR – CAMPUS LONDRINA
  • 2. DPI  Grande grupo de doenças pulmonares que acometem o parênquima em diversos locais e que apresentam alguns pontos em comum do ponto de vista radiológico, anatomopatológico e fisiológico  Grande numero de doenças e que representa um desafio diagnóstico na pneumologia e que devem ser investigados em centros de referencia em Pneumologia
  • 3. Objetivos  Entender o que é DPI  Classificação sindrômica da DPI  Estudar algumas doenças em pneumologia que podem estar associadas a DPI
  • 4. DPI  Manifestação clínica da infiltração fibrosa e inflamatória das paredes alveolares (septos), resultando em efeitos profundos sobre o endotélio capilar e as células de revestimento do epitélio alveolar
  • 5. "MURRAY & NADEL’S TEXTBOOK OF RESPIRATORY MEDICINE, 6TH EDITIONCopyright © 2016, 2010, 2005 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc."-Murray & Nadel Tratado de Medicina Respiratória, Copyright| V. Courtney Broaddus, Robert J. Mason, Joel D. Ernst, Talmadge E. King Jr., Stephen C. Lazarus, John F. Murray, Jay A. Nadel, Arthur S. Slutsky and Michael B.
  • 6. Classificação Clinica - DPI  Doenças Fibróticas Idiopáticas  DPI associada a tecido conjuntivo  DPI induzida por drogas ou a tratamento  DPI Hereditárias  Outras Causas de DPI  DPI primárias ou não Classificadas  DPI Ocupacional
  • 7. Classificação Clinica - DPI  Doenças Fibróticas Idiopáticas  Pneumonite intersticial aguda (síndrome de Hamman- Rich)  Fibrose pulmonar idiopática/pneumonia intersticial usual  DPI associada a tecido conjuntivo  Esclerodermia  LES  AR
  • 8. Classificação Clinica - DPI  DPI induzida por drogas ou a tratamento  Amiodarona  Quimioterapia  DPI Hereditárias  Neurofibromatose  Outras Causas de DPI  Linfangite Carcinomatosa  DPI primárias ou não Classificadas  Sarcoidose  Vasculite Pulmonar  Proteinose Alveolar
  • 9. Classificação Clinica - DPI  DPI Ocupacional  Orgânicas  Pulmão de Fazendeiros  Pulmão dos criadores de pássaros  Inorganicas  Histiocitose  Silicose e Asbestose
  • 10. Classificação Histológica TCAR e Biópsia  PIU  Áreas de fibrose intercaladas com parênquima normal, focos de fibrose ativa, faveolamento e distribuição da fibrose em regiões subpleurais (FPI)  PII  Inflamação de distribuição homogênea. Drogas, Colagenoses e Melhor Prognóstico  PIA  Dano alveolar difuso, Hamman-Rich – Vidro Fosco
  • 11. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA Modified from: American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277304; Ryerson CJ and Collard HR. Curr Opin Pulm Med 2013;19:453459. PRC-2184 55% 25% <2% 5% <1% 1015% EG, eosinophilic granuloma; EP, eosinophilic pneumonia; LAM, lymphangioleiomyomatosis; PAP, pulmonary alveolar proteinosis; PPFE, pleuroparenchymal fibroelastosis rare
  • 12. Classificação Histológica TCAR e Biópsia  PIU (pneumonia intersticial usual)  Áreas de fibrose intercaladas com parênquima normal, focos de fibrose ativa, faveolamento e distribuição da fibrose em regiões subpleurais (FPI)  Fibrose pulmonar idiopática; doenças do tecido conjuntivo (incomuns); asbestose; pneumonite de hipersensibilidade; pneumonia por aspiração crônica; pneumonite por radiação crônica; síndrome de Hermansky-Pudlak; neurofibromatose  PII (pneumonia intersticial inespecífica)  Inflamação de distribuição homogênea.  Drogas, Colagenoses e Melhor Prognóstico
  • 13. Epidemiologia  Associadas a colagenoses 219 (18)  Sarcoidose 198 (16)  Fibrose pulmonar idiopática 169 (14)  Pn de hipersensibilidade 164 (13)  Bronquiolites (inclui BOOP) 80 (7)  Pneumoconioses 74 (6) Dados de Pereira et al
  • 14. Doença pulmonar difusa (imunocompetente) História, exame físico, lab. Rotina, Rx prévios, PFP, TCAR (Avaliar cronicidade/progressão/estabilidade) Remover/afastar causa potencial identificada (ambiental/iatrogênica) Situação clínica apropriada • sorologia para colagenose •biópsia - pele, músculo, renal, etc Recuperação? Sim Não TCAR Não Doença sistêmica específica Sim Biópsia transbrônquica ou Biópsia por videotoracoscopia ou outro local tórax (ex. gânglios) TCAR típica Critérios clínico- Funcionais FPI FPI
  • 15. DIP – Colagenose?  Rigidez matinal prolongada  Edema articular  Fenômeno de Raynaud  Fotossenssibilidade  Rash facial  Olhos secos  Boca seca  Úlceras orais/genitais  Edema mãos/braços  Engrossamento da pele  Ulcerações nos dedos  Disfagia/pirose  Dificuldade para: levantar da cadeira subir escadas pentear os cabelos PAEBOM
  • 16. Sarcoidose  Granulomatose sistêmica de etiologia desconhecida  Linfonodomegalias hilares bilaterais com ou sem lesão parenquimatosa  Eritema nodoso, poliartralgias, febre com ou sem acometimento parenquimatoso  Aumento de parotidas com sinais oculares e paralisia facial
  • 17. Sarcoidose  Diagnóstico  Quadro clinico, radiológico e laboratorial compatível  25%: Tosse, artralgia, febre e dispneia de esforço  Eritema nodoso, parotidite, uveite e sinais sistêmicos sugerem fortemente o diagnostico  Radiografia:  Grau 0- Rx normal com doença extra torácica  Grau I- Linfonodos hilares  Grau II – Grau I + Acometimento parenquimatoso  Grau III- Parênquima Isolado  Grau IV – Fibrose  TCAR: Lesoes nodulares menores que 5mm ao longo das cadeias linfáticas nos feixes peribroncovasculares. Ou Fibrose  CD3/CD4 no BAL acima de 3,4 denota grande especificiddade
  • 18. Sarcoidose  Diagnóstico  Presença de granuloma sarcóide (AP)  Afastar outras causas subjacentes
  • 19. Sarcoidose Quadro clínico e/ou radiológico compatível Exclusão de outras doenças capazes de produzir um quadro Evidência histológica de granulomas não caseosos
  • 23. Sarcoidose estágios e remissão Estágio remissão (%) I 55-90 II 40-70 III 10-30 IV 0-5% (parcial)
  • 24. Sim Não Pele: cloroquina talidomida Outras: MTX Prednisona Resposta ? Reduzir a prednisona a < 10 mg/dia Controle: NÃO Metotrexate Controle:SIM Continue prednisona Sarcoidose-tratamento
  • 25. Pneumonia Intersticial Usual à Biópsia Cirúrgica Sem outra causa para PIU, como colagenose Fibrose Pulmonar Idiopática
  • 26. Fibrose Pulmonar Idiopática  Apresentação Clínica  Dispneia Progressiva ao exercício  Tosse paroxistica, usualmente não produtiva  Ausculta com ruidos adventícios  RX e TCAR com alterações  DVR com Volumes Reduzidos e DLCO alterada e aumento de Gradiente Alveolo Capilar Coultas DB et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:967. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.
  • 27. ACHADOS NA TCAR Slide courtesy of G Raghu, MD. Criterios TCAR para PIU† 1. Predominancia subpleural e Basal 2. Padrão Reticular 3. Faveolamento com ou sem tração (bronquiolectasias) 4. Ausência de aspectos incompatíveis com PIU
  • 28. Critérios para Diagnóstico Clínico da FPI Idade acima de 50 anos Exclusão de causa possível ou conhecida para doença intersticial tal como drogas, exposições ambientais/ocupacionais e colagenoses Estertores em velcro nas bases Distúrbio funcional restritivo e/ou de troca gasosa em repouso ou exercício e/ou DCO reduzida TCAR- Infiltrado reticular nas bases com faveolamento e ausência de achados sugestivos de outras doenças
  • 29. Prednisona 0,5 mg/kg pêso e Azatioprina 2-3 mg/kg/dia ou Ciclofosfamida 1-2 mg/kg e Acetilcisteína 600 mg 3x/dia FPI - Tratamento inicial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64 Demedts M et al.N Engl J Med 2005;353:2229-42.
  • 30. Exposição a antígenos Sintomas respiratórios Afastamento com melhora ou exposição com piora Achados tomográficos compatíveis/sugestivos Linfocitose no LBA Histopatologia sugestiva (2 critérios) ou definitiva (todos) Bronquiolite obliterante ou fibrosante Pneumonia intersticial ou fibrose bronquiolocêntrica Granulomas pequenos, incompletos, não necrotizantes ou presença de células gigantes PH - Critérios Diagnósticos
  • 31. PH - Critérios Diagnósticos  Agentes Principais  Mofo, Pássaros e Quimicos
  • 33. Febre e infiltrado pulmonar  40 anos, masc, br, fumante 20 maços- ano  Febre alta, tosse seca e dor em HMTD  Tratado como PAC sem melhora  Emagrecimento de 8 kg  Sapateiro  Mofo no trabalho
  • 34. Febre e infiltrado pulmonar  Estertores tele-inspiratórios em projeção de LM e base E  10 300 leucócitos (diferencial nl)  CVF= 4,00 L (78%)  VEF1= 3,23 L (76%)  VEF1/CVF=81%  SpO2 rep=96%; Ex=94%
  • 38. Silicose - Riscos  Indústrias cerâmicas  Indústrias de abrasivos  Construção de estradas e túneis  Jateamento de areia  Corte e moagem de pedras  Pedreiras  Fundições  Cavadores de poços
  • 40. Asbestose - Riscos  Indústria de fibro- cimento (80%) Fabricação de telhas e caixas d’água  Fricção (10%) Embreagem, lonas e pastilhas de freio  Outras (10%) Mineração, tecelagem de asbesto, papéis e papelões
  • 41. DPPD causadas por drogas  Em torno de 2% das DPPD  350 drogas descritas  Pode se desenvolver meses (ex. amiodarona) ou anos (nitrosouréias) após o término do tratamento  Mais comuns: minociclina, amiodarona, nitrofurantoina, bleomicina, MTX  Lembrar de drogas ilícitas
  • 42. LBA-Análise  Diferencial de células (perfil de células inflamatórias)  Imunocitologia (CD4/CD8, CD1)  Morfologia celular: céls tumorais, proteinose alveolar, hemorragia, macrófagos xantomatosos, céls plasmáticas  Fibras e partículas (ex. corpos de asbesto)  Agentes infecciosos
  • 43. LBA- Achados normais  Macrófagos 80-90%  Linfócitos 5-15%  Neutrofilos ≤3%  Eosinófilos <1%