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PUC - 2017PUC - 2017
Derrame pleuralDerrame pleural
definiçãodefinição
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é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, asé o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as
quais deslizam uma sobre a outra, separadas por umaquais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma
fina película de líquidofina película de líquido
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Espaço pleural compreende o espaço entre as pleurasEspaço pleural compreende o espaço entre as pleuras
viceral e parietal;viceral e parietal;
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O líquido pleural é produzido principalmente pelos capilaresO líquido pleural é produzido principalmente pelos capilares
da pleura parietal e absorvido pelos linfático da mesmada pleura parietal e absorvido pelos linfático da mesma
pleura, porém também é produzido pelo espaço intersticialpleura, porém também é produzido pelo espaço intersticial
e cavidade peritonial, chegando ao pulmão pela pleurae cavidade peritonial, chegando ao pulmão pela pleura
viceral ou orifícios no diafragma, respectivamente;viceral ou orifícios no diafragma, respectivamente;
FisiopatogiaFisiopatogia
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sistêmica;sistêmica;
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Ortostática: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral comOrtostática: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral com
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Identifica septações, loculações, fibrinas,grumos eIdentifica septações, loculações, fibrinas,grumos e
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Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóideLúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide
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Pancreatite, abscesso subfrênico, perfuração de esôfagoPancreatite, abscesso subfrênico, perfuração de esôfago
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Derrame pleuralDerrame pleural
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– Doenças associadas conhecidas, tratar causa básica eDoenças associadas conhecidas, tratar causa básica e
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– Derrames pequenos podem ser observadosDerrames pequenos podem ser observados
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> 1016 = exsudato> 1016 = exsudato
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Em torno de 10.000 = parapneumônicoEm torno de 10.000 = parapneumônico
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Neutrofilia = bacteriano, tuberculose no ínicioNeutrofilia = bacteriano, tuberculose no ínicio
Linfocitose = tuberculose, colagenose, sarcoidose, linfomasLinfocitose = tuberculose, colagenose, sarcoidose, linfomas
Eosinofilia =ar, sangue na cavidade, doenças imunoalérgicasEosinofilia =ar, sangue na cavidade, doenças imunoalérgicas
– BacterioscopiaBacterioscopia
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– AspectoAspecto turvoturvo purulentopurulento
– CelularidadeCelularidade ++ 10.00010.000 > 10.000> 10.000
neutrófiloneutrófilo neutrófiloneutrófilo
– pHpH 7, 2 – 7,35 < 7,27, 2 – 7,35 < 7,2
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– Hemorrágico 50% dos casosHemorrágico 50% dos casos
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Aula 08 derrame pleural v2

  • 1. derrames pleuraisderrames pleurais Fátima mitsie chibana soaresFátima mitsie chibana soares PUC - 2017PUC - 2017
  • 2. Derrame pleuralDerrame pleural definiçãodefinição É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, queÉ o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, asé o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por umaquais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquidofina película de líquido
  • 3. FisiologiaFisiologia Espaço pleural compreende o espaço entre as pleurasEspaço pleural compreende o espaço entre as pleuras viceral e parietal;viceral e parietal; É composto por cerca de 7 aÉ composto por cerca de 7 a 14 ml de líquido;14 ml de líquido; O líquido pleural é produzido principalmente pelos capilaresO líquido pleural é produzido principalmente pelos capilares da pleura parietal e absorvido pelos linfático da mesmada pleura parietal e absorvido pelos linfático da mesma pleura, porém também é produzido pelo espaço intersticialpleura, porém também é produzido pelo espaço intersticial e cavidade peritonial, chegando ao pulmão pela pleurae cavidade peritonial, chegando ao pulmão pela pleura viceral ou orifícios no diafragma, respectivamente;viceral ou orifícios no diafragma, respectivamente;
  • 4. FisiopatogiaFisiopatogia Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar ouAumento da pressão hidrostática capilar pulmonar ou sistêmica;sistêmica; Redução da pressão coloidosmótica do plasma;Redução da pressão coloidosmótica do plasma; Acúmulo de líquido na cavidade peritonial;Acúmulo de líquido na cavidade peritonial; Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais;Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais; Redução da drenagem linfática;Redução da drenagem linfática;
  • 5. Derrame pleuralDerrame pleural diagnóstico - sintomasdiagnóstico - sintomas DorDor – Característica patologia inflamatória (exsudato)Característica patologia inflamatória (exsudato) – Pleurítica, ventilatório dependente, irradiação para ombroPleurítica, ventilatório dependente, irradiação para ombro – Comprometimento da pleura parietalComprometimento da pleura parietal – Desaparece com aumento do líquidoDesaparece com aumento do líquido DispnéiaDispnéia – Depende da quantidade e do tempo de formação do líquidoDepende da quantidade e do tempo de formação do líquido – Depende da condição cardiorespiratória préviaDepende da condição cardiorespiratória prévia TosseTosse – SecaSeca – Produtiva se doença broncopulmonar associadaProdutiva se doença broncopulmonar associada Doença de baseDoença de base
  • 6. Derrame pleuralDerrame pleural radiologiaradiologia Ortostática: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral comOrtostática: póstero-anterior, perfil e decúbito lateral com raios horizontaisraios horizontais – Normal (na radiografia é visualizada volumes acima de 200ml)Normal (na radiografia é visualizada volumes acima de 200ml) – Obliteração do seio costo-frênicoObliteração do seio costo-frênico – Opacificação em forma de parábola com a concavidade voltadaOpacificação em forma de parábola com a concavidade voltada para cimapara cima – Derrames infrapulmonar ou subpulmonaresDerrames infrapulmonar ou subpulmonares – Derrame loculado/septadoDerrame loculado/septado – Derrames entre cissuras (tumor fantama)Derrames entre cissuras (tumor fantama) – Derrame pleural em pacientes acamadosDerrame pleural em pacientes acamados
  • 7.
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  • 13. Derrame pleuralDerrame pleural diagnóstico-ultrassonografiadiagnóstico-ultrassonografia Indicados em derrames pleurais pequenos e podeIndicados em derrames pleurais pequenos e pode quantificar seu volumequantificar seu volume Identifica septações, loculações, fibrinas,grumos eIdentifica septações, loculações, fibrinas,grumos e espessamentos pleuraisespessamentos pleurais Diferencia lesões líquidas de sólidasDiferencia lesões líquidas de sólidas Localizar o exame para toracocenteseLocalizar o exame para toracocentese Diferencia atelectasias, elevação de cúpulaDiferencia atelectasias, elevação de cúpula diafragmática ou lesão de parênquimadiafragmática ou lesão de parênquima
  • 14. Derrame pleuralDerrame pleural diagnóstico-tomografiadiagnóstico-tomografia Indicada para diferenciar presença de líquido comIndicada para diferenciar presença de líquido com espessamento pleuralespessamento pleural Presença de derrames loculadosPresença de derrames loculados Avaliar lesão de parênquima pulmonarAvaliar lesão de parênquima pulmonar Avaliar mediastinoAvaliar mediastino
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  • 21. Derrame pleuralDerrame pleural transudatos x exsudatostransudatos x exsudatos Transudatos : doenças sistêmicasTransudatos : doenças sistêmicas – IccIcc – HipoproteinemiasHipoproteinemias DesnutriçãoDesnutrição Cirrose hepáticaCirrose hepática Síndrome nefrótica...Síndrome nefrótica... – Dialise peritonealDialise peritoneal – Obstrução de veia cava superiorObstrução de veia cava superior – AtelectasiasAtelectasias – Pós operatório abdominalPós operatório abdominal – MixidemaMixidema – Etc.....Etc.....
  • 22. Derrame pleuralDerrame pleural transudato x exsudatotransudato x exsudato Exsudato: comprometimento pleuralExsudato: comprometimento pleural – Doenças infecciosasDoenças infecciosas Parapneumônico/empiemaParapneumônico/empiema Tuberculose pleuralTuberculose pleural – NeoplasiaNeoplasia Metastática , mesoteliomaMetastática , mesotelioma – ColagenosesColagenoses Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóideLúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide – Doenças gastrointestinaisDoenças gastrointestinais Pancreatite, abscesso subfrênico, perfuração de esôfagoPancreatite, abscesso subfrênico, perfuração de esôfago – Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar – HemotóraxHemotórax – DrogasDrogas – Etc....Etc....
  • 23. Derrame pleuralDerrame pleural transudatos x exsudatostransudatos x exsudatos Abordagem inicial em pacientes com derrame pleuralAbordagem inicial em pacientes com derrame pleural – Doenças associadas conhecidas, tratar causa básica eDoenças associadas conhecidas, tratar causa básica e toracocentese se dispnéia (toracocentese de alívio) icc, cirrrosetoracocentese se dispnéia (toracocentese de alívio) icc, cirrrose hepática,nefropatias, etchepática,nefropatias, etc – Derrames pequenos podem ser observadosDerrames pequenos podem ser observados – Insucesso no tratamento da patologia de base ou derrameInsucesso no tratamento da patologia de base ou derrame pleural de etiologia desconhecida = toracocentese diagnósticapleural de etiologia desconhecida = toracocentese diagnóstica associada ou não com punção biópsia pleural com agulha deassociada ou não com punção biópsia pleural com agulha de COPECOPE
  • 24. Derrame pleuralDerrame pleural transudatos x exsudatostransudatos x exsudatos ToracocenteseToracocentese – AlívioAlívio Suficiente para melhorar dispnéiaSuficiente para melhorar dispnéia Tosse, tonturaTosse, tontura – DiagnósticoDiagnóstico Cerca de 20 mlCerca de 20 ml – Contra-indicação: distúrbio de coagulaçãoContra-indicação: distúrbio de coagulação – Cautela em pacientes dispneicos, ventilação mecânicaCautela em pacientes dispneicos, ventilação mecânica – Punção e biopsia com agulha de COPEPunção e biopsia com agulha de COPE Três a cinco fragmentosTrês a cinco fragmentos
  • 25. Punção Percutânea - AnatomiaPunção Percutânea - Anatomia
  • 26. AgulhasAgulhas Agulhas de punção genéricaAgulhas de punção genérica Agulha de COPEAgulha de COPE
  • 29. Derrame pleuralDerrame pleural transudato x exsudatotransudato x exsudato Característica do líquido:Característica do líquido: – Transudato:Transudato: Transparente – amarelo claro, límpido, sem grumos, poucaTransparente – amarelo claro, límpido, sem grumos, pouca espumaespuma – Exsudato:Exsudato: Amarelo citrino – tuberculose, colagenoseAmarelo citrino – tuberculose, colagenose Turvo - parapneumônicoTurvo - parapneumônico Purulento, piohemático – empiemaPurulento, piohemático – empiema Hemorrágico – neoplásico, tromboembolismo pulmonar,Hemorrágico – neoplásico, tromboembolismo pulmonar, traumatismotraumatismo
  • 30. Derrame Pleural – Aspecto do LíquidoDerrame Pleural – Aspecto do Líquido
  • 31. Derrame pleuralDerrame pleural Exames líquido pleural:Exames líquido pleural: – DensidadeDensidade > 1016 = exsudato> 1016 = exsudato – Celularidade (contagem e diferencial de células)Celularidade (contagem e diferencial de células) <1000 = transudato<1000 = transudato Em torno de 10.000 = parapneumônicoEm torno de 10.000 = parapneumônico > 15.000 = empiema> 15.000 = empiema Neutrofilia = bacteriano, tuberculose no ínicioNeutrofilia = bacteriano, tuberculose no ínicio Linfocitose = tuberculose, colagenose, sarcoidose, linfomasLinfocitose = tuberculose, colagenose, sarcoidose, linfomas Eosinofilia =ar, sangue na cavidade, doenças imunoalérgicasEosinofilia =ar, sangue na cavidade, doenças imunoalérgicas – BacterioscopiaBacterioscopia – Cultura com TSACultura com TSA – PhPh < 7,2 = empiema< 7,2 = empiema
  • 32. Derrame pleuralDerrame pleural Exames – bioquímica no líquido pleuralExames – bioquímica no líquido pleural – ProteinaProteina > 3 g/dl = exsudato> 3 g/dl = exsudato < 2,5 g/dl = transudato< 2,5 g/dl = transudato – Desidrogenase lática (DHL)Desidrogenase lática (DHL) > 200 ui/l> 200 ui/l – GlicoseGlicose << 60 = infecção, artrite reumatóide, neoplasia60 = infecção, artrite reumatóide, neoplasia – AmilaseAmilase Pancreatite, fístula esofago-pleuralPancreatite, fístula esofago-pleural
  • 33. Derrame pleuralDerrame pleural Exames no líquido pleuralExames no líquido pleural – Marcadores imunológicosMarcadores imunológicos Fator reumatóide, FAN, LE, complementosFator reumatóide, FAN, LE, complementos – Marcadores tumoraisMarcadores tumorais CEA, CA-125, CYFRA-21CEA, CA-125, CYFRA-21 – Adenosina deaminaseAdenosina deaminase Tuberculose 50 – 70 u/lTuberculose 50 – 70 u/l Neoplásico, artrite reumatóideNeoplásico, artrite reumatóide – Interferon gamaInterferon gama – PCR – reação em cadeia pela polimerasePCR – reação em cadeia pela polimerase – CitopatológicoCitopatológico
  • 34. Derrame pleuralDerrame pleural transudato x exsudatotransudato x exsudato Critérios de Light para diferenciação de:Critérios de Light para diferenciação de: transudato exsudatostransudato exsudatos Relação entre a proteína pleural e séricaRelação entre a proteína pleural e sérica < 0,5< 0,5 > 0,5> 0,5 Relação entre DHL pleural e séricaRelação entre DHL pleural e sérica < 0,6 > 0,6 DHL 2/3 acima do limite superior sérico não sim
  • 35. Derrame pleuralDerrame pleural Biópsia pleural por punção transcutânea (agulha de cope)Biópsia pleural por punção transcutânea (agulha de cope) – Histopatológico:Histopatológico: Granuloma com/sem necrose caseosaGranuloma com/sem necrose caseosa NeoplasiaNeoplasia ColagenosesColagenoses Processo inflamatório inespecíficoProcesso inflamatório inespecífico Pleuris crônico inespecíficoPleuris crônico inespecífico normalnormal – Duas biópsia em locais diferentesDuas biópsia em locais diferentes – PleuroscopiaPleuroscopia – Biópsia pulmonar a céu abertoBiópsia pulmonar a céu aberto
  • 36. Derrame pleuralDerrame pleural infecciosoinfeccioso PneumoniaPneumonia – Antecedentes de quadro gripal, febre, prostração, tosse produtiva,Antecedentes de quadro gripal, febre, prostração, tosse produtiva, dor torácica ventilatório dependentedor torácica ventilatório dependente Parapneumônico EmpiemaParapneumônico Empiema – AspectoAspecto turvoturvo purulentopurulento – CelularidadeCelularidade ++ 10.00010.000 > 10.000> 10.000 neutrófiloneutrófilo neutrófiloneutrófilo – pHpH 7, 2 – 7,35 < 7,27, 2 – 7,35 < 7,2 – BacteroscopiaBacteroscopia negativanegativa positivapositiva – ProteinasProteinas exsudativaexsudativa exsudativaexsudativa – HDLHDL 500 – 1000500 – 1000 >1000>1000
  • 37. Derrame pleuralDerrame pleural NeoplasiaNeoplasia – Hemorrágico 50% dos casosHemorrágico 50% dos casos – ExsudatoExsudato – Metastático de carcinoma brônquico, mama, ovário, linfoma e asMetastático de carcinoma brônquico, mama, ovário, linfoma e as vezes primário de pleura ( mesotelioma)vezes primário de pleura ( mesotelioma) – InsidiosoInsidioso – Reicidiva com frequência após esvaziamentoReicidiva com frequência após esvaziamento – Citopatológico 60 -80% casosCitopatológico 60 -80% casos – Histopatológico 40 – 60% casosHistopatológico 40 – 60% casos – pleurodesepleurodese
  • 38. Derrame pleuralDerrame pleural TuberculoseTuberculose – Emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertinaEmagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina – Formação insidiosaFormação insidiosa – Celularidade 1000 - 6000 (>70% linfócitos)Celularidade 1000 - 6000 (>70% linfócitos) – Exsudato – proteína em torno de 5g/dlExsudato – proteína em torno de 5g/dl DHL > 500ui/lDHL > 500ui/l – ADA:ADA: ++ 60ui/l60ui/l – Biópsia : granulomaBiópsia : granuloma
  • 39. Derrame pleuralDerrame pleural Insuficiência cardíaca congestivaInsuficiência cardíaca congestiva – Dispnéia aos esforços, ortopneia, dispnéia paroxística noturna,Dispnéia aos esforços, ortopneia, dispnéia paroxística noturna, edema de mmii, hepatomegalia, cardiomegaliaedema de mmii, hepatomegalia, cardiomegalia – Transudato pleuralTransudato pleural – Pequeno derrame bilateral e geralmente maior à direita, podePequeno derrame bilateral e geralmente maior à direita, pode ser intercisural (tumor fantasma)ser intercisural (tumor fantasma) – Punciona-se em dor pleurítica, grande volume, febre, derramePunciona-se em dor pleurítica, grande volume, febre, derrame unilateralunilateral