Aula sobre infecções do trato respiratório Muito interessante

1. I Curso de Pneumologia na Graduação
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA
Faculdade
de Medicina
da Bahia
29 a 31
Maio de 2008
Infecções Respiratórias.
Pneumonias
Ricardo de Amorim Corrêa
Departamento de Clínica Médica
Disciplina de Pneumologia
Faculdade de Medicina - UFMG

2. Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S
When bacteria (B) succeed in evading mechanical
II
B
B
T
MA
PMN
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
Fatores mecânicos
Transporte mucociliar
Filtração
aerodinâmica
Linfonodos
ALVÉOLO
ESPAÇOS
AÉREOS
Citocinas
Fatores quimiotáticos
Capilar
Surfactantes
Imunoglobulinas
Complementos
VIAS AÉREAS

3. Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S
DEFESAS PULMONARES DO HOSPEDEIRO CONTRA
INFECÇÕES BACTERIANAS
INFECÇÃO
BACTERIANA
Medula óssea
G-CSF
IFN (+)
IL-10 (-)
TNF
IL-8
G-CSF
M Φ
LPS
PMN

4. INFECÇÃO DO TRATO
RESPIRATÓRIO INFERIOR
 Pontos controversos no diagnóstico
 Interação entre hospedeiro e microorganismos:
– Manifestações clínicas variadas
– Utilização adequada de exames subsidiários
– Exige argúcia do médico para o diagnóstico
anatômico correto:
 Uso racional de antibióticos – evitar uso desnecessário

5. O dilema do diagnóstico
“Infecções Respiratórias”
 Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PS
— Não esclarece o sítio da infecção
— Não identifica as diversas síndromes clínicas e suas
especificidades
— Leva ao uso abusivo de antibióticos de espectro ampliado
— Causa freqüente de retornos desnecessários

6. CLASSIFICAÇÃO

7. Infecções Respiratórias Agudas
Faringoamigdalite
Sinusites
Laringite aguda
Epiglotite
Exacerbação da
DPOC
Infecções em
portadores de
bronquiectasias
Pneumonia
adquirida na
comunidade
Otite aguda
média e
externa
Pneumonia
relacionada à
assistência
Bronquite Aguda

8. IMPACTO

9. IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
0
10
20
30
40
50
60
70
Ex.complementar Falta ao trabalho Seguimento Opinião especialista Hospitalização
AIR II STUDY Raherison C et al. Eur Respir J 2002;19:314-9
3.144 GPs / 5.469 casos / 15 – 65a / 7 regiões da França
PAC EBC BA

10. ÓBITO (12%)
UTI (12%)
POPULAÇÃO COM ITRi AGUDA
(24.000)
CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS
ITRi AGUDA
(8.000)
ITRi AGUDA TRATADA COM ATB
(2.000)
DIAGNÓSTICO DE PNM
NA COMUNIDADE
(100)
PNM
HOSPITALIZADA
(20)
Macfarlane JT. Semin Respir Infect 1999;14:151-62
Macfarlane JT et al. Thorax 2000;55:153-158
Incidência:
44 / 1000 adultos/ano – Macfarlane J. Thorax 2001;56:109
37 / 1000 adultos/ano – Creer DD et al. Thorax 2006;61:75

11. Infecção do Trato Respiratório
Inferior
 Definição:
— tosse é o sintoma principal
• mais pelo menos um dentre:
• expectoração, dispnéia, chieira, dor ou desconforto torácico
— sintomas agudos: ≤ 21 dias
— ausência de outra explicação óbvia para o quadro:
 sinusite, doença cardíaca, asma, etc
Holmes WF, et al. Brit J G Pract 2001;51:177-181

12. HISTÓRIA NATURAL DOS
SINTOMAS
Duração ( semanas )
Gravidade
dos
sintomas
Início
Início das
consultas
Resolução
“Linha Limite”
Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158

13. BRONQUITE AGUDA
 Manifestações clínicas
— doença aguda
— etiologia: viral mais freqüente
• Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório
— tosse prolongada  sintoma principal
• menos de três semanas de duração
• seca ou produtiva
• expectoração mucosa ou purulenta
 Diagnóstico e tratamento
— Rx de tórax e exames de escarro:
• não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumonia
— Tratamento clínico
— Considerar antibiótico apenas se:
 infecção por Bordetella pertussis (tosse  3 semanas/epidemiologia)
 Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da
gravidade e purulência do escarro
 Imunossupressão

14. SITUAÇÃO ATUAL – AIR II STUDY
PRESCRIÇÕES
98,6 96,5
0
20
40
60
80
100
120
Pneumonia adquirida
comunidade
Bronquite aguda
Antibiótico
Mucolíticos
AINES
Esteróides
Antitussígenos
BD
Raherison c et al. Eur Respir J 2002;19:314-9
3.144 GPs / 5.469 casos / 15 – 65a / 7 regiões da França

15. Sintomas
tosse
expectoração
dispnéia
Exposição a fatores
de risco
Tabagismo
Ocupacional
Poluição ambiental
Espirometria
DPOC
Diagnóstico



Gold, 2007

16. DPOC - Classificação
Estágio I: Leve FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% previsto
Estágio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% previsto
Estágio III: Grave FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% previsto
Estágio IV: Muito grave FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% previsto ou
FEV1 < 50% previsto mais
insuficiência resp. crônica
Gold, 2007

17. EXACERBAÇÃO DA DPOC
 Um evento na história natural da doença
caracterizado por uma alteração dos
sintomas basais de dispnéia, tosse e/ou
expectoração para além das variações
diárias, que é aguda no seu início e que
pode requerer tratamento adicional em um
paciente portador de DPOC
Gold, 2007

18. EXACERBAÇÃO DA DPOC
Grossman, Chest 1998;113:205s-210s
EADPOC Expectoração
Purulência
Dispnéia
Diagnóstico Diferencial :
 Bronquite Aguda
 Pneumonia Comunitária

19. EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃO
Fagon et al. ARRD 1990;142:1004
MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES
DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC
ORGANISMOS N %
Bactérias Gram-negativas 28 64
H. parainfluenzae 11 25
H.influenzae 6 14
B.catarrhalis 3 7
P.aeruginosa 3 7
P.mirabilis 3 7
E.coli 2 4
Bactérias Gram-positivas 16 36
S.pneumoniae 7 16
Outros estreptococos 4 9
S.aureus 4 9
Corynebacterium spp. 1 2
TOTAL 44

20.  Causas:
— Infecção da árvore
traqueobrônquica
— Poluição
— Não identificada em um
terço dos pacientes
EXACERBAÇÃO DA DPOC
0
10
20
30
40
50
60
70
Est.
I
Est.
II
Est.
III
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
ETIOLOGIA x F. PULMONAR
ESTÁGIO I : VEF1 > 50%
ESTÁGIO II : VEF1 35 -49%
ESTÁGIO III : VEF1 < 35%
 GRUPO 1: S.pneumoniae + CGP
 GRUPO 2: H.influenzae
M . Catarrhalis
 GRUPO 3: Enterobactérias
Pseudomonas spp
Eller et al. Chest 1998;113:1542

21. Indicações de Antibiótico:
• aumento do volume da expectoração;
• aumento da intensidade da dispnéia; e
• mudança do aspecto da expectoração para purulento.
Broncodilatador:
• β-2-agonista de curta duração
• Brometo de ipratrópio • Xantinas a critério médico.
Corticóide:
• Hidrocortisona ou metilprednisolona
Oxigênio:
• O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%.
• Ventilação não-invasiva/invasiva
• Fisioterapia respiratória e reabilitação precoce
TRATAMENTO

23. Bronquiectasias
 Dilatação fixa e anormal dos brônquios causada
pela destruição dos componentes elástico e
muscular de suas paredes
 Comumente associada a infecção bacteriana
crônica
 Produção de grandes volumes de expectoração –
fétida – eventualmente sem produção (“seca”)
 Eventualmente fenômeno transitório em infecção
aguda – aguardar resolução para definição
Luce JM. In Murray et al, 3rd. Edition, 2000

25. Condições associadas
 Imunodeficiências primárias
 Imunodeficiências adquiridas
 Fibrose cística
 Disfunção do “clearance” mucociliar
 Deficiência de alfa-1 antitripsina
 Aspergilose broncopulmonar alérgica
 Obstrução endobrônquica
 Sequestro broncopulmonar
 Traqueobroncomegalia
 Deficiências congênitas: cartilagem
 Pulmão hiperlucente unilateral
 Síndrome das unhas amarelas
 D. do refluxo gastroesofágico
 Doenças reumatológicas
 Doenças inflamatórias intestinais

26. Objetivos do tratamento
 Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima
pulmonar
— medidas de toalete brônquica
— medicamentos mucolíticos, broncodilatadores,
hiperosmolares
 Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbações
 Manter uma boa qualidade de vida
— reabilitação

27. Bronquiectasias - complicações
 Infecções recorrentes
 Empiema
 Hemoptise
 Pneumotórax
 Abscesso pulmonar
 Complicações à distância

28. Bronquiectasias - Exacerbações
 Germes mais freqüentes:
— H. influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae
 Antibióticos:
— amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos,
cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina
— anti-Pseudomonas: ciprofloxacina, ceftazidime,
ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan,
cefepime
 Duração: de 7 a 14 dias

29. Pneumonia Adquirida na
Comunidade

30. Pneumonia Adquirida na Comunidade
Conceito
 Doença inflamatória aguda do parênquima
pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por:
 sintomas respiratórios agudos associados ou isolados
tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia
 sintomas sistêmicos
calafrios, febre, confusão mental, mialgias
 sinais de consolidação
exame físico
 aparecimento de uma opacidade radiológica nova
exame radiológico do tórax.
ATS, 2001

31. 220.125,26
137.606,21
76.920,61
47.509,85
36.084,98
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
1
Reais (milhões)
Asma
DM
AVC
PNM
ICC
TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES
SUS – 2006
15 – 80 anos e +
Internações: 327.479
Óbitos: 24.874 (8.62 %)
Média de Permanência: 5.8 dias
Fonte: DATASUS

32. Pneumonia Comunitária
Incidência
Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Inverno Primavera Verão Outono
1995
TOTAL
1994
TAXA DE
INCIDÊNCIA
POR
1.000 HAB

33. ETIOLOGIA
Ambulatorial (leve) Internados PAC grave
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp
H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae
C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos
Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus
Adenovirus,
Parainfluenza
File Jr, T. Lancet 2003

34. Fatores de risco para etiologias específicas
FATORES MODIFICADORES
 BASTONETES GRAM-NEGATIVOS
— Residência em asilos
— Doença cardiopulmonar crônica associada
— Múltiplas doenças associadas
— Uso recente de antibioticoterapia
 Pseudomonas aeruginosa
— Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)
— Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)
— Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês
— Desnutrição
 Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina

35. Resistência Pneumocócica à Penicilina
em relação ao MIC 90
CDC
• sensível: CIM < 1,0 mcg/mL
• resistência intermediária: CIM  2 mcg/ml e ≤ 4 g/mL
• resistência elevada: CIM  4 mcg/mL
SITUAÇÃO NO BRASIL
Nível de resistência Percentual de cepas
Sensível 76,3%
Resistência intermediária 20,3%
Resistência elevada 3,3%

36. • Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro sintoma
• Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax
• Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias..
• Ausência de outra explicação para a doença
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fang et al., Medicine 1990;69(5):307-316
BTS. Thorax 2001;56.
BAIXO Valor preditivo positivo

37. Diagnóstico Radiológico

38. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
 Confirma a “suspeita” do acometimento
 Avalia a extensão da doença
 Identifica derrame pleural
 Pode sugerir o diagnóstico diferencial
— neoplasias
— Hemorragia alveolar
— edema pulmonar
— ICC
— processos não-infecciosos
• vasculites e reações a drogas
 A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o
diagnóstico etiológico

39. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
“PISTAS”
 Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação
TB, massa?
 Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural
ESTAFILOCOCCIA
 Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes
ANAERÓBIOS
 Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais
M. pneumoniae
 Alterações atípicas
bronquiectasias, enfisema, desidratação.
SPPT – Atualização e reciclagem

40. AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

41. EPIDEMIOLOGIA
5
12
22
55
0
10
20
30
40
50
60
Ambulatorial Hospital UTI >65anos,
UTI, VM
Ambulatorial
Hospital
UTI
>65anos, UTI, VM
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001
Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005
Mortalidade
Local de tratamento

42. Avaliação da Gravidade
Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
• FATORES DEMOGRAFICOS
IDADE: Homens idade
(anos)
Mulheres - 10
Proc. Asilos +10
• COMORBIDADES
NEOPLASIA +30
DOENÇA HEPÁTICA +20
ICC +10
AVC/AIT +10
DOENÇA RENAL +10
•EXAME FÍSICO
Alteração estado mental +20
Freq. Respiratória >30/min +20
PA Sist. < 90 +20
Temp. <35° or >40° C +15
Pulso  125/min +10
LABORATÓRIO & RX
pH < 7.35 +30
Ur > 30mg/dl +20
Sodio < 130 mEq/L +20
Glicose > 250mg/dL +10
Hematocrito < 30% +10
PO2< 60 mmHg +10
Derrame Pleural +10
Paciente:
• > 50 anos?
• Alguma co-morbidade?
• Alteração Ex. físico/Lab?
NÃO
CLASSE I
SIM
CLASSES
I I-V

43. Pneumonia Comunitária
Considerações sobre o local do tratamento
Classe Pontos Mortalidade (%) LOCAL
I - 0.1 Ambulatório
II  70 0.6 Ambulatório
III 71 - 90 2.8 Amb/Internação
IV 91 - 130 8.2 Internação
V > 130 29.2 Internação
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

44. Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80)
E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Uréia > 20 mg/dL
• Freqüência Respiratória  30/min
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60
mmHg
• Idade  65 anos
0 ou 1 2 3 ou +
ESCORE
GRUPO 1
Mortalidade:
1.5 %
(n = 324 / 5 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade intermediária:
9.2 %
(n = 184 / 17 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade alta:
22 %
(n = 210 / 47 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
CONSIDERAR
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breve
• Ambulatorial supervisionado
CONSIDERAR
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5
CURB - 65
HOSPITAIS E
UNIDADES DE
EMERGÊNCIA

45. Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Freqüência Respiratória  30/min
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg
• Idade  65 anos
0 1 ou 2 3 ou 4
ESCORE
GRUPO 1
Mortalidade BAIXA:
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade
INTERMEDIÁRIA:
8.15 %
(n = 455 / 37 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade ALTA:
31 %
(n = 96 / 30 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
AVALIAÇÃO
NO
HOSPITAL
HOSPITALIZAÇÃO
URGENTE
CRB - 65
UNIDADES DE
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
CONSULTÓRIOS

46. PAC GRAVE
Necessidade de cuidado intensivo
CRITÉRIOS MENORES
― Freqüência respiratória  30/min
― Pa02/Fi02 ≤ 250
― Infiltrados multilobares
― Confusão/desorientação
― Uréia  20 mg/dL
― Leucopenia: < 4.000 cél/mm3
― Plaquetopenia < 100.000/mm3
― Hipotermia < 36º. C
― Hipotensão: ressuscitação hídrica
agressiva
ATS / IDSA CID 2007;44;S27-72
CRITÉRIOS MAIORES
― Ventilação mecânica
invasiva
― Choque séptico:
 Com uso de
vasopressores
 OUTROS
― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica
Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose
Asplenia
3
critérios

47. DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO
GRAVIDADE DA PNEUMONIA
FATORES MODIFICADORES
LOCAL DE TRATAMENTO
TRATAMENTO EMPÍRICO
DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA

48. Fatores de risco para etiologias específicas
FATORES MODIFICADORES
 BASTONETES GRAM-NEGATIVOS
— Residência em asilos
— Doença cardiopulmonar crônica associada
— Múltiplas doenças associadas
— Uso recente de antibioticoterapia
 Pseudomonas aeruginosa
— Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)
— Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)
— Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês
— Desnutrição
 Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina

49. Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Relação Qualidade de atendimento e desfechos
 P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.
 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)
 Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade
Sobrevida
cumulativa
(%)
Sp02 ≤ 3 horas
Sp02 > 3 horas
Permanência UTI (dias)
Tempo para verificar Sp02
* RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30)
HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012
MORTALIDADE
MORTALIDADE
Mortalidade
n(%) RR (IC 95%)
> 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 (1.17-4.30)
 3 horas (n=310) 81 (26.1)
p = 0.014

50. ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
 Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia prévia
— Macrolídeo:
• Azitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ou
• Claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ou
 Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas
(DPOC,DM,ICC,neoplasia)
— Fluoroquinolona respiratória:
• Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ou
• Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias.
 Contra-indicação para fluoroquinolona
— Beta-lactâmico + macrolídeo:
• cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou
• amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo
 Suspeita de Aspiração
— Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. amoxicilina-
clavulanato 1g VO 12/12h) ou
— Clindamicina 600mg VO 6/6h

51. ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
J B Pneumol 2004
 Paciente internado, enfermaria, sem terapia
prévia
—Fluoroquinolona respiratória
• Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou
• Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU
—Beta-lactâmico + macrolídeo:
• Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV 12/12h
ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia
 Terapia antibiótico recente
—Semelhante, a depender da terapia prévia

52. ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
 UTI – Sem fatores de risco para P. aeruginosa
— Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona:
• Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou
• + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV
1x/dia.
 UTI – Fatores de risco para P. aeruginosa
— Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas +
aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo:
• Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou
Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h
• + Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h.
• OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactam 4,5g IV
8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h
• + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia

53. PNEUMONIAS
HOSPITALARES

54. DEFINIÇÕES
 PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL
• Após ≥ 48 h da admissão
• Não incubada à admissão
• Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave
 PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA
• Após 48-72 h da intubação endotraqueal
• PAH com intubação posteriormente = abordagem similar
 PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA
• Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2
dias nos últimos 90 dias
• Residente em casa de saúde ou asilo
• Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara
nos últimos 30 dias
• Usuário de Unidade de hemodiálise
ATS, 2005

55. PNEUMONIA ADQUIRIDA NO
HOSPITAL
FINIÇ ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
— Início precoce
• < 5 dias após admissão ou intubação
— Início tardio
•  5 dias após admissão ou intubação
Risco de bactérias potencialmente mais resistentes
P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR,
Stenotrophomonas maltophilia
• mais de 7 dias de ventilação mecânica
• uso prévio de antibióticos de largo espectro.

56. AGENTES ETIOLÓGICOS
Bastonetes Gram negativos
S. aureus
Outros
56%
20%
24%

57. FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS
MULTIDROGA-RESISTENTES
 Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores
 Tempo de internação atual > 5 dias
 Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na
unidade hospitalar
 Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência:
— Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores
— Residência em casa de saúde ou similar
— Terapia endovenosa domiciliar
— Diálise crônica nos últimos 30 dias
— Tratamento domiciliar de escaras
— Membro familiar colonizado com BMDR
 Doença ou terapia imunossupressora
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539

58. DIAGNÓSTICO

59. FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI
6 Pulmonar
SDRA = 5
Aspiração=1
2 Extra-Pulmonar
Pancreatite = 1
Reação a drogas = 1
14 Sinusite / IRC /ITU
(11 associadas)
19 PAV (42%)
(14 associadas )
Candidemia / colecistite
Empiema peritonite
50 pacientes
45
diagnósticos
37 8
Infecção Não-infecciosa
Meduri. Chest 1994;106:221-35

60. CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado pulmonar novo
ou progressivo
+ 2:
 Febre
 Secreção traqueal ou escarro
purulento
 Leucocitose ou leucopenia
(Piora da oxigenação,
taquicardia, taquipnéia)
TEMPERATURA o C
• 36.0 e ≤ 38.4 0
• ≥ 38.5 e ≤ 38.9 1
• ≥ 39.0 e ≤ 36.0 2
LEUCOMETRIA/mm3
• ≥ 4.000 e ≤ 11.000 0
• < 4.000 ou > 11.000 1
• < 4.000 ou > 11.000 + Bast.  500 2
ESCORE DE SECREÇÃO
TRAQUEAL
• < 14 0
•  14 1
• Escarro purulento 2
Pa02/Fi02
• > 240 ou SDRA 0
• ≤ 240 e sem SDRA 2
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Sem infiltrados 0
• Esparso ou difuso 1
• Localizado 2
PROGRESSÃO RADIOLÓGICA
• Sem progressão 0
• Progressão presente 2
CULTURAASPIRADO TRAQUEAL
• Crescimento raro, discreto
ou ausente 0
• Crescimento moderado ou maior 1
• Crescimento moderado ou maior
consistente com o Gram 2
Johanson WG, 1972
CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6
CRITÉRIOS CLÁSSICOS
Pugin, 1991

61. CPIS SIMPLIFICADO
TEMPERATURA o C
 36.0 e ≤ 38.4 0
 ≥ 38.5 e ≤ 38.9 1
 ≥ 39.0 e ≤ 36.0 2
LEUCOMETRIA/mm3
 ≥ 4.000 e ≤ 11.000 0
 < 4.000 ou > 11.000 1
SECREÇÃO TRAQUEAL
 Pouca 0
 Moderada 1
 Abundante 2
 Purulenta + 1
Pa02/Fi02
 > 240 ou SDRA 0
 ≤ 240 e sem SDRA 2
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
 Sem infiltrados 0
 Esparso ou difuso 1
 Localizado 2
≥ 5
Pugin, 1991; Singh, 2000; Luna, 2003; Luna, 2006

62. VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53
Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico
Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia
Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL
32
62
33
16
0
10
20
30
40
50
60
70
Diagnóstico Probabilidade
Pré-teste
Tratamentos
efetivos
Tratamentos
desnecessários
%

63. CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
MÉTODOS MINIMAMENTE
INVASIVOS
• Aspirado traqueal
• Mini-BAL
• Lavado não-broncoscópico
• Sonda nasogástrica
• BAL- Cath
• Escovado protegido
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS
• Lavado broncoalveolar
• Escovado protegido
• Lavado broncoalveolar protegido

64. ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico
+
Dois critérios clínicos
CULTURA SEMIQUANTITATIVA
Escarro / Aspirado Traqueal
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivos Tratamentos
desnecessários

65. ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE
DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico
+
Dois critérios clínicos
CULTURA QUANTITATIVA
Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Menor sensibilidade Maior especificidade Diagnóstico
diferencial
Menos Falso-
positivos

66.  Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção
 Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas
 Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz
 Permitir a redução do espectro antimicrobiano
 Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENS
DESVANTAGENS
 Resultado tardio: 48-72 horas
 Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas
 Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos
 Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e
equipamentos
 Falta um padrão-áureo

67. TRATAMENTO

68. PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à
assistência?
Obter secreção do Trato Resp. Inferior
Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia
Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)
INÍCIO TARDIO ou
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA
RESISTENTES ?
LIMITAR ESPECTRO DO
ANTIBIÓTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA
PARA BACTÉRIAS
POTECIALMENTE
RESISTENTES
SIM
NÃO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

69. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I
SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE
QUALQUER GRAVIDADE
AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
S. pneumoniae CEFTRIAXONE
Haemophilus influenzae ou
S. Aureus meticilino-sensível
LEVOFLOXACINA,
MOXIFLOXACINA,
ou CIPROFLOXACINA
Bastonetes Gram-negativos sensíveis
Eschericia coli ou
Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN
Enterobacter species
Proteus species ou
Serratia marcescens ERTAPENEM
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

70. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II
FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO
QUALQUER GRAVIDADE
ATS, 2005
AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR
Psedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS
Klebsiella pneumoniae (ESBL) (Cefepime, ceftazidime)
Acinetobacter species ou
CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS
(Imipenem, Meropenem)
ou
BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE
(Piperacilina/Tazobactan)
MAIS
FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
ou
AMINOGLICOSÍDEO
(amicacina, gentamicina ou tobramicina)
MAIS
S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA
Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou
Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
no lugar do aminoglicosídeo
* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)

71. SIM
NÃO
MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?
CULTURAS (-)
CULTURAS
(+)
CULTURAS
(-)
CULTURAS
(+)
- Outro Germe?
- Complicações?
-Outro diagnóstico
ou sítio de infecção?
Ajustar tratamento
- Outro Germe?
- Complicações?
- Outro diagnóstico
ou sítio de infecção?
Considerar
interromper
tratamento
De-escalonar ATB
Se possível:
-Tratar 7 – 8 dias e
reavaliar
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
AJUSTE TERAPÊUTICO – 3º. dia

72. APRIMORANDO A PRÁTICA - TRATAMENTOS
ESTRATÉGIAS
AJUSTANDO A LINHA-LIMITE
 Modificação de comportamentos e expectativas
 Evite prescrições convenientes com bases “clínicopatológicas”
 Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história natural da
doença
 Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta...
 Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do paciente
Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158

73. Obrigado!