Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC

Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC)

Mílton de Arruda Martins
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
São Paulo, Brasil

G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD - website

http://www.goldcopd.org


Definição de DPOC


DPOC, uma doença comum, prevenível e
tratável, é caracterizada por uma limitação ao
fluxo aéreo persistente, que é geralmente
progressiva e associada a uma resposta
inflamatória aumentada nas vias aéreas e
nos pulmões a partículas ou gases nocivos.



Exacerbações e comorbidades contribuem
para a gravidade da doença em pacientes
individuais.

Definição de Asma


Distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas



Várias células e elementos celulares
desempenham um papel.



A inflamação crônica está associada a uma
hiperresponsividade das vias aéreas que
resulta em episódios recorrentes de chiado,
dispneia, aperto no peito e tosse.



Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e
frequentemente reversível.

Mecanismos da Limitação ao
Fluxo Aéreo na DPOC
Doença de pequenas vias
aéreas

Destruição do
parênquima

• Inflamação de vias aéreas
• Fibrose de vias aéreas,
plugues intra-luminais
• Aumento da resistência

• Perda de paredes alveolares
• Diminuição da retração
elástica

LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO

DPOC: Fatores de Risco

Tabagismo

Genes

Poeiras e produtos
químicos

Infecções

Cigarro no ambiente
Poluição atmosférica e
doméstica

Status
socioeconômico

Envelhecimento da população

Diagnóstico e Avaliação
• Um diagnóstico clínico de DPOC deveria ser
considerado em todo paciente que tem dispnéia,
tosse crônica ou produção de secreção, e uma
história de exposição a fatores de risco para a
doença.
• A espirometria é necessária para fazer o
diagnóstico. A presença de uma relação VEF1/CVF
< 0,70 confirma a presença de limitação
persistente ao fluxo aéreo e, consequentemente,
DPOC.

Diagnóstico de DPOC
SINTOMAS
dispnéia
tosse crônica
escarro

EXPOSIÇÃO A
FATORES DE RISCO

cigarro
ocupação
poluição indoor/outdoor


Espirometria: Necessária para o
diagnóstico

DPOC: Espirometria
Normal

5

Volume, litros

4
3
VEF1 = 1.8L
2

CVF = 3.2L
VEF1/CVF = 0.56

1

1

2

3

4

5

Tempo, segundos

6

Obstrução

DPOC - Espirometria
 A espirometria deveria ser realizada após a
administração de dose adequada de um
broncodilatador de curta duração, por via inalatória,
para diminuir a variabilidade.
 Uma relação VEF1/CVF < 0,70 confirma a
presença de limitação ao fluxo aéreo.
 Sempre que possível, os valores deveriam ser
comparados com valores normais para a idade, para
evitar falsos-positivos em idosos.

Sintomas de DPOC
Os sintomas de DPOC são dispneia crônica e
progressiva, tosse e produção de escarro, que podem
ser variáveis dependendo do dia.
Dispneia: Progressiva, persistente e
caracteristicamente pior com o exercício.
Tosse crônica: Pode ser intermitente e pode ser não
produtiva.
Produção crônica de secreção: Pacientes com
DPOC frequentemente eliminam secreção pulmonar.

DPOC: Exames Adicionais
Radiografia de Tórax
Volumes pulmonares e capacidade de difusão

Oximetria e gasimetria arterial
Rastreamento para deficiência de alfa-1 antitripsina –
brancos, com menos de 45 anos, com história
familiar de DPOC
Testes de exercício


Classificação da Gravidade da
Limitação ao Fluxo Aéreo na DPOC
Em pacientes com VEF1/CVF < 0.70:
GOLD 1: Leve

VEF1 > 80% do previsto

GOLD 2: Moderada

GOLD 3: Grave

50% < VEF1 < 80% do previsto

30% < VEF1 < 50% do previsto

GOLD 4: Muito Grave VEF1 < 30% do previsto
*Baseada em um VEF1 pós broncodilatador

Avaliar o Risco de Exacerbação
Para avaliar o risco de exacerbação, utilizar a
história de exacerbações e a espirometria:
 Duas ou mais exacerbações durante o ano
anterior ou um VEF1 < 50 % do previsto são
indicadores de alto risco.


Avaliação Combinada da DPOC
 Avaliar os sintomas
 Avaliar a intensidade da limitação ao fluxo aéreo
através da espirometria
 Avaliar o risco de exacerbações
Combinar essas avaliações com a finalidade de
melhorar o cuidado aos pacientes com DPOC


Avaliação de Sintomas - Medical
Research Council Questionnaire
mMRC
 Tenho falta de ar apenas com exercício intenso - 0
 Tenho falta de ar acelerando o passo no plano ou
subindo uma ladeira – 1
 Ando mais devagar que pessoas da minha idade
devido a falta de ar ou tenho que parar para
respirar quando ando no meu passo – 2
 Paro para respirar quando ando 100 metros ou
após poucos minutos, no plano – 3
 Tenho falta de ar demais para sair de casa ou
quando vou me vestir - 4

(C)

(D)

>2

(B)

1

3

2

(A)
1

0
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Sintomas
(escores mMRC ou CAT))

História de exacerbação

4

Risco

Classificação GOLD da limitação ao fluxo aereo

Risco

Avaliação combinada da DPOC

Avalie os sintomas primeiro
(C)

(D)

(A)

(B)

mMRC 0-1
CAT < 10

Se mMRC 0-1 ou CAT < 10:
Menos sintomas (A or C)
Se mMRC > 2 ou CAT > 10:
Mais sintomas (B or D)

mMRC > 2
CAT > 10

Sintomas
(escores mMRC ou CAT)



3

(C)

(D)

2

(A)

(B)

>2

1
0

1
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10


4

Risco

Classificação GOLD da limitação ao fluxo aéreo

Risco

Avalie a seguir o risco de exacerbação
Se GOLD 1 ou 2 e apenas
0 ou 1 exacerbações por ano:
Baixo risco (A or B)
Se GOLD 3 ou 4 ou duas ou
mais exacerbações por ano:
Alto risco (C or D)
(Uma ou mais
hospitalizações por DPOC
devem ser consideradas alto
risco)

Sintomas
(escores mMRC ou CAT)


4
3

(C)

(D)

2

(A)

(B)

>2

1
0

1
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Sintomas
(escores mMRC ou CAT


Use a avaliação combinada

Risco

Classificação GOLD da limitação ao fluxo aéreo

Risco


O paciente está agora em
uma de quatro categorias:
A: Menos sintomas,
baixo risco
B: Mais sintomas,
baixo risco

C: Menos sintomas,
alto risco
D: Mais sintomas,
alto risco

(C)

(D)

>2

(B)

1

3

2

(A)
1

0
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Sintomas

(escore mMRC ou CAT)

(História de exacerbações)

4

Risco

(Classificação GOLD da limitação ao fluxo aéreo)

Risco


Avaliação combinada
da DPOC
Uma ou mais hospitalizações por exacerbação
de DPOC deve ser considerado alto risco.

Paciente

Caracteristica

Classificação
espirométrica

Exacerbações mMRC
por ano

A

Baixo risco
Menos sintomas

GOLD 1-2

≤1

0-1

< 10

B

Baixo risco
Mais sintomas

GOLD 1-2

≤1

>2

≥ 10

C

Alto risco
Menos sintomas

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

D

Alto risco
Mais sintomas

GOLD 3-4

>2

>2


CAT

≥ 10

DPOC estável:
Todos os Patientes com DPOC
 Evitar os fatores de risco
- cessação do tabagismo
- redução da poluição doméstica
- redução da exposição ocupacional
 Vacinação para influenza e para
pneumococo


Tratamento não Farmacológico

Essencial

A

B, C, D

Cessação do
tabagismo

Cessação do
tabagismo

Recomendado

Dependendo das
diretrizes locais
Vacinação para gripe

Atividade física

Vacinação para
pneumococo

Vacinação para gripe
Grupo

Reabilitação pulmonar


Vacinação para
pneumococo

Modelo transteórico (Prochaska).
•
•
•
•
•

Pré-contemplação
Contemplação
Preparação
Ação
Manutenção/Recaída

Método PANPA
•
•
•
•
•

Pergunte
Aconselhe
Negocie
Prepare
Acompanhe

Tabagismo - Para Estudo
Ajudando seu paciente a deixar de fumar
www.inca.gov.br

Para parar de fumar
• Após 2 minutos a pressão arterial e a pulsação voltam
ao normal.
• Após 3 semanas a respiração se torna mais fácil e a
circulação melhora.
• Após 1 ano o risco de morte por infarto do miocárdio se
reduz à metade.
• Após 5 a 10 anos o risco de sofrer infarto será igual ao
das pessoas que nunca fumaram.
• Após 20 anos o risco de contrair câncer de pulmão será
igual ao das pessoas que nunca fumaram.

Para parar de fumar
• Adesivos de nicotina – 21, 14 e 7 mg)

• Bupropiona: 1 comprimido de 150 mg pela manhã por 3
dias, 1 comprimido de 150 mg pela manhã e outro
comprimido de 150 mg, 8 horas após, a partir do 4º dia
até completar 12 semanas (parar de fumar no oitavo dia)
• Nortriptilina: 1 comprimido de 25 mg, aumentar a cada 2
dias até atingir 50 a 100 mg, parar de fumar na quarta
semana.

DPOC: Medicamentos
Agonistas Beta 2 de
curta duração
Salbutamol
Terbutalina
Fenoterol


Agonistas Beta 2 de
longa duração
Salmeterol
Formoterol


Anticolinérgico de
curta duração
Ipratrópio


Anticolinérgico de
longa duração
Tiotrópio


Xantinas
Teofilina



DPOC: Corticoesteróides inalatórios
Medicamento

Dose
Baixa

Média

Alta

Beclometasona

200-500

>500-1000

>1000

Budesonida

200-600

600-1000

>1000

Fluticasona

100-250

>250-500

>500

Doses diárias, em microgramas


Conduta no DPOC: Terapia Farmacológica
(Medicações em cada caixa estão não necessariamente
em ordem de preferência)
Patiente

Primeira escolha

Escolha alternativa

A

BETA2-curta
ou
ACN-curta

BETA2-longa
ou
ACN-longa
ou
BETA2–curta + ACN-curta

B

BETA2-longa
ou
ACN-longa

C

CI + BETA2-longa
ou
ACN-longa

D

CI + BETA2-longa
e/ou
ACN-longa

BETA2-longa
e
ACN-longa

Outros tratamentos
possíveis

Teofinina

BETA2-curta
e/ou
ACN–curta
Teofilina

BETA2-longa
+
ACN-longa

BETA2-longa
e/ou
ACN-longa
Teofinina

CI + BETA2-longa + ACN-longa ou
BETA2-longa + ACN-longa

BETA 2 - longa
e/ou
ACN - longa
Teofilina

Conduta nas Exacerbações
Exacerbação na DPOC é
um evento agudo caracterizado pela piora nos
sintomas respiratórios do paciente, que é além da
variação dia-a-dia habitual e que leva a uma
mudança na medicação.


Conduta nas Exacerbações
 As causas mais comuns de exacerbações na
DPOC são infecções virais das vias aéreas
superiores e infecção da árvore traqueo-brônquica.
 O diagnóstico deve ser feito exclusivamente pelo
quadro clínico, quando o paciente se queixa de
uma mudança aguda nos sintomas que está além
da variação habitual do dia-a-dia.

 O objetivo do tratamento é diminuir o impacto da
exacerbação e prevenir o desenvolvimento de
exacerbações futuras.

Conduta nas Exacerbações: Avaliações
Medidas de gases arteriais (no hospital): PaO2 < 60 mmHg com
ou sem PaCO2 > 50 mmHg em ar ambiente indicam insuficiência
respiratória.
Radiografia de tórax: útil para excluir outros diagnósticos.
ECG: auxilia no diagnóstico de problemas cardíacos
coexistentes.
Hemograma: identifica policitemia, anemia ou sangramento.
Escarro purulento: indicação de iniciar antibioticoterapia
empírica.
Testes bioquímicos: detectam distúrbios eletrolíticos, diabetes e
desnutrição.
Espirometria: não recomendadadada durante uma exacerbação.

Exacerbações: Opções Terapêuticas
Oxigênio: ajustar para melhorar a hipoxemia do paciente,
visando uma saturação de 88-92%.
Broncodilatadores: Agonistas Beta 2 de curta duração, com
ou sem anticolinérgicos de curta duração são preferidos.
Corticosteróides Sistêmicos: Encurtam o tempo de
recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a
hipoxemia arterial (PaO2), e reduzem o risco de recaída
precoce, falência do tratamento e duração da hospitalização.
A dose de 30-40 mg de prednisona por dia por 10-14 dias é
recomendada.

Antibióticos deveriam ser administrados a
pacientes com:
 Três sintomas principais: aumento da dispneia,
aumento do volume do escarro e características
purulentas.
 Paciente que necessita de ventilação mecânica.


Ventilação não invasiva (VNI) para pacientes
hospitalizados por exacerbações de DPOC:
 Melhora a acidose respiratória, diminui a frequência
respiratória, a intensidade da dispneia,
complicações e duração da hospitalização.
 Diminui a mortalidade e a necessidade de
intubação.

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