Este documento discute a aplicação dos princípios do Lean Management no setor da saúde para melhorar a eficiência e reduzir desperdícios. Apresenta os sete tipos comuns de desperdícios no setor da saúde e explica como o Lean Healthcare pode ajudar a eliminá-los através de métodos como 5S, mapeamento de fluxos e uniformização de processos.

1. L E A N H E A L T H C A R E APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS LEAN MANAGEMENT À SAÚDE JOÃO PAULO PINTO COMUNIDADE LEAN THINKING, 2009 VI 05

2. CRESCENTE PRESSÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE Necessidade de prestar melhores serviços de saúde; Maiores exigências dos utentes; Os custos com a saúde continuam a aumentar; Necessidade de Controlo de custos; Regulamentações governamentais; Aumento da concorrência (sector privado, parcerias…); Implementar novos procedimentos e competências; Pressão por parte dos meios de comunicação; Envelhecimento da população; Surgimento de novas tecnologias (muitas delas dispensiosas); Lacunas de staff em algumas áreas contribuem para o aumento de custos.

3. A OPORTUNIDADE Por cada Euro gasto em saúde, 30 a 60 cêntimos são perdidos devido a desperdícios (ex. Erros, má qualidade, atrasos, etc). Cerca de 85% de todas as más-práticas são devidas a sistemas nos quais os médicos estão inseridos Prestação de Serviços de Saúde - 40% ? – 30% PURO DESPERDÍCIO - 30% Dr. 15% Falhas no Sistema de Prestação de Serviços: 85%

4. O SNS E AS SEGURADORAS ACTUALMENTE PAGAM POR: Falta de condições de higiene que causam centenas de infecções desnecessárias. Dificuldade em manter limpas as salas de intervenção [3] Staff não lava as mãos entre pacientes [4] Erros de medicação causados por prescrição manuscritas [5] “ morte pela décima" (como descrito por Oprah Winfrey's " Outrageous Medical Mistakes " show) ocorrem quando um paciente recebe, eg, 10 milligramas de um farmaco em vez de uma milligrama. Isto mata 7,000 to 10,000 pessoas por ano nos EUA! Mistura de resultados de testes e diagnósticos; Erros humanos diversos; Atrasos e outros tipos de desperdícios…

5. Porque motivos os custos com a saúde há alguns anos atrás eram relativamente suportáveis e hoje se encontram numa espiral de crescimento incontrolável? Com a execpção de casos mais sérios e mais complexos, um único profissional era suficiente para atender o paciente. Actualmente, o médico com a sua malinha preta continua a fazer consultas ao domicílio…

6. UM SISTEMA DE SAÚDE TÍPICO DO INÍCIO DO SEC XX Este sistema de saúde era muito simples e directo, e era difícil cometer erros com ele. O médico controlava todo o sistema… (desde o diagnóstico até à administração dos medicamentos).

7. UMA PEQUENA PARTE DE UM SISTEMA DE SAÚDE ACTUAL LABORATÓRIO DIAGNÓSTICO Sistemas de informação; Farmácia; Enfermagem; Manutenção; Calibração de instrumentos; … EQUIPAS INTERDEPENDENTES

8. O ANTIGO PARADIGMA “ Eu sou um médico consciente e competente, de tal forma que acho que não necessito de um sistema de gestão da qualidade nem de um método de gestão formal" Um sistema de saúde, como o mostrado em parte no slide anterior não pode mais ser gerido como se tratasse de um consultório de um só médico! Uma boa parte da comunidade médica continua a seguir o antigo paradigma 

9. A INDÚSTRIA PASSOU PELA MESMA TRANSIÇÃO! Um negócio típico no início do Sec XIX: Este operário era totalmente responsável por fazer e colocar a ferradura no cavalo. O operador tinha total controlo sobre o processo que criou o produto ou o serviço. O médico com a sua malinha preta tinha um controlo similar sobre o processo de prestar cuidados de saúde aos pacientes…

10. Uma longa caminhada...

11. O Hospital como um sistema … Fornecedores Processos Hospitalares Pacientes feedback feedback informação informação (CLIENTES) Todo o trabalho é um processo . . . isto é também aplicável a um Hospital!

12. O PENSAMENTO MAGRO ( LEAN THINKING ) A filosofia do pensamento magro surgiu como um sistema de gestão cujo objectivo é o desenvolvimento de processos e sistemas tendo em vista a eliminação do desperdício ( muda ) em toda a organização e a criação de valor para todas as partes interessadas . É um novo paradigma de liderança e de gestão, baseado em princípios simples e imutáveis. É um desafio que se coloca a todas as organizações (aplicável a instituições publicas ou privadas, com ou sem fins lucrativos); Ênfase colocada na satisfação do cliente ( final ) e na melhoria contínua do desempenho.

13. PRINCÍPIOS LEAN THINKING DEFINIR VALOR DEFINIR A CADEIA DE VALOR OPTIMIZAR FLUXOS IMPLEMENTAR O SISTEMA PULL PERFEIÇÃO o objectivo de todos campo de intervenção os meios a aplicar o sistema a usar insatisfação quem servimos ? INOVAR SEMPRE a atitude certa CONHECER O CLIENTE

14. ASPECTOS FUNDAMENTAIS DO PENSAMENTO LEAN As organizações tendem a gerir os seus recursos, desempenho e conhecimento de forma vertical; Mas todo o valor gerado é resultado de um processo horizontal – que ninguém vê ou é responsável por; Assim, procure envolver todas as pessoas naquilo que é esperado pelos seus clientes – procure tb garantir um fluxo permanente (de pessoas, informação e materiais) de forma a criar valor continuamente; e todo o resto da Organização a suportar e a facilitar estas funções primárias; Desta forma, a organização poderá prosperar criando mais valor sem que isso represente custos adicionais.

15. LEAN UM NOVO PARADIGMA Tem tudo a ver com … Propósito – criar valor é a solução para a resolução de problemas de eficiência (operacional e financeira) e da satisfação dos clientes; Processos – criar e optimizar correntes de valor para satisfazer este propósito; Pessoas – liderar todas as pessoas para facilitar estas correntes de valor e eliminar todos os obstáculos à sua criação. Muitos começam com os Processos , depois as Pessoas (liderança, envolvimento e respeito) e finalmente o Propóstio (estratégia e visão).

16. A CRIAÇÃO DE VALOR Criar valor é o objectivo final de cada organização. O valor corresponde a todas as características e propriedades dos produtos/serviços que o cliente considera como importantes e como tal merecedoras da sua atenção; A criação de valor e a eliminação o desperdício ( Muda ) andam de mãos dadas no caminho para a excelência das organizações; Deve ser através de metodologias simples, mas eficazes, que a filosofia lean deve ser implementada.

17. A SITUAÇÃO IDEAL NA PERSPECTIVA DO CLIENTE o valor que o cliente pretende... Exactamente o que o cliente/paciente necessita, livre de defeitos (erros ou acidentes); Personalização dos cuidados médicos (o ne by one, customized ); On demand, ie, exactamente quando necessário (sem esperas nem justificações); Resposta imediata aos problemas, necessidades ou alterações; Sem desperdício (de forma a se praticar um preço justo); Segurança para o paciente, staff e demais intervenientes: física, emocional e pessoalmente.

18. O DESPERDÍCIO NAS ORGANIZAÇÕES Subestimar a capacidade/valor das pessoas nas organizações; Papeis (burocracia), reuniões infindáveis; Demasiados níveis hierárquicos; Tempo e outros recursos mal aproveitados; Transportes e movimentações; Controlos e inspecções; Acertos e ajustes ( setups ); Defeitos e erros (errar sai caro – “ errar não pode ser humano, acertar sim !”); Stocks (de tempo e de materiais); E muitos mais...

19. OS 7 DESPERDÍCIOS NO SECTOR DA SAÚDE Esperas pela atribuição de camas, aguardar por “alta”, esperar por tratamento, por testes de diagnóstico, por medicamentos, por aprovações, pelo médico ou pelo enfermeiro; Excessos de papelada, processos redundantes, efectuar testes redundantes, usar aplicação IV quando a medicação oral seria suficiente, múltiplas mudanças de cama e de serviço (Enf. Espc. 30% perdido) ; Stocks de amostras em Lab. à espera de análise, utentes da urgência à espera de uma cama, pacientes à espera dos resultados dos testes de diagnóstico, excesso de materiais mantidos nas áreas; Transportes de amostras de laboratórios, transportar pacientes, transportar medicamentos, transporte de materiais; Movimentações - procurar documentos e materiais, entregar medicamentos, enfermeiros a tratar de doentes de diferentes alas; Perdas do processo - preparar medicamentos antes das necessidades dos doentes (ex. não aproveitar o pontencial do staff ); Defeitos - erros de medicação/diagnóstico, identificação incorrecta de amostras, lesões causadas por medicação defeituosa.

20. O QUE É LEAN HEALTHCARE ? Colocar o Cliente (paciente/utente) em primeiro lugar; Definir valor em termos do Cliente (paciente/utente) ‏ ; Aprender a ver os 7 tipos de desperdícios na Área da Saúde; Fazer do “mais com menos”; Deixar de fazer na perfeição o que não necessita de ser feito ; O Lean Healthcare é uma abordagem que permite desenvolver, melhorar e manter um processo excelente ; O Lean Healthcare traz consigo métodos e ferramentas que tem sido usadas, refinadas e comprovadas por mais de 50 anos de uso na indústria e no sector de serviços para o sector da saúde; Tudo começou na TMC nos anos 1940’s...

21. FLUXO TÍPICO DE UM PACIENTE Filas e amontoar de pacientes Paciente admitido Paciente espera para ser visto Paciente visto pela equipa médica-enf Paciente espera Paciente movido para outro serviço Paciente espera porque é paciente Paciente visto pelo médico especialista Paciente espera porque não há alternativa Actividades de NVA, ie atrasos e muda

22. A MAIORIA DAS CADEIAS DE VALOR TÊM APENAS 2-5% DE TEMPO DE VALOR ACRESCENTADO ( VA ) CADEIA DE VALOR GLOBAL Supplier Hospital Customer Sabia que... MUDA visível MUDA escondido

23. A FORMULA LEAN INICIAL ELIMINAR O DESPERDÍCIO RESPEITO PELAS PESSOAS MELHORIA CONTÍNUA

24. PORQUÊ APLICAR OS PRINCÍPIOS LEAN? Porque se trata de uma filosofia de gestão orientada à criação de valor e à redução sistemática do desperdício ; Entenda-se desperdício como todas as actividades, processos e materiais, que não acrescentam valor (ie que o cliente não reconhece como merecedoras da sua atenção, tempo e dinheiro) mas que aumentam custos e tempo; Porque, através de uma abordagem sistemática e integrada, envolve todos os processos da organização de modo a sintoniza-los com os objectivos da direcção e no sentido da satisfação de todas as partes interessadas (clientes e outras); Porque procura envolver todas as pessoas dentro da organização no sentido da melhoria contínua do desempenho da actividade/negócio.

25. O QUE PODE LEAN FAZER PELA SUA ORGANIZAÇÃO? Pessoas motivadas e com poder ( empowered ); Pessoal flexível, com formação multidisciplinar e autónomo; Serviços de saúde rápidos e eficientes; Reduzidos tempos de atendimento e de serviço; Sistema para avaliação do desempenho baseado no mérito e no desempenho (não no esforço); Gestão e controlo visual; Cultura de insatisfação e de melhoria contínua (auto-sutentável e com uma perspectiva de longo prazo); Melhor utilização de recursos (materiais, humanos e financeiros).

26. A S M E T A S L E A N I N C L U E M Identificar problemas (defeitos e atrasos) antes que seja tarde demais Aprender fazendo Fazer as coisas a tempo Fazer bem à primeira vez Sintonizar os recursos com a procura Eliminar o Muda Melhorar o fluxo Dar poder às pessoas

27. COMO TORNAR-SE LEAN?

28. AS SOLUÇÕES LEAN Visão e liderança! Planeamento e controlo de recursos; Identificação dos 7W ( mudas ); Cultura proactiva, pensando fora da caixa! Operações uniformizadas; Processos simples e humanizados; Decisões baseadas em factos; Controlo de desvios e não de médias; Ferramentas tradicionais de melhoria contínua derivadas da TQM, Lean 6Sigma, PDCA, 5S, etc. ...

29. FERRAMENTAS LEAN, Exemplos: ARRUMAR ORGANIZAR LIMPAR DEFINIR PADRÕES DISCIPLINA E MANUTENÇÃO Segurança em tudo o que fazemos

30. ANTES DOS 5S S1: separar (Seiri) Necessário Criar um local de trabalho visual S2: ordenar (Seiton) S3: limpar (Seiso) S4: simplificar e uniformizar (Sieketsu) ( red tagged ) Remover do local de trabalho Deitar fora ao fim de algum tempo Não necessário DEPOIS 5S UM LOCAL PARA CADA COISA E CADA COISA NO SEU LUGAR S5: manter (Shitsuke)

31. RESULTADOS DA APLICAÇÃO 5S Antes – vista da sala de enfermagem. Notar a desordem e a falta de organização Depois – mais ordem, arrumação e logíca na colocação dos utensílios. Tudo identificado e numa sequência ordenada.

32. Antes Depois Antes Depois GESTÃO VISUAL

33. Antes Depois Antes Depois

34. Diagrama de Spaghetti

35. REVISÃO DE LAYOUTS (LABORATÓRIO) Constatações : Layout pouco amigável (ex. sem controlo visual) Demasiadas ilhas (e isoladas); Estações de trabalho não-standardizadas.

36. ALTERAÇÕES DE LAYOUT & WORKFLOW Melhorias introduzidas: O layout segue o fluxo das amostras; Redução das ilhas isoladas; Layout com controlo visual; O fornecimento é comandado pela procura.

37. ADOPÇÃO DA GESTÃO VISUAL

38. TRABALHO UNIFORMIZADO A consistência é uma das principais características da Qualidade dos Serviços. Isto alcança-se com a uniformização de práticas; Uniformizar o trabalho facilita o seu planeamento, a sua aprendizagem e sua monitorização; Trabalho uniformizado pode ser comparado, melhorado e auditado; Desta forma será possível planear e orçamentar! Um layout uniformizado, com práticas uniformizadas ajudará o staff à medida que cuida dos pacientes, reduzindo tempos, erros e custos.

39. ERROR PROOFING ( POKA-YOKE ) Exemplos Formas uniformizadas com orientações de teste (validação) em vez de textos extensos; Para diferentes gases diferentes (e unicas) cores. Dão mais segurança e autonomia a quem faz; Evita a ocorrência do erro ou a sua propagação; Garante a qualidade na fonte.

40. VSM: MAPEAR TODA A CADEIA DE VALOR X X X X X X X X X= Processos ou tempos de espera eliminados

41. 0.8 milhões de páginas impressas poupadas anualmente Redução de um dia de espera na cadeia de valor Eliminação de 4 a 12 processos 1600 hrs de tempo de staff recuperadas para actividades de VA 50% de redução de registos incompletos

42. VSM actual muita duplicação, muito NVA e atrasos desnecessários.

43. MAIS IMPORTANTE QUE AS FERRAMENTAS SÃO AS REGRAS! Todas as operações/actividades devem ser devidamente especificadas relativamente ao conteúdo, sequência, tempos e resultados; A relação cliente/fornecedor deve ser directa, inequívoca no envio de solicitações e recebimento de respostas (ex. do tipo sim/não); O fluxo de cada produto ou serviço deve ser simples e directo; Qualquer melhoria deve ser feita de acordo com o método cientifico, sob a supervisão de um responsável ( sensei ) ao mais baixo nível da hierarquia da empresa.

44. ESTRATEGIA (porquê?) ROADMAP DA JORNADA LEAN OPERAÇÃO (o quê?) Capacidade e competências (como?) 1. comprometer 2. Escolher 4. VSM as-is 5. Metricas Transferência de conhecimento e de boas práticas 6. VSM to-be 7. Planear 8. Decisão/ comprometimento 11. Próximos passos 9. Implementar 10. Reportar 3. Aprender Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5

45. PASSOS INICIAIS Aprender a ver o potencial do lean thinking Fazer o VSM (a-is) dos processos e realizar o lean assessment (definir o base line e detectar os gaps ) Recorrer ao conjunto de soluções lean (métodos e ferramentas) para a eliminação de MUDAS (ex. tempos e custos) nas operações; Grande envolvimento do staff – realizar as oportunidades de quick-wins e de deitar a mão a “ low-hanging fruit ”; Rolled out do programa lean – recorrendo a lean experts ; Criar uma cultura de melhoria contínua e uma estrutura auto-sustentada.

46. LEAN HEALTHCARE NÃO É... Reduzir os serviços prestados à comunidade/utentes (é sim converter a gordura em músculo) ; Reduzir pessoas ( staff ), ou explora-las!; Reduzir a componente humana na prestação de serviços de saúde. Toda a tecnologia, ciência e compaixão envolvida na prestação de serviços de saúde é tão útil ao paciente como a nossa capacidade para a entregar!

47. GOING LEAN : RESULTADOS ESPERADOS! Aumento da capacidade de resposta sem aumento de pessoas ou equipamento: 40 a 60%; Redução de tempos 60-80%; Ex. Redução dos tempos de esterelização: 70% Redução de tempos de espera (ex. ThedaCare USA – Ortopedia, de 14 semanas a 35 hrs) Redução de tempo de internamento (25-30%); Redução dos tempos de resposta > 70%; Redução do espaço ocupado 30-40%; Redução de custos operacionais 40%; Melhoria do customer service > 70%; Aumentos de produtividade 15-40% por ano; Redução de stocks > 50%; Melhoria na participação e moral das pessoas; Redução de acidentes e outros problemas.

48. CHECKLIST PARA O SUCESSO LEAN Uma abordagem holística aplicada a todos os processos; Envolvimento e comprometimento da gestão de topo; Uma estratégia de longo-prazo e uma visão clara; Estabelecer uma metodologia para a mudança; Constituição da equipa de projecto; Escolher o projecto certo (no sistema que cria o fluxo, pensar nos Q-wins e RIE’s); Liderança e Comunicação para ultrapassar as barreiras internas; Medir o progresso (o antes e o depois); Registar e partilhar as boas práticas; Atenção especial à Confiança, às Tribos e à filosofia lean ...

49. Não há receitas mágicas - O conhecimento lean é adquirido através de tentativa e erro; Não subestimar o efeito da curva de aprendizagem; Estar preparado para perder nas fases de “ go live ” e dar tempo ao tempo; As ferramentas e as soluções lean são conhecidas de todos, mas só isso não basta! Aposte nas pessoas; Isto é uma transformação que se deve alargar a todos na cadeia de valor; Muita humildade... LESSONS LEARNT

50. Sede: Rua Cupertino de Miranda, 35 – 4Dto P-4760 124 VN de Famalicão Telf. 936.000.079/80/1 Fax. 211.454.136 [email_address] www.leanthinkingcommunity.org LEAN TODAY, WIN TOMORROW