Gestão de contas hospitalares

Enfª Adelissa De Pizzol
EnfermeiraAdelissa De Pizzol

Conhecimento
científico
Ética
Análise
Sistemática

 Gestão de Contas Hospitalares
HOSPITAL
CLIENTES
OPERADORAS
DE SAÚDE

VISÃO DE FUTURO
O hospital depende de seus clientes...
 Refere-se aos planos da alta administração para alcançar
resultados consistentes com a missão e os objetivos gerais
da organização;
 Significa elaborar planejamentos e executá-los, visando
alcançar os objetivos traçados de uma maneira eficaz;

 Atualmente, a auditoria é adotada como
ferramenta de controle e regulação da
utilização de serviços de saúde,
especialmente na área privada, e tem seu
foco dirigido para o controle de custos da
assistência prestada;

 Garantir resultados positivos e clientes
satisfeitos requer que as organizações
aprendam a associar baixos custos com
excelência de qualidade para seus clientes

 É o processo de avaliação sistemática do
atendimento, visando uma melhor qualidade
para pacientes com custo compatível com a
assistência prestada.

 Auxiliar as organizações no processo de
gestão, buscando soluções de controle e
acompanhamento dos processos internos da
instituição de saúde.
 Propicir, às empresas, o controle dos erros,
dos desperdícios e irregularidades, além de
uma maior segurança para os usuários.

 O foco financeiro-econômico :Controle de
fraudes, quantidade e valores cobrados são
condizentes com o procedimento prestado;
 A análise qualitativa:estruturas disponíveis,
qualidade do atendimento e percepção do
paciente.

 Auditoria operacional: análise da atuação,
controle e a execução da assistência;
 Autorização prévia de procedimentos.
 Visitação hospitalar;
 Busca e produção de informações relevantes
em saúde;
 Revisão de faturamento dos prestadores de
serviços de saúde;

 Auditoria analítica
 Tem como foco os indicadores dos processos da
assistência e da própria auditoria. Nesse
processo os auditores devem possuir
conhecimentos relacionados aos indicadores de
saúde e administrativos, e no que tange a
utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados
e contratos;
 Dessa forma são capazes de reunir informações
relacionadas ao plano de saúde, bem como,
quanto aos problemas detectados em cada
prestador de serviços de saúde;

 Auditoria clínica: Tem como foco a melhoria
da qualidade dos processos e resultados dos
cuidados e é o processo sistemático pelo qual
os profissionais de saúde continuamente
monitoram e avaliam suas práticas clínicas, a
organização dos serviços, as funções
gerenciais e as atividades educacionais.

 Estratificar as informações:
 Construir uma planilha dinâmica (ou
programas específicos...)
 Identificação do paciente;
 Evolução Médica e de Enfermagem;
 CID;
 Discriminação de materiais e medicamentos
(quantidade e valores) De acordo com o
faturamento;

 Diárias e taxas;
 Honorários;
 Diárias;
 Taxas de salas de cirurgias;
 Taxas de salas de procedimentos
ambulatoriais;
 Gases medicinais;
 Procedimentos de enfermagem;
 Aluguéis de equipamentos;

 Cobrança compatível com a prescrição
médica;
 Seguir tabelas de preços:
 Brasíndice
 Simpro
 Tabela própria
 Protocolos

 Estabelecer as normas mediante contrato;
 Tipos de cobrança:
 Fee for service conta aberta – todo material,
procedimentos e medicamentos são
cobrados item a item.

FECHADO
 quando definido um valor
total para o procedimento,
sem definição dos itens
incluídos;
ABERTO
 na composição do pacote
são definidos todos os
itens incluídos: honorários,
diárias e taxas, gases
medicinais, materiais e
medicamentos, OPME

 O pagamento com valor fixo para serviços
específicos por tempo pré determinado.

 É a Auditoria que antecede o procedimento,
com embasamento de evidências científicas;
 Análise de solicitações médicas – Aplicação
da Medicina Baseada em Evidências;
 avaliação dos procedimentos médicos antes
de sua realização e analisa a cobertura do
plano, critérios de indicação e viabilidade do
plano de tratamento.

 Procedimentos eletivos: especialmente os
cirúrgicos e exames diagnósticos
disponibilizados pelo prestador, quando não
caracterizam atendimento de urgência e/ou
emergência.
 Uso de materiais implantáveis: órteses,
próteses e materiais especiais.


 Procedimentos com custos elevados:
relacionados, ou não, aos métodos cirúrgicos
dos itens anteriores e tratamentos oncológicos.
 Sem cobertura: procedimentos que não tiverem
cobertura dos planos ou seguros de saúde, como
os estéticos e experimentais;
 Sem habilitação: procedimentos para os quais
não conste habilitação específica do prestador.

 Falta de código ou descrição do procedimento.
 Ausência de justificativa do médico assistente.
 Solicitação excessiva de códigos.
 Solicitação de produtos que não possuem
cobertura pelo plano contratado, ou de
procedimentos não reconhecidos pelas
sociedades médicas.
 Resistência no envio de relatórios
complementares, distorções, fraudes e
desobediências às regras.

Solicitaçã
o do
tratament
o/procedi
mento
proposto
Avaliação
médica –
medicina
baseada
em
evidências
Utilização
de
protocolos
Resposta
em até 48
horas
Inicio do
tratament
o ou
procedim
ento

 Realizada no curso do tratamento;
 focar-se na boa assistência, no plano de
cuidados traçado para atender cada caso
individualmente e na ação das diligências.

 Falta de justificativa médica para longa
permanência.
 Mudança ou inclusão de procedimentos sem
liberação prévia.
 Utilização de medicamentos especiais,
órteses, próteses e materiais especiais
(OPME) sem liberação prévia.
 Ausência de evoluções diárias e/ou registros
incompletos.

 Autorizada;
 Negada;
 Pendente;

 Um ou mais itens que não foram aceitos por
inconformidades na conta hospitalar;
 Pode ser procedimento, material ou
medicamento.

 Materiais e Medicamentos incompatíveis
com o tratamento;
 Tratamentos experimentais;
 Sem autorização da ANVISA (Off Label);
www.anvisa.org.br
 Não consta no rol;
 Uso excessivo de materiais e medicamentos;
 Anotações de Enfermagem não coerentes;
 Relatórios médicos incompletos;

 Auditoria realizada após tratamento;
 É de fundamental importância a participação
de profissionais das áreas médica e de
enfermagem;
 Levantamento e avaliação sistemática dos
materiais e medicamentos;
 Medicamentos: tipo, dosagem e quantidade;
 Materiais: tipo e quantidade;

 É um processo minucioso, no qual são
verificados os seguintes aspectos:
 O diagnóstico médico.
 Os procedimentos realizados.
 Exames e seus laudos.
 Materiais e medicamentos gastos.
 Taxas hospitalares diversas.
 Relatórios de equipe multidisciplinar.

 AVERIGUAR:
Compatibilidade:
Autorização Administração

Recebimento
do lote de
contas
Montagem
da planilha
Checagem da
prescrição
com as
anotações de
Enfermagem
Análise de
cada item da
conta
Relatório
final

 Quimioterápicos:
Herceptin 400 mg = R$ 11.940,00 – Câncer de mama
Avastin 400 mg = R$ 6.392,00 – Carcinoma de cólon e reto
Alimta 500 mg = R$ 7.139,42 – Câncer de pericárdio e peritônio
Mabthera 500 mg = R$ 8.068,63 – Artrite reumatoide
 Hemoterápicos: a partir de R$ 500,00
 Himunobiológicos: por volta de R$ 5.000,00 a dose
 Psicotrópicos: dorminid, propofol, morfina, dolantina - a
partir de R$ 100,00

 OPME = ÓRTESE, PRÓTESE E MATERIAIS
ESPECIAIS;
 Implantes cardíacos; a partir de R$ 10.000,00
 Próteses e órteses; a partir de R$ 7.000,00
 Sondas e Catéteres; a partir de R$ 2.000,00
 Infusores quimioterápicos; (R$ 556,00)
 Alimentação especial; (400,00) lata de 400g

 Foram avaliados 3 operadoras de saúde do
Estado de São Paulo.
 Os Mat e Med foram avaliados por revisão de
contas em tratamento quimioterápico;
 Revisados: 1.815 contas
 Total: 5.149.226,12
 Glosas: 1.198 contas
 Equivalente: 613.647,57
 Gasto extra: 11,9%

 Articular profissionais que explorem a ciência
 Considera-se que “A vida não tem preço”, no
entanto, para sua manutenção há um custo
diário;
METAS PARA
REDUÇÃO DE
CUSTOS

 Estabilidade de Medicamentos:
 Estabelecer pacotes de cirurgias:
 Estabelecer anotações de enfermagem
padrão:
 Compras de medicamentos de várias
dosagens:
 Evitar adaptações de materiais
 Fazer uso de ferramentas administrativas
para estabelecer metas; 5w2h, PDCA

 Sistema informatizado;
 Profissionais capacitados para gerenciar e
controlar;
 Estocar o mínimo possível;
 Controle de entrada e saída de estoque;
 Gerenciamento de descarte de resíduos;
 Não trocar o certo pelo duvidoso... Nem tudo
que parece realmente é....!!!!!!!!!!!!!!

 Economizar sim.... Baixa qualidade .....
Nunca!!

 Se a gestão hospitalar é o conjunto de tarefas
para atingir eficazmente todos os recursos
disponibilizados pela organização, otimizar o
funcionamento dos setores e departamentos,
busca pelo crescimento e satisfação de todos
os envolvidos...

 Então... a função do gestor é administrar...
 Planejar estratégias decrescimento;
 Coordenar recursos físicos, materiais e
humanos;
 Monitorar os resultados;
 Obter a recuperação e a satisfação do
paciente;
 ...em consonância com seu Código de Ética

 Padronizar medicamentos,equipamentos,
materiais de consumo, órteses e próteses.
 Não é simples quando se está discutindo
ganhos de empresas, profissionais e até
operadoras.

 CAMACHO, L. A. B.; RUBIN, H. R. Reliabity of Medical Audit in Quality Assessment of Medical Care.
Caderno de Saúde Pública, 12(Supl.2): 85-93, Rio de Janeiro, 1996.
 CAMELO, S. H. H.; PINHEIRO, A.; CAMPOS, D.; OLIVEIRA,T. L. Auditoria de Enfermagem e a
Qualidade da Assistência à Saúde: uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Enfermagem
[Internet] 11(4): 1018-25; 2009.
 COSTA, M.T. DA; ALEVATO, H. Auditoria Odontológica: uma ferramenta de gestão em saúde
suplementar. VI Congresso Nacional de Excelência em Gestão. ISSN 1984-9354. Niterói, 2010.
 D’AVILLA, R. L. A Ética Médica e a Bioética como Requisitos do Ser Moral: ensinando habilidades
humanitárias em medicina. Revista Bioética, 18(2): 311-27; 2010.
 DEPARTAMENTO NACIONANAL DE AUDITORIA DO SUS (DENASUS) – MINISTÉRIO DA SAÙDE.
Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria, Brasília, 2004. Disponível em:
<http://sna.saude.gov.br/download/MANUAL%20DE%20GLOSA%20DO%20SNA.pdf>.
Acesso em 04 out. 2014.
 FERREIRA, A. B. H. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. São Paulo: Positivo, 2010.
 FRANCISCO, M.T. R. Auditoria em Enfermagem: padrões, critérios de avaliação e
instrumentos. 3ªed. São Paulo: Cedas, 1993.
 MORAIS, M.V. DE. Auditoria em Saúde. São Paulo: Saraiva, 2014. CCDD – Centro de Criação e
Desenvolvimento Dialógico 19

A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE CUSTOS EM
HOSPITAIS DE ENSINO - CONSIDERAÇÕES
TEÓRICAS
Medicina, Ribeirão Preto,
2008; 41 (2): 135-42, abr./jun. REVISÃO

Gestão de contas hospitalares

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Gestão de contas hospitalares

Semelhante a Gestão de contas hospitalares (20)

Último

Último (6)

Gestão de contas hospitalares