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Desmame Ventilatório
Estatísticas
             Paciente Críticos U.T.I.


          40% multicêntrico - 2/3 IRpA


                    VMI


    60% a 70% ventilados podem sextubados


Após duas horas de ventilação espontânea


                      J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
Oferta e Demanda de Oxigênio



• 5% consumido
  com trabalho
  respiratório

• IRpA : 25% a 50%
  de O2

• DC, Perfusão ou
  Fluxo (equilíbrio)
Interação Ventilatória
Pressão Pleural - Ventilação


• Ventilação Espontânea




• Ventilação Mecânica
Variação da Interação Cardiopulmonar
Alterações do Sistema
              Cardiovascular x Respiratório



• Efeito sobre a Troca Gasosa

• Efeito na Mecânica Pulmonar

• Efeitos nos Músculos Ventilatórios
Músculos Respiratórios

Esqueléticos



  Fibras
55% (tipo I)
45% (tipo II)

Abdominais
VM x Diafragma
            Gayan (2002)   (animais)


força e começo da atrofia após 12hs de VMC

             Protease após 18h

           Stress oxidativo em 24h

        Perda de massa muscular em 48h

       Lesão miofibrila em 3 dias de VMC
VM x Diafragma

• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma
  gerar força após 58hs de VM (ratos)


• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia
  (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga
  (coelhos)
LEI DE LAPLACE

• P = 2T / R

• < RAIO DE CURVATURA
• > FORÇA

• > RAIO DE CURVATURA
• < FORÇA
Esforço do Paciente




(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)
Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória




                                     (Bonassa – 2000)
Planejamento no Desmame


BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT,
 se deram por extubações não planejadas


GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a
  critérios HSC
Critérios a serem adotados no Desmame
            Ventilatório em UTI
“Conceitos Ventilatório”

Desmame - o processo de transição da ventilação
 mecânica para a ventilação espontânea



Interrupção - desconexão à transição da
 artificial para a espontânea antes de 24h



       Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.
Permanência em Assistência Ventilatória
              Invasiva




      Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.
Técnicas de Desmame




Engl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.
Critérios Clínicos

•   REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO


•   ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

•   7,30 < PH < 7,60

•   PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4


•   SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA

•   SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA


            Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
Parâmetros da VM

• Frequência Respiratória: < 30 / min

• Volume Corrente: > 5 ml / Kg

• Volume Minuto: < 10 L / min

• Complacência: > 25 ml / cmH2O

• Resistência: < 15 cmH2O / L / s
Valores de Sensibilidade e Especificidade
dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)
Endurance Muscular
N Engl J Med, 1991 - 324: 1445
Parâmetros de Oxigenação
Troca Gasosa
Objetivos - IDV
  Analisar e orientar o desmame
  ventilatório dos pacientes críticos
 internados em UTI com quadro de
IRpA e que necessitaram intubação
              orotraqueal
IDV - Avaliação
Pontuação e Prognóstico

Classe   Pontuação    Prognóstico

   I     27 – 30        Indicado

  II     23 – 26       Favorável

  III    20 – 22     Desfavorável

  IV     Menor 19    Contra indicado
Resultados - IDV
100   %
 90
 80
 70
 60                          EFETIVO 48 HS
 50
 40                          TQT -
 30                          INSUCESSO
 20
 10
  0                            n : 32 pacientes

      Favorável   Indicado
      Classe II   Classe I
Treinamento Muscular Ventilatório


Atuação do Fisioterapeuta Intensivista
Avaliação - Força Muscular
        Ventilatória
Avaliação Pneumo Funcional Intensiva

 • Ventilômetro     • Manovacuômetro
Avaliação Muscular Ventilatória

Pi máx: -90 a -120 cmH2O

Pe máx: +230 cmH2O

• Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O
• Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O
• Falência: < ou igual a -20 cmH2O


                                     Regenga 2000
Desmame - Falhas

• Condução inadequada

• Fraqueza respiratória

• Fadiga respiratória

• Aumento do W respiratório

•     Hipercapnia

•         ICC
Fadiga x Desmame
Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)

-   VM prolongada

- FR

- Volume Minuto

- Hipercapnia

- Auto-PEEP

- Músculos inspiratórios na zona de fadiga
Tipos de Treinamento Muscular
II Consenso de VM
Treinamento de Músculos Respiratórios

         Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil
  desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico
  seja fraqueza muscular.
         Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo
  proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única
  citação na literatura nacional:
  Carga: 40% da Pimáx
  Freqüência: três vezes ao dia
  Duração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos por
  sessão.
  Resistor: carga limiar.
         Há sugestões de alterações no ventilador, como:
  - imposição de carga através da alteração na sensibilidade, dificultando
  a ciclagem;
  - associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com
  sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea;
  - variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte,
  utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário;
  - utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em
  tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira-
  tória.
Justificativa
Será que existem critérios para o
   desmame em neopediatria?
• Mecânica pulmonar neopediátrica
Resultados
• Parâmetros:

                                                                   PEEP ≤ 5
 FiO2 ≤ 0,4 – 0,5               Pinsp ≤ 20 - 25
                                                                   f = idade


   SaO2 ≥ 95%                   PaO2 ≥ 50 - 70              PaCO2 = 35 - 45



CV > 15Kg/peso                Vmin < 10L/min                  VC > 5mL/Kg



Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)
Resultados
• Prova de respiração espontânea
Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m
Modalidades: 36 VAC; 48 IMV

Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2 ≤ 0,40;
            PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação

Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)
Sucesso: 75    10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)
Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1);
          W resp (2)


                                          Farias e cols. (1998)
Resultados
           • Teste de elegibilidade
Pacientes: 182   Idade < 18 anos

Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7;
         pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação;
  NC

Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)

Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade

Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo

                                    Randolph e cols. (2002)
Resultados

• Modalidades:

Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)

       PCV        SIMV     PSV       CPAP


  PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2
  SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14
  CPAP: PEEP= 2
• Tempo sob AVI:
   -Farias e cols. (1998):

            período,                 insucesso

   Sem diferença significativa




Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
• Insucesso: Critérios:

        Higgins e cols. (1991) - RNBP

FiO2 ≥ 0,60     SaO2 ≥ 93%   PCO2 > 60mmHg      pH ≤ 7,23




              Randolph e cols.(2002)

    SaO2<95%,        VC<5mL/Kg      f > idade
• Outras causas:

- Esforço resp.     VC; mm resp.
( pico P insp, Cdin); drive vent.

-Apnéias; atelectasias



         Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
• Taxa de re-IOT: 22 a 33%

 • Período pós-extubação:
                                RNBP
                      CPAP            Tenda O2




Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
Discussão

• Parâmetros

• Modalidades

• Estado clínico

• Protocolos

• Iniciativa desmame

• Equipe multiprofissional



     Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva
Extubação uma decisão de
todos os Intensivistas . . .

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Desmame ventilatório

  • 2. Estatísticas Paciente Críticos U.T.I. 40% multicêntrico - 2/3 IRpA VMI 60% a 70% ventilados podem sextubados Após duas horas de ventilação espontânea J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
  • 3. Oferta e Demanda de Oxigênio • 5% consumido com trabalho respiratório • IRpA : 25% a 50% de O2 • DC, Perfusão ou Fluxo (equilíbrio)
  • 5. Pressão Pleural - Ventilação • Ventilação Espontânea • Ventilação Mecânica
  • 6. Variação da Interação Cardiopulmonar
  • 7. Alterações do Sistema Cardiovascular x Respiratório • Efeito sobre a Troca Gasosa • Efeito na Mecânica Pulmonar • Efeitos nos Músculos Ventilatórios
  • 8. Músculos Respiratórios Esqueléticos Fibras 55% (tipo I) 45% (tipo II) Abdominais
  • 9. VM x Diafragma Gayan (2002) (animais) força e começo da atrofia após 12hs de VMC Protease após 18h Stress oxidativo em 24h Perda de massa muscular em 48h Lesão miofibrila em 3 dias de VMC
  • 10. VM x Diafragma • Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos) • Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga (coelhos)
  • 11. LEI DE LAPLACE • P = 2T / R • < RAIO DE CURVATURA • > FORÇA • > RAIO DE CURVATURA • < FORÇA
  • 12. Esforço do Paciente (Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)
  • 13. Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória (Bonassa – 2000)
  • 14. Planejamento no Desmame BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadas GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC
  • 15. Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI
  • 16. “Conceitos Ventilatório” Desmame - o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea Interrupção - desconexão à transição da artificial para a espontânea antes de 24h Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.
  • 17. Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.
  • 18. Técnicas de Desmame Engl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.
  • 19. Critérios Clínicos • REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO • ESTABILIDADE HEMODINÂMICA • 7,30 < PH < 7,60 • PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4 • SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA • SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
  • 20. Parâmetros da VM • Frequência Respiratória: < 30 / min • Volume Corrente: > 5 ml / Kg • Volume Minuto: < 10 L / min • Complacência: > 25 ml / cmH2O • Resistência: < 15 cmH2O / L / s
  • 21. Valores de Sensibilidade e Especificidade dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)
  • 23. N Engl J Med, 1991 - 324: 1445
  • 26. Objetivos - IDV Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA e que necessitaram intubação orotraqueal
  • 28. Pontuação e Prognóstico Classe Pontuação Prognóstico I 27 – 30 Indicado II 23 – 26 Favorável III 20 – 22 Desfavorável IV Menor 19 Contra indicado
  • 29. Resultados - IDV 100 % 90 80 70 60 EFETIVO 48 HS 50 40 TQT - 30 INSUCESSO 20 10 0 n : 32 pacientes Favorável Indicado Classe II Classe I
  • 30. Treinamento Muscular Ventilatório Atuação do Fisioterapeuta Intensivista
  • 31. Avaliação - Força Muscular Ventilatória
  • 32. Avaliação Pneumo Funcional Intensiva • Ventilômetro • Manovacuômetro
  • 33. Avaliação Muscular Ventilatória Pi máx: -90 a -120 cmH2O Pe máx: +230 cmH2O • Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O • Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O • Falência: < ou igual a -20 cmH2O Regenga 2000
  • 34. Desmame - Falhas • Condução inadequada • Fraqueza respiratória • Fadiga respiratória • Aumento do W respiratório • Hipercapnia • ICC
  • 35. Fadiga x Desmame Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F) - VM prolongada - FR - Volume Minuto - Hipercapnia - Auto-PEEP - Músculos inspiratórios na zona de fadiga
  • 37. II Consenso de VM Treinamento de Músculos Respiratórios Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico seja fraqueza muscular. Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única citação na literatura nacional: Carga: 40% da Pimáx Freqüência: três vezes ao dia Duração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos por sessão. Resistor: carga limiar. Há sugestões de alterações no ventilador, como: - imposição de carga através da alteração na sensibilidade, dificultando a ciclagem; - associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea; - variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte, utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário; - utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira- tória.
  • 38. Justificativa Será que existem critérios para o desmame em neopediatria?
  • 39. • Mecânica pulmonar neopediátrica
  • 40.
  • 41. Resultados • Parâmetros: PEEP ≤ 5 FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25 f = idade SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45 CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)
  • 42. Resultados • Prova de respiração espontânea Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m Modalidades: 36 VAC; 48 IMV Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2 ≤ 0,40; PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa) Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC) Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); W resp (2) Farias e cols. (1998)
  • 43. Resultados • Teste de elegibilidade Pacientes: 182 Idade < 18 anos Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7; pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação; NC Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h) Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo Randolph e cols. (2002)
  • 44. Resultados • Modalidades: Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem) PCV SIMV PSV CPAP PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2 SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14 CPAP: PEEP= 2
  • 45. • Tempo sob AVI: -Farias e cols. (1998): período, insucesso Sem diferença significativa Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
  • 46. • Insucesso: Critérios: Higgins e cols. (1991) - RNBP FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23 Randolph e cols.(2002) SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade
  • 47. • Outras causas: - Esforço resp. VC; mm resp. ( pico P insp, Cdin); drive vent. -Apnéias; atelectasias Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
  • 48. • Taxa de re-IOT: 22 a 33% • Período pós-extubação: RNBP CPAP Tenda O2 Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
  • 49. Discussão • Parâmetros • Modalidades • Estado clínico • Protocolos • Iniciativa desmame • Equipe multiprofissional Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva
  • 50. Extubação uma decisão de todos os Intensivistas . . .