Ventilação mecânica avançada

Ventilação Mecânica Avançada
Modos Ventilatórios Avançados
Ft. Rafaela Pyramo
Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória - INCOR / USP

UTI - Hospital Santa Rita
UTI - IPSEMG

quarta-feira, 27 de fevereiro de 13

O que são ?


O que são ?

Para que servem ?


O que são ?

Para que servem ?

Quando devem ser utilizados ??


Ventilação Mecânica Básica

Ventilação Mecânica

“ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o
tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica
agudizada. ”

( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica,
2007 )



Ventilação Mecânica

Objetivos:

- Manutenção da troca gasosa;

- Alívio do trabalho respiratório;

- Reverter ou evitar a fadiga muscular;

- Diminuir o consumo de oxigênio;

- Permitir aplicação de terapêuticas específicas.

2007 )


Relembrando...

Volume

“É a quantidade de espaço ocupada por um determinado corpo.”

Fluxo

“É o deslocamento de um volume de gás por um determinado período de
tempo.”

2007 )



Pressão

“É o efeito que ocorre quando uma força é aplicada sobre uma superfície.”

2007 )


Modalidades Ventilatórias
Convencionais



1. Ventilação Mandatória Contínua

- VCV/A/C ou PCV/A/C

2007 )



2. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

- PCV/SIMV ou VCV/SIMV

2007 )



3. Ventilação Espontânea Contínua

- CPAP ou PSV

2007 )


Modalidades Ventilatórias
Avançadas


1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo

- VAPS

2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a ciclo

- PRVC

- VS

3. Adaptative Suport Ventilation ( ASV )

4. Ventilação Proporcional Assistida ( PAV )

5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas ( APRV )

6. Non-invasive Positive Pressure ( NPPV )

2007 )


Ventilação de Duplo Controle
em Único Ciclo
VAPS




Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)

Utiliza PS nos ciclos volumétricos, possibilitando variação do fluxo
inspiratório pelo paciente e, ao mesmo tempo, garante o VC.

2007 )





>> Modo ventilatório a volume

! Ciclagem a volume

! Pausa inspiratória + ciclagem a volume + tempo

Aumento do VC

2007 )





Disparo a tempo / paciente ! Fluxo inspiratório deflagrado

Fluxo máximo no início da inspiração ! PI constante + desaceleração
fluxo

VC programado atingido antes Fluxo desacelera ao mínimo
que o fluxo se desacelere até o até atingir VC programado
mínimo




>> Duplo controle

! PC ou PS + VCV

>> Ajustes obrigatórios

! Função VAPS + modo SIMV ou A/C

! VC mínimo para ciclagem

! Nível PS intermediário para garantia de fluxo

2007 )





>> Ajustes obrigatórios

! Fluxo mínimo constante

! Pausa inspiratória

2007 )





O que sabemos ?

! Possibilita maior sincronia de fluxo entre oferta do ventilador e
demanda do paciente

! Garantia de VC durante desmame com PS.

! Eficaz em termos de trabalho respiratório e mecânica pulmonar.

( Amato e cols, 1992 )





O que sabemos ?

! Principal aplicação: alternativa para suporte ventilatório total ou
parcial.

! Redução da PS na VAPS não acompanharia redução de VC.


Ventilação de Duplo Controle
Ciclo a Ciclo
PRVC / VS



2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo

Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)

O ventilador ajusta a pressão da via aérea em função do volume
corrente ofertado ao paciente.

! VC continuamente monitorizado servindo como feed-back
para auto-ajuste da PI.

2007 )




1° ciclo respiratório

! “Ciclo teste” : cálculo de mecânica respiratória

2°, 3° e 4° ciclo respiratório

! Ajuste da PI para 75% da pressão que seria necessária para
ofertar o VC mínimo programado

VC programado atingido >> PI se mantém constante

2007 )



( Vela Ventilator Systems – chap 3 )





!VC variável >> PI reajustada em 3 cmH2O

( Variação dentro dos limites de PEEP a 5 cmH2O abaixo do limite de
pressão )

! Ciclagem: fluxo inspiratório atinge 5% do fluxo máximo ou tins
atinge 80% do Ttotal.

2007 )



Vantagens:
Desvantagens:
- Vmin e VC constantes;
- VC define pressão alcançada;
- Redução automática de PI;
- pressão ! Pmédia !
- Cpulm ! Maior/ Menor
Oxigenação
esforço inspiratório

2007 )




! Possibilita uso mais seguro da PCV

! PRVC e SDRA ??

- melhor Cpulm ! níveis pressóricos e VC constante

- melhora da oxigenação + Ppico com VC constante

- VC constante x Sincronia paciente-ventilador

- Novos trabalhos
2007 )



Ventilação com Volume de Suporte (VS) ! !

Modo espontâneo das técnicas de duplo controle.

! Ciclagem: fluxo

! Disparo: Pressão

VC usado como feed-back para ajuste do limiar pressórico.

2007 )




Ventilação com Volume de Suporte (VS) ! !

! 1° ciclo respiratório

“Respiração teste” ! Ppico limitada + medida de VC + cálculo de
Cpulm

! 2°, 3° e 4° ciclos respiratórios

PS alcança 75% do pico de pressão calculado para liberar o VCmínimo.

2007 )



Ventilação com Volume de Suporte (VS)

Vantagem: Desvantagem:

Desmame gradual conforme Em hiperventilação e aumento da
esforço do paciente e mecânica demanda ventilatória >> PS
respiratória

2007 )


Adaptative Suport Ventilation
ASV



3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)

! Sistema fechado de controle paciente-ventilador

! Assegura atingir uma meta de ventilação selecionada:

>> Otimização da configuração ventilatória ( f e VC )

>> Mínima PI possível.

( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )



! Princípio de Otis

VC e f que minimizem as cargas elásticas e resistivas mantendo
oxigenação e equilíbrio ácido-básico.

f alvo



! Normograma de Rardford

Determina teoricamente o volume de espaço morto anatômico do
paciente.

Peso Corpóreo Ideal = Altura - 100



!Parâmetros a regular

- Peso ideal

- PI máx

- PEEP

- FiO2

- Tipo de disparo

- Sensibilidade

- Ciclagem




! 1° ciclo respiratório

Cálculo de Cpulm + Resistência + PEEPi

! Próximos ciclos respiratórios

Mecânica respiratória calculada ! Seleciona f, I:E e Pmáx para
respirações mandatórias e assistidas + menor Wresp.

Adapta automaticamente às demandas do paciente




2000
VM = f x VC

1500 PI PI
f simv f simv
1000

PI PI
500
f simv f simv

0
0 10 20 30 40 50 60




Vantagem: Desvantagens:

Realiza mudanças automáticas nos - Possibilidade de hipoxemia
parâmetros ventilatórios baseado - Inabilidade de recalcular o EM.
na mudança do esforço respiratório
e mecânica respiratória.

Assiste qualquer ventilação do paciente, indo do suporte total (PCV-VCV)
ao espontâneo (CPAP/PSV).



Ventilação Proporcional Assistida
PAV


4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)
! Princípios

Inspiração normal: mudanças no fluxo inspiratório e VC

Esforço muscular >> Sistema Respiratório

NOVO CONCEITO EM VENTILAÇÃO

( Graduação do suporte ventilatório em proporção ao esforço muscular
do paciente )

2007 )


! Princípios

Ventilador Mecânico ! “Sentir e Medir” variação de fluxo e VC
resultante do esforço muscular

Reajuste Pva

Oferta de fluxo e VC

Pva + Fluxo + VC ! variáveis e proporcionais ao esforço



! Princípios

Ventilador estima a magnitude do esforço muscular

Ajuste da Pva

Movimento livre do gás no começo da inspiração em resposta ao esforço
do paciente.

2007 )

! Princípios

Ventilador ! Sistema de oferta de gás através de pistão móvel

Esforço inspiratório ! Fluxo ! Pneumotacógrafo

Sinal ! Ativação de motor que age sobre o pistão

Modificação da Pva em resposta ao sinal

( Mecanismo de feedback positivo )



! Princípios

- Pva = Pres + Pel – Pmus

Quando:

Pva = Pres + Pel ! Menor a Pmus ou esforço do paciente

2007 )

! Princípios

Graduado por “controles de ganhos”

Fluxo ( FA ) e Volume ( VA )

Aumenta Pva para Controla Pva para
compensar Pel. compensar Pel.

Ajuste com base na elastância e resistência do
sistema
2007 )


! Proporciona grande autonomia sobre o padrão ventilatório

Ventilador >> Músculo acessório sem fluxo, volume ou pressão fixo

! Maior sincronia e conforto para o paciente

! Depende da capacidade do paciente gerar esforço respiratório >>
comando neural PRESERVADO.

2007 )

Ventilação por Liberação de
Pressão nas Vias Aéreas
APRV


5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV)
! Base no sistema utilizado durante o CPAP;

! Reduções periódicas do nível CPAP para níveis inferiores

Ventilação Alveolar

! Ventilador trabalha em dois níveis pressóricos

- low press

- high press

2007 )


Longos períodos onde Pva é mantida em nível pré-estabelecido

Respiração espontânea

Periodicamente, pressão diminui para nível pré-determinado (abertura
da válvula de exalação)

Redução do volume pulmonar (Expiração)

2007 )

! Ajustes:

- Nível de CPAP

- Nível de pressão durante a expiração

- Tins e Texp

- PEEP

Volume corrente dependerá de Cpulm e resistência, além da diferença
das pressões estabelecidas.

2007 )

Non-invasive Positive Pressure
NPPV



6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV)

! Ferramenta para ventilação não-invasiva;

! Ajuste de sensibilidade >>> melhor adaptação;

! Ativação de compensação >>> reduz vazamento e otimiza
sensibilidade ventilatória

Pva é mantida diante de perda de até 40 L/m + Bias Flow




! NPPV/A/C
Modo PCV >> Esforço inspiratório dispara o ventilador



! NPPV/SIMV
Modo PCV/SIMV >> sincroniza f mandatória com PI e f
espontânea



! NPPV CPAP/PSV
Modo CPAP/PSV



O que há de novo ?


Ft. Rafaela Pyramo
rafaelapyramo@gmail.com


Obrigada !
Ft. Rafaela Pyramo
rafaelapyramo@gmail.com


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