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Carregado porMarcela Mihessen
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UTI coronariana - clinica

O documento descreve as atividades e objetivos da fisioterapia em terapia intensiva e unidade coronariana. O fisioterapeuta realiza mobilização precoce, exercícios respiratórios e circulatórios para prevenir complicações, e acompanha o paciente desde a UTI até a alta hospitalar e reabilitação. O documento também detalha procedimentos como cateterismo, angioplastia e o papel da fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Saúde e medicina◦
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Pós graduação em FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Univesidade Católica de Brasília Prof. MSc. Marcela Mihessen
A presença de fisioterapeuta na equipe de RCV é importante em todas as etapas do processo de recuperação do paciente. Ele participa das atividades realizadas com o paciente na UTI ou na UCO, acompanha-o na enfermaria, vai até a sua casa durante a fase de recuperação pós-hospitalar e, posteriormente, atua em centros ou clínicas de reabilitação, finalizando o processo fisioterapêutico. (Paschoal, 2010).
UNIDADE CORONARIANA
Estrutura de uma UTI - VM - VNI - Monitor - Bombas de infusão
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA - Mobilização precoce (prevenção de diminuição de tônus e trofismo muscular). - prevenção e tratamento de problemas ventilatórios: VM e VNI. - Controle de feridas decorrentes do decúbito. - Preservação dos reflexos vasomotores para impedir hipotensão postural.
PACIENTES – UNIDADE CORONARIANA (UCO) • Angina instável, insuficiência coronariana aguda. • IAM • EAP • DESCOMPENSADOS POR ICC - miocardiopatia • ARRITMIAS (chagas, FV, FA aguda de alta resposta, BAV) • Valvulopatias (estenose ou insuficiência) • Choque cardiogênico (instabilidade hemodinâmica) • Doenças do pericárdio (pericardite aguda, derrame pericárdio, tamponamento, pericardite constritiva). • Mixoma atrial (tumor) • Endocardite infecciosa (infecção microbiana do endocárdio).
Angina Instável e Insuficiência Coronariana • Dor no peito sem estresse. Obstrução coronariana, ou espasmo, dor, mas sem sofrimento celular, sem necrose. • Contra-indicação absoluta de exercícios físicos. • O que pode ser feito: • Exercícios respiratórios e tosse assistida • Exercícios para a circulação • Orientação ao paciente • Aguardar cineangiocoronariografia - CATETERISMO
CATETERISMO •Anestesia local (art. Femural, art. Radial ou art. Braquial) •Dura de 20 a 30 minutos •6 horas sem movimentar a perna (art. Femural) •4 horas sem movimentar o braço (demais artérias) •Se o paciente já fizer angioplastia, o tempo de repouso é de 10 horas. Apos 12h, retira-se o introdutor. Durante esse periodo, Paciente fica a 180 graus.
Fisioterapia pós CATE • Não mexer a perna onde foi realizado o exame. • Inspirações profundas e tosse assistida. • Movimentar o outro membro e os MMSS. Apenas exercícios circulatórios.
Pacientes infartados Tabela de Killip
Trombolíticos • Deve ser usado em até 6 a 12h do início dos sintomas. • CUIDADO COM AVC. • Alternativa: angioplastia primária, que deve ocorrer no mesmo tempo. Até 6 a 12h. • Delta de dor. Quanto menor, melhor pro paciente. • Com supra – oclusão completa do vaso – tentar abrir a artéria. Quanto mais rápido, menor mortalidade. • Sem supra – oclusão parcial do vaso. Não há necessidade de trombolítico ou angioplastia. Não muda a mortalidade.
Edema Agudo de Pulmão  Fisiopatologia: os fluidos envolvem os bronquíolos e arteríolas pulmonares, provocando diminuição do lúmen bronquiolar e aumento da resistência vascular, com prejuízo da ventilação e da perfusão pulmonar, levando a hipoxemia.  Pode ser de origem cardiogênica ou não.  Cardiogênico: aumento na transudação de líquido para o interstício pulmonar em decorrência da elevação da pressão do AE – incremento da pressão no sistema venoso e capilar pulmonar.  FISIOTERAPIA – VNI (níveis pressóricos entre 10 e 15 cmH2O) – a VNI diminui a pré-carga do VE e a pós-carga do VE.
Miocardiopatia  Afecção do miocárdio ou do endocárdio do VE – caráter difuso – insuficiência cardíaca.  Miocardiopatia Chagásica – dilatação cardíaca / arritmias.
SEU PACIENTE
Unidade de Terapia Intensiva: Cardiologia Cirúrgica Chegada à UTI: - Sob Ventilação mecânica ou não - Coma anestésico - Hipotérmico Funções do fisioterapeuta: - Suporte ventilatório ou oxigenoterapia ou VNI - Ausculta - expansibilidade, possibilidade de intubação seletiva e pneumotórax. - Aguardar exames complementares - Raio X, gasometria. Gasometria: pH 7,35 - 7,45 - acidose e alcalose PCO2 - 35 - 45 mmHg PO2 – 80 - 90 mmHg HCO3 – 24 – 28 mEq/L
Rotina da Fisioterapia na UTI Admissão: checar montagem dos boxes, admitir o paciente, avaliação de exames e monitorização. Monitorização: observação de: FC, FR, PA (PAM), PVC, SatO2. PVC: pressao existente no sistema venoso central intratorácico. Reflete a pressão do AD (igual à pressão diastólica do VD sem lesão tricúspide). Útil para monitorar e adequar a volemia e o retorno venoso. Sofre influência do volume intravascular, do retorno venoso, do tônus venoso sistêmico e da resistência vascular pulmonar.
-cateterização da artéria pulmonar. Medidas das pressões da AP, capilar pulmonar e obtenção do DC. Primeira opção em pacientes graves. PRINCIPAL OBJETIVO – oxigenação tecidual adequada do doente e informações seguras do DC e a relação entre fornecimento e consumo de oxigênio. Swan Ganz
PAD = 2 a 6 mmHg. Está aumentada na falência de VD, estenose ou regurgitação tricúspide, Tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, hipertensão pulmonar e sobrecarga de volume.
SWAN GANZ X FISIOTERAPIA - Disfunções do VE com PCP acima de 18 mmHg (EAP), se adicionarmos pressão positiva intratorácica – mantém os alvéolos abertos, melhora oxigenação e diminui pós-carga do VE – melhora desempenho cardíaco. -Falência do VD (infarto em VD, embolia pulmonar, falência por sepse). Cuidado com PEEP. - Nessa condição, qualquer piora da hipertensão pulmonar (HP) pode ser crítica. A ventilação nesse caso vai piorar a disfunção do VD, a menos que se evite a hiperdistensão pulmonar. Evitar PEEP alta para não haver aumento da pós-carga do VD e hipertensão pulmonar.
PAI – pressão arterial invasiva Indicação: •Instabilidade hemodinâmica •Monitorização de pós operatórios de cirurgia cardíaca, de aorta (abertas e endovasculares), emergências hipertensivas, estados de choque, em uso de aminas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores. •Sítios: artérias femoral e radial
Alterações da PAI são normais INSPIRAÇÃO: diminui PAS em 10mmHg. – mecanismo mais importante: aumento da pós carga do VE. EXPIRAÇÃO: a PAS aumenta como resultado da diminuição da pós carga para valores anteriores.
ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE CORONARIANA MSc. Marcela Mihessen
Fisioterapia • Iniciar após 12h a 24h pós infarto (PIM). • PREOCUPAÇÃO: risco da mobilização precoce X efeitos do repouso prolongado Contra-indicações: IC, arritmias complexas, instabilidade pressórica, embolias pulmonar e/ou sistêmica, processo infeccioso ou inflamatório em atividade e aneurismas ventriculares
OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA • Reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito como: -Diminuição da capacidade física; -Aumento das respostas da FC aos esforços; - Diminuição na adaptabilidade às mudanças de postura, que se manifestainicialmente como hipotensão postural; -Diminuição do volume de sangue circulante (redução desproporcional dovolume plasmático em relação à massa de hemácias); -Diminuição dos volumes pulmonares e da capacidade vital; -Diminuição da concentração de proteínas plasmáticas; Balanço negativo de nitrogênio e cálcio; Diminuição do tônus muscular.
• O repouso prolongado no leito pós-infarto agudo do miocárdio (IAM), principalmente na Unidade Coronariana (UCO) é comum, apesar de o protocolo de fisioterapia cardiovascular (FTCV) fase I poder ser iniciado de 12 a 24 horas após o evento. • (1) Convertino, 2003. • (2) Antman et al., 2004. • (3)National Heart Foundation of Australia, 2004 • (4) Piegas et al., 2009
Sistema Cardiovascular Sistema Respiratório Sistema Metabólico Sistema Musculoesquelético Diminuição do volume total do sangue Diminuição da capacidade vital Aumento da excreção de cálcio Redução da massa muscular Diminuição da concentração de hemoglobina Redução da CRF Elevação da excreção de nitrogênio Diminuição da força muscular Aumento da FC max Diminuição do volume expiratório forçado Aumento da excreção de fósforo Aumento da osteoporose Redução do VO2 Alteração na relação ventilação x perfusão Aumento da excreção de magnésio Mudanças no tecido conjuntivo periarticular e intra- articular Declínio da tolerância ortostática Diminuição da pressão arterial de O2
• Santos- Hiss et al. (2011), estudando pacientes pós-IAM, evidenciaram que apenas o grupo tratado com 5 dias de exercício progressivo (iniciado em média 24 horas após o evento) apresentou aumento da modulação vagal e redução da modulação simpática na posição de repouso supino.
• Da mesma forma, Dias et al. (5) verificaram que a deambulação de 50 m na UCO em pacientes após 24 horas da síndrome coronariana aguda (IAM Killip I e angina instável) não causou efeitos colaterais graves, sendo que 29% dos pacientes apresentaram apenas tontura e hipotensão postural.
Objetivos da fase I • Reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito • Avaliar as respostas clínicas ao aumento progressivo do esforço • Estabelecer a intensidade de esforço a ser executada em domicílio e • Diminuir o tempo de internação hospitalar e as complicações cardiorrespiratórias.
FASE HOSPITALAR Procedimentos simples: • exercícios metabólicos de extremidades, para a circulação; • exercícios respiratórios para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões limpos; • exercícios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos músculos envolvidos; • treino de marcha em superfície plana e com degraus, reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito.
Técnicas e recursos utilizados  Manobras de higiene brônquica  Drenagem postural  Tosse  Aspiração traqueal  Cinesioterapia respiratória  Respiração diafragmática  Incentivadores inspiratórios  Exercícios com pressão positiva
EVOLUÇÃO DOS STEPS (Regenga, 2000) • A duração total dos exercícios devem ser em torno de 20 minutos, 2 vezes ao dia (FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001). Durante o exercício, o aparecimento de alguns sinais e sintomas, tais como: fadiga, dispnéia, cianose, palidez, náuseas, 20 bpm acima da frequência cardíaca de repouso e pressão sistólica 20 mmhg acima dos níveis de repouso, indica a interrupção do exercício. A hipotensão arterial indica grande comprometimento da função de bomba ventricular, sendo critério de exclusão do programa de reabilitação (REGENGA, 2000; FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001).
PROTOCOLO COMPOSTO POR • Mudanças posturais associadas ao aumento gradativo na intensidade de esforço aplicado, de modo a promover, no 1o dia, a mobilização precoce do paciente no leito e, com o progredir dos dias, preparar o paciente para o retorno às suas atividades de vida diária após a alta hospitalar (6o dia).
Unidade coronariana cirúrgica  Pré-operatório de cirurgia cardíaca (abrir)  Revascularização do miocárdio (abrir)  Video cirurgia
Complicações pulmonares no PO de cirurgia cardíaca  Fatores de risco: - Dor - EAP - Distensão abdominal - Confusão mental - Atelectasia - Paralisia / paresia do nervo frênico - Pneumonia
Dor  Acarreta limitação dos movimentos... Tosse, respiração profunda e mudanças de posição estarão restritas.  Predisposição a atelectasias, infecções e insuficiência respiratória.  Dreno, esternotomia, edema.  ANALGESIA ou sedação.
Distensão abdominal  Em geral é consequente a uma complicação abdominal. Baixo percentual de incidência (1% a 2,1%).  Não é evento isolado, em geral costuma ser fator importante quando associada a outros fatores (esternotomia, e CEC).  Providências: decúbito elevado, VNI.  Em VM – ideal é sedar o paciente. Assincronia.
Confusão mental  Reação neuropsicológica (por hipoperfusão cerebral) – 3,8% de incidência.  Fatores predisponentes: idade, longos períodos de clampeamento da AO, doses elevadas de inotrópicos e transfusão excessiva de sangue ou derivados.  Complicações respiratórias: o paciente fica limitado a colaborar. Retardo da extubação.
Atelectasia  Principal causa de complicação pulmonar no PO cardíaco.  Incidência: 20%  Causa importante: dor.  Fisioterapia. Manter PEEP 5 cmH2O quando intubado, e no desmame.  Posicionamento, RPPI (respiração com pressão positiva intermitente), CPAP ou BIPAP.
Paralisia / paresia do Nervo Frênico  Achado: RX hemicúpula esquerda elevada.  Incidência 26%. Explicações propostas:  Traumatismo do nervo durante afastamento do esterno;  Punção da veia jugular interna – causa lesão nervosa periférica.  Lesão dos ramos da mamária (menor aporte sanguíneo para o nervo;  Baixas temperaturas lesam o nervo (mais citada pelos autores).
PNEUMONIA  Incidência: 5 a 8% dentre as infecções nasocomiais (acessos, trato urinário, feridas).  Causa básica: maior tempo de VM.  Outras causas: imunossupressão,
FASES DA RCV  Fase I – Fase aguda  Fase II – Convalescença  Fase III – Fase Crônica  Fase IV- alguns autores não falam em fase IV, mas ela existe.
FASE I  Fase aguda, fase de internação hospitalar. Inicia na UTI, continua na enfermaria e termina na alta hospitalar.  Paciente internado.  Antigamente - PÓS IAM ou após RVM  Atualmente: pacientes submetidos às intervenções coronárias percutâneas (ICP),todas as cirurgias cardiovasculares, paciente com angina pectoris de caráter estável e paciente com fatores de risco para doença coronária.  Esta fase destina-se também aos pacientes internados por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica.
Chegada a UTI  Parâmetros ventilatórios:  Estratégia ventilatória: controlado (pressão ou volume)  Peep: 5 cmH2O  FiO2: 100%  FR: 14 a 16 ipm  VC: 5 a 8 ml x peso ideal.  Esperar equipe de enfermagem receber o paciente.
Desmame rápido  Assim que o oxímetro for colocado: diminuir FiO2.  Iniciar desmame – observar hemodinâmica, uso de DVAs.  Colocar modo espontâneo e diminuir até psv7.  Extubar paciente o mais rápido possível – ideal é sem uso de aminas, porém até 5ml/h é aceitável. Colocar O2 suplementar.  Dica: paciente já em PSV 7, deixá-lo dormir. Se mantiver a FR, pronto para extubar!
Protocolo de atendimento  Mobilização precoce  Exercícios respiratórios  Sedestação  Ortostatismo assistido ou ativo livre.  Exercícios globais  Minimizar postura antálgica e atrofia muscular  Plano educacional
 Os programas são de aplicação individualizada e se ajustam diariamente ao estado evolutivo da doença.  Duração – 20 minutos. 2 vezes ao dia.
OBJETIVO FASE I  Alta hospitalar com as melhores condições físicas e psicológicas possíveis, municiado de informações referentes ao estilo saudável de vida, em especial no que diz respeito ao processo de reabilitação cardiovascular.