O documento fornece recomendações sobre ventilação mecânica invasiva e não invasiva na população adulta, classificadas com base na metodologia GRADE. Cobre tópicos como indicações, contraindicações, regulagem inicial do ventilador, modos ventilatórios, assincronias e outros aspectos técnicos da ventilação mecânica.

1. Ventilação
Mecânica
Princípios
Básicos
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva
AMIB

3. 2013

4. Diretrizes Brasileiras 2014
Documento elaborado com a finalidade de reunir
recomendações sobre ventilação mecânica invasiva e não
invasiva na população adulta, classificadas baseado na
metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de
Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de
Pneumologia e numa versão de Manual distribuído nas
Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o
entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o
tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos
pacientes.

5. Indicações de VM
Na insuficiência respiratória aguda ou crônica
agudizada para:
 Melhora das trocas gasosas
 Redução do trabalho respiratório
Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara
facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia)

6. Indicações de VM
Quando iniciar ventilação não invasiva (VNI):
 Incapacidade de ventilar espontaneamente definida
por:
o Volume minuto < 4 lpm
o PaCO2 > 50 mmHg
o pH < 7,25
 Iniciar VNI para manter ventilação adequada,
impedir a progressão da fadiga e/ou parada
respiratória

7. ContraindicaçõesáVNI

8. Descontinuar a VNI
A VNI deve ser monitorada por profissional
capacitado por 0,5 a 2 horas.
Critérios de sucesso:
 da frequência respiratória
 do volume corrente
 Melhora do nível de consciência
 do uso de musculatura acessória
 da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2
 Ausência de distensão abdominal significativa

9. Descontinuar a VNI
Na ausência de sucesso:
 Proceder a intubação traqueal e iniciar a Ventilação
Invasiva (VMI)
 Expectativa de sucesso na VNI:
o Em hipercarpínicos = 75%
o Em Hipoxêmicos = 50%

10. Indicações especiais
 Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia
medicamentosa para redução da obstrução na
agudização
 DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a
necessidade de intubação, tempo de internação e
mortalidade
 Edema agudo cardiogênico: VNI para reduzir intubação e
redução de mortalidade
 SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os
critérios de sucesso em 2 horas. Não usar na sara
moderada ou grave

11. Indicações especiais
 Pneumonia comunitária (PAC) grave: sugere-se
principalmente nos portadores de DPOC, observando os
critérios de sucesso em 2 horas
 Pós-extubação:
o Ação facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de
pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internação
o Ação profilática: imediatamente após a extubação nos
pacientes de risco para evitar IRpA e reintubação
o NÃO UTILIZAR VNI APÓS INSTALAÇÃO DA IRPA (ação
terapêutica)

12. Indicações especiais

13. Indicações especiais
 Pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica
eletiva – melhora da troca gasosa, redução de atelectasia
e trabalho ventilatório, de IOT e possivelmente da
mortalidade
o Sugere-se que o uso em cirurgia esofágica pode ser feito,
desde que mantenha-se pressões inspiratórias baixas, a
saber EPAP < 8 e IPAP < 15 cmH2O
 Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e após
broncoscopia, para redução de risco em pacientes com
hipoxemia grave refratária, IRpA pós-operatória ou DPOC
grave

14. InterfaceparaVNI

15. InterfaceparaVNI

16. Intubação traqueal
 Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda é o
método mais rápido e confiável para inserção do TOT
 Após 3 falhas por profissional habilitado e experiente
considerar via aérea difícil
 Intubação eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado
do paciente para laringoscopia ótima, preferência para o
laringoscopia de lâmina curva (sugestões)
 Intubação de emergência: sequência rápida de intubação
para minimizar aspiração (opióides, hipnóticos e
bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick
pode ser usada (sugestões)

17. Intubaçãoendotraqueal

18. Sequênciarápida
deintubação
Preparação do equipamento e
materiais
Monitorização e pré-oxigenação
Analgesia – Fentanil
Sedação – midazolan,
ketamina, etomidato, propofol
Expansão volêmica com
cristalóide 500 ml
Paralisia com bloqueador
neuromuscular –rocurônio ou
succinilcolina (fasciculações)
Checar posição do TOT,
adequação da VMI,
monitorização e sedação se
necessário

19. Tempo para traqueostomia
 TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce – até 7 dias
 Trauma sem lesão do SNC: sugere-se traqueostomia
precoce se houver estimativa de suporte prolongado
 Causas clínicas: 14 dias – traqueostomia não reduz tempo
de internação, mortalidade ou necessidade de sedação
 Técnica para traqueostomia: percutânea ou convencional, a
depender de recursos disponíveis e expertise da equipe
 Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo,
pneumotórax e mortalidade – taxas iguais com ambas as
técnicas

20. Regulagem inicial do ventilador
 Parâmetros ajustáveis:
o Fração inspirada de O2 – FiO2
o Volume corrente – VC
o Modo – assisto-controlado, controlado, volume, pressão
o Frequência respiratória – FR, e relação I:E
o Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural
o Sensibilidade
o Pressão positiva ao final da expiração – PEEP
o Alarmes do aparelho
o Fluxo

21. Recomendaçõespara
ajustedoventilador
Modo assisto-controlado, ciclado a
volume (VCV) ou tempo (PCV)
Iniciar com PEEP 3 a 5
cmH2O, ajustar conforme a
patologia
FiO2: suficiente
para SpO2 entre
93 e 97%

22. Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendações:
o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a pressão ou
fluxo (controlados pelo paciente) ou estímulo neural (NAVA)
o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com
secreção espessa usar umidificação/aquecimento ativo, para evitar
obstrução do TOT
o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro
clínico. Regular back-up de apneia se disponíveis
o Iniciar com os parâmetros já citados, e avaliar curvas e alarmes,
checar se os valores estão dentro do previsto
o Coletar nova gasometria após 30 minutos e checar se as metas foram
atingidas e reajustar os parâmetros se necessário

23. Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendações:
o Avaliar repercussões hemodinâmicas da VMI – hipovolemia, auto-
PEEP, pneumotórax
o Iniciar o modo assistido o mais cedo possível para evitar disfunção
diafragmática e manter o nível de trabalho muscular o maior possível
o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratório, utilizar opióides para
reduzir o drive e aumentar o conforto
o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticóides ou
BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliação da musculatura
respiratória
o Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que ocorre
geralmente após 18 horas de ventilação

24. Modos ventilatórios convencionais
VCV – assisto controlado limitado a volume
o Mantém Volume minuto mais estável
o Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica
pulmonar do paciente
o Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume
pré-determinado
o Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes
o Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência
pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw)
Sugere-se uso de VCV quando se almeja
manter o VM mais controlado

25. Modos ventilatórios convencionais
PCV – assisto controlado limitado a pressão
o Permite melhor controle das pressões (Ppico)
o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória
o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado
o VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd)
e da mecânica ventilatória
o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto
o Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor
VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)
Sugere-se uso de PCV quando há
comprometimento da mecânica ventilatória

26. Modos ventilatórios convencionais
PSV – ventilação a pressão de suporte
o Modo assistido ou espontâneo
o Disparado exclusivamente pelo paciente – pressão ou fluxo
o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o
fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de
ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo
inspiratório
o O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins
e aumento do VC
Sugere-se ser iniciada o mais precocemente
possível, para manter autonomia ventilatória

27. Modos ventilatórios convencionais
Outras recomendações
o O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando
não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou
tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda-se
nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC.
Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2
o SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a
maior tempo de ventilação mecânica.
A recomendação forte é NÃO
USAR SIMV

28. Assincronias
Buscar e corrigir Assincronias ativamente
Assincronias de disparo:
o Disparo ineficaz: esforço do paciente é insuficiente para iniciar o
disparo – ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza
excessiva, depressão do drive, auto-PEEP, Tins prolongado
• Ajustar a sensibilidade ao mais sensível possível, mas evitar
auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo
• Sugere-se: em vigência de auto-PEEP – ajustar PEEP em 75-80%
da PEEP medida
• Pode-se ajustar o critério de ciclagem ou reduzir o níveis
pressóricos ajustados

29. Assincronias
Assincronias de disparo:
o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforço do paciente – Tins
do respirador menor que o Tins neural.
Sugestões para resolução:
• Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório e ou VC respeitando-se os
limites de segurança
• Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratório
conforme os esforços do paciente
• Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC
• Em PSV tentar aumentar o nível de pressão ou o critério de
ciclagem

30. Assincronias
Assincronias de disparo:
o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforço do paciente, ou
por ajuste excessivamente sensível do ventilador, vazamentos do
sistema, presença de condensações no sistema ou grandes
variações da pressão torácica
Recomendações:
• Corrigir os problemas no circuito e no ventilador
• Reduzir progressivamente a sensibilidade até eliminar os auto
disparos

31. Assincronias de disparo

32. Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratório insuficiente: o fluxo é inferior a demanda,
geralmente em modos onde o fluxo não pode ser aumentado pelo
esforço do paciente – VCV. Pode ocorrer em modos pressóricos se
os ajustes forem insuficientes para o paciente. Há desconforto, uso
de musculatura acessória – fome de ar
Recomendações:
• Corrigir causas de aumento de demanda – febre, dor, ansiedade,
acidose. Aumentar fluxo inspiratório em VCV
• Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre
• Aumentar o rise time

33. Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratório excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou
em PCV ou PSV pelo ajuste de pressões elevadas ou rise time muito
rápido. Em VCV, pico de pressão precoce na curva P x t. Em PCV ou
PSV a pressão de vias aéreas ultrapassa o ajustado - overshoot
Recomendações:
• Em VCV reduzir o fluxo
• Em modos pressóricos, reduzir o rise time até resolver o
overshoot

34. Assincronias de fluxo
Fluxo insuficiente

35. Assincronias
Assincronias de ciclagem:
o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade
do paciente, ou seja, Tins é menor que o do paciente. Ou volume ou
Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nível de Pins
Recomendações:
• Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV
o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou
seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais,
ou em PSV por desaceleração de fluxo na via aérea por alta resistência
Recomendações:
• Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critério de ciclagem
(de 25% para 40% por exemplo)

36. Assincronias de ciclagem

37. Modos avançados
 Os modos avançados podem ser usados para minimizar as
Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha
experiência com o modo
o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a
pressão – adapta o tempo a cada ciclo até ajustar o VC determinado.
Sugerido para manter VC quando há mudanças da mecânica ventilatória
o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontâneo, limitado a pressão
e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se
associar PSV, e permite manter alvéolos pressurizados em ventilação
espontânea. Sugere-se em pacientes em VM espontânea onde há
necessidade de manter recrutamento – SDRA leve ou moderada
o PAV (Ventilação Assistida Proporcional): modo espontâneo que se ajusta ao
esforço do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia

38. Modos avançados
o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via
aérea artificial. Sugere-se associar à PSV em tubos muito finos
o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade elétrica do
diafragma e utiliza como critério para iniciar o disparo do ventilador.
Demanda um sensor posicionado no esôfago. Melhora da assincronia em
PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa
o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontâneos e controlados
conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com
as menores pressões possíveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar
PEEP e FIO2 por pré-definição. Sugere-se em situações onde queira-se
manter VM e ventilação protetora com drive instável, com muita assincronia
ou desconforto

39. Monitorando a ventilação mecânica
 Mecânica ventilatória a beira leito:
o Monitorizar a mecânica rotineiramente em todos os pacientes sob
VMI
o Parâmetros:
• Volume corrente expirado (VC)
• Pressão de pico (Ppico) e pressão de platô (Pplat)
• PEEP e auto-PEEP
• Sugere-se medir resistência de via aérea (Raw), complacência
estática (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, pressão e tempo por
volume em casos selecionados
o Medir Pplat sem esforço muscular e pausa de 2 a 3 segundos

40. Monitorandoa
ventilaçãomecânica

41. Monitorando a ventilação mecânica
 Monitorização da troca gasosa:
o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais
rápido possível antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocínio clínico.
Repetir após 20 minutos de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente
enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico do
paciente
o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em
capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo
ventilatório. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro
clínico. A gasometria demonstra um momento na evolução do paciente
o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de
O2, VMI, VNI e IRPA
o Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de
posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2

42. Monitorando a ventilação mecânica
 Monitorização regional:
o Tomografia de bioimpedância elétrica – TIE: utiliza a passagem de
corrente elétrica pelo tórax para avaliar áreas mais ventiladas e
recentemente a perfusão torácica. Sugere-se seu uso principalmente
para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuição aérea
regional
o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnóstico em IRPA não
evidente, e angio-tomografia para diagnóstico da embolia pulmonar.
Sugere-se utilizar, se disponível, para titulação da PEEP decremental
o Ecografia torácica: se disponível, treinamento de equipe para detecção
de pneumotórax, derrames pleurais e auxiliar no processo terapêutico.
Sugere-se o uso para estimar aeração alveolar em PAV, avaliação do
edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP

43. Tomografiadeimpedância
elétrica

44. Ecografiatorácica

45. "Se o vosso médico não
acha bom que durmais,
que useis vinho ou tal
carne, não vos preocupeis:
encontrar-vos-ei outro que
não será da opinião dele.“
Michel de Montaigne, 1533 – 1592, ensaísta francês e
apreciador de vinhos, carnes e sono...
Obrigado!