- Garante volume corrente e pressão de suporte - Volume controlado e pressão assistida - Pode garantir volume e segurança Modos de Duplo Controle • PAV+ (Proportional Assist Ventilation Plus): - Pressão proporcional ao esforço respiratório - Garante volume corrente - Maior participação do paciente Modos de Duplo Controle • NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): - Pressão proporcional ao sinal eletromiográfico - Maior sincronia - Maior particip

1. Curso de ventilação Mecânica Invasiva e não Invasiva:
Abordagem Médica
e
Fisioterapêutica
Ft. Rita de Cássia de Santa Bárbara
Coordenadora do Serviço de Fisioterapia da Clinica Multiperfil
Novembro/2013

3. Controles do ventilador
Modo ventilatório
Escolha do parâmetro
independente
Pressão
Determinação do
Parâmetro dependente
Volume

19. E o conjunto.......!!!!!!!!?????

20. INTERAÇÕES

21. Então: Ventilação Mecânica...
 Melhorar as trocas gasosas;
 Reverter a hipoxemia;
 Atenuar a acidose respiratória aguda;
 Atenuar a dificuldade respiratória;
 Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração;
 Reverter a fadiga muscular respiratória.

22. PARÂMETROS PARA INÍCIO

23. MODALIDADES VENTILATÓRIAS

25. Quanto a Participação do Paciente:
Controlada: Nenhuma participação do Paciente.
Nesta modalidade é recomendável o paciente estar
sedado e/ou curarizado.

26. Quanto a Participação do Paciente:
Assisto / Controlada:
O paciente já
tem uma participação no início da fase inspiratória
determinando quando iniciar através de um ligeiro
esforço inspiratório.

27. Quanto a Participação do Paciente
 SIMV (Espontânea / assistida):
Ciclos ventilatórios são divididos:
 Paciente (espontâneo)
 Ventilador(controlada/assistida).
Durante a fase espontânea, o paciente tem
que vencer a resistência do circuito do ventilador.

28. Quanto a Participação do Paciente
PSV (Espontânea / assistida):
O paciente participa durante toda a fase inspiratória tendo
total controle sobre:
FR
Volume
Fluxo

29. Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
VCV

30. Ventilação Controlada por Volume
Modo Controlado
• Neste modo, fixa-se:
FR
VC
 Fluxo.
O volume corrente pré-estabelecido é liberado
de acordo com a velocidade determinada pelo Fluxo.

31. Ventilação com Volume Controlado
Modo – Assisto Controlado
VCV

32. Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
FR
esforço inspiratório do paciente.
Fixo:
Vc
fluxo.
Esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente):
Ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada
pelo operador da ventilação Mecânica.

33. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
PCV

34. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
Neste modo fixa-se:
 FR, o Tempo Inspiratório ou a relação Ti/Te;
 limite depressão inspiratória.
Volume corrente:
Pressão inspiratória pré-estabelecida;
condições de impedância do sistema respiratório;
Tempo inspiratório estabelecido.

35. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto Controlado
PCV

36. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
Os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente,
pois este deverá ultrapassar a sensibilidade.
A garantia do volume corrente, depende
do seu esforço na ventilação mecânica.

38. Ventilação Mandatória Intermitente
O disparo dos ciclos mandatórios ocorre em sincronia
com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo
paciente.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
SIMV.

39. SIMV – Volume
Fixa-se:
 FR,
Vc,
Fluxo insp.
 Sensibilidade.
Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo prédeterminada (SIMV).
Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será
disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias
do paciente.

40. SIMV – Pressão
• Semelhante ao modo anterior, o que difere
são os parâmetros definidos pelo operador:
FR;
Tempo Insp. ou a relaçãoI:E e o limite de pressão
inspiratória;
Sensibilidade.

42. Ventilação com Pressão de Suporte
PSV

43. Ventilação com Pressão de Suporte – PSV
Modo de VM – espontâneo.
O ventilador:
ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.
Pressão Positiva na Inspiração.
Normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório.
O paciente controla:
 FR,
 Tempo Inspiratório
 Volume Inspirado.
O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da
mecânica do sistema respiratório.
Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente
apresenta drive respiratório.

47. MODOS CONVENCIONAIS
NÃO INVASIVOS

48. CPAP
Bi-level
RPPI

49. CPAP
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

50. • CARACTERÍSTICA:
• Consiste na aplicação de uma pressão positiva contínua
durante todo o ciclo respiratório.

51. CPAP
Ventilação espontânea NÃO assistida pelo
Ventilador.
Fornece pressurização contínua tanto na
inspiração quanto na expiração.
O volume corrente depende do esforço inspiratório do
Paciente.
Condições mecânicas do pulmão e caixa torácica.

52. CRIANÇAS E NEONATAIS

53. Administração
Paciente : Máscara

54. Administração: PRONGAS NASAIS

55. Aplicações do CPAP
Doenças com tendências atelectasiantes:
 SDRA;
 SAM;
 APNÉIA DA PREMATURIDADE E DO SONO;
 Pós-operatório: toracotomia, (PCA), DESMAME.

56. Indicações Gerais do CPAP
 PaO2 abaixo de 50 mmHg em FIO2 de 0,5- 0,6;
 Edema Pulmonar;
 Apnéia recorrente.

57. Desmame do CPAP
Fio2 reduzido de 3% a 5% periodicamente se PAO2
normal até Fio2 0,40;
Pressão reduzida de 2 cmh20 a cada 2 a 4 horas;
• Observações: Apnéias da Prematuridade !!!!!!!!!

58. Complicações
Pneumotórax;
Obstruções nasais por secreções;
Erosão ou necrose no septo nasal;
Distensão abdominal por entrada de ar;
Perda de pressão quando o RN abre a boca.

59. • Ventilação com pressão positiva
• interfaces não invasivas

60. Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3

61. Aspectos técnicos
• Interfaces

Máscara Nasal
◦ Mais confortável
◦ Não usada na IRpA
 Resistência das narinas
 Escape de ar pela boca

Máscara Oronasal (Facial)
◦ Mais utilizadas na IRpA
◦ Permitem maior volume corrente
◦ Difícil monitorar aspiração
Máscaras com orifício de
exalação permitem menor
reinalação de CO2.
Não existe evidência
para recomendação da
máscara oronasal ao
invés da nasal.

62. Interfaces
• Máscara Facial Total
• Maior conforto; menos lesão de pele
• Permite maior pressão inspiratória
• Capacete
• Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação
nos olhos
• Possibilita fala, leitura e deglutição
• Maior espaço-morto
Maior Complacência
• Ruído interno intenso

64. Equipamentos
• Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita não
vazamento;
• Circuito único para inspiração e expiração;
• Circuito com orifício terminal que permite vazamento
constante para eliminação do CO2 na expiração;

65. Contra-indicações
Parada cardiorrespiratória;
Necessidade de suporte ventilatório contínuo;
Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência,
agitação, confusão ou recusa do paciente;
Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs <
90 mmHg);
Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas;

66. Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face;
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea
superior ou esôfago;
Sangramento digestivo alto ou via aérea;
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de
aspiração.
• CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez

67. Indicações
• Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação
• DPOC exacerbado grave
• Asma
• EAP
• IRpA hipoxêmica
• Cuidados paliativos
• Pós-operatório imediato
• Desmame e após falha de extubação
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

68. Monitorização
• A reavaliação deve ser constante;
• Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas de
VNI são preditores de sucesso;
• Critérios de falha
• Ausência de melhora do pH ou PaCO2;
• Piora da encefalopatia ou agitação;
• Incapacidade para mobilizar secreção;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Queda de saturação;
• Não adaptação às interfaces.

69. DPOC exacerbado
• Tratamento de primeira linha principalmente em casos
graves (acidose respiratória e hipercapnia);
• Reduz IOT e mortalidade;
• Não há estudos suficientes para os casos leves.
• Melhora fisiológica
• Diminui FR;
• Aumenta volume corrente;
• Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2.

70. Crise de Asma
• Usado na exacerbação aguda e grave
B
30 pacientes com agudização de asma
15 pacientes – VNI por 3h
15 pacientes – Placebo (máscara com
pressão não terapêutica)
Resultados:
Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%)
Diminuição da necessidade de internação
(18% x 63%)
Chest. 2003;123(4):1018
Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

71. Edema Agudo de Pulmão
• Reduz IOT
• Melhora parâmetros clínicos e respiratórios
• Dispnéia,Edema Agudo de Pulmão;
• Hipercapnia;
• Acidose;
• FC;
Reversão: Por pressão positiva.
A
B
• Impacto na mortalidade é incerto
• CPAP x BIPAP
• Tendência a melhor eficácia do CPAP
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

72. Insuficiência respiratória hipoxêmica
Pode ser benéfica:
• Tem benefícios dependendo da causa
• Uso cauteloso, sob monitorização intensiva
Pneumonia
B
• Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção
• Diminui mortalidade e IOT
• SDRA
• Estudos observacionais sugerem benefícios
• Viés de seleção (pacientes menos graves)
D
• Imunossupressão
• Melhora da oxigenação
• Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial
• Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais
• Reduz IOT e mortalidade
UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

73. Cuidados Paliativos
Usar se causa da IRA for potencialmente reversível e não
evolução da doença de base.
Estudos
envolvem
recusam IOT.
principalmente
“pacientes”
que
Benefício
associado a DPOC exacerbado e EAP
cardiogênico.
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

74. Pós - extubação
• Parece benéfico se precoce:
• Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no
teste de respiração espontânea;
B
• Não deve ser utilizada como método de resgate na IRA –
retarda a reintubação.
A
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

75. BIPAP- bilevel positive airways pressure
 Fornece uma pressão inspiratória mais alta na inspiração (IPAP) e
uma pressão expiratória mais baixa na expiração (EPAP);
 O IPAP funciona como pressão assistida, auxilia o esforço
ventilatório e leva a melhoria da ventilação;
 O EPAP ou PEEP é a pressão contra a qual o doente expira;
permite aumentar a CRF facilitando as trocas gasosas e a
oxigenação.

76. Protocolo de início de VNI
• Local apropriado, com monitorização, oximetria, sinais vitais;
• Cama com 30º de inclinação;
• Seleccionar interface;
• Iniciar em IPAP 8-12 cmh20, EPAP 3 a 5 cmh20;
• Aumento gradual de IPAP à medida que é tolerado, com melhoria da
•
•
•
•
dispneia, FR, vol. corrente, sincronia entre o doente e o ventilador;
Manter sat. O2>90%;
Verificar fugas, adaptar máscara;
Humidificador se necessário;
Verificar o conforto do doente;
• Monitorizar a gasimetria dentro de 1-2 horas.

78. RPPI
• RPPI: É a manutenção da
pressão positiva da via aérea
por toda a inspiração, com a
pressão
da
via
aérea
retornando
a
pressão
atmosférica
durante
a
expiração.

79. NOVAS MODALIDADES VENTILATÓRIAS
VENTILAÇÃO POR DISPARO NEURAL
(NAVA)

80. Modos Básicos
+
Novos Métodos
Diminuições da limitações
Pouca evidência
Eficácia e Segurança
VANTAGENS E DESVANTAGENS

81. Modos de Duplo Controle
• Controle:
• Uma ou mais variáveis;
• Feedback do volume corrente;
• Podem garantir:
• Volume corrente e ciclos controlados;

82. Duplo controle em um único ciclo
• VAPS (Volume-assured Pressure-Support)
• Ciclo: Muda-se de controle a pressão para controle a
volume no mesmo ciclo.
• Ajustes: FR, Pico de fluxo, PEEP, Fio2, sensibilidade,
• Vc. mínimo e P.S.
• Disparo: Atinge a P.S (Pressão controlada) – Rápida
variação de Fluxo, gera: trabalho respiratório.
• O ventilador: calcula o volume corrente na inspiração.

83. • Vantagens:
• Redução do trabalho respiratório;
• Manutenção do Volume minuto;
• Volume corrente constante.
• Desvantagens:
• Elevação dos níveis de pressão inspiratórias;
• Aumento do tempo inspiratório.

84. Duplo controle ciclo a ciclo
• Ventilador:
• P.S ou Pressão controlada,
• Aumenta ou diminui para manter o volume pré-estabelecido.
• A) Duplo controle com base na Pressão
• (PRVC- Pressure-regulated volume-control):
Ciclada a tempo;
 limitada a pressão;
volume corrente como feedback.
• Calculo de mecânica respiratória, cada ciclo há ajuste no limite
de pressão (3 cmh20).

85. • Vantagens:
• Volume minuto e corrente constantes com controle de pressão;
• Reduz automaticamente o limite de pressão;
• Basea-se na mecânica do sistema respiratório melhore ou não
esforço.
• Desvantagens:
 Cuidados com o volume corrente,
 Pressão pode se reduzir;
 Pode reduzir o suporte ao paciente;
 Pode reduzir a Pressão média nas vias aéreas;
 Redução da oxigenação.

86. Duplo controle com base na Pressão de Suporte
• Modo espontâneo do duplo controle:
• Ciclada a fluxo
• Ciclado a tempo
• Ventilação:
• limitada a pressão;
• Volume corrente como feedback para ajuste do limite de pressão.
 1ª respiração com pico de pressão limitada
 Mensura-se o volume liberado
 Calcula-se a complacência total partir dos 3 próximos ciclos,
 Pressão inspiratória alcança 75% do Pico de pressão inspiratória
 Calculado para liberar o volume corrente mínimo.

87. • Vantagens:
• Desmame conforme o esforço do paciente aumente;
Melhora da mecânica respiratória.
• Desvantagens:
Caso haja aumento de Pressão e paciente obstruídos,

88. Ventilação Proporcional Assistida
Proportional-Assist Ventilation (PAV)
• Aumenta ou diminui a pressão nas vias aéreas
relacionadas ao esforços do paciente.
• Determina:
• PSV X Esforço do paciente (proporcional entre ventilador
e paciente).

89. • Vantagens:
• Esta relacionada ao drive;
• Pode acompanhar as mudanças de esforço da mecânica
pulmonar;
• Viabilidade no volume corrente com maior conforto em
relação a pressão de suporte.
• Desvantagens:
Necessita de respirações espontâneas;
 Pouca experiências e pequena disponibilidade.

90. ATC- Compensação de Tubo
Compensação do tubo endotraqueal pela pressão
traqueal calculada;
Melhora da sincronia paciente-ventilador;
Compensação de resistência;
Coeficiente da resistência do tubo X medida do fluxo,
pressão proporcional.
Indica-se tipo da cânula e o tamanho e a compensação
(10-100%).

91. • Vantagens:
• Pode prevenir hiperinsuflação;
• PEEPi;
• Assincronia.
• Desvantagens:
 Não há compensação total ( in vitro e in vitro).
Sem identificações quando há secreções e dobras.

92. Ventilação por liberação de pressão nas vias
aéreas
(airway Pressure-Release Ventilation (APRV)
• Dois níveis de Pressão:
• Intervalos pré-definidos;
• Há alívio transitório do limite superior para o inferior;
• Volta-se a pressão mais alta.
• “ Semelhante ao BILEVEL????”

93. • Vantagens:
• Produz melhora da troca gasosa e reduz o espaço morto.
• Desvantagens:
Volume corrente dependente da mecânica respiratória;
Tempo de liberação da Pressão Esforço do Paciente;

94. NAVA (Controle Neural)

96. NAVA concept

100. Cateter

101. NAVA

104. Benefícios
e
Contra-indicações

105. ESTRATÉGIAS AVANÇADAS DE SUPORTE
VENTILATÓRIO NA SDRA

106. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
PRONA
VAF

107. Guidelines da Ventilação Mecânica
• American College of Chest Physicians – Conferência
de Consenso 2003.
• “Guidelines” para Ventilação Mecânica em SDRA.
• Quando possível, manter pressão platô < 30 cm H2O.
• Se necessário, o volume corrente deve ser diminuído
para alcançar esse objectivo, permitindo aumentos da
pCO2.

108. PEEP - Benefícios
• Aumenta a pressão de distensão transpulmonar;
• Desloca fluído alveolar para o interstício;
• Diminui as atelectasias;
• Diminui o shunt direita-esquerda;
• Melhora a oxigenação.

109. Ventilação controlada por Pressão
(VCP)
• Ciclado no tempo;
• Utiliza onda quadrada até à pressão pré-estabelecida
seguida de fluxo em desaceleração;
• Ventilação mais uniforme apesar de regiões pulmonares
com resistências diferentes.

110. Ventilação com relação I/E invertida
• A relação inspiração-expiração é invertida (I:E 2:1 a 3:1);
• Constante tempo prolongada;
• Pressões de insuflação menores;

111. Ventilação de Alta Freqüência
• Pressão aumentada para manter >CRF:
Alta o suficiente para evitar colapso das áreas menos
complacentes;
Baixa o suficiente para evitar distensão de áreas mais
complacentes;
As oscilações são sobrepostas para manter uma
constante;
Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e
retração.

112. Ventilação de Alta Frequência Oscilatória

113. PRA QUEM ??
Secundario a Ventilação Convencional em crianças até
20 kg;
Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória em RN de 3 a 5
Kg;

114. Indicações
Falha Ventilação Convencional;
Enfisema Intersticial;
Pneumotórax;
Fístula Bronco Pleural;
D. Membrana Hialina;
Hipertensão Pulmonar.

115. CONCLUSÕES DE ESTUDOS
• Em doentes com doenças de base potencialmente
reversíveis, que resultam em insuficiência respiratória
aguda e que não respondem à ventilação convencional, a
ventilação de alta frequência melhora as trocas gasosas
de modo rápido e sustentado.
• O grau de perturbação da oxigenação e a sua melhoria
após inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode predizer
o resultado.

116. VENTILAÇÃO LÍQUIDA
PERFLUORCARBONO;
ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2;
BAIXA TENSÃO SUPERFICIAL;
INERTE, INODORO E INCOLOR;
ELIMINADO POR EVAPORAÇÃO;
TOTAL OU PARCIAL.

117. PEEP Tradicional
PEEP Liquido Proporcional

118. Pre-enchimento Liquido
5 min apos enchimento

119. VENTILAÇÃO LIQUIDA
01 HORA DE ENCHIMENTO

120. Posição de Prona
Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149

140. Outras complicações, como deslocamento de
cateter venoso central e barotrauma devido a
intubação traqueal seletiva, são raras.
Gattinoni. Et.al, 2004

141. Mortalidade
• Eficácia em diminuir a mortalidade ainda não foi
demonstrada.
• Poucos trabalhos randomizados e prospectivos para
verificar o efeito da posição prona na sobrevida destes
pacientes.
• Gattinoni et al, 2004

142. Indicação forte: Preconização
A manobra deve ser utilizada
principalmente quando necessitamos de
altas frações inspiradas de oxigênio.

143. OBRIGADA !!!!
rita.barbara@multiperfil.co.ao