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Decúbito Prona em UTI
SOBRATI – Instituto Brasileiro de
     Terapia Intensiva
Pronar? Por quê?
INTRODUÇÃO
               Posição Prona

            Estratégia Promissora


Hipoxemia                             Relação V/Q

       Mecânica        Redução do Shunt
      Respiratória       intrapulmonar


                          Dries D. J. J Trauma. 45 (4): 849-852, 1998
OBJETIVO

                  Posição Prona


Oxigenação                          Relação V/Q

   Complacência                    ↓ Shunt
                     Mortalidade
     Pulmonar
                     Sobrevida



                      VMI
Efeito da posição na distribuição regional
da perfusão após Lesão Pulmonar Aguda

           SUPINA         PRONA

   50

   40

   30

   20

   10

    0



                              Wiener. J Appl Physiol, 68:1386, 1990
A Posição Prona Elimina a Compressão dos
          Pulmões Pelo Coração




                      Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000, 161:1660
Posição Prona Reduz a Área Pulmonar
      Comprimida Pelo Abdome
        SUPINA        PRONA




                                R. Albert, 2000
Perfusão Pulmonar é mais Uniforme na
Posição Prona do que em Posição Supina




                    Nyrén et.al. J Appl Physiol, 86(4):1135-1141, 1999
Ventilação Mecânica com Decúbito Prona em SDRA


                                      S.D.R.A.   Respondedores

Douglas (ARRD, 1977)                      6            5 (83%)

Langer (Chest, 1988)                     13            8 (62%)

Pappert (Chest, 1994)                    12            8 (68%)

Blanch (Int Care Med, 1997)              23           16 (70%)

Flaatten (Acta Anaesth Scand, 1998)      11            8 (73%)

Chatte (AJRCCM, 1997)                    32           25 (83%)
Melhora da oxigenação em pacientes com Insuficiência
 respiratória Aguda Grave tratados na Posição Prona

                             PaO2 / FIO2 < 100mmHg - < 70 anos
               350
 PaO2 / FIO2




               300
                                                                                   p < 0,0002
               250

               200


               150

               100


               50

                0
                     0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11    12   13   14   15

                                                 Pacientes
                                                                       Mure - Crit Care Med 1997, 25:1539
Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiência
respiratória aguda grave ventilados em posição prona
               32 pacientes - após otimização da PEEP

         250

                            *        *
         200
                                                *
  mmHg




         150
                                                    PaO2 / FIO2

         100


          50                                         PaCO2

                    B       P-1h         P-2h       S-1h
           0



                                                    Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiência
respiratória aguda grave ventilados em posição prona

           250

                      *       *
           200
                                         *
           150
    mmHg




                                               RP (n=13)
           100
                          *                    RNP (n=10)
                                  *
           50
                                               NR (n=7)

            0
                 B     P-1h       P-2h       S-1h




                                         Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
Pronação Pediátrica
Método de Pronação

• Como realizar?

• Quais são as complicações?

• Como minimizar as complicações?

• Quais são as contra-indicações?
Pronação Correta
Complicações

                         PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
Aumento da sedação                  55%          Hipotensão                            12%
Obst. vias aéreas                   39%          Vômitos                               8%
Edema facial                        30%          Arritmia                              4%
Aumento da                          28%          Perda de acesso                       0,7%
curarização                                      venoso
Desconexão ventilador               20%          Perda de dreno                        0,5%
                                                 torácico
Dessaturação                        19%          Extubação acidental                   0,5%
transitória
      Fonte: Gattinoni et al. The New England Journal of Medicine, V-345, Nº 8, 2001
Contra Indicações
 Não existem contra-indicações absolutas

  Contra-indicações relativas
-Instabilidade Hemodinâmica
-Presença de drenos na região anterior do toráx
-Edema cerebral ou Hipertensão Intracraniana
-Esternotomia recente
-Presença de lesões vértebro-medulares
-Cirurgias abdominais recentes
-Extensas lesões de pele



   Torres G.; Vieira S.R.R. Rev. HCPA & Fac. Méd. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul. 19 (3): 376-381, 1999
Algoritimo de Pronação
                Grau de Recomendação: E

Adaptado de Gattinoni L. et.al. e Jolliet P. et. al. por Ìsola A. M.
Efeito Posição Prona a Sobrevivência de
           Pacientes com IRpA


Utilização do randomizado, multicêntrico (30 UTIs)
 • Estudo prospectivo, Decúbito Prona Deve

serPacientes comíSDRA na Rotina de UTI???
 •
     Institu da ou LPA
 • Grupos
    • Prona (n=152)
       • 1 vez/dia, mínimo de 6 h, por 10 dias ou até óbito ou
         melhora do quadro
       • Supina (n=152)
       • mantido em supina



                                       Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
Efeito Posição Prona a Sobrevivência de
          Pacientes com IRpA.

                 PRONA   SUPINA                OR


 Óbito 10 dias    21%     25%                0,84
                                         (0,56-1,25)
 Óbito na alta    51%     48%                1,05
                                         (0,82-1,32)
 Óbito 6          63%     57%                1,06
 meses                                   (0,88-1,28)

                           Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
Ventilação em posição prona - S.D.R.A.
•   11 pacientes com S.D.R.A. (LIS > 2,5)
•   idade: 38,2 + 17,7 - sexo: 7 masculino
•   VVC ou PCV com PEEP escolhido pela curva
    PEEP x complacência
                   PaO2/FIO2   PaCO2           IC            Cst



        SUPINA       122        51            5,3             30

        PRONA        149 *      49            5,4             30

        * p<0,05

                                 Araújo, Isola, Holanda et al. - J Pneumol, 22:S92, 1996
Ventilação em Posição Prona - S.D.R.A.
•    Estudo prospectivo, aberto, a partir de 07/97, na UTI-HU


•    Critérios de inclusão = S.D.R.A. (AJRCCM 1994;149:818)
          210                                            60
•    Parâmetros da ventilação mecânica
                          180
       •                                                                              50
     PaO2 / FIO2 (mmHg)




                          volume-controlada




                                                                                            PaCO2 (mmHg)
                          150
       •                  VT = 6 a 8 ml/kg                                            40
                          120
       •                  Platô < 35 cmH2O                                            30
                           90
       •                  PEEP
                           60
                                                                                      20

                           •30curva PEEP x complacência                               10

                           • 0PEEP entre 10 - 15 cmH2O                                0
                                      S               P-2h              P-6h

                           PaO2 < 60 mmHg com FIO2 > 0,7 - Ventilação Prona


                                              Machado MC; Longo AS; Horta CMM; Oliveira JCA; Pinheiro BV.
Considerações Finais
Possibilidade de Prevenção de
            Lesão

  Adicional Induzida pela VM

         Estratégia

     Permitir Melhora da
        Oxigenação

     ↓ PEEP,FiO2,Pinsp
Considerações Finais
      ‘’ Novos estudos são necessários p/ esclarecer mais
adequadamente o efeito da Posição Prona no curso clínico
da LPA e SDRA’’...
  Tempo de Prona a ser utilizado = 6 a 12 horas
  Motivos que levam alguns pacientes a responder outros não ?
  Porque a Posição Prona melhora a oxigenação = Efeito da Mecânica
Pulmonar
  Ocorre ou não modificação das propriedades mecânicas do sistema
respiratório = Reexpansão de áreas colapsadas
  Melhora ou não a sobrevida/mortalidade = LPA ?; SDRA não

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Decbito prona 2006

  • 1. Decúbito Prona em UTI SOBRATI – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva
  • 3. INTRODUÇÃO Posição Prona Estratégia Promissora Hipoxemia Relação V/Q Mecânica Redução do Shunt Respiratória intrapulmonar Dries D. J. J Trauma. 45 (4): 849-852, 1998
  • 4. OBJETIVO Posição Prona Oxigenação Relação V/Q Complacência ↓ Shunt Mortalidade Pulmonar Sobrevida VMI
  • 5. Efeito da posição na distribuição regional da perfusão após Lesão Pulmonar Aguda SUPINA PRONA 50 40 30 20 10 0 Wiener. J Appl Physiol, 68:1386, 1990
  • 6. A Posição Prona Elimina a Compressão dos Pulmões Pelo Coração Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000, 161:1660
  • 7. Posição Prona Reduz a Área Pulmonar Comprimida Pelo Abdome SUPINA PRONA R. Albert, 2000
  • 8. Perfusão Pulmonar é mais Uniforme na Posição Prona do que em Posição Supina Nyrén et.al. J Appl Physiol, 86(4):1135-1141, 1999
  • 9. Ventilação Mecânica com Decúbito Prona em SDRA S.D.R.A. Respondedores Douglas (ARRD, 1977) 6 5 (83%) Langer (Chest, 1988) 13 8 (62%) Pappert (Chest, 1994) 12 8 (68%) Blanch (Int Care Med, 1997) 23 16 (70%) Flaatten (Acta Anaesth Scand, 1998) 11 8 (73%) Chatte (AJRCCM, 1997) 32 25 (83%)
  • 10. Melhora da oxigenação em pacientes com Insuficiência respiratória Aguda Grave tratados na Posição Prona PaO2 / FIO2 < 100mmHg - < 70 anos 350 PaO2 / FIO2 300 p < 0,0002 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pacientes Mure - Crit Care Med 1997, 25:1539
  • 11. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória aguda grave ventilados em posição prona 32 pacientes - após otimização da PEEP 250 * * 200 * mmHg 150 PaO2 / FIO2 100 50 PaCO2 B P-1h P-2h S-1h 0 Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
  • 12. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória aguda grave ventilados em posição prona 250 * * 200 * 150 mmHg RP (n=13) 100 * RNP (n=10) * 50 NR (n=7) 0 B P-1h P-2h S-1h Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
  • 14. Método de Pronação • Como realizar? • Quais são as complicações? • Como minimizar as complicações? • Quais são as contra-indicações?
  • 16. Complicações PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES Aumento da sedação 55% Hipotensão 12% Obst. vias aéreas 39% Vômitos 8% Edema facial 30% Arritmia 4% Aumento da 28% Perda de acesso 0,7% curarização venoso Desconexão ventilador 20% Perda de dreno 0,5% torácico Dessaturação 19% Extubação acidental 0,5% transitória Fonte: Gattinoni et al. The New England Journal of Medicine, V-345, Nº 8, 2001
  • 17. Contra Indicações Não existem contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas -Instabilidade Hemodinâmica -Presença de drenos na região anterior do toráx -Edema cerebral ou Hipertensão Intracraniana -Esternotomia recente -Presença de lesões vértebro-medulares -Cirurgias abdominais recentes -Extensas lesões de pele Torres G.; Vieira S.R.R. Rev. HCPA & Fac. Méd. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul. 19 (3): 376-381, 1999
  • 18. Algoritimo de Pronação Grau de Recomendação: E Adaptado de Gattinoni L. et.al. e Jolliet P. et. al. por Ìsola A. M.
  • 19. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de Pacientes com IRpA Utilização do randomizado, multicêntrico (30 UTIs) • Estudo prospectivo, Decúbito Prona Deve serPacientes comíSDRA na Rotina de UTI??? • Institu da ou LPA • Grupos • Prona (n=152) • 1 vez/dia, mínimo de 6 h, por 10 dias ou até óbito ou melhora do quadro • Supina (n=152) • mantido em supina Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
  • 20. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de Pacientes com IRpA. PRONA SUPINA OR Óbito 10 dias 21% 25% 0,84 (0,56-1,25) Óbito na alta 51% 48% 1,05 (0,82-1,32) Óbito 6 63% 57% 1,06 meses (0,88-1,28) Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
  • 21. Ventilação em posição prona - S.D.R.A. • 11 pacientes com S.D.R.A. (LIS > 2,5) • idade: 38,2 + 17,7 - sexo: 7 masculino • VVC ou PCV com PEEP escolhido pela curva PEEP x complacência PaO2/FIO2 PaCO2 IC Cst SUPINA 122 51 5,3 30 PRONA 149 * 49 5,4 30 * p<0,05 Araújo, Isola, Holanda et al. - J Pneumol, 22:S92, 1996
  • 22. Ventilação em Posição Prona - S.D.R.A. • Estudo prospectivo, aberto, a partir de 07/97, na UTI-HU • Critérios de inclusão = S.D.R.A. (AJRCCM 1994;149:818) 210 60 • Parâmetros da ventilação mecânica 180 • 50 PaO2 / FIO2 (mmHg) volume-controlada PaCO2 (mmHg) 150 • VT = 6 a 8 ml/kg 40 120 • Platô < 35 cmH2O 30 90 • PEEP 60 20 •30curva PEEP x complacência 10 • 0PEEP entre 10 - 15 cmH2O 0 S P-2h P-6h PaO2 < 60 mmHg com FIO2 > 0,7 - Ventilação Prona Machado MC; Longo AS; Horta CMM; Oliveira JCA; Pinheiro BV.
  • 23. Considerações Finais Possibilidade de Prevenção de Lesão Adicional Induzida pela VM Estratégia Permitir Melhora da Oxigenação ↓ PEEP,FiO2,Pinsp
  • 24. Considerações Finais ‘’ Novos estudos são necessários p/ esclarecer mais adequadamente o efeito da Posição Prona no curso clínico da LPA e SDRA’’... Tempo de Prona a ser utilizado = 6 a 12 horas Motivos que levam alguns pacientes a responder outros não ? Porque a Posição Prona melhora a oxigenação = Efeito da Mecânica Pulmonar Ocorre ou não modificação das propriedades mecânicas do sistema respiratório = Reexpansão de áreas colapsadas Melhora ou não a sobrevida/mortalidade = LPA ?; SDRA não