O documento discute a técnica de recrutamento alveolar para tratar pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O recrutamento alveolar visa melhorar a oxigenação e troca gasosa nos pulmões, mantendo unidades alveolares abertas sem causar danos. Existem várias técnicas como o uso de PEEP, pressão controlada e suspiros, mas é importante avaliar os riscos e benefícios em cada paciente.

1. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
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2. EXISTE DEFINIÇÃO ?
Talvez, a manobra de recrutamento alveolar
possa ser definida como uma manobra que tem
por objetivo aumentar o número de unidades
alveolares que se encontram em plena atividade
de troca gasosa.
Portanto, existem muitas maneiras diferentes de
realizar a manobra de recrutamento alveolar.

3. OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Sem Recrutamento Com Recrutamento
Objetivo de melhorar a oxigenação e troca
gasosa pulmonar, bem como mecânica
ventilatória, realizando a manutenção de
pulmões abertos sem que haja alterações
pulmonares e/ou de outros sistemas
corporais.
Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.

4. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PeeP
da CRF
Redistribuição da
água extravascular
Alteração na Ventilação
do Espaço Morto
Alteração no shunt
pulmonar

5. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PEEP

6. INTERAÇÃO CARDIO-PULMONAR

7. EFEITOS SOB HEMODINÂMICA CEREBRAL

8. EFEITO RENAL ?

9. LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELO VENTILADOR
MECÂNICO PULMONAR
Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes
alteração da permeabilidade capilar – edema
Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis
A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão
pulmonar

10. PAPEL DA PEEP NA PROTEÇÃO CONTRA A LESÃO
INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR
Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero
PEEP < P Inf.
60 PEEP > P. Inf.
55 Não Ventilado
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das
memb. Hialina Respiratório Membranoso Vias Aéreas

11. PEEP 0 PEEP 5
PEEP 10 PEEP 20

12. MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Indicações e Contra-indicações
Hipoxemia Grave (PaO /FiO < 200)
2 2
Edema Pulmonar
refratária a outras medidas
Choque
Infiltrados difusos ao RX
Patologias crônicas pulmonares
Início agudo ( < 4 dias)
HIC
SDRA?
Pós cirúrgico torácico (drenos)

13. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Gattinoni et. al. - Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131–140, 2001
al. 131–

14. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
“Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by
Pulmonary and Extrapulmonary Disease”
Different Syndromes?
Gattinoni et. al. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998

15. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)
250 0,0001
50 * * *
200 40
150 30
0,008
100 20
50 10
0 0
0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h
SARAp SARAep SARAp SARAep
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.

16. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Elevação da PaO2/FIO2:
• SDRA p – 27+21%
• SDRA ep – 130+112%
(p=0,002)
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.

17. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.

19. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
• CPAP – Amato et.al. (1998)
• Curva P/V – Hickling (1998)
• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)
• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)
• TC Tórax – Borges et.al. (2002)
• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)

20. Lei de Laplace
P= 2.T
R
Papadakos & Lachmann, The Mounts J Med, 69:43,2002

21. TÉCNICA DE MRA

22. TÉCNICA DE MRA
CPAP

23. TÉCNICA DE MRA
Suspiro
Patroniti, et al Anesthesiology, 96: 788, 2002.

24. TÉCNICA DE MRA
Pressão Controlada
Crotti, et al Am J Respir Crit Care Med, 1645: 2001

25. TÉCNICA DE MRA
Curva P x V
Venegas et al, J Appl Physiol, 84:389, 1998.

26. TÉCNICA DE MRA
Tomografia Computadorizada
Barbas, Crit Care Med 2003;31:s265.

27. TÉCNICA DE MRA
Tomografia de Impedância Elétrica (TIE)
FRERICHS et al. J Appl Physiol. 93:660, 2002.

28. CONTRA INDICAÇÕES
- Instabilidade hemodinâmica
- Pressão intracraniana elevada
- Agitação psicomotora
- DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
com bolhas enfisematosas
- Fístulas broncopleurais
- Bronquiectasias
- Hemoptise
Kaneko, et al (1998)

29. RESULTADOS
AUTORES TÉCNICA BENEFÍCIOS
Póvoa et al PC PEEP (0, 7, 14 e 21 ↓ significante do Líquido
2004 cmH2O) e Pressão pulmonar extravascular (LPEV) e
inspiratória (41 +5, 40 +5, 42 do shunt intrapulmonar e ↑
+4 e 43 +5 cmH2O) significativo de PaO2.
respectivamente
Luecke et al PC com alta pressão platô Melhora na troca gasosa em 43%
2003 (60 cmH2O) e alta PEEP e melhora da Cest 28 +10 ml
(45cmH2O), com aumento de cmH2O para 35 +12 ml cmH2O
5 cmH2O de PEEP a cada 2
minutos.

30. RESULTADOS
AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES
PULMONARES
Ranieri et al curva P x V Evitar a hiperdistensão, o
1999 recrutamento e derecrutamento
pulmonar, atenuando a resposta
inflamatória local e sistêmica.
Villagrá et al PC com pico de pressão 50 Verificou regiões de
2002 cmH2O e PEEP no ponto hiperdistensão alveolar capaz de
de inflexão superior por 2 redistribuir o fluxo sangüíneo, ↑
minutos o shunt intrapulmonar.

31. RESULTADOS
AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES
PULMONARES
Peevy et al 15 minutos de ventilação Severa lesão da microvasculatura,
1999 com pressão inspiratória de e desenvolvimento de edema
50 e 53 cmH2O alveolar.
Fujino et al CPAP (pressão de 40 CPAP ocorreu distensão dos
2001 cmH2O por 60 segundos) e ductos alveolares e
PC (pressão inspiratória de hiperdistensão alveolar
20 cmH2O e PEEP de 40 predominantemente em região
cmH2O por 2 minutos) não dependente do pulmão
PC houve um ↑ da inflamação
local, e hiperestiramento

32. Sugestão de Protocolo
Sugere-se
Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA de Pressão de 15 cmH2O
PEEP = 25 / 30 cmH2O
Gradual
Recomenda-se
PEEP entre 10 a 20 cmH2O
Pressão platô 30 cmH2O
FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.

33. SUGESTÃO - COMO REALIZAR?
Escalonamento de elevação de peep
60
50
40
30
20
10
0
Ppico e peep

34. RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO
Realizar a manobra sempre após higiene brônquica.
Informar a enfermagem sobre a importância de não despressurizar
(desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...)
Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de 24
horas.
Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a
manobra.
O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de
recrutamento?
A curarização será limitante para a realização da manobra de
recrutamento?

35. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Risco X Benefício
Respostas a Citoquinas
Permeabilidade
Re-expansão de àreas microvascular pulmonar
colapsadas
Shunt intrapulmonar
Troca Gasosa
Lesão estrutural
SatO2
Hemodinâmica (P.A. , DC)
Líquido extravascular pulmonar
Fluxo sanguínea portal,
Complacência pulmonar renal, esplênico
PIC
Prognóstico?
Tadine R., Mitsunaga N. 2004

36. REALIDADE NOS SERVIÇOS DE UTI (BRASIL)