O documento discute a ventilação mecânica não invasiva, incluindo suas indicações para insuficiência respiratória aguda e doença pulmonar obstrutiva crônica. Ele descreve os modos ventilatórios, interfaces e parâmetros para o uso da ventilação não invasiva.

1. Ventilação Mecânica Não Invasiva
Gilmar Roberto Batista e Erica Miura

2. Ventilação Mecânica Não Invasiva:
• A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente
a ventilação espontânea e está indicada na
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
• A ventilação mecânica propicia melhora das trocas
gasosas e diminuição do trabalho respiratório.
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
Não Invasiva
Interface externa
(Máscara Facial)
Tubo endotraqueal ou cânula
de traqueostomia
Invasiva

3. Ventilação Mecânica Não Invasiva:
De acordo com as recomendações brasileiras de ventilação mecânica
(2014), é indicado um suporte ventilatório:
volumes correntes de 6mL/Kg de peso predito
níveis de pressão expiratória final suficientes para evitar o
colabamento das vias aéreas e dos alvéolos e garantir uma
troca gasosa adequada,
delta entre a pressão de platô e a pressão expiratória final
positiva (PEEP) de no máximo 15cmH20
posicionamento dos pacientes no leito de maneira a
garantir uma ventilação adequada e não lesiva
e técnicas de suporte avançado.

4. Ventilação Mecânica Não Invasiva:
IPAP: Pressão Positiva Inspiratória nas vias aéreas/ PSV: Pressão Suporte Ventilatório/ EPAP: Pressão Expiratória Positiva nas Vias aéreas/
PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
IPAP ou PSV
Pressão positiva
expiratória para manter
as vias aéreas e os
alvéolos abertos para
melhorar a oxigenação
Pressão inspiratória para
ventilar o paciente
através de interface naso-
facial.
EPAP ou PEEP

5. Ventilação Mecânica Não Invasiva:
IPAP
melhora a transferência de oxigênio através do pulmão nas
crianças com doença parenquimatosa, um efeito que pode ser
ampliado pela aplicação de pressão positiva nas vias aéreas
durante a expiração.
auxilia na prevenção do colapso alveolar e na melhora da
oxigenação.
PEEP

6. Indicações:
• A VNI com pressão positiva deve ser iniciada quando não
houver contraindicação, os pacientes com incapacidade de
manter ventilação espontânea,
devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com a
pressão inspiratória suficiente para manter um processo de
ventilação adequada,
• Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nível de
consciência devido à hipercapnia em doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). A melhora da consciência deve ser
evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI.
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
Volume minuto > 4 lt/m, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25
visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada
respiratória.

7. Indicações:
Os pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente
intubados pelo risco de perda de proteção da via aérea inferior e de parada
respiratória.
O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito, de
0,5 a 2 horas.
• Para ser considerado sucesso, devem ser observados:
• diminuição da frequência respiratória (f),
• aumento do volume corrente (VC),
• melhora do nível de consciência,
• diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória
• aumento da pressão parcial do oxigênio (PaO2 ) e/ou da saturação arterial
periférica (SpO2 ),
• diminuição da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2 ) sem distensão
abdominal significativa.
Quando não há sucesso, realizar imediata intubação orotraqueal (IOT) e
ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população hipercápnica com o
uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.
(BARBAS et al, 2014)

8. Slide Title
(Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)

9. Intefaces:
Tipos de modos ventilatórios para suporte não invasivo

10. Interfaces:
• Máscaras nasais: Podem ser usadas
em IRpA leve, em pacientes com
claustrofobia ou má adaptação à
máscara facial. Podem-se combinar
diferentes interfaces quando os
pacientes necessitam de assistência
ventilatória contínua para evitar os
pontos isquêmicos devido à
redução de fluxo sanguíneo
secundária à pressão que a
máscara exerce no rosto do
paciente.

11. Interfaces:
• Máscaras oronasais
(faciais): Usar máscaras
faciais na IRpA leve e
moderada, visando à
melhora rápida dos
parâmetros fisiológicos
(trocas gasosas e trabalho
respiratório). Monitorizar
tolerância e efeitos
colaterais, como úlcera
em pontos de apoio e
distensão gástrica.

12. Interfaces:
• Máscara facial total e
capacete: Utilizar nas
situações de insuficiência
respiratória hipoxêmica
mais graves por permitir
uma pressurização maior
das vias aéreas. Por cobrir
todo o rosto, distribui a
pressão da máscara
exercida na pele, evitando
pontos de pressão em
torno do nariz e reduzindo
o risco de lesões cutâneas.

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14. Interfaces:
• Indicação de uso das interfaces nas principais
situações clínicas, escolher uma interface adequada, a
que melhor se adapte à face do paciente, visando à
melhor eficiência clínica.
• Utilizar interfaces sem compressão nasal se o tempo
estimado de VNI for >24 a 48 horas.
• Utilizar interface com válvula de PEEP se a opção for
CPAP com gerador de fluxo.
• Na VNI com ventilador mecânico de UTI
(microprocessado convencional) utilizar máscara
conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador
específico, utilizar máscara para circuito único.

15. Uso da VNI na retirada da Ventilação
Mecânica:
Uso de VNI para
facilitar a retirada da
VM: Desmame
Precoce
VNI FACILITADORA
Uso da VNI para
prevenir a falha de
extubação
VNI PREVENTIVA
Uso de VNI na
falência respiratória
após a extubação
VNI CURATIVA

16. Uso da VNI na retirada da Ventilação
Mecânica:

17. VNI em DPOC
• VNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha
para pacientes com agudização da DPOC, especialmente
para aqueles pacientes com exacerbação grave,
caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH <
7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo
associado a oxigenoterapia controlada.
• Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para
diminuir a necessidade de intubação, diminuição do tempo de
internação no hospital e diminuição da mortalidade.
• Inicialmente aplicada para pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) descompensada, a VNI
demonstrou superioridade em relação aos cuidados
convencionais.
SCHETTINO, REIS et al.2007

18. VNI em DPOC
• Em pacientes portadores de DPOC descompensada
aguda, a VNI foi relacionada a menor incidência de
pneumonia nosocomial comparada à terapêutica
convencional.
• Redução da necessidade de intubação e melhora na
mortalidade. Estes dados foram posteriormente
confirmados quando a VNI foi utilizada em pacientes
com DPOC descompensada e em portadores de
edema pulmonar cardiogênico, comparados a uma
população de pacientes graves sob ventilação
mecânica.
• Foi observada redução do risco de infecções
nosocomiais, do uso de antibióticos, do tempo de UTI e
da mortalidade
PIANEZZOLA et al,,2005

19. VNI em DPOC
Parâmetros Observações gerais:
PSV / PEEP OU CPAP
PSV fornecendo VC 6 a 8 ml / Kg
PEEP inicial 6 cmH2O
Máscara Facial ou Nasal
Retentor ou não de CO2
Nível de consciência
Oxigenação (manter menor O2 possível) SatO2
>= 88%
SCHETTINO, REIS et al.2007

20. VNI em DPOC
• Existem, até o momento, três metanálises baseadas em
estudos controlados e randomizados, realizados
exclusivamente em pacientes com DPOC agudizada que
comprovam o benefício do uso da VNI para diminuir tanto
a necessidade de intubação quanto a mortalidade
hospitalar, quando a ventilação não invasiva é comparada
com o tratamento convencional para esses pacientes.
• Entretanto, a análise de Keenan et al.reportou que esses
benefícios não foram demonstrados em pacientes com
exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o
conceito de que a VNI é indicada para pacientes com
exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia
e acidose respiratória.
JERRE, et al.2007

21. VNI em DPOC
• Esse conceito foi recentemente questionado por um
estudo randomizado chinês, com 342 pacientes, em
que a VNI foi aplicada a pacientes em fase precoce
(entre 24 e 48 h) de exacerbação aguda de DPOC
que demonstrou benefício também para os casos
com menor alteração de pH e PaCO2 .
• Nesse estudo, houve menor taxa de intubação no
grupo que recebeu VNI (4,7% vs. 15,2% no grupo
controle). A diferença de mortalidade entre os
grupos, porém, não foi significativa (4,1% vs. 7,0%).
JERRE, et al.2007

22. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• Pacientes que desenvolvem insuficiência
respiratória aguda (IRpA) têm sido tradicionalmente
tratados com intubação traqueal e ventilação
mecânica para correção da hipoxemia e ou acidose
respiratória progressiva, ao mesmo tempo em que
diminuem a dispneia e o esforço respiratório.
• Embora a ventilação mecânica invasiva (VMI) seja
indicação absoluta em alguns casos de IRpA, tais
como hipoxemia refratária, instabilidade
hemodinâmica e queda do nível de consciência, a
intubação traqueal é o fator de risco mais
importante para pneumonia nosocomial e pode
causar lesão de via aérea.
Cruz e Zamora 2013

23. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• A VNI integra a abordagem terapêutica inicial em
pacientes com IRA, que apresentem iminência de
falência respiratória ou sinais de grande desconforto
respiratório, levando a redução da necessidade de
IOT, e consequentemente de suas complicações
como as pneumonias .
• A aplicação da VNI é feita preferencialmente em
pacientes com IRA ou crónica agudizada de várias
etiologias, como: pneumonia, edema pulmonar
cardiogênico, DPOC agudizada, e asma brônquica.
Lima et al,2007

24. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• Esses pacientes devem estar lúcidos, orientados,
cooperativos e capazes de proteger suas VAS, e
não apresentar instabilidade hemodinâmica,
hemorragia digestiva alta aguda, intolerância á
interface e excesso de secreção traqueal.
• A VNI deve ser aplicada no estágio inicial da
descompensação respiratória, quando ainda há
tempo de uma evolução clínica apresentando uma
frequência respiratória de 25 a 30 incursçôes por
minuto, uma PaCO2 de 45 a 60 mmHg, uma PaO2 /
FiO2 de 250 a 300 e pH de 7,25 a 7,35 .
Lima et al,2007

25. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• A necessidade da VMI também pode gerar desconforto
para o paciente, necessidade de sedativos e aumento
do tempo de internação hospitalar.
• A ventilação não invasiva (VNI) provê um método
alternativo de suporte à respiração do paciente e reduz
as complicações relacionadas à intubação.
• Desde sua introdução na década de 80, o conhecimento
e os recursos para utilização da VNI aumentaram
substancialmente em pacientes críticos e atualmente,
ela é considerada a primeira linha de tratamento da
IRpA quando não há contraindicações. Diversos autores
têm sugerido benefícios em pacientes selecionados.
Cruz e Zamora 2013

26. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• Edema agudo de pulmão cardiogênico :Deve-se usar
VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e
ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema
Agudo de Pulmão de origem cardiogênica visando
diminuir a necessidade de intubação endotraqueal e
redução na mortalidade hospitalar.
• VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave
(PAC grave): Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em
PAC grave com insuficiência respiratória hipoxêmica,
especialmente nos portadores concomitantes de
DPOC com os cuidados de se observar as metas de
sucesso de 30 min a 2 horas. No caso de não
sucesso evitar retardar a intubação.
BARBAS et al, 2014

27. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• VNI Na SARA Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na
SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os
cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2
horas. No caso de não sucesso evitar retardar a
intubação.
• Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI,
devido à alta taxa de falência respiratória e necessidade
de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 <
140 e SAPS II > 35 .
BARBAS et al, 2014

28. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• Contextualização: A Insuficiência Respiratória Aguda
(IRpA) é a situação clínica onde o sistema respiratório
perde a capacidade de manter as trocas gasosas
adequadas. O emprego da Ventilação Não Invasiva
(VNI) pelos fisioterapeutas nas UTI tem mostrado
eficácia no seu tratamento.
• Objetivo: O objetivo do estudo foi verificar a importância
da Fisioterapia, no período noturno, de uma UTI geral,
na aplicação da VNI na IRpA. Método: Foi realizada uma
análise retrospectiva durante 1 ano (março de 2009 a
março de 2010) dos pacientes internados na UTI do
Hospital Rios Dor e que apresentavam sinais de IrpAno
período noturno.
PIANEZZOLA et al,,2005

29. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• Foi considerada IRpA quem apresentasse três dos seguintes
sinais e sintomas: PaO2 menor 60 mmHg, PaCO2 maior 45
mmHg, SaO2 menor 90%, Frequência Respiratória maior 35,
esforço da musculatura respiratória e uso de musculatura
acessória. Pacientes com Escala de Glasgow menor que 8
foram excluídos da amostra pois haviam critérios de intubação
orotraqueal (IOT)
• Resultados: Neste período houveram 853 internações de
pacientes. Dessas internações, 142 (17,6%) apresentaram
sinais de IRpA sendo abordados com a utilização da VNI. 117
(82,4%) pacientes apresentaram melhora dos sinais de IRpA
não sendo necessária a IOT e em 25 (17,6%) dos pacientes a
IOT se fez necessária por insucesso da VNI.
PIANEZZOLA et al,,2005

30. VNI em insuficiência respiratória aguda (IRpA)
• Conclusão: A Fisioterapia no plantão noturno no
tratamento da IRpA através da VNI mostrou um
importante marcador para evitar a IOT, diminuindo
a incidência de ventilação mecânica e
consequentemente diminuindo os custos da
internação hospitalar.
PIANEZZOLA et al,,2005

31. Referências Bibliográficas:
• BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C.; et al. Diretrizes Brasileiras de Ventilação
Mecânica. Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2013
.
• BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C.; et al. Recomendações brasileiras de ventilação
mecânica 2013. Parte I. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2014; v. 26, n. 2, p. 89-121.
• PIANEZZOLA, CANTO, FERNANDES, A importância da fisioterapia na aplicação da ventilação
não invasiva na insuficiência respiratória aguda no plantão noturno, Revista Associação Medica
Brasileira 2005; 51(5): 241 55.
•
• CRUZ,. ZAMORA, Ventilação mecânica não invasiva, Revista HUPE, Rio de Janeiro,
2013;12(3):92-101.
• LIMA; PELUSO; VIRGÁNIO, Ventilação Não Invasiva Com Pressão positiva na insuficiência
respiratória aguda: prevenção da intubação e reintubação,;Publicado em 15/10/07.
• MUNHOZ, ALDRIGHI, ALDRIGHI, Medicina Baseada em Evidências
Ventilação não-invasiva: quando utilizar? Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 241-55
• JERRE, SILVA, GASTALDI, KONDO, LEME, GUIMARÃES, et al., Fisioterapia no paciente sob
ventilação mecânica, J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 142-S 150
• SCHETTINO, REIS et al. Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva, J Bras
Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105III