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Marcelo da Rocha Carvalho
Professor Convidado do Curso de
TCC do AMBAN/HC/FMUSP
“...propõe que o pensamento distorcido ou
disfuncional (que influencia o humor e o
comportamento do paciente) seja comum a
todos os distúrbios psicológicos.”
Terapia Cognitiva da Depressão(Beck e col,
1997):
• Erro conceitual gera aproximação ao modelo da TC:
confusão entre ativação do paciente deprimido e
técnicas comportamentais.
Observações clínicas comportamentais:
• Bandura e a aprendizagem social e auto-eficácia.
• Lazarus e a Terapia Multimodal.
• Meichenbaum e auto-manejo.
• Seligman e o desamparo aprendido.
 A maneira como as pessoas interpretam
os eventos influencia diretamente a
emoção e o comportamento(Beck, 1976).
 Beck e Alford(2000): a posição filosófica
da teoria e terapia cognitiva integra:
Dimensões Externas
(contexto ambiental)
Dimensões Internas
(percepções fenomenológicas)
A avaliação realista e a modificação no
pensamento produzem melhora no humor
e no comportamento.
A melhora duradoura resulta da
modificação das crenças disfuncionais
básicas dos pacientes.
Cognição Afeto Comportamento
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação
negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.
 Os significados disfuncionais servem para
explicar a tríade cognitiva e o desenvolvimento da
psicopatologia.
 Existem dois níveis de significado: público e
privado. O significado público, ou objetivo de um
evento, tem poucas implicações para o indivíduo.
O significado pessoal ou privado inclui
implicações, significação, generalizações
extraídas da ocorrência de eventos (Beck, 1976,
p.48).
Há três níveis de cognição:
a. nível pré-consciente – pensamentos
automáticos;
b. nível consciente;
c. nível metacognitivo: reflexão sobre um
pensamento – respostas racionais.
Os esquemas são estruturas teleonômicas
que evoluem para facilitar a adaptação do
indivíduo no ambiente.
 O tratamento baseia-se tanto em uma
formulação cognitiva de um transtorno
específico como em sua aplicação à
conceituação e entendimento do paciente
individual.
Princípio 01
• A terapia cognitiva se baseia em uma
formulação em contínuo desenvolvimento do
paciente e de seus problemas em termos
cognitivos.
 Enquadramentos tríplices:
 Pensamento atual e comportamentos problemáticos;
 Fatores precipitantes;
 eventos desenvolvidos e padrões duradouros de interpretação.
• A paciente aprende a identificar os pensamentos
associados a seu afeto e a avaliar e formular
respostas mais adaptativas ao seu pensamento.
Princípio 02
• A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica
segura.
 Cordialidade empatia, atenção, respeito genuíno e
competência.
 Verificar se paciente saiu entendida e positiva da
sessão.
Princípio 03
• A terapia cognitiva enfatiza a colaboração
participativa e ativa.
 Trabalho em equipe
 Número de sessões
 Tarefas de casa
 O terapeuta deve encorajar o paciente a se tornar mais
ativo durante às sessões.
Princípio 04
• A terapia cognitiva é orientada em meta e
focalizada em problemas;
 Enumeração de problemas e estabelecimento de
metas específicas (ex. fazer amigos).
 O terapeuta deve ajudar a avaliar e responder
pensamentos que interferem em sua meta.
 Validade desses pensamentos (exame de evidências);
 Estratégias de resolução de problemas (verificar histórico);
Princípio 05
• A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o
presente.
 Foco em problemas atuais e situações que são aflitivas
para o paciente;
 Em três circunstâncias volta-se ao passado:
 O paciente expressa uma forte predileção;
 Quando o trabalho voltado aos problemas atuais produz
pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental e
emocional;
 Quando o terapeuta julga importante entender como e quando
ideias disfuncionais importantes se originaram e como essas
ideias afetam o paciente até hoje.
Princípio 06
• A terapia cognitiva é educativa, visa ensinar o
paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a
prevenção de recaída.
 Natureza do transtorno;
 Processo da terapia cognitiva – como os pensamentos
influenciam seus comportamentos;
 Ensina como estabelecer metas, avaliar pensamentos e
planejar a mudança comportamental.
 Registros.
Princípio 07
• A terapia cognitiva visa ter tempo limitado
 Prover alívio dos sintomas;
 Facilitar uma remissão dos transtornos;
 Ajudá-la a resolver problemas mais prementes;
 Ensinar-lhe o uso de ferramentas para evitar recaídas.
Princípio 08
• As sessões de terapia cognitiva são estruturadas.
 Estabelecer uma agenda para a sessão de acordo com
a avaliação inicial do paciente (humor, queixa, revisão
da semana, feedback da sessão anterior, tarefa de
casa, resume com frequência, nova tarefa, feedback);
 A medida que o tempo passa o terapeuta encoraja o
paciente a assumir a liderança e contribuir para a
agenda.
Princípio 09
• A terapia cognitiva ensina os pacientes a
identificar, avaliar e responder a seus
pensamentos e crenças disfuncionais.
 Focalizar o problema específico;
 Identificar seu pensamento disfuncional;
 Avaliar a validade de seu pensamento;
 Projetar um plano de ação.
Princípio 10
• A terapia cognitiva utiliza uma variedade de
técnicas para mudar pensamento, humor e
comportamento.
 Comportamentais e Gestalt.
 A terapia varia de acordo com:
 O paciente individual;
 A natureza e motivação para mudar;
 Habilidade para formar vínculo terapêutico;
 Experiência prévia com terapia;
 Preferências de tratamento.
 Mas modela e educa o paciente para suas características.
Crenças nucleares
Ativação de
esquemas
Situação Pensamentos Reações
Crenças
Intermediárias
Emocional
Comportamental
Fisiológica
 Representa um conjunto de dados acerca do
paciente
• história de vida – dados da infância, pensamentos,
crenças, e os significados que são atribuídos.
 Permite facilitar o entendimento de fatores
cognitivos e comportamentais e a influência nas
reações emocionais, comportamentais e
fisiológicas.
 Auxilia o terapeuta para desenvolver o plano de
tratamento.
 O terapeuta compartilha com o paciente os
dados da conceitualização cognitiva.
(Beck, 1997; Beck, 2007).
 A conceitualização cognitiva indica as técnicas que
serão utilizadas (Persons, 1989).
 A estrutura da entrevista, que inclui uma agenda,
feedback e exercícios para casa são procedimentos
oriundos da terapia comportamental.
 O formato de questionamento foi derivado
originalmente da “anamnese associativa” de Felix
Deustsch, da terapia não-diretiva de Carl Rogers, e do
questionamento socrático de Albert Ellis.
 As estratégias de encenação emotivas foram
influenciadas pelo psicodrama e pela terapia de
Gestalt.
 Os procedimentos da terapia racional-emotiva
auxiliaram na testagem ou avaliação de crenças
disfuncionais.
A terapia cognitivo-comportamental
constitui“uma abordagem ativa, diretiva,
por tempo limitado, estruturada(...)
baseada no fundamento lógico teórico
subjacente de que o afeto e o
comportamento do indivíduo são
amplamente determinados pela maneira
como ele estrutura o mundo”
(Beck et al., 1979).
 Breve e de tempo limitado, incentivando os
pacientes a desenvolver habilidades
independentes de auto-ajuda;
 Estruturada e diretiva;
 Voltada para o problema e concentrada em
fatores mantenedores das dificuldades, e não
em suas origens;
 Dependente de um processo de questionamento
e “descoberta orientada”(Young e Beck,
1982), e não de persuasão, doutrinação ou
debate;
 Baseada em métodos indutivos, de forma a que
os pacientes aprendam a considerar
pensamentos e crenças como hipóteses cuja
validade se presta a ser testada;
 Educativa, apresentando técnicas cognitivo-
comportamentais como habilidades a ser
adquiridas através da prática e transferidas para
o contexto do paciente através do exercício de
casa.
 Qual o diagnóstico do paciente?
 Quais são seus problemas atuais, como estes
problemas se desenvolveram e como eles são
mantidos?
 Que pensamentos e crenças disfuncionais estão
associados aos problemas, quais as
reações(emocionais, fisiológicas e
comportamentais) estão associadas ao seu
pensamento?
Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Pensamentos automáticos
Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou incompetente.
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Ler um Livro Isso é difícil demais.
Eu jamais entenderia isso.
Emocional: Tristeza.
Comportamental:
fechar o livro.
Fisiológica: peso no
abdômen.
→ →
 Que aprendizagens e experiências antigas(e talvez
predisposições genéticas) contribuem para seus
problemas atuais?
 Quais são suas crenças subjacentes(incluindo atitudes,
expectativas e regras) e pensamentos?
 Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Que
mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais,
positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar
suas crenças disfuncionais? Como ele via(ou vê) ele
mesmo, os outros, seu mundo pessoal, seu futuro
 Que estressores contribuíram para seus problemas
psicológicos ou interferiram em sua habilidade para
resolver esses problemas?
1. Estabelecer confiança e rapport.
2. Socializar o paciente na terapia cognitiva.
3. Educar o paciente sobre o seu transtorno, sobre o
modelo cognitivo e sobre o processo de terapia.
4. Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar
esperança.
5. Extrair(e corrigir, caso necessário) as expectativas
do paciente com a terapia.
6. Coletar informações adicionais sobre as
dificuldades do paciente.
7. Utilizar essas informações para desenvolver um
lista de metas.
1. Estabelecer a agenda(e prover um embasamento
lógico para fazer isso).
2. Fazer uma checagem de humor, incluindo escores
objetivos.
3. Revisar brevemente o problema presente e obter
um atualização(desde a avaliação).
4. Identificar problemas e estabelecer metas.
5. Educar o paciente sobre o modelo cognitivo.
6. Identificar as expectativas do paciente em relação
à terapia.
7. Educar o paciente sobre o transtorno.
8. Estabelecer tarefa de casa.
9. Prover resumo.
10. Obter feedback.
1. O que você vivenciou hoje que é importante para
você lembra?
2. Quanto você sentiu que poderia confiar/acreditar
no seu terapeuta hoje?
3. Houve qualquer coisa que o incomodou em
relação a terapia de hoje? Se houve, o que foi?
4. Quanta tarefa de casa você fez para terapia hoje?
5. Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de
casa?
6. O que você deseja certificar-se de abordar na
próxima sessão?
1. Breve atualização e verificação do humor(e
de medicação, uso de álcool e/ou drogas,
quando aplicável).
2. Ponte com a sessão anterior.
3. Estabelecer roteiro.
4. Revisar tarefa de casa.
5. Discussão de tópicos do roteiro,
estabelecimento de nova tarefa de casa e
resumos periódicos.
6. Relatório final e feedback.
 Capítulos para leitura:
• Dois – avaliação
cognitivo
comportamental
completa;
• Seis – terapia da
depressão.
• Doze – resolução de
problemas e terapia
breve em TCC
 Para identificar:
1. Faça essa pergunta quando você perceber uma
mudança no(ou intensificação) afeto durante a
sessão.
2. Faça o paciente descrever uma situação
problemática ou momento que durante o qual ele
experimentou uma mudança de afeto e faça
pergunta anterior.
3. Caso necessário, faça o paciente utilizar uma
imagem pra descrever a situação específica ou o
momento em detalhes(como se estivesse
acontecendo agora) e então faça a pergunta.
4. Caso necessário ou desejado, faça o paciente
encenar uma interação específica com você e
então faça a pergunta.
1. Sobre o que você acha que estava pensando?
2. Você acha que poderia ter pensado sobre _______ ou
_______?
3. Você estava imaginando algo que poderia acontecer
ou lembrado de algo que aconteceu?
4. O que esta situação significou para você? (ou diz para
você?)
5. Você estava pensando em _______?(O terapeuta
coloca um pensamento oposto à resposta esperada.)
 Testar os pensamentos negativos;
 Comparação funcional do aprendizado
histórico/ambiental pelo paciente de esquemas
disfuncionais;
 Identificar suposições disfuncionais:
• Não refletem a realidade da experiência
humana;
• São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;
• Impedem a concretização dos objetivos ao invés
de facilitá-los;
• Sua transgressão está associada a emoções
extremas e excessivas;
• São relativamente inacessíveis a experiência
Padrões persistentes de pensamento.
Adquiridos durante o desenvolvimento.
Determinam o modo pelo qual uma
pessoa responde às circunstâncias.
Latentes.
Ativados em situações particulares.
Quando ativos dominam os processos
cognitivos.
Dificultam o invocar outros esquemas mais
saudáveis ou adequados.
A organização cognitiva torna-se
autônoma, independe da estimulação
externa.
Desencadeiam pensamentos automáticos
negativos.
Trazem sintomas: depressão, ansiedade,
disforia, anedonia, etc.
Crenças fundamentais;
Crenças Intermediárias(regras, atitudes,
expectativas);
Estratégias de comportamento para
compensar as crenças;
Futuro: teoria dos Modos(Beck).
 Ideias fundamentais sobre si mesmo, outras
pessoas e o mundo.
 Desenvolvem-se na infância.
 Manifestam-se na época de sofrimento
emocional.
 Não são totalmente conscientes.
 São globais, radicais, absolutas e gerais.
 Quando ativadas processam facilmente toda
a informação que a apoia, e distorce a
informação contrária.
 Não tenho salvação
 Não tenho saída
 Sou incompetente
 Estou vulnerável
 Não sou bom o suficiente
 Sou fraco
 Sou inadequada
 Não tenho valor
 Sou abandonada
 Não sou amado
 Sou um fracasso
 Sou defeituosa
 Sou desrespeitada
 Sou mau
 Sou feia
 Meu destino é a rejeição
 Não sou querido
 Ninguém cuida de mim
 Não sou atraente
 Ninguém me deseja
Resumo
• Associadas a desesperança, crença de
incompetência e a impossibilidade de ser amado.
Essência
• Impossibilidade de ser amado
Desconexão e Rejeição
Autonomia e desempenho ou performance
comprometidos
Restrição da Gratificação
Comprometimento dos limites
Rejeição e desconexão
• Expectativas de que a necessidade por
segurança, estabilidade, empatia, aceitação,
respeito e pertencimento não será satisfeita.
• Família de origem: distante, imprevisível,
rejeitadora, inibida ou abusiva.
Abandono e instabilidade
• Perceber as pessoas disponíveis para apoio e
relacionamento como instáveis ou não confiáveis.
• Os outros não continuarão a prover apoio,
conexão, força ou cuidados por serem
emocionalmente instáveis ou imprevisíveis, ou
porque poderão morrer ou irão abandonar o/a
paciente em troca de alguém melhor.
Desconfiança e abuso
• Os outros irão ferir, abusar, humilhar, enganar,
mentir, manipular, levar vantagem.
• O ferir é intencional ou conseqüência de
negligência extrema ou imperdoável.
• Sensação de ser sempre enganado/a pelos
outros.
 Isolamento ou privação emocional
• Desejo de pertencer ou receber apoio emocional não
será satisfeito.
• Ausência de atenção, afeto, calor e companhia.
• Ausência de força, direção e orientação por parte dos
outros
• Ausência de compreensão, compartilhar, ouvir por
parte dos outros.
• Sensação de ser diferente e de não pertencer.
Defeito ou vergonha
• Sensação de possuir um defeito ou falha, ser
mau, indesejado, inferior, inválido.
• Ser impossível que outros o/a amem ou apreciem
caso o defeito fique exposto.
• A falha pode ser interna (egoísmo, impulsos de
raiva, desejos sexuais inaceitáveis)
• A falha pode ser externa (aparência física,
educação, sociabilidade)
Inibição emocional
• Dificuldade excessiva para expressar ou discutir
sentimentos (feridas, tristezas, alegria, raiva,
excitação sexual, etc.)
• Apresenta-se como embotada, constrita, inibida,
sem emoções, sem calor humano ou
espontaneidade)
 Comprometimento da autonomia ou
desempenho
• Expectativas sobre si mesmo ou o ambiente que
interferem na capacidade de desempenhar suas
funções com independência e sucesso, sobreviver,
reconhecer e expressar necessidades.
• Família de origem enredada, controladora, minando a
confiança da criança, superprotetora, que não reforça
o desempenho competente fora do ambiente familiar.
Dependência e Incompetência
• Crença de que se é incapaz de lidar com as
responsabilidades cotidianas de modo
competente, sem necessitar da ajuda dos outros.
• Cuidar de si próprio, solucionar problemas, tomar
decisões, assumir compromissos novos, etc.
• Apresenta-se como passividade ou desamparo.
 Vulnerabilidade
• Medo exagerado de que uma catástrofe acontecerá a
qualquer momento e de que não se tem os recursos
para lidar com ela ou preveni-la.
• Medos de uma doença (SIDA. Infarto)
• Medos emocionais (Ficar louco, perder o controle)
• Medos financeiros (falência, ruína)
• Medos gerais (elevador, crime, avião, terremoto)
 Enredamento ou pouca individuação
• Envolvimento emocional ou proximidade excessivos
às custas da individuação ou desenvolvimento social
normal.
• Crença de que pelo menos um dos envolvidos na
relação não pode sobreviver ou ser feliz sozinho, sem
apoio constante do outro.
• Sentimento de ser sufocado ou de estar fundido com
o outro.
• Falta de individualidade e direção interna.
• Sensação de vazio.
 Subjugar
• Entrega do controle, das próprias decisões e
preferências a outro, para evitar raiva, retaliação ou
abandono.
• Percepção de os próprios desejos não são válidos ou
importantes.
• Raiva conseqüente não é expressa abertamente para
evitar conflito.
• Cooperação excessiva e necessidade de agradar
combinados com sensação de estar preso/a em
armadilha.
Fracasso
• Crença de que fracassou ou que fracassará.
• Se é inadequado quando se compara aos colegas
(escola, trabalho, esportes).
• Se é burro, incapaz, inepto, sem talento,
ignorante, sem status, mal sucedido.
Pouca gratificação
• Ênfase excessiva no trabalho, status, dever,
padrão, responsabilidade para com os outros às
custas de felicidade, inclinações naturais, saúde,
otimismo ou criatividade.
• Família de origem exige desempenho, sacrifício,
autocontrole.
• Família de origem não valoriza prazer, alegria e
expressão de sentimentos.
 Auto-sacrifício
• Procurar satisfazer as necessidades dos outros
excessivamente.
• Motivos: evitar sofrimento, culpa, ganhar estiva,
manter o relacionamento.
• Sensibilidade ao sofrimento dos outros.
• Sentimento exagerado de dever e de
responsabilidade.
• Sensação de que próprias necessidades não são
satisfeitas.
• Ressentimento de quem se está cuidando.
 Padrões muito elevados de conduta
• Valores, escolhas, alvos muito rígidos ou não
adequados às suas inclinações naturais.
• Para receber aprovação, não passar vergonha, não
perder o controle ou prevenir consequências graves.
• Comprometimento do prazer, relaxamento,
espontaneidade, saúde, satisfação.
• Ênfase no sucesso, competição, dinheiro, aparência
física, status social, autocontrole, disciplina,
perfeccionismo, ordem, atenção aos detalhes,
controle e domínio do ambiente, na moral, ética ou
preceitos religiosos.
 Negativismo e pessimismo
• Foco nos aspectos negativos da vida (sofrimento,
morte, perdas, desapontamentos, conflitos, culpa,
ressentimento, problemas não resolvidos, erros
potenciais, traições, coisas que podem dar errado,
etc.
• Minimizar ou negar aspectos positivos ou otimistas.
• Queixas contínuas que não se modificam diante de
soluções adequadas ou melhora objetiva das
circunstâncias.
Comprometimento dos limites
• Limites internos deficientes
• Dificuldade para respeitar os outros
• Dificuldade para atingir os próprios alvos.
• Família de origem permissiva e indulgente.
Egoísmo/Autocentrado
• Insistência em fazer ou receber o que deseja,
sem levar em conta o custo e motivos dos outros.
• Controle excessivo dos outros, exigências
descabidas
• Falta de empatia pelas necessidades e
sentimentos dos outros.
Autocontrole ou autodisciplina
insuficientes
• Dificuldade em manter o autocontrole.
• Intolerância à frustração
• Expressão excessiva de emoções e impulsos.
São tentativas de lidar com as crenças
fundamentais.
Expressas através de regras,
pressupostos, expectativas ou atitudes.
Podem seguir a fórmula “Se....,
então....”
• Se agradar a todos, nunca ficarei só.
• Se não confiar em ninguém, não serei ferido.
• Se usar, serei parte da turma.
 Crenças, regras ou necessidades irracionais
ou insensatas:
• Ser amado ou aprovado por todos.
• Para ter valor devo ser competente.
• Algumas pessoas são más e merecem punição.
• As coisas devem ser do jeito que eu quero.
• Temos pouco controle interno sobre a felicidade ou
infelicidade.
• Todo problema deve ter uma solução ideal.
 Crenças, regras ou necessidades irracionais
ou insensatas:
• Se algo pode ser perigoso, devo me preocupar
bastante sobre isto.
• É mais fácil evitar que enfrentar as dificuldades da
vida.
• Sou dependente de outros mais fortes.
• O comportamento atual e futuro depende do passado.
• Devo me incomodar com os problemas dos outros.
 Padrões de comportamento que ajudam a
enfrentar as crenças fundamentais, ou a impedir
que elas se tornem públicas.
 Não eliminam o sofrimento, apenas o transferem
para outro contexto.
• Beber para se soltar e sentir mais confiança.
• Agradar a todos.
• Nunca recusar um programa ou emitir uma opinião.
• Trabalhar muito para não cometer erros.
 Evitar se emocionar
 Ser perfeito
 Ser muito responsável
 Evitar intimidade
 Emoções intensas
 Ser incompetente ou
mostrar-se
desamparado
 Evitar
responsabilidades
 Intimidade
inadequada ou
excessiva
 Buscar
reconhecimento
 Evitar confronto
 Controlar as situações
 Agir de modo infantil
 Tentar agradar os
outros
 Evitar chamar atenção
 Provocar os outros
 Abdicar controle
necessário
 Agir de modo autoritário
 Distanciar-se ou agradar
só a si próprio.
Como o paciente desenvolveu este
transtorno?
Quais foram os acontecimentos,
experiências e interações importantes em
sua vida?
Quais as crenças fundamentais e básicas
sobre si próprio?
Quais seus pressupostos, regras,
expectativas e atitudes?
Quais estratégias usou e usa para
administrar suas crenças negativas?
Quais os principais pensamentos
automáticos?
Em que circunstâncias eles surgem?
Há imagens ou comportamentos
disfuncionais?
Como as crenças interagem com os
acontecimentos de modo a deixá-lo
vulnerável?
Quais seus problemas?
Quais os fatores de estresse?
O que está acontecendo em sua vida e
como ele percebe e interpreta isto?
Desenvolvimento
Crenças Fundamentais
Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes
Estratégias Compensatórias
Situação
Pensamento Automático
Significado
Sentimento
Comportamento
 Terapeuta pergunta série de questões que
eliciam o significado pessoal de uma idéia ou
interferência.
 Objetivo é descobrir as crenças fundamentais.
• Se isto for verdade, então...?
• O que te incomoda nisto?
• O que isto mostra sobre você?
• O que isto significa?
Educando acerca das crenças
• É uma ideia, não necessariamente uma verdade.
• Acreditar ou sentir que é verdade, não a torna
verdadeira.
• Como é uma ideia, pode ser testada.
• Por ter origem na infância, não foi
necessariamente verdadeira na época.
Educando acerca das crenças:
• Continua a ser mantida porque era ignorada.
• Continua a ser mantida porque não se leva em
conta as informações em contrário.
O objetivo do trabalho terapêutico é ter
uma visão realista de si próprio.
Hipótese principal a ser testada:
• Ou você está certo e é completamente
inadequado (podemos trabalhar para modificar
isso);
• Ou você não é completamente inadequado, mas
tem uma “crença” de que é (sentindo e agindo
como se a crença fosse verdadeira).
Metáforas para explicar a manutenção das
crenças:
• Filtro ou tela ao redor da mente (O que está de
acordo com a crença passa pelo filtro).
• Qualquer informação que contradiga a crença é
rebatida pela tela ou distorcida para passar pelo
filtro.
Você tem um exemplo que aconteceu na
última semana?
Qual a crença fundamental?
Quanto você acredita nela neste instante?
(0 a 100)
Quanto acreditou nela durante esta
semana?
Nova crença fundamental:___________
Quanto você acredita nela?
Evidências que contradizem a antiga
crença fundamental?
Evidências que apoiam a nova crença?
Após identificá-las usar o Questionamento
Socrático:
• Quais as evidências?
• De que outra maneira se pode olhar para a
crença?
• Se sua crença é verdadeira, quais as implicações?
 Diagrama Cognitivo;
 Educação;
 Análise das “Vantagens e Desvantagens”;
 Diário da atividade das Crenças;
 Agir “como se”;
 Técnicas de Terapia Gestáltica;
 Técnicas Psicodramáticas.
Distanciar, comparando ou contrastando
com exemplos;
Desenvolver novos padrões para
comparação e avaliação;
Metáforas;
Estórias e Fábulas;
Álbum de retratos;
Experimentos Comportamentais.
 Continuum Cognitivo;
 Revisão da História de Vida;
 Reestruturar memórias antigas;
 Evidências que contrariam as crenças em
cada ano da vida;
 Evidências que contrariem as crenças no dia
a dia;
 Evidências que dão suporte às novas
crenças realistas.
 Crenças que possuem componente pictórico
(imagens, memórias vívidas de acontecimentos
da infância):
• Modificar interpretações distorcidas sobre estes
eventos.
• Reestruturar o significado das memórias visuais.
• Reviver o passado de modo mais saudável
(Controlando e modificando as imagens de uma
maneira que o paciente não conseguiria fazer quando
os eventos aconteceram).
• Exemplo das técnicas de Lazarus e Young.
 Orientações gerais para trabalhar com imagens:
• Focalizar acontecimentos do passado identificados como
críticos ou traumáticos.
• Focalizar acontecimentos atuais que trouxeram grande
emoção e relacioná-los com os acontecimentos do
passado.
• Focalizar tema com grande carga afetiva e relacioná-lo
com acontecimentos semelhantes de fora da sessão.
Focalizar atenção nas emoções e
sensações físicas.
Perguntar sobre quando teve esta
sensação pela primeira vez.
Elaborar pensamentos e emoções vividos
pela “criança”:
• O que estava pensando?
• O que estava sentindo?
Elaborar pensamentos e emoções vividos
pela “criança”:
• O que ela achava que estava acontecendo?
• O que ela esperava do futuro?
• O que passou a pensar sobre si mesmo?
• O que passou a pensar sobre os outros?
• Que crenças e regras estava construindo?
• Quais as interpretações sobre sua capacidade de
ser amada, competência, etc.
Resumir o significado pessoal associado à
memória.
Avaliar o pensamento do adulto:
• Você acredita que esta crença é verdade?
Colocar a posição adulta:
• Exercícios dramáticos.
• Discutir racionalmente com o paciente adulto.
Modificar as crenças da criança:
• Trazer o adulto para a imagem
• Trazer pessoa de confiança ou protetora
 Com quem você gostaria de conversar?
 O que você gostaria de ouvir?
Modificar as imagens de modo que a
criança sinta controle e bem estar:
• O que você quer que aconteça?
• Modificar os acontecimentos dos outros na
imagem.
• Modificar o comportamento da criança.
• Modificar as consequências.
Avaliar os pensamentos e sentimentos
após o exercício.
Esquemas ativados por acontecimentos
não verbais: Temperatura, odores,
sensações físicas, postura, tom de voz,
velocidade do discurso, etc.
Passos para modificação desses
esquemas:
• Identificação: Avaliação cuidadosa de situações
desencadeantes, investigando modalidades
sensoriais e procurando um padrão.
Passos para modificação desses
esquemas:
• Desafiar o conteúdo dos esquemas através de
métodos verbais, com imagens ou físicos.
• Colocar em palavras os esquemas evocados.
• Ativar os esquemas deliberadamente usando os
estímulos apropriados.
Bandura, Albert e col. – TEORIA SOCIAL
COGNITIVA: Conceitos básicos, Artmed,
2008.
Barlow, David (Org.) – “MANUAL CLÍNICO
DOS TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS”,
Artes Médicas, 1999;
Beck, A. e col – “TERAPIA COGNITIVA DA
DEPRESSÃO”, Artes Médicas, 1979/1997;
Burka, J. e Yuen, L. – PROCRASTINAÇÃO :
POR QUE ADIAMOS AS DECISÕES?
Nobel, São Paulo, 1991.
Caballo, V. – MANUAL DE TÉCNICAS DE
TERAPIA E MODIFICAÇÃO DO
COMPORTAMENTO. Ed. Santos, 1996.
Caballo, V.E. – Manual de avaliação e
treinamento das habilidades sociais. Ed.
Santos, 2003.
Ellis, A. – OVERCOMING DESTRUTIVE
BELIEFS, FEELINGS AND BEHAVIORS.
Prometheus Books, 2001.
 Gonçalves, O. – TERAPIAS COGNITVAS:
teorias e práticas. Biblioteca das Ciências do
Homem, 2000.
 Everly, G. & Rosenfeld, R. (1979) THE
NATURE AND TREATMENT OF THE
STRESS RESPONSE, New York: Plenum
Press.
 Hawton, K. e col – “TERAPIA COGNITIVA-
COMPORTAMENTAL DOS PROBLEMAS
PSIQUIÁTRICOS: UM GUIA PRÁTICO”,
Martins Fontes, 1997;
 Knapp, P. – TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA
PSIQUIÁTRICA. Artmed, 2004.
 Lipp, M. E. N. (2000 ) INVENTÁRIO DE
SINTOMAS PARA ADULTOS DE LIPP. São Paulo:
Casa do Psicólogo.
 Lipp, M. e Malagris, L. – O STRESS EMOCIONAL
E SEU TRATAMENTO. In: Rangé, B. –
PSICOTERAPIA COGNITVO-
COMPORTAMENTAIS: um diálogo com a
psiquiatria. Artmed, 2001.
 Seligman, M. – “DESAMPARO: SOBRE
DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO E
MORTE”. Hucitec-Edusp, 1977.
 Young, Jeffrey – “TERAPIA COGNITIVA DO
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE: UMA
ABORDAGEM FOCADA NO ESQUEMA”.
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Conceitualização em Terapia Cognitiva

  • 1. Marcelo da Rocha Carvalho Professor Convidado do Curso de TCC do AMBAN/HC/FMUSP
  • 2. “...propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do paciente) seja comum a todos os distúrbios psicológicos.”
  • 3.
  • 4. Terapia Cognitiva da Depressão(Beck e col, 1997): • Erro conceitual gera aproximação ao modelo da TC: confusão entre ativação do paciente deprimido e técnicas comportamentais. Observações clínicas comportamentais: • Bandura e a aprendizagem social e auto-eficácia. • Lazarus e a Terapia Multimodal. • Meichenbaum e auto-manejo. • Seligman e o desamparo aprendido.
  • 5.  A maneira como as pessoas interpretam os eventos influencia diretamente a emoção e o comportamento(Beck, 1976).  Beck e Alford(2000): a posição filosófica da teoria e terapia cognitiva integra: Dimensões Externas (contexto ambiental) Dimensões Internas (percepções fenomenológicas)
  • 6. A avaliação realista e a modificação no pensamento produzem melhora no humor e no comportamento. A melhora duradoura resulta da modificação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes.
  • 8. Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  • 9.  Os significados disfuncionais servem para explicar a tríade cognitiva e o desenvolvimento da psicopatologia.  Existem dois níveis de significado: público e privado. O significado público, ou objetivo de um evento, tem poucas implicações para o indivíduo. O significado pessoal ou privado inclui implicações, significação, generalizações extraídas da ocorrência de eventos (Beck, 1976, p.48).
  • 10. Há três níveis de cognição: a. nível pré-consciente – pensamentos automáticos; b. nível consciente; c. nível metacognitivo: reflexão sobre um pensamento – respostas racionais. Os esquemas são estruturas teleonômicas que evoluem para facilitar a adaptação do indivíduo no ambiente.
  • 11.  O tratamento baseia-se tanto em uma formulação cognitiva de um transtorno específico como em sua aplicação à conceituação e entendimento do paciente individual.
  • 12. Princípio 01 • A terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos.  Enquadramentos tríplices:  Pensamento atual e comportamentos problemáticos;  Fatores precipitantes;  eventos desenvolvidos e padrões duradouros de interpretação. • A paciente aprende a identificar os pensamentos associados a seu afeto e a avaliar e formular respostas mais adaptativas ao seu pensamento.
  • 13. Princípio 02 • A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura.  Cordialidade empatia, atenção, respeito genuíno e competência.  Verificar se paciente saiu entendida e positiva da sessão.
  • 14. Princípio 03 • A terapia cognitiva enfatiza a colaboração participativa e ativa.  Trabalho em equipe  Número de sessões  Tarefas de casa  O terapeuta deve encorajar o paciente a se tornar mais ativo durante às sessões.
  • 15. Princípio 04 • A terapia cognitiva é orientada em meta e focalizada em problemas;  Enumeração de problemas e estabelecimento de metas específicas (ex. fazer amigos).  O terapeuta deve ajudar a avaliar e responder pensamentos que interferem em sua meta.  Validade desses pensamentos (exame de evidências);  Estratégias de resolução de problemas (verificar histórico);
  • 16. Princípio 05 • A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente.  Foco em problemas atuais e situações que são aflitivas para o paciente;  Em três circunstâncias volta-se ao passado:  O paciente expressa uma forte predileção;  Quando o trabalho voltado aos problemas atuais produz pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental e emocional;  Quando o terapeuta julga importante entender como e quando ideias disfuncionais importantes se originaram e como essas ideias afetam o paciente até hoje.
  • 17. Princípio 06 • A terapia cognitiva é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída.  Natureza do transtorno;  Processo da terapia cognitiva – como os pensamentos influenciam seus comportamentos;  Ensina como estabelecer metas, avaliar pensamentos e planejar a mudança comportamental.  Registros.
  • 18. Princípio 07 • A terapia cognitiva visa ter tempo limitado  Prover alívio dos sintomas;  Facilitar uma remissão dos transtornos;  Ajudá-la a resolver problemas mais prementes;  Ensinar-lhe o uso de ferramentas para evitar recaídas.
  • 19. Princípio 08 • As sessões de terapia cognitiva são estruturadas.  Estabelecer uma agenda para a sessão de acordo com a avaliação inicial do paciente (humor, queixa, revisão da semana, feedback da sessão anterior, tarefa de casa, resume com frequência, nova tarefa, feedback);  A medida que o tempo passa o terapeuta encoraja o paciente a assumir a liderança e contribuir para a agenda.
  • 20. Princípio 09 • A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais.  Focalizar o problema específico;  Identificar seu pensamento disfuncional;  Avaliar a validade de seu pensamento;  Projetar um plano de ação.
  • 21. Princípio 10 • A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.  Comportamentais e Gestalt.  A terapia varia de acordo com:  O paciente individual;  A natureza e motivação para mudar;  Habilidade para formar vínculo terapêutico;  Experiência prévia com terapia;  Preferências de tratamento.  Mas modela e educa o paciente para suas características.
  • 22. Crenças nucleares Ativação de esquemas Situação Pensamentos Reações Crenças Intermediárias Emocional Comportamental Fisiológica
  • 23.  Representa um conjunto de dados acerca do paciente • história de vida – dados da infância, pensamentos, crenças, e os significados que são atribuídos.  Permite facilitar o entendimento de fatores cognitivos e comportamentais e a influência nas reações emocionais, comportamentais e fisiológicas.  Auxilia o terapeuta para desenvolver o plano de tratamento.  O terapeuta compartilha com o paciente os dados da conceitualização cognitiva. (Beck, 1997; Beck, 2007).
  • 24.  A conceitualização cognitiva indica as técnicas que serão utilizadas (Persons, 1989).  A estrutura da entrevista, que inclui uma agenda, feedback e exercícios para casa são procedimentos oriundos da terapia comportamental.  O formato de questionamento foi derivado originalmente da “anamnese associativa” de Felix Deustsch, da terapia não-diretiva de Carl Rogers, e do questionamento socrático de Albert Ellis.  As estratégias de encenação emotivas foram influenciadas pelo psicodrama e pela terapia de Gestalt.  Os procedimentos da terapia racional-emotiva auxiliaram na testagem ou avaliação de crenças disfuncionais.
  • 25.
  • 26. A terapia cognitivo-comportamental constitui“uma abordagem ativa, diretiva, por tempo limitado, estruturada(...) baseada no fundamento lógico teórico subjacente de que o afeto e o comportamento do indivíduo são amplamente determinados pela maneira como ele estrutura o mundo” (Beck et al., 1979).
  • 27.
  • 28.  Breve e de tempo limitado, incentivando os pacientes a desenvolver habilidades independentes de auto-ajuda;  Estruturada e diretiva;  Voltada para o problema e concentrada em fatores mantenedores das dificuldades, e não em suas origens;  Dependente de um processo de questionamento e “descoberta orientada”(Young e Beck, 1982), e não de persuasão, doutrinação ou debate;
  • 29.  Baseada em métodos indutivos, de forma a que os pacientes aprendam a considerar pensamentos e crenças como hipóteses cuja validade se presta a ser testada;  Educativa, apresentando técnicas cognitivo- comportamentais como habilidades a ser adquiridas através da prática e transferidas para o contexto do paciente através do exercício de casa.
  • 30.  Qual o diagnóstico do paciente?  Quais são seus problemas atuais, como estes problemas se desenvolveram e como eles são mantidos?  Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas, quais as reações(emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu pensamento?
  • 31. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Pensamentos automáticos
  • 32. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
  • 33. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Situação → Pensamentos automáticos → Reações Eu sou incompetente. Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro. Ler um Livro Isso é difícil demais. Eu jamais entenderia isso. Emocional: Tristeza. Comportamental: fechar o livro. Fisiológica: peso no abdômen. → →
  • 34.  Que aprendizagens e experiências antigas(e talvez predisposições genéticas) contribuem para seus problemas atuais?  Quais são suas crenças subjacentes(incluindo atitudes, expectativas e regras) e pensamentos?  Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais? Como ele via(ou vê) ele mesmo, os outros, seu mundo pessoal, seu futuro  Que estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas?
  • 35. 1. Estabelecer confiança e rapport. 2. Socializar o paciente na terapia cognitiva. 3. Educar o paciente sobre o seu transtorno, sobre o modelo cognitivo e sobre o processo de terapia. 4. Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperança. 5. Extrair(e corrigir, caso necessário) as expectativas do paciente com a terapia. 6. Coletar informações adicionais sobre as dificuldades do paciente. 7. Utilizar essas informações para desenvolver um lista de metas.
  • 36. 1. Estabelecer a agenda(e prover um embasamento lógico para fazer isso). 2. Fazer uma checagem de humor, incluindo escores objetivos. 3. Revisar brevemente o problema presente e obter um atualização(desde a avaliação). 4. Identificar problemas e estabelecer metas. 5. Educar o paciente sobre o modelo cognitivo. 6. Identificar as expectativas do paciente em relação à terapia. 7. Educar o paciente sobre o transtorno. 8. Estabelecer tarefa de casa. 9. Prover resumo. 10. Obter feedback.
  • 37. 1. O que você vivenciou hoje que é importante para você lembra? 2. Quanto você sentiu que poderia confiar/acreditar no seu terapeuta hoje? 3. Houve qualquer coisa que o incomodou em relação a terapia de hoje? Se houve, o que foi? 4. Quanta tarefa de casa você fez para terapia hoje? 5. Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de casa? 6. O que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão?
  • 38. 1. Breve atualização e verificação do humor(e de medicação, uso de álcool e/ou drogas, quando aplicável). 2. Ponte com a sessão anterior. 3. Estabelecer roteiro. 4. Revisar tarefa de casa. 5. Discussão de tópicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa e resumos periódicos. 6. Relatório final e feedback.
  • 39.  Capítulos para leitura: • Dois – avaliação cognitivo comportamental completa; • Seis – terapia da depressão. • Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
  • 40.
  • 41.  Para identificar: 1. Faça essa pergunta quando você perceber uma mudança no(ou intensificação) afeto durante a sessão. 2. Faça o paciente descrever uma situação problemática ou momento que durante o qual ele experimentou uma mudança de afeto e faça pergunta anterior. 3. Caso necessário, faça o paciente utilizar uma imagem pra descrever a situação específica ou o momento em detalhes(como se estivesse acontecendo agora) e então faça a pergunta. 4. Caso necessário ou desejado, faça o paciente encenar uma interação específica com você e então faça a pergunta.
  • 42. 1. Sobre o que você acha que estava pensando? 2. Você acha que poderia ter pensado sobre _______ ou _______? 3. Você estava imaginando algo que poderia acontecer ou lembrado de algo que aconteceu? 4. O que esta situação significou para você? (ou diz para você?) 5. Você estava pensando em _______?(O terapeuta coloca um pensamento oposto à resposta esperada.)
  • 43.  Testar os pensamentos negativos;  Comparação funcional do aprendizado histórico/ambiental pelo paciente de esquemas disfuncionais;  Identificar suposições disfuncionais: • Não refletem a realidade da experiência humana; • São rígidas, hipergeneralizadas e extremas; • Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá-los; • Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas; • São relativamente inacessíveis a experiência
  • 44. Padrões persistentes de pensamento. Adquiridos durante o desenvolvimento. Determinam o modo pelo qual uma pessoa responde às circunstâncias. Latentes. Ativados em situações particulares. Quando ativos dominam os processos cognitivos.
  • 45. Dificultam o invocar outros esquemas mais saudáveis ou adequados. A organização cognitiva torna-se autônoma, independe da estimulação externa. Desencadeiam pensamentos automáticos negativos. Trazem sintomas: depressão, ansiedade, disforia, anedonia, etc.
  • 46. Crenças fundamentais; Crenças Intermediárias(regras, atitudes, expectativas); Estratégias de comportamento para compensar as crenças; Futuro: teoria dos Modos(Beck).
  • 47.  Ideias fundamentais sobre si mesmo, outras pessoas e o mundo.  Desenvolvem-se na infância.  Manifestam-se na época de sofrimento emocional.  Não são totalmente conscientes.  São globais, radicais, absolutas e gerais.  Quando ativadas processam facilmente toda a informação que a apoia, e distorce a informação contrária.
  • 48.  Não tenho salvação  Não tenho saída  Sou incompetente  Estou vulnerável  Não sou bom o suficiente  Sou fraco  Sou inadequada  Não tenho valor  Sou abandonada  Não sou amado  Sou um fracasso  Sou defeituosa  Sou desrespeitada  Sou mau  Sou feia  Meu destino é a rejeição  Não sou querido  Ninguém cuida de mim  Não sou atraente  Ninguém me deseja
  • 49. Resumo • Associadas a desesperança, crença de incompetência e a impossibilidade de ser amado. Essência • Impossibilidade de ser amado
  • 50.
  • 51. Desconexão e Rejeição Autonomia e desempenho ou performance comprometidos Restrição da Gratificação Comprometimento dos limites
  • 52. Rejeição e desconexão • Expectativas de que a necessidade por segurança, estabilidade, empatia, aceitação, respeito e pertencimento não será satisfeita. • Família de origem: distante, imprevisível, rejeitadora, inibida ou abusiva.
  • 53. Abandono e instabilidade • Perceber as pessoas disponíveis para apoio e relacionamento como instáveis ou não confiáveis. • Os outros não continuarão a prover apoio, conexão, força ou cuidados por serem emocionalmente instáveis ou imprevisíveis, ou porque poderão morrer ou irão abandonar o/a paciente em troca de alguém melhor.
  • 54. Desconfiança e abuso • Os outros irão ferir, abusar, humilhar, enganar, mentir, manipular, levar vantagem. • O ferir é intencional ou conseqüência de negligência extrema ou imperdoável. • Sensação de ser sempre enganado/a pelos outros.
  • 55.  Isolamento ou privação emocional • Desejo de pertencer ou receber apoio emocional não será satisfeito. • Ausência de atenção, afeto, calor e companhia. • Ausência de força, direção e orientação por parte dos outros • Ausência de compreensão, compartilhar, ouvir por parte dos outros. • Sensação de ser diferente e de não pertencer.
  • 56. Defeito ou vergonha • Sensação de possuir um defeito ou falha, ser mau, indesejado, inferior, inválido. • Ser impossível que outros o/a amem ou apreciem caso o defeito fique exposto. • A falha pode ser interna (egoísmo, impulsos de raiva, desejos sexuais inaceitáveis) • A falha pode ser externa (aparência física, educação, sociabilidade)
  • 57. Inibição emocional • Dificuldade excessiva para expressar ou discutir sentimentos (feridas, tristezas, alegria, raiva, excitação sexual, etc.) • Apresenta-se como embotada, constrita, inibida, sem emoções, sem calor humano ou espontaneidade)
  • 58.  Comprometimento da autonomia ou desempenho • Expectativas sobre si mesmo ou o ambiente que interferem na capacidade de desempenhar suas funções com independência e sucesso, sobreviver, reconhecer e expressar necessidades. • Família de origem enredada, controladora, minando a confiança da criança, superprotetora, que não reforça o desempenho competente fora do ambiente familiar.
  • 59. Dependência e Incompetência • Crença de que se é incapaz de lidar com as responsabilidades cotidianas de modo competente, sem necessitar da ajuda dos outros. • Cuidar de si próprio, solucionar problemas, tomar decisões, assumir compromissos novos, etc. • Apresenta-se como passividade ou desamparo.
  • 60.  Vulnerabilidade • Medo exagerado de que uma catástrofe acontecerá a qualquer momento e de que não se tem os recursos para lidar com ela ou preveni-la. • Medos de uma doença (SIDA. Infarto) • Medos emocionais (Ficar louco, perder o controle) • Medos financeiros (falência, ruína) • Medos gerais (elevador, crime, avião, terremoto)
  • 61.  Enredamento ou pouca individuação • Envolvimento emocional ou proximidade excessivos às custas da individuação ou desenvolvimento social normal. • Crença de que pelo menos um dos envolvidos na relação não pode sobreviver ou ser feliz sozinho, sem apoio constante do outro. • Sentimento de ser sufocado ou de estar fundido com o outro. • Falta de individualidade e direção interna. • Sensação de vazio.
  • 62.  Subjugar • Entrega do controle, das próprias decisões e preferências a outro, para evitar raiva, retaliação ou abandono. • Percepção de os próprios desejos não são válidos ou importantes. • Raiva conseqüente não é expressa abertamente para evitar conflito. • Cooperação excessiva e necessidade de agradar combinados com sensação de estar preso/a em armadilha.
  • 63. Fracasso • Crença de que fracassou ou que fracassará. • Se é inadequado quando se compara aos colegas (escola, trabalho, esportes). • Se é burro, incapaz, inepto, sem talento, ignorante, sem status, mal sucedido.
  • 64. Pouca gratificação • Ênfase excessiva no trabalho, status, dever, padrão, responsabilidade para com os outros às custas de felicidade, inclinações naturais, saúde, otimismo ou criatividade. • Família de origem exige desempenho, sacrifício, autocontrole. • Família de origem não valoriza prazer, alegria e expressão de sentimentos.
  • 65.  Auto-sacrifício • Procurar satisfazer as necessidades dos outros excessivamente. • Motivos: evitar sofrimento, culpa, ganhar estiva, manter o relacionamento. • Sensibilidade ao sofrimento dos outros. • Sentimento exagerado de dever e de responsabilidade. • Sensação de que próprias necessidades não são satisfeitas. • Ressentimento de quem se está cuidando.
  • 66.  Padrões muito elevados de conduta • Valores, escolhas, alvos muito rígidos ou não adequados às suas inclinações naturais. • Para receber aprovação, não passar vergonha, não perder o controle ou prevenir consequências graves. • Comprometimento do prazer, relaxamento, espontaneidade, saúde, satisfação. • Ênfase no sucesso, competição, dinheiro, aparência física, status social, autocontrole, disciplina, perfeccionismo, ordem, atenção aos detalhes, controle e domínio do ambiente, na moral, ética ou preceitos religiosos.
  • 67.  Negativismo e pessimismo • Foco nos aspectos negativos da vida (sofrimento, morte, perdas, desapontamentos, conflitos, culpa, ressentimento, problemas não resolvidos, erros potenciais, traições, coisas que podem dar errado, etc. • Minimizar ou negar aspectos positivos ou otimistas. • Queixas contínuas que não se modificam diante de soluções adequadas ou melhora objetiva das circunstâncias.
  • 68. Comprometimento dos limites • Limites internos deficientes • Dificuldade para respeitar os outros • Dificuldade para atingir os próprios alvos. • Família de origem permissiva e indulgente.
  • 69. Egoísmo/Autocentrado • Insistência em fazer ou receber o que deseja, sem levar em conta o custo e motivos dos outros. • Controle excessivo dos outros, exigências descabidas • Falta de empatia pelas necessidades e sentimentos dos outros.
  • 70. Autocontrole ou autodisciplina insuficientes • Dificuldade em manter o autocontrole. • Intolerância à frustração • Expressão excessiva de emoções e impulsos.
  • 71.
  • 72. São tentativas de lidar com as crenças fundamentais. Expressas através de regras, pressupostos, expectativas ou atitudes. Podem seguir a fórmula “Se...., então....” • Se agradar a todos, nunca ficarei só. • Se não confiar em ninguém, não serei ferido. • Se usar, serei parte da turma.
  • 73.  Crenças, regras ou necessidades irracionais ou insensatas: • Ser amado ou aprovado por todos. • Para ter valor devo ser competente. • Algumas pessoas são más e merecem punição. • As coisas devem ser do jeito que eu quero. • Temos pouco controle interno sobre a felicidade ou infelicidade. • Todo problema deve ter uma solução ideal.
  • 74.  Crenças, regras ou necessidades irracionais ou insensatas: • Se algo pode ser perigoso, devo me preocupar bastante sobre isto. • É mais fácil evitar que enfrentar as dificuldades da vida. • Sou dependente de outros mais fortes. • O comportamento atual e futuro depende do passado. • Devo me incomodar com os problemas dos outros.
  • 75.  Padrões de comportamento que ajudam a enfrentar as crenças fundamentais, ou a impedir que elas se tornem públicas.  Não eliminam o sofrimento, apenas o transferem para outro contexto. • Beber para se soltar e sentir mais confiança. • Agradar a todos. • Nunca recusar um programa ou emitir uma opinião. • Trabalhar muito para não cometer erros.
  • 76.  Evitar se emocionar  Ser perfeito  Ser muito responsável  Evitar intimidade  Emoções intensas  Ser incompetente ou mostrar-se desamparado  Evitar responsabilidades  Intimidade inadequada ou excessiva
  • 77.  Buscar reconhecimento  Evitar confronto  Controlar as situações  Agir de modo infantil  Tentar agradar os outros  Evitar chamar atenção  Provocar os outros  Abdicar controle necessário  Agir de modo autoritário  Distanciar-se ou agradar só a si próprio.
  • 78. Como o paciente desenvolveu este transtorno? Quais foram os acontecimentos, experiências e interações importantes em sua vida? Quais as crenças fundamentais e básicas sobre si próprio? Quais seus pressupostos, regras, expectativas e atitudes?
  • 79. Quais estratégias usou e usa para administrar suas crenças negativas? Quais os principais pensamentos automáticos? Em que circunstâncias eles surgem? Há imagens ou comportamentos disfuncionais?
  • 80. Como as crenças interagem com os acontecimentos de modo a deixá-lo vulnerável? Quais seus problemas? Quais os fatores de estresse? O que está acontecendo em sua vida e como ele percebe e interpreta isto?
  • 81.
  • 82. Desenvolvimento Crenças Fundamentais Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes Estratégias Compensatórias
  • 84.  Terapeuta pergunta série de questões que eliciam o significado pessoal de uma idéia ou interferência.  Objetivo é descobrir as crenças fundamentais. • Se isto for verdade, então...? • O que te incomoda nisto? • O que isto mostra sobre você? • O que isto significa?
  • 85. Educando acerca das crenças • É uma ideia, não necessariamente uma verdade. • Acreditar ou sentir que é verdade, não a torna verdadeira. • Como é uma ideia, pode ser testada. • Por ter origem na infância, não foi necessariamente verdadeira na época.
  • 86. Educando acerca das crenças: • Continua a ser mantida porque era ignorada. • Continua a ser mantida porque não se leva em conta as informações em contrário. O objetivo do trabalho terapêutico é ter uma visão realista de si próprio.
  • 87. Hipótese principal a ser testada: • Ou você está certo e é completamente inadequado (podemos trabalhar para modificar isso); • Ou você não é completamente inadequado, mas tem uma “crença” de que é (sentindo e agindo como se a crença fosse verdadeira).
  • 88. Metáforas para explicar a manutenção das crenças: • Filtro ou tela ao redor da mente (O que está de acordo com a crença passa pelo filtro). • Qualquer informação que contradiga a crença é rebatida pela tela ou distorcida para passar pelo filtro. Você tem um exemplo que aconteceu na última semana?
  • 89. Qual a crença fundamental? Quanto você acredita nela neste instante? (0 a 100) Quanto acreditou nela durante esta semana?
  • 90. Nova crença fundamental:___________ Quanto você acredita nela? Evidências que contradizem a antiga crença fundamental? Evidências que apoiam a nova crença?
  • 91. Após identificá-las usar o Questionamento Socrático: • Quais as evidências? • De que outra maneira se pode olhar para a crença? • Se sua crença é verdadeira, quais as implicações?
  • 92.  Diagrama Cognitivo;  Educação;  Análise das “Vantagens e Desvantagens”;  Diário da atividade das Crenças;  Agir “como se”;  Técnicas de Terapia Gestáltica;  Técnicas Psicodramáticas.
  • 93. Distanciar, comparando ou contrastando com exemplos; Desenvolver novos padrões para comparação e avaliação; Metáforas; Estórias e Fábulas; Álbum de retratos; Experimentos Comportamentais.
  • 94.  Continuum Cognitivo;  Revisão da História de Vida;  Reestruturar memórias antigas;  Evidências que contrariam as crenças em cada ano da vida;  Evidências que contrariem as crenças no dia a dia;  Evidências que dão suporte às novas crenças realistas.
  • 95.  Crenças que possuem componente pictórico (imagens, memórias vívidas de acontecimentos da infância): • Modificar interpretações distorcidas sobre estes eventos. • Reestruturar o significado das memórias visuais. • Reviver o passado de modo mais saudável (Controlando e modificando as imagens de uma maneira que o paciente não conseguiria fazer quando os eventos aconteceram). • Exemplo das técnicas de Lazarus e Young.
  • 96.  Orientações gerais para trabalhar com imagens: • Focalizar acontecimentos do passado identificados como críticos ou traumáticos. • Focalizar acontecimentos atuais que trouxeram grande emoção e relacioná-los com os acontecimentos do passado. • Focalizar tema com grande carga afetiva e relacioná-lo com acontecimentos semelhantes de fora da sessão.
  • 97. Focalizar atenção nas emoções e sensações físicas. Perguntar sobre quando teve esta sensação pela primeira vez. Elaborar pensamentos e emoções vividos pela “criança”: • O que estava pensando? • O que estava sentindo?
  • 98. Elaborar pensamentos e emoções vividos pela “criança”: • O que ela achava que estava acontecendo? • O que ela esperava do futuro? • O que passou a pensar sobre si mesmo? • O que passou a pensar sobre os outros? • Que crenças e regras estava construindo? • Quais as interpretações sobre sua capacidade de ser amada, competência, etc.
  • 99. Resumir o significado pessoal associado à memória. Avaliar o pensamento do adulto: • Você acredita que esta crença é verdade? Colocar a posição adulta: • Exercícios dramáticos. • Discutir racionalmente com o paciente adulto.
  • 100. Modificar as crenças da criança: • Trazer o adulto para a imagem • Trazer pessoa de confiança ou protetora  Com quem você gostaria de conversar?  O que você gostaria de ouvir?
  • 101. Modificar as imagens de modo que a criança sinta controle e bem estar: • O que você quer que aconteça? • Modificar os acontecimentos dos outros na imagem. • Modificar o comportamento da criança. • Modificar as consequências. Avaliar os pensamentos e sentimentos após o exercício.
  • 102. Esquemas ativados por acontecimentos não verbais: Temperatura, odores, sensações físicas, postura, tom de voz, velocidade do discurso, etc. Passos para modificação desses esquemas: • Identificação: Avaliação cuidadosa de situações desencadeantes, investigando modalidades sensoriais e procurando um padrão.
  • 103. Passos para modificação desses esquemas: • Desafiar o conteúdo dos esquemas através de métodos verbais, com imagens ou físicos. • Colocar em palavras os esquemas evocados. • Ativar os esquemas deliberadamente usando os estímulos apropriados.
  • 104. Bandura, Albert e col. – TEORIA SOCIAL COGNITIVA: Conceitos básicos, Artmed, 2008. Barlow, David (Org.) – “MANUAL CLÍNICO DOS TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS”, Artes Médicas, 1999; Beck, A. e col – “TERAPIA COGNITIVA DA DEPRESSÃO”, Artes Médicas, 1979/1997; Burka, J. e Yuen, L. – PROCRASTINAÇÃO : POR QUE ADIAMOS AS DECISÕES? Nobel, São Paulo, 1991.
  • 105. Caballo, V. – MANUAL DE TÉCNICAS DE TERAPIA E MODIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO. Ed. Santos, 1996. Caballo, V.E. – Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. Ed. Santos, 2003. Ellis, A. – OVERCOMING DESTRUTIVE BELIEFS, FEELINGS AND BEHAVIORS. Prometheus Books, 2001.
  • 106.  Gonçalves, O. – TERAPIAS COGNITVAS: teorias e práticas. Biblioteca das Ciências do Homem, 2000.  Everly, G. & Rosenfeld, R. (1979) THE NATURE AND TREATMENT OF THE STRESS RESPONSE, New York: Plenum Press.  Hawton, K. e col – “TERAPIA COGNITIVA- COMPORTAMENTAL DOS PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS: UM GUIA PRÁTICO”, Martins Fontes, 1997;  Knapp, P. – TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA PSIQUIÁTRICA. Artmed, 2004.
  • 107.  Lipp, M. E. N. (2000 ) INVENTÁRIO DE SINTOMAS PARA ADULTOS DE LIPP. São Paulo: Casa do Psicólogo.  Lipp, M. e Malagris, L. – O STRESS EMOCIONAL E SEU TRATAMENTO. In: Rangé, B. – PSICOTERAPIA COGNITVO- COMPORTAMENTAIS: um diálogo com a psiquiatria. Artmed, 2001.  Seligman, M. – “DESAMPARO: SOBRE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO E MORTE”. Hucitec-Edusp, 1977.  Young, Jeffrey – “TERAPIA COGNITIVA DO TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE: UMA ABORDAGEM FOCADA NO ESQUEMA”. ArtMed, 2003.