Aula sobre os temas de Transtornos Alimentares e psicoterapia de base comportamental e cognitiva, fortemente focada no tratamento da anorexia nervosa em consultório particular.

1. TRANSTORNOS
ALIMENTARES E
PSICOTERAPIA: UMA
VISÃO
COMPORTAMENTAL E
COGNITIVA
MARCELO DA ROCHA
CARVALHO

2. TEMPERO
DRAG

3. MARCELO
DA ROCHA
CARVALHO
Psicólogo Clínico e Terapeuta Comportamental
Infantil pela Universidade Católica de Santos (SP)
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo,
Especialista pela USP
Professor Convidado e Supervisor Clínico da Pós-
Graduação em Terapia Comportamental e
Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC
Especialista em Terapia Racional Emotiva
Comportamental pelo Albert Ellis Institute e
Universidade de Flores
MBA Qualidade Vida e Promoção da Saúde pela
Universidade São Camilo/ABRAMGE/ABQV
marcelodarocha@globo.com

5. Entramos em um
tempo em que o
medo estético de
ganhar peso
substituiu a
angústia milenar
da fome.

7. ONDE ENCONTRAR SOBRE O QUE
FALAMOS…
• Capítulos para leitura:
• Dois – avaliação
cognitivo
comportamental
completa;
• Oito (Fairburn) –
terapia da bulimia.
• Doze – resolução de
problemas e terapia
breve em TCC

8. PODEMOS CHOCAR E
AJUDAR?
A foto acima ajuda ou atrapalha no
combate à anorexia? A francesa ISABELLE
CARO, 27 anos, aspirante a atriz, acha que
ajuda. "Embora meu corpo cause
repugnância", diz, ela aceitou se despir
diante do rei da foto publicitária
escandalosa, o italiano Oliviero Toscani, para
"mostrar às jovens quanto essa doença é
perigosa". Especialistas nesse distúrbio
psíquico acreditam o contrário: mulheres
anoréxicas vêem um corpo devastado como
o de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos – e
acham lindo. As fotos foram tiradas para
promover uma marca de roupas. Isabelle
sofre de anorexia desde os 13 anos,
resultado de "uma infância muito difícil", que
contará em detalhes num livro que promete
publicar "em breve".
VEJA
Edição 2028
3 de outubro de 2007

10. HIPERFAGIA
NÃO EXISTE IMUNORREAÇÃO À
GORDURA.

13. O QUE SÃO OS TRANSTORNOS
ALIMENTARES (TAS)?
Anorexia
Bulimia
Transtorno de
Compulsão
Periódica
Ortorexia
Obesidade (?)

14. MUDANÇA: RESPOSTA HUMANA
(PROCHASKA E DI CLEMENTE)
Nível de
Conscientização
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação

16. CRITÉRIOS
DIAGNÓSTIC
OS PARA
ANOREXIA
NERVOSA,
SEGUNDO
DSM-5.
A. Restrição do consumo de energia em relação
à sua necessidade, levando a baixo peso
corporal significativo em relação à idade, sexo,
trajetória de desenvolvimento e saúde física.
Baixo peso significativo é definido como peso
inferior ao mínimo normal ou, para crianças e
adolescentes, menos do que o mínimo
esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar
obeso, ou comportamento persistente que
interfere no ganho de peso, apesar do baixo
peso significativo.
C. Alteração na maneira que peso ou forma
corpórea é vivenciada, com excessiva influência
do peso ou forma corpórea na auto avaliação,
ou persistente falta de reconhecimento da
gravidade do baixo peso corpóreo atual.
Especificadores:
De Tipo: Tipo Restritivo ou Tipo
Compulsivo/Purgativo.
De Remissão: Em Remissão Parcial ou em
Remissão Completa
De gravidade: Leve: IMC> 17kg/m2; Moderado:
IMC = 16 – 16.99 kg/m2; Grave: IMC = 15 –
15.99kg/2; Extrema: IMC < 15 kg /m2

17. CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS
PARA BULIMIA
NERVOSA,
SEGUNDO
DSM-5
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio
de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes
itens:
1. Comer em um período limitado de tempo (ex., durante período
de 2h), quantidade de alimentos que é definitivamente maior do
que maioria das pessoas comeria em um período de tempo
similar e em circunstâncias similares.
2. Sensação de perda de controle sobre o ato de comer durante
o episódio (ex., sensação de que não se pode parar de comer ou
controlar o quanto se está comendo).
B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes
para prevenir ganho de peso, como vômitos auto induzidos; uso
abusivo de laxantes, diuréticos, ou outras medicações; jejum; ou
exercício excessivo.
C. Os episódios de compulsão alimentar e de comportamentos
compensatórios inapropriados ocorrem, ambos, em média, pelo
menos uma vez por semana por 3 meses.
D. Auto avaliação é excessivamente influenciada pela forma do
corpo e peso.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de
anorexia nervosa.
Especificadores:
De Remissão: Em Remissão Parcial ou em Remissão Completa
De gravidade: Baseada na frequência de comportamentos
compensatórios inadequados: Leve: Média de 1-3 episódios de
comportamentos compensatórios inadequados por semana;
Moderado: Média de 4-7 episódios de comportamentos
compensatórios inadequados por semana; Grave: Média de 8-13
episódios de comportamentos compensatórios inadequados por
semana; Extreme: Média de 14 ou mais episódios de
comportamentos compensatórios inadequados por semana.

18. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA
TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR
PERIÓDICA (TCAP), SEGUNDO DSM-5
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é
caracterizado por ambos os seguintes itens:
1. Comer, em um período limitado de tempo (ex, num período de 2h), quantidade de alimentos
que é definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria em um período de tempo
similar e sobre circunstâncias similares.
2. Sensação de perda de controle sobre o ato de comer durante o episódio (ex, sensação de
que não se pode parar de comer ou controlar o quanto se está comendo).
B. Os episódios de compulsão alimentar são associados com 3 (ou mais) dos seguintes itens:
1. Comer muito mais rápido que o normal.
2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio.
3. Comer grandes quantidades de alimentos sem se sentir fisicamente com fome.
4. Comer sozinho devido a sensação de vergonha por quanto se está comendo.
5. Sentir desgosto consigo mesmo, deprimido, ou muito culpado após.

19. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA
TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR
PERIÓDICA, SEGUNDO DSM-5
C. Acentuado sofrimento quando a compulsão alimentar está presente.
D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, pelo menos 1 vez
por semana por 3 meses.
E. O episódio de compulsão alimentar não é associado com o uso recorrente de
comportamentos compensatórios inadequados como na bulimia nervosa e não
ocorre exclusivamente durante o curso da bulimia nervosa ou anorexia nervosa.
Especificadores:
De Remissão: Em Remissão Parcial ou em Remissão Completa
De gravidade: Baseada na frequência da compulsão: Leve: Média de 1-3
episódios de compulsão por semana; Moderado: Média de 4-7 episódios de
compulsão por semana; Grave: Média de 8-13 episódios de compulsão por
semana; Extreme: Média de 14 ou mais episódios de compulsão por semana.

22. CID 10
 F50.0 Anorexia nervosa
 F50.1 Anorexia nervosa atípica
 F50.2 Bulimia nervosa
 F50.3 Bulimia nervosa atípica
 F50.4 Hiperfagia associada a outros
distúrbios psicológicos
 F50.5 Vômitos associados a outros
distúrbios psicológicos
 F50.8 Outros transtornos da
alimentação
 F50.9 Transtorno de alimentação não
especificado

24. POR QUÊ?
E OUTRAS PERGUNTAS…
 Por que falamos anorexia nervosa, bulimia
nervosa – de onde vem o termo Nervoso para
estes transtornos?
 O que eles tem em comum? Qual preocupação
em comum? Qual alteração cognitiva?
 Por que são difíceis de tratar?
 Qual a diferença entre anorexia e bulimia?
 O que é “BINGE”?

25. ASPECTOS
DO BINGE
 Deaver et al. (2003) propuseram que o comer
compulsivo poderia ser reforçado negativamente
ao aliviar momentaneamente a pessoa de afetos
aversivos.
 Heatherton e Baumeister (1991) afirmaram que
os episódios de hiperfagia são uma forma de fuga
do contato consigo mesmo e com emoções
aversivas.
 Paxton & Diggens (1997) afirmaram que tanto a
restrição alimentar como o comer muito, apesar
de topograficamente diferentes, podem se
apresentar como uma forma de evitação ou fuga
de estimulações aversivas.
 Diversos estudos apontam que experiências
aversivas como abuso sexual, separações,
mudanças, doenças, perdas, entre outros, são
fatores de risco para a ocorrência de transtornos
alimentares (Morgan et al., 2002; Paxton, 1998;
Fiates & Salles, 2001).
 Fugir pode se apresentar como uma ação para
lidar com situações como estas, quando o sujeito
não tem condições ou repertório para lidar de
forma resolutiva com elas.

26. FOCO CENTRAL DOS TRANSTORNOS
Preocupação com a forma e o peso para “auto avaliação e sucesso” – onde sucesso
pode ser visto como forma de defesa sobre suas dificuldades interpessoais e o
estresse ao qual está inserido o indivíduo.
Um distúrbio da autoimagem em comum: como se veem, como são avaliados pelos
outros, como interpretam a fala das pessoas a sua volta de forma negativa e bizarra
as vezes.

27. DIFICULDADE
S QUANTO AO
DIAGNÓSTICO
Por que é importante fazer o diagnóstico?
Diagnóstico ajuda a prever o prognóstico ou os
cuidados na terapia psicológica?
Trabalho em equipe: estamos todos falando a mesma
língua e conhecendo a severidade do problema?
Com o diagnóstico sabemos o que fazer primeiro em
psicoterapia e acompanhamento do paciente?

30. Anorexia Bulimia TCAP Obesidade
Controle
Perfeccionismo
Rigidez
Psicoticismo
Sensação de
Descontrole
Procrastinação
Inconstância
Neuroticismo
Falha ou derrota

31. BYUNG CHUL-HAN: SOCIEDADE DO CANSAÇO
A lamúria de um indivíduo
depressivo de que nada é
possível só se torna
numa sociedade que crê
nada é impossível.
Não-mais-poder-poder
a autoacusação destrutiva
a uma autoagressão.
O sujeito do desempenho
encontra-se em guerra
consigo mesmo.
O depressivo é o inválido
desta guerra
A depressão é o
adoecimento de uma
sociedade que sofre de
excesso de positividade.

32. HÁ MAIS
PATOLOGIAS
ALÉM
DESTAS
CITADAS?
 Códigos de Diagnóstico: CID 10 e DSM
V.
 Ortorexia, Vigorexia, o que são estas
condições?
 O ato de comer anda adoentado nos
dias de hoje.
 Bandeira: como direito sou uma pessoa
melhor.
 “Neurose” sobre as crianças: comer
virou mais estresse do que já foi antes.
 Epidemia de Obesidade – o que isto
acarreta?
 Followers – epidemia digital da loucura
com o corpo.

33. ANOREXIA NERVOSA: SUBTIPOS
RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm compulsões
periódicas, nem purgações, e
PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se
envolvem regularmente em compulsões alimentares ou
purgações.

34. A não é mais apenas um ideal estético, ela
se impõe como uma indústria e um
mercado de massa em constante expansão.
Vivemos um momento em que o medo do
excesso de peso atinge a todos, homens,
mulheres e crianças.
 Os adoecimentos
psíquicos da
sociedade de
desempenho são
precisamente as
manifestações
patológicas dessa
liberdade paradoxal.

41. ARE THE EATING DISORDERS ON THE
INCREASE?
JUNE 2010
Currin, Schmidt, Treasure, & Jick (2005). Time trends in eating disorder incidence. British Journal of Psychiatry, 186, 132-135

42. OUTROS NOMES
“Medo mórbido da gordura”.
• (Russell, 1970)
Uma “busca de esbelteza”
• (Brunch, 1973).
“Fobia de peso”
• (Crisp, 1967).

47. ADVERSIDADES NA INFÂNCIA: UM NOVO
CONCEITO?

53. O INFERNO SÃO OS OUTROS.
 Para várias pessoas o critério para saber se está gordo ou
magro não é a forma do corpo em si, mas sim a avaliação do
outro, ou a comparação com parâmetros socialmente
determinados; o autoconhecimento é de origem social
(Andery, 1997). Falas como a seguinte ilustram este
fenômeno: “quando alguém fala que estou mais cheinha
me sinto mais gorda ainda”.
 O comportamento de qualificar o corpo depende do
reforçamento diferencial estabelecido socialmente ao longo
da história de vida.
 É necessário que as pessoas estejam insatisfeitas com
sua aparência e peso para existir uma indústria que
“resolva” este problema.

55. PROBLEMA UM
POUCO MAIS
CONHECIDO:
MODELOS
INADEQUADOS.

56. IDEIA AVESSA DE FELICIDADE

57. MODELOS
IMPRÓPRIOS
 Facebook.
 Instagram.
 Blogs.
 Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
 Tumblr, Pinterest, etc..
 Snapchat.
 Preferencialmente, ferramentas
onde é possível ficar mais
“invisível” para um grupo maior.

58. COMO
PROCURAR...
 Uma fonte ilimitada
de modelos
inapropriados

67. UM
MONSTRO
SOLTO NA
INTERNET

81. A BARBIE
ORIGINAL,
CRIADA EM 1959.
Read more: Barbie, Meet
‘Average Barbie’ |
TIME.com
http://newsfeed.time.com/
2013/07/09/barbie-meet-
average-
barbie/#ixzz2s7qOmwr2

83. Como seria a Barbie mais
próxima da realidade.

84. Outro ângulo.

87. INDICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA PARA A FAMÍLIA
EM TRATAMENTO
Ajude Seu Filho a
Enfrentar os Distúrbios
Alimentares
James Lock

88. RUMO A UMA CIVILIZAÇÃO SEM PESO
 “Nossa cultura lipofóbica estaria assim em continuidade com as
práticas de mortificação dos místicos religiosos, com a ascese
cristã relativa à alimentação. Por essa razão, Kim Cherkin, Susan
Bordo ou Naomi Klein veem na obsessão pela magreza
contemporânea a continuação de uma mentalidade religiosa
milenar cujas consequências são a detestação do corpo, a
culpabilização das mulheres e a ruína da sensualidade. O culto
da leveza seria a nova via da antiga depreciação religiosa da
vida, a nova bíblia geradora de ódio feminino pelo próprio corpo”.
LIPOVETSKY, GILLES - “DA LEVEZA - RUMO A UMA
CIVILIZAÇAO SEM PESO”

89.  Até a decada de 80, os tratamentos psicológicos para pessoas
com Tas eram dirigidos a baixa autoestima e dificuldades no
desenvolvimento de uma identidade individual. Padrões
desordenados de interação familiar e de comunicação também
eram alvos de tratamento. Entretanto estes tratamentos isolados
não tiveram a efetividade que os que os clínicos esperavam (por
exemplo, Minuchin et al., 1978; Russell, Szmukler, Dare & Eisler,
1987).

90.  Os tratamentos em TCC de curto prazo têm como alvo o
problema do comportamento alimentar e as atitudes associadas
em relação a importância excessiva e ao significado do peso e da
forma física, tornando esssa estratégias a opção de tratamento
para bulimia (Fairburn & Cooper, 2014; Sysko & Wilson, 2011).

91. GENERALIZAÇÃ
O AOS TAS
Observando a preocupação com a forma física e peso no
centro de todos os transtornos alimentares, o tratamento
se tornou “TRANSDIAGNÓSTICO”, no sentido em que é
aplicável com pequenas variações a todos os TAs.
Finalmente, todos os TAs parecem compartilhar a
ansiedade focada na aparência e apresentação aos outros,
assim como uma imagem física distorcida.
O perfeccionismo é também importante no tratamento da
personalidade que desenvolve um TA.

92. FAIRBURN, C. – “TCC-A”
 O autor, um dos maiores pesquisadores e especialista na
atualidades sobre os TAs, deu o nome ao seu protocolo de CBT-
E, ou TCC-A, em português: terapia cognitiva comportamental
aperfeiçoada. (Fairburn & Cooper, 2014).
 Seu foco: é ensinar ao paciente as consequências físicas da
compulsão alimentar e da purgação, bem como a ineficácia de
vomitar e de abusar de laxantes no controle do peso.

93. AINDA TCC-A
 Em estágios posteriores do tratamento, a
TCC-A se concentra na alteração de
pensamentos (tudo ou nada e absolutismo –
erros cognitivos preponderantes) e atitudes
disfuncionais sobre a forma, peso e o ato de
se alimentar. Estratégias de adaptação para
resistir ao impulso alimentar e à purgação
também são desenvolvidas, incluindo
organização de atividades de maneira que o
indivíduo não fique sozinho após comer
durante os primeiros estágios do tratamento
(Fairburn & Cooper, 2014)

94. BRUCKNER,
PASCAL
 “Há duas maneiras de fugir da realidade;
uma é se infantilizando ou se vitimizando”.
Em a Tentação a Inocência.

95.  Agras, Walsh, Fairburn, Wilson e Kraemer (2000)
designaram para 19 sessões TCC ou psicoterapia
interpessoal (PIP), aleatoriamente, 220 pacientes que se
enquadravam nos critérios para bulimia nervosa, visando
a melhora do funcionamento interpessoal. Os
pesquisadores contataram que, para os que completaram
o tratamento, os resultados da TCC foram
significativamente superiores aos da PIP aos fim do
tratamento.

96. RESULTADOS:
DETALHE
45% se recuperaram no grupo de TCC;
08% no grupo de PIP.
Agras et al. (2000) demonstraram que o progresso substancial
nas primeiras seis sessões foi o melhor indicador de quem se
recuperaria ao final do tratamento.
Pesquisadores concluíram que a TCC é o tratamento psicológico
“preferido” para BN porque funciona com mais rapidez.

97. AMERICAN
JOURNAL OF
PSYCHIATRY,
166:3, MARCH,
2009.

103. DIMENSÕES DOS TAS
Psicoticismo Neuroticismo
Anorexia
Bulimia
Alexitimia
Falta de crítica
Isolamento
Labilidade afetiva
Depressão
Perfeccionismo
Procrastinação

104. ALEXITIMIA E
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
 Os psicoterapeutas psicodinâmicos
reduzem o contexto da alexitimia,
literalmente a ausência de palavras
relacionadas ao humor, para um
conflito interno ativo entre as
reações emocionais e crenças
aprendidas de que essas reações
são inapropriadas, inaceitáveis ou
injustificadas (Garner & Bemis,
1985).

105. COMO LIDAR?
PROBLEMAS EGODISTÔNICOS E
EGOSSINTÔNICOS EM PSICOTERAPIA?
PROBLEMAS DE NEUROTICISMO OU DE
PSICOTICISMO?

106. RESPONSABILIDADE SOBRE O CORPO
 “A cultura da magreza tem como objetivo responsabilizar os indivíduos em
relação ao seu corpo, fazer deste um campo que deve ser controlado,
vigiado, mantido continuamente: um corpo que deve parecer como uma
"obra", um sucesso pessoal obtido por um trabalho permanente de si
sobre si.”
 (...) “sob a leveza estética é ainda a razão prometeica moderna que
continua em sua recusa do destino, do não fazer nada e da negligência.”
 “Paradoxalmente, o investimento feminino na esfera profissional reforça a
importância dada à aparência.”
LIPOVETSKY, GILLES - “DA LEVEZA - RUMO A UMA CIVILIZAÇAO SEM PESO”

107.  “Trata-se para elas de não ser refém de seu corpo, mas mantê-lo,
controlá-lo, gerenciá-lo da mesma forma que sua carreira, com a
mesma eficiência. Apoiado por uma ética da eficácia, o culto da
magreza não expulsa a mulher tradicional: ele traduz o advento
da mulher hipermoderna que mobiliza a soberania pessoal da
qual ela dispões, para corrigir o que pode sê-lo, deixar o corpo
mais leve de seus antigos pesos naturais”.
LIPOVETSKY, GILLES - “DA LEVEZA - RUMO A UMA
CIVILIZAÇAO SEM PESO”

108. EVIDENCE-BASED PSYCHOLOGICAL
THERAPIES FOR BULIMIC PROBLEMS
 Similar for bulimia nervosa & binge-eating disorder
 Cognitive-behavioural therapy
 most effective/fastest to outcome
 Fairburn et al. (1995)
 Interpersonal psychotherapy
 Fairburn et al. (1995)
 Dialectical-behaviour therapy
 Safer et al. (2001)
 Structured, short-term focal psychotherapy with a behavioural element
 Murphy et al. (2005)

109. FOCOS DA TERAPIA
 Perfeccionismo: pensamento de tudo ou nada.
 Gerenciamento de estresse e das pressões interpessoais e
familiares.
 Aumento das habilidades sociais, principalmente assertividade e
ampliação de comportamento social reforçador.
 Comportamento e personalidade obsessiva.

112. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho

113. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho
Modificação
da Situação
Meditação,
Relaxamento,
Respiração
Profunda
Modificação
da Atenção
Psicoeducação e
Reestruturação
Cognitiva
Modificação
Comportamental
Ativação
Comportamental
Exposição
Aceitação
Relaxamento e
Respiração
Profunda
Diminuição da
Reatividade

114. TRATAMENTO MÉDICO
 Psicofarmacoterapia.
 Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/TMS).
 ECT.
 Reeducação alimentar.
 Reposição vitamínica.
 Internação.

117. MUDANÇA DE PARADIGMA
Mudança de foco: da
IMPREVISIBILIDADE da
mudança de peso, para o alvo
mais controlável, a mudança do
comportamento.
Melhorar a autoestima do
paciente: principalmente sobre
os fracassos anteriores.

120. A CHAVE DO
TRATAMENTO
COMPORTAMENTO
SOCIAL E SEUS
REFORÇOS
INTRÍNSECOS.

121. QUAL É A TRÍADE COGNITIVA PARA OS
TAS: ANOREXIA, BULIMIA E TCAP?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação
negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.

122. VITOUSEK,
2005
 Reduzindo a essência, o modelo
cognitivo-comportamental propõe que
os sintomas anoréxicos e bulímicos são
mantidos por um conjunto característico
de idéias supervalorizadas sobre
implicações pessoais da forma e do
peso corporal.
 Essas atitudes têm origens na interação
de características individuais estáveis
(como perfeccionismo, ascetismo, e
dificuldades na regulação do afeto) com
idéias socioculturais para a aparência
feminina.

123. VITOUSEK,
2005
 Uma vez formadas, as crenças
influenciam os indivíduos que
as mantêm, levando-os a se
engajar em comportamentos
estereotipados de alimentação e
eliminação, a ser responsivos a
contingências excêntricas de
reforço, a processar
informações de acordo com
vieses cognitivos previsíveis e,
eventualmente, a ser afetados
por sequelas fisiológicas que
também servem para manter
crenças e comportamentos
disfuncionais.

124. “PSICOPATOLOGIA
GERAL”
Variedade de
sintomas
depressivos e
de ansiedade.
Características
obsessivas
(especialmente
em AN).
Concentração
deficiente.
Desempenho
social
comprometido.

125. PRIMEIRA CONSULTA
Item Conteúdo
Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos
Que trouxe você aqui?
(25 minutos)
Análise funcional rápida do
Problema em questão: quando
melhorou, piorou, etc. Situar-se no
tempo e no espaço para o surgimento
do problema.
Resumo sobre o que o paciente
descreveu e apresentar o que a terapia
comportamental e cognitiva.(10
minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Regras do atendimento – Contrato
terapêutico(5 minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Dúvidas e lição de casa.
(5 minutos)
Biblioterapia/Leitura. Inventários.
Lista de Queixas e Linha da Vida.

126. Descrição da Procura
• Excessos
comportamentais
• Análise funcional
Orientação na vida do
paciente
• Dados gerais
sobre a vida do
paciente: idade,
com quem mora,
etc.
Busca de hipóteses
de diagnóstico
• Transtornos
psiquiátricos
(antigo Eixo I –
DSM IVR)
• Problemas
egodistônicos
Pesquisa de
comorbidades
• Transtornos de
Personalidade
(antigo Eixo II–
DSM IVR)
• Problemas
egossintônicos
• Estresse
interpessoal
Comportamentos
clínicos disfuncionais
• Perfeccionismo,
estresse
emocional,
procrastinação,
tipo A de
personalidade,
problemas com a
raiva,
assertividade,
habilidades
sociais,
administração do
tempo, etc.
Descrição da Vida do
paciente
• Breve sequencia
sobre os fatos
positivos, negativos e
relevantes para o
paciente e/ou na vida
em família.
Expectativas com a
melhora
• O Que o paciente
espera com a
mudança de
comportamento?
• Quais são as
consequências no
curto, médio e longo
prazo?
Condições e tratamentos
médicos
• Histórico de
tratamento e seus
resultados, como ele
lida com intervenções
farmacológicas, outras
condições médicas e
seus tratamentos
específicos.
Atividades de lazer e
sociais – recursos
emocionais do paciente
• Hobbies, talentos,
grupos que frequenta,
metas existenciais do
paciente, formas de
lazer, etc.
Resumo e proposta de
atendimento
• O Que é TCC?
• Tempo de duração
esperado?
• Regras e desistência.
• Frequência dos
atendimentos.
CONTEÚDO

127. ANÁLISE
FUNCIONAL
A via régia da Terapia Comportamental ou Analítico-Comportamental
e inerente as Terapias Cognitivo-Comportamentais.
Talvez tenha a mesma função da atenção flutuante como para
psicanálise.
Uma análise funcional ou a “contingência dos três termos” inclui
medida dos antecedentes, comportamentos e consequências
avaliar as variáveis de controle.
Há de se lembrar que as entrevistas são imprecisas e o
comportamento está constante mudança, bem como a vida tem
variáveis infinitas.
Baseada nas definições de B. F. Skinner e seus estudos sobre o
comportamento.

128. CONSEQUÊNCIAS
NA SESSÃO PELA
AF
Aumento de
perguntas.
Organização do
discurso do paciente

129. ADAPTAÇÃO AS METÁFORAS FRENTE A CLÍNICA
SHARP (1999)
Metáfora do
Reforço
Metáfora do
Déficits das
Habilidades
Sociais
Metáfora do
Desamparo
Aprendido
Metáfora da
Distorção
Cognitiva
Metáfora do
Auto-
Manejo
Metáfora da
Modelagem
Social
Avaliação Comportamental e Cognitiva

131. METÁFORA DO
REFORÇO
 O que reforça este
comportamento inadequado?
 Quais seriam as
consequências que o
comportamento é função?
 Quem reforça a conduta do
paciente?
 Quais são as contingências
que sustentam este
comportamento?

132. METÁFORA DOS DÉFICITS
DAS HABILIDADES SOCIAIS
 Quais comportamentos faltam em
seu repertório que viabilizariam sua
melhora?
 Que comportamentos sociais são
complicadores nas relação com as
pessoas e seu meio?
 Quais os déficits de
comportamentos e em quais
ambientes eles se localizam?
 Como facilitar o aprendizado de
comportamentos assertivos?
 O que oferecer de modelo e treino?
 Ele é passivo ou agressivo em sua
expressão social?

133. METÁFORA DO
DESEMPARO APRENDIDO
 Em que experiências o paciente
aprendeu “um senso de
incontrabilidade” em sua vida?
 Como se estabeleceu o seu
desamparo?
 O que é para ele aversivo e
intransponível?
 Como isto afeta as outras áreas de
sua vida?
 Houve generalização do evento de
desamparo?
 Qual a relação entre seu
comportamento problema e o
desamparo?

134. METÁFORA DAS DISTORÇÕES
COGNITIVAS
 Como o paciente interpreta a sua vida?
 Eventos conflitantes?
 Quais são seus erros cognitivos?
 Como interferir na fala do paciente para
formas mais esperançosas e passíveis de
enfrentamento do problema?
 Quais são suas regras e suposições?
 Quais seus esquemas disfuncionais precoces?
 Quais são as crenças irracionais ou demandas
do paciente e da família?

135. METÁFORA DO AUTO-MANEJO
 O que o paciente diz para si frente a situações
em que seu desempenho é favorável e o que
diz quando não, que mantem seu
desempenho apesar das consequências?
 É possível muda-los?
 Como ele reage com novas formas de
interpretação sobre os eventos?

136. METÁFORA DA MODELAGEM
SOCIAL
 Quais são seus modelos de vida?
 O que ele tem de referencia positiva?
 Que modelos cooperam para seu problema
atual?
 Quem ele imita de forma encoberta?

137. METÁFORA DA RELAÇÃO INTERPESSOAL
ENTRE O PACIENTE E O TERAPEUTA.
 Como o paciente lida com do terapeuta?
 Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação?
 Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do
problema?
 Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também
no cotidiano do paciente?

138. KEY ISSUES IN PSYCHOLOGICAL TREATMENT OF
EATING DISORDERS
 Ambivalence & motivation
 To be expected due to ego-syntonic nature of disorder
 Fluctuates throughout treatment
 Work with it, not against it
 Stage of Change Model
 Need for behavioural as well as cognitive & emotional change
 Reduction in behaviours, normalisation of weight

139. JUNE 2010
KEY ISSUES IN
PSYCHOLOGICAL
TREATMENT OF
EATING
DISORDERS
139
Over evaluation of
eating, shape and
weight
The core
maintaining
mechanism
Needs to change
to reduce risk of
relapse
Treating the person as an individual,
not just the eating disorder
Change may be slow and individuals
may need more than one treatment
episode

141. OUTLINE OF
CBT FOR THE
EATING
DISORDERS
 Engagement
 Motivation
 Psychoeducation
 Formulation
 Self-monitoring
 food diaries; emotion diaries; regular
weighing
 Cognitive restructuring
 Behavioural experiments
 Relapse prevention

142. A perda dos caracteres sexuais secundários em
decorrência da restrição alimentar, em alguns casos de
AN, pode adquirir função de reforço negativo. Por
exemplo: o contato sexual, ao longo da história de uma
cliente, pode ter se tornado aversivo em decorrência de
uma educação sexual coercitiva por parte da família, ou
episódios de abuso sexual, delineando-se um contexto em
que as estratégias que impeçam o contato com situações
sexuais sejam reforçadas negativamente. Outra situação
seria a de uma pré-adolescente que, para não perder os
reforçadores da vida infantil, restringe sua alimentação
para não desenvolver o corpo com características
femininas adultas.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº 1,52-
70

143. PROGRAMAÇÃO:
PSICOTERAPIA
Primeiro atendimento.
•Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos.
•Inventários: correção – talvez a necessidade do uso de testes projetivos
(alexithimia).
•Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades
médicas(endocrinologista, psiquiatra) ou paramédicas(nutricionista
especialista em TA, personal trainner).
Análise das queixas
•Anamnese completa(focada na linha da vida).
•Coleta de dados com pessoas significativas.
Coleta do histórico de vida.
Psicoterapia propriamente dita;
Foco no vínculo e noção de transtorno para AN.
Foco no tratamento da disforia e quadro depressivo.

144. FOCO
FAMILIAR
Controle de estímulos.
Busca por coerência: mais atitudes e menos
conversas (críticas).
Variação das atividades.
Controle do comportamento aversivo
provável da mãe e do pai: criticismo,
exigências, crises de raiva, vitimização,
comportamentos que reforçam o quadro,
etc.

145. INFORMAÇÕE
S SISTÊMICAS
Palazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que
obscureciam as diferenças individuais e evitavam
o claro posicionamento e o conflito construtivo.
Em observações da escola de Minuchin, as
jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um
dos pais ou ambos.

146. Outro exemplo da relação entre a cliente e a família
na constituição do quadro clínico ocorre quando um
possível ganho de peso de uma filha é aversivo não
para ela, mas para a sua mãe. Esta pode privar a filha
de certos alimentos e exercer um forte controle na sua
conduta alimentar, além de ensinar regras que
relacionam o ganho de peso ao fracasso e outras
consequências aversivas (isolamento social, perda de
afeto, desqualificação na sociedade, etc.).
A privação de alimento torna mais provável que esta
filha faça episódios de hiperfagia, provavelmente
escondidos da mãe ou de outros. A hiperfagia pode
levar ao ganho de peso, e, para se esquivar das
consequências aversivas decorrentes deste, ela pode
utilizar-se de práticas purgativas.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº 1,52-70

147. INVENTÁRIOS
E TESTES
BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp
(Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão longa), Assertividade, IHS
(Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo),
Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe).
Escala de Alexitimia (Yoshida, E.)
EAS-40.

148. 4 DIMENSÕES
(EAS-40, LALONI, 2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-
Compulsivo
Somatização

149. MODIFICAÇÃO
DO SISTEMA
DE CRENÇAS
AS PACIENTES COM TA
APRESENTAM CRENÇAS
DISTORCIDAS E
DISFUNCIONAIS ACERCA
DE PESO, FORMATO
CORPORAL,
ALIMENTAÇÃO E VALOR
PESSOAL, QUE SÃO
SIGNIFICATIVAS PARA A
MANUTENÇÃO DOS TA.
UMA DAS CRENÇAS
DISTORCIDAS CENTRAIS
PARA OS TA É A QUE
EQUACIONA VALOR
PESSOAL AO PESO E
FORMATO CORPORAL,
IGNORANDO OU NÃO
VALORIZANDO OUTROS
PARÂMETROS. PARA
PACIENTES COM TA A
MAGREZA ESTARIA
ASSOCIADA À
COMPETÊNCIA,
SUPERIORIDADE E
SUCESSO, TORNANDO-SE
ASSIM INTRINSECAMENTE
ASSOCIADA À AUTO-
ESTIMA.

150. ABORDAGEM
DA
AUTOESTIMA
Pacientes com AN apresentam frequentemente déficits de habilidades
sociais, tais como: dificuldades para expressar pensamentos e sentimentos;
iniciar, manter e encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder
a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos.
O desenvolvimento dessas habilidades favorece a modificação do
comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento
de crenças de auto-eficácia e o aumento da auto-estima.
O Treino de Habilidades Sociais é indispensável em fases estáveis do
tratamento e quando o vínculo está estabelecido.

151. AVALIAÇÃO
DO
TRANSTORN
O
A natureza exata do problema do como o paciente a vê.
Psicopatologia específica: Anorexia, Bulimia ou TCAP
•Atitudes quanto à forma e ao peso
•Grau de importância atribuída à foram e ao peso
•Reação as mudanças de peso
•Reação a comentários sobre aparência
•Peso desejado
•Hábitos alimentares
•De fazer regimes
•Episódios de ingestão excessiva
•Senso de controle sobre o consumo alimentar
•Métodos de controle de peso
•Regimes
•Vômito auto-induzido
•Uso de diuréticos ou purgantes
•exercícios

152. AVALIAÇÃO
DOS TAS
Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar.
O problema é que muitos médicos não perguntam sobre
eles, e muitas pessoas que sofrem não relatam seus
sintomas de forma voluntária, ou porque não se sentem
incomodadas, como na anorexia(psicoticismo), ou porque
sentem-se muito envergonhadas, como na bulimia.

153. SEXISMO
 Além disso, é raro os médicos
perguntarem a pacientes homens
sobre o assunto, ainda que
estudos estimam que 10 a 15%
dos pacientes com TA sejam
homens, com grande prevalência
de homossexuais (Carlat et al.,
1997).

154. 04 PILARES DO CONTROLE DO
STRESS
Atividade
Física
Alimentação
Equilibrada
Relaxamento Modificação
dos Pensamentos

155. CHRISTOPHER G. FAIRBURN

156. FILOSOFIA E
SOCIOLOGIA
ATUAL

157. JEAN
TWENGE

158. BIBLIOGRAFIA
RECOMENDAD
A
 Barlow, D. H., & Durand, V. M. (2008).
Psicopatologia: uma abordagem integrada.
Cengage Learning.
 Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos
transtornos psicológicos: Tratamento passo a
passo. Artmed Editora.
 Coelho, B. M., Pereira, J. G., Assumpção, T. M.,
& Santana, G. L. (2014). Psiquiatria da infância
e da adolescência–Guia para iniciantes. Novo
Hamburgo: Sinopys.
 de Oliveira, I. R., Schwartz, T., & Stahl, S. M.
(2015). Integrando psicoterapia e
psicofarmacologia: Manual para clínicos.
Artmed Editora.
 FOXCROFT, L. (2013). A tirania das dietas: dois
mil anos de luta contra o peso. São Paulo: Três
Estrelas.
 Lipovetsky, G. (2016). Da leveza: rumo a uma
civilização sem peso. São Paulo: Amarilys
Editora.