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Transtornos Alimentares e Psicoterapia

Aula sobre os temas de Transtornos Alimentares e psicoterapia de base comportamental e cognitiva, fortemente focada no tratamento da anorexia nervosa em consultório particular.

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Transtornos Alimentares e Psicoterapia

  1. 1. TRANSTORNOS ALIMENTARES E PSICOTERAPIA: UMA VISÃO COMPORTAMENTAL E COGNITIVA MARCELO DA ROCHA CARVALHO
  2. 2. TEMPERO DRAG
  3. 3. MARCELO DA ROCHA CARVALHO Psicólogo Clínico e Terapeuta Comportamental Infantil pela Universidade Católica de Santos (SP) Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP Professor Convidado e Supervisor Clínico da Pós- Graduação em Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute e Universidade de Flores MBA Qualidade Vida e Promoção da Saúde pela Universidade São Camilo/ABRAMGE/ABQV marcelodarocha@globo.com
  4. 4. Entramos em um tempo em que o medo estético de ganhar peso substituiu a angústia milenar da fome.
  5. 5. ONDE ENCONTRAR SOBRE O QUE FALAMOS… • Capítulos para leitura: • Dois – avaliação cognitivo comportamental completa; • Oito (Fairburn) – terapia da bulimia. • Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
  6. 6. PODEMOS CHOCAR E AJUDAR? A foto acima ajuda ou atrapalha no combate à anorexia? A francesa ISABELLE CARO, 27 anos, aspirante a atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo cause repugnância", diz, ela aceitou se despir diante do rei da foto publicitária escandalosa, o italiano Oliviero Toscani, para "mostrar às jovens quanto essa doença é perigosa". Especialistas nesse distúrbio psíquico acreditam o contrário: mulheres anoréxicas vêem um corpo devastado como o de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos – e acham lindo. As fotos foram tiradas para promover uma marca de roupas. Isabelle sofre de anorexia desde os 13 anos, resultado de "uma infância muito difícil", que contará em detalhes num livro que promete publicar "em breve". VEJA Edição 2028 3 de outubro de 2007
  7. 7. HIPERFAGIA NÃO EXISTE IMUNORREAÇÃO À GORDURA.
  8. 8. O QUE SÃO OS TRANSTORNOS ALIMENTARES (TAS)? Anorexia Bulimia Transtorno de Compulsão Periódica Ortorexia Obesidade (?)
  9. 9. MUDANÇA: RESPOSTA HUMANA (PROCHASKA E DI CLEMENTE) Nível de Conscientização Nível de Resposta Inércia Indecisão Rejeição Adaptação
  10. 10. CRITÉRIOS DIAGNÓSTIC OS PARA ANOREXIA NERVOSA, SEGUNDO DSM-5. A. Restrição do consumo de energia em relação à sua necessidade, levando a baixo peso corporal significativo em relação à idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. Baixo peso significativo é definido como peso inferior ao mínimo normal ou, para crianças e adolescentes, menos do que o mínimo esperado. B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar obeso, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, apesar do baixo peso significativo. C. Alteração na maneira que peso ou forma corpórea é vivenciada, com excessiva influência do peso ou forma corpórea na auto avaliação, ou persistente falta de reconhecimento da gravidade do baixo peso corpóreo atual. Especificadores: De Tipo: Tipo Restritivo ou Tipo Compulsivo/Purgativo. De Remissão: Em Remissão Parcial ou em Remissão Completa De gravidade: Leve: IMC> 17kg/m2; Moderado: IMC = 16 – 16.99 kg/m2; Grave: IMC = 15 – 15.99kg/2; Extrema: IMC < 15 kg /m2
  11. 11. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA BULIMIA NERVOSA, SEGUNDO DSM-5 A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes itens: 1. Comer em um período limitado de tempo (ex., durante período de 2h), quantidade de alimentos que é definitivamente maior do que maioria das pessoas comeria em um período de tempo similar e em circunstâncias similares. 2. Sensação de perda de controle sobre o ato de comer durante o episódio (ex., sensação de que não se pode parar de comer ou controlar o quanto se está comendo). B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para prevenir ganho de peso, como vômitos auto induzidos; uso abusivo de laxantes, diuréticos, ou outras medicações; jejum; ou exercício excessivo. C. Os episódios de compulsão alimentar e de comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, ambos, em média, pelo menos uma vez por semana por 3 meses. D. Auto avaliação é excessivamente influenciada pela forma do corpo e peso. E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Especificadores: De Remissão: Em Remissão Parcial ou em Remissão Completa De gravidade: Baseada na frequência de comportamentos compensatórios inadequados: Leve: Média de 1-3 episódios de comportamentos compensatórios inadequados por semana; Moderado: Média de 4-7 episódios de comportamentos compensatórios inadequados por semana; Grave: Média de 8-13 episódios de comportamentos compensatórios inadequados por semana; Extreme: Média de 14 ou mais episódios de comportamentos compensatórios inadequados por semana.
  12. 12. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP), SEGUNDO DSM-5 A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes itens: 1. Comer, em um período limitado de tempo (ex, num período de 2h), quantidade de alimentos que é definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria em um período de tempo similar e sobre circunstâncias similares. 2. Sensação de perda de controle sobre o ato de comer durante o episódio (ex, sensação de que não se pode parar de comer ou controlar o quanto se está comendo). B. Os episódios de compulsão alimentar são associados com 3 (ou mais) dos seguintes itens: 1. Comer muito mais rápido que o normal. 2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio. 3. Comer grandes quantidades de alimentos sem se sentir fisicamente com fome. 4. Comer sozinho devido a sensação de vergonha por quanto se está comendo. 5. Sentir desgosto consigo mesmo, deprimido, ou muito culpado após.
  13. 13. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA, SEGUNDO DSM-5 C. Acentuado sofrimento quando a compulsão alimentar está presente. D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, pelo menos 1 vez por semana por 3 meses. E. O episódio de compulsão alimentar não é associado com o uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso da bulimia nervosa ou anorexia nervosa. Especificadores: De Remissão: Em Remissão Parcial ou em Remissão Completa De gravidade: Baseada na frequência da compulsão: Leve: Média de 1-3 episódios de compulsão por semana; Moderado: Média de 4-7 episódios de compulsão por semana; Grave: Média de 8-13 episódios de compulsão por semana; Extreme: Média de 14 ou mais episódios de compulsão por semana.
  14. 14. CID 10  F50.0 Anorexia nervosa  F50.1 Anorexia nervosa atípica  F50.2 Bulimia nervosa  F50.3 Bulimia nervosa atípica  F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos  F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos  F50.8 Outros transtornos da alimentação  F50.9 Transtorno de alimentação não especificado
  15. 15. POR QUÊ? E OUTRAS PERGUNTAS…  Por que falamos anorexia nervosa, bulimia nervosa – de onde vem o termo Nervoso para estes transtornos?  O que eles tem em comum? Qual preocupação em comum? Qual alteração cognitiva?  Por que são difíceis de tratar?  Qual a diferença entre anorexia e bulimia?  O que é “BINGE”?
  16. 16. ASPECTOS DO BINGE  Deaver et al. (2003) propuseram que o comer compulsivo poderia ser reforçado negativamente ao aliviar momentaneamente a pessoa de afetos aversivos.  Heatherton e Baumeister (1991) afirmaram que os episódios de hiperfagia são uma forma de fuga do contato consigo mesmo e com emoções aversivas.  Paxton & Diggens (1997) afirmaram que tanto a restrição alimentar como o comer muito, apesar de topograficamente diferentes, podem se apresentar como uma forma de evitação ou fuga de estimulações aversivas.  Diversos estudos apontam que experiências aversivas como abuso sexual, separações, mudanças, doenças, perdas, entre outros, são fatores de risco para a ocorrência de transtornos alimentares (Morgan et al., 2002; Paxton, 1998; Fiates & Salles, 2001).  Fugir pode se apresentar como uma ação para lidar com situações como estas, quando o sujeito não tem condições ou repertório para lidar de forma resolutiva com elas.
  17. 17. FOCO CENTRAL DOS TRANSTORNOS Preocupação com a forma e o peso para “auto avaliação e sucesso” – onde sucesso pode ser visto como forma de defesa sobre suas dificuldades interpessoais e o estresse ao qual está inserido o indivíduo. Um distúrbio da autoimagem em comum: como se veem, como são avaliados pelos outros, como interpretam a fala das pessoas a sua volta de forma negativa e bizarra as vezes.
  18. 18. DIFICULDADE S QUANTO AO DIAGNÓSTICO Por que é importante fazer o diagnóstico? Diagnóstico ajuda a prever o prognóstico ou os cuidados na terapia psicológica? Trabalho em equipe: estamos todos falando a mesma língua e conhecendo a severidade do problema? Com o diagnóstico sabemos o que fazer primeiro em psicoterapia e acompanhamento do paciente?
  19. 19. Anorexia Bulimia TCAP Obesidade Controle Perfeccionismo Rigidez Psicoticismo Sensação de Descontrole Procrastinação Inconstância Neuroticismo Falha ou derrota
  20. 20. BYUNG CHUL-HAN: SOCIEDADE DO CANSAÇO A lamúria de um indivíduo depressivo de que nada é possível só se torna numa sociedade que crê nada é impossível. Não-mais-poder-poder a autoacusação destrutiva a uma autoagressão. O sujeito do desempenho encontra-se em guerra consigo mesmo. O depressivo é o inválido desta guerra A depressão é o adoecimento de uma sociedade que sofre de excesso de positividade.
  21. 21. HÁ MAIS PATOLOGIAS ALÉM DESTAS CITADAS?  Códigos de Diagnóstico: CID 10 e DSM V.  Ortorexia, Vigorexia, o que são estas condições?  O ato de comer anda adoentado nos dias de hoje.  Bandeira: como direito sou uma pessoa melhor.  “Neurose” sobre as crianças: comer virou mais estresse do que já foi antes.  Epidemia de Obesidade – o que isto acarreta?  Followers – epidemia digital da loucura com o corpo.
  22. 22. ANOREXIA NERVOSA: SUBTIPOS RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm compulsões periódicas, nem purgações, e PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se envolvem regularmente em compulsões alimentares ou purgações.
  23. 23. A não é mais apenas um ideal estético, ela se impõe como uma indústria e um mercado de massa em constante expansão. Vivemos um momento em que o medo do excesso de peso atinge a todos, homens, mulheres e crianças.  Os adoecimentos psíquicos da sociedade de desempenho são precisamente as manifestações patológicas dessa liberdade paradoxal.
  24. 24. ARE THE EATING DISORDERS ON THE INCREASE? JUNE 2010 Currin, Schmidt, Treasure, & Jick (2005). Time trends in eating disorder incidence. British Journal of Psychiatry, 186, 132-135
  25. 25. OUTROS NOMES “Medo mórbido da gordura”. • (Russell, 1970) Uma “busca de esbelteza” • (Brunch, 1973). “Fobia de peso” • (Crisp, 1967).
  26. 26. ADVERSIDADES NA INFÂNCIA: UM NOVO CONCEITO?
  27. 27. O INFERNO SÃO OS OUTROS.  Para várias pessoas o critério para saber se está gordo ou magro não é a forma do corpo em si, mas sim a avaliação do outro, ou a comparação com parâmetros socialmente determinados; o autoconhecimento é de origem social (Andery, 1997). Falas como a seguinte ilustram este fenômeno: “quando alguém fala que estou mais cheinha me sinto mais gorda ainda”.  O comportamento de qualificar o corpo depende do reforçamento diferencial estabelecido socialmente ao longo da história de vida.  É necessário que as pessoas estejam insatisfeitas com sua aparência e peso para existir uma indústria que “resolva” este problema.
  28. 28. PROBLEMA UM POUCO MAIS CONHECIDO: MODELOS INADEQUADOS.
  29. 29. IDEIA AVESSA DE FELICIDADE
  30. 30. MODELOS IMPRÓPRIOS  Facebook.  Instagram.  Blogs.  Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.  Tumblr, Pinterest, etc..  Snapchat.  Preferencialmente, ferramentas onde é possível ficar mais “invisível” para um grupo maior.
  31. 31. COMO PROCURAR...  Uma fonte ilimitada de modelos inapropriados
  32. 32. UM MONSTRO SOLTO NA INTERNET
  33. 33. A BARBIE ORIGINAL, CRIADA EM 1959. Read more: Barbie, Meet ‘Average Barbie’ | TIME.com http://newsfeed.time.com/ 2013/07/09/barbie-meet- average- barbie/#ixzz2s7qOmwr2
  34. 34. Como seria a Barbie mais próxima da realidade.
  35. 35. Outro ângulo.
  36. 36. INDICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA PARA A FAMÍLIA EM TRATAMENTO Ajude Seu Filho a Enfrentar os Distúrbios Alimentares James Lock
  37. 37. RUMO A UMA CIVILIZAÇÃO SEM PESO  “Nossa cultura lipofóbica estaria assim em continuidade com as práticas de mortificação dos místicos religiosos, com a ascese cristã relativa à alimentação. Por essa razão, Kim Cherkin, Susan Bordo ou Naomi Klein veem na obsessão pela magreza contemporânea a continuação de uma mentalidade religiosa milenar cujas consequências são a detestação do corpo, a culpabilização das mulheres e a ruína da sensualidade. O culto da leveza seria a nova via da antiga depreciação religiosa da vida, a nova bíblia geradora de ódio feminino pelo próprio corpo”. LIPOVETSKY, GILLES - “DA LEVEZA - RUMO A UMA CIVILIZAÇAO SEM PESO”
  38. 38.  Até a decada de 80, os tratamentos psicológicos para pessoas com Tas eram dirigidos a baixa autoestima e dificuldades no desenvolvimento de uma identidade individual. Padrões desordenados de interação familiar e de comunicação também eram alvos de tratamento. Entretanto estes tratamentos isolados não tiveram a efetividade que os que os clínicos esperavam (por exemplo, Minuchin et al., 1978; Russell, Szmukler, Dare & Eisler, 1987).
  39. 39.  Os tratamentos em TCC de curto prazo têm como alvo o problema do comportamento alimentar e as atitudes associadas em relação a importância excessiva e ao significado do peso e da forma física, tornando esssa estratégias a opção de tratamento para bulimia (Fairburn & Cooper, 2014; Sysko & Wilson, 2011).
  40. 40. GENERALIZAÇÃ O AOS TAS Observando a preocupação com a forma física e peso no centro de todos os transtornos alimentares, o tratamento se tornou “TRANSDIAGNÓSTICO”, no sentido em que é aplicável com pequenas variações a todos os TAs. Finalmente, todos os TAs parecem compartilhar a ansiedade focada na aparência e apresentação aos outros, assim como uma imagem física distorcida. O perfeccionismo é também importante no tratamento da personalidade que desenvolve um TA.
  41. 41. FAIRBURN, C. – “TCC-A”  O autor, um dos maiores pesquisadores e especialista na atualidades sobre os TAs, deu o nome ao seu protocolo de CBT- E, ou TCC-A, em português: terapia cognitiva comportamental aperfeiçoada. (Fairburn & Cooper, 2014).  Seu foco: é ensinar ao paciente as consequências físicas da compulsão alimentar e da purgação, bem como a ineficácia de vomitar e de abusar de laxantes no controle do peso.
  42. 42. AINDA TCC-A  Em estágios posteriores do tratamento, a TCC-A se concentra na alteração de pensamentos (tudo ou nada e absolutismo – erros cognitivos preponderantes) e atitudes disfuncionais sobre a forma, peso e o ato de se alimentar. Estratégias de adaptação para resistir ao impulso alimentar e à purgação também são desenvolvidas, incluindo organização de atividades de maneira que o indivíduo não fique sozinho após comer durante os primeiros estágios do tratamento (Fairburn & Cooper, 2014)
  43. 43. BRUCKNER, PASCAL  “Há duas maneiras de fugir da realidade; uma é se infantilizando ou se vitimizando”. Em a Tentação a Inocência.
  44. 44.  Agras, Walsh, Fairburn, Wilson e Kraemer (2000) designaram para 19 sessões TCC ou psicoterapia interpessoal (PIP), aleatoriamente, 220 pacientes que se enquadravam nos critérios para bulimia nervosa, visando a melhora do funcionamento interpessoal. Os pesquisadores contataram que, para os que completaram o tratamento, os resultados da TCC foram significativamente superiores aos da PIP aos fim do tratamento.
  45. 45. RESULTADOS: DETALHE 45% se recuperaram no grupo de TCC; 08% no grupo de PIP. Agras et al. (2000) demonstraram que o progresso substancial nas primeiras seis sessões foi o melhor indicador de quem se recuperaria ao final do tratamento. Pesquisadores concluíram que a TCC é o tratamento psicológico “preferido” para BN porque funciona com mais rapidez.
  46. 46. AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY, 166:3, MARCH, 2009.
  47. 47. DIMENSÕES DOS TAS Psicoticismo Neuroticismo Anorexia Bulimia Alexitimia Falta de crítica Isolamento Labilidade afetiva Depressão Perfeccionismo Procrastinação
  48. 48. ALEXITIMIA E TRANSTORNOS ALIMENTARES  Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o contexto da alexitimia, literalmente a ausência de palavras relacionadas ao humor, para um conflito interno ativo entre as reações emocionais e crenças aprendidas de que essas reações são inapropriadas, inaceitáveis ou injustificadas (Garner & Bemis, 1985).
  49. 49. COMO LIDAR? PROBLEMAS EGODISTÔNICOS E EGOSSINTÔNICOS EM PSICOTERAPIA? PROBLEMAS DE NEUROTICISMO OU DE PSICOTICISMO?
  50. 50. RESPONSABILIDADE SOBRE O CORPO  “A cultura da magreza tem como objetivo responsabilizar os indivíduos em relação ao seu corpo, fazer deste um campo que deve ser controlado, vigiado, mantido continuamente: um corpo que deve parecer como uma "obra", um sucesso pessoal obtido por um trabalho permanente de si sobre si.”  (...) “sob a leveza estética é ainda a razão prometeica moderna que continua em sua recusa do destino, do não fazer nada e da negligência.”  “Paradoxalmente, o investimento feminino na esfera profissional reforça a importância dada à aparência.” LIPOVETSKY, GILLES - “DA LEVEZA - RUMO A UMA CIVILIZAÇAO SEM PESO”
  51. 51.  “Trata-se para elas de não ser refém de seu corpo, mas mantê-lo, controlá-lo, gerenciá-lo da mesma forma que sua carreira, com a mesma eficiência. Apoiado por uma ética da eficácia, o culto da magreza não expulsa a mulher tradicional: ele traduz o advento da mulher hipermoderna que mobiliza a soberania pessoal da qual ela dispões, para corrigir o que pode sê-lo, deixar o corpo mais leve de seus antigos pesos naturais”. LIPOVETSKY, GILLES - “DA LEVEZA - RUMO A UMA CIVILIZAÇAO SEM PESO”
  52. 52. EVIDENCE-BASED PSYCHOLOGICAL THERAPIES FOR BULIMIC PROBLEMS  Similar for bulimia nervosa & binge-eating disorder  Cognitive-behavioural therapy  most effective/fastest to outcome  Fairburn et al. (1995)  Interpersonal psychotherapy  Fairburn et al. (1995)  Dialectical-behaviour therapy  Safer et al. (2001)  Structured, short-term focal psychotherapy with a behavioural element  Murphy et al. (2005)
  53. 53. FOCOS DA TERAPIA  Perfeccionismo: pensamento de tudo ou nada.  Gerenciamento de estresse e das pressões interpessoais e familiares.  Aumento das habilidades sociais, principalmente assertividade e ampliação de comportamento social reforçador.  Comportamento e personalidade obsessiva.
  54. 54. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho
  55. 55. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho Modificação da Situação Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda Modificação da Atenção Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Modificação Comportamental Ativação Comportamental Exposição Aceitação Relaxamento e Respiração Profunda Diminuição da Reatividade
  56. 56. TRATAMENTO MÉDICO  Psicofarmacoterapia.  Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/TMS).  ECT.  Reeducação alimentar.  Reposição vitamínica.  Internação.
  57. 57. MUDANÇA DE PARADIGMA Mudança de foco: da IMPREVISIBILIDADE da mudança de peso, para o alvo mais controlável, a mudança do comportamento. Melhorar a autoestima do paciente: principalmente sobre os fracassos anteriores.
  58. 58. A CHAVE DO TRATAMENTO COMPORTAMENTO SOCIAL E SEUS REFORÇOS INTRÍNSECOS.
  59. 59. QUAL É A TRÍADE COGNITIVA PARA OS TAS: ANOREXIA, BULIMIA E TCAP? Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  60. 60. VITOUSEK, 2005  Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e bulímicos são mantidos por um conjunto característico de idéias supervalorizadas sobre implicações pessoais da forma e do peso corporal.  Essas atitudes têm origens na interação de características individuais estáveis (como perfeccionismo, ascetismo, e dificuldades na regulação do afeto) com idéias socioculturais para a aparência feminina.
  61. 61. VITOUSEK, 2005  Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos que as mantêm, levando-os a se engajar em comportamentos estereotipados de alimentação e eliminação, a ser responsivos a contingências excêntricas de reforço, a processar informações de acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por sequelas fisiológicas que também servem para manter crenças e comportamentos disfuncionais.
  62. 62. “PSICOPATOLOGIA GERAL” Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade. Características obsessivas (especialmente em AN). Concentração deficiente. Desempenho social comprometido.
  63. 63. PRIMEIRA CONSULTA Item Conteúdo Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos Que trouxe você aqui? (25 minutos) Análise funcional rápida do Problema em questão: quando melhorou, piorou, etc. Situar-se no tempo e no espaço para o surgimento do problema. Resumo sobre o que o paciente descreveu e apresentar o que a terapia comportamental e cognitiva.(10 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Regras do atendimento – Contrato terapêutico(5 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Dúvidas e lição de casa. (5 minutos) Biblioterapia/Leitura. Inventários. Lista de Queixas e Linha da Vida.
  64. 64. Descrição da Procura • Excessos comportamentais • Análise funcional Orientação na vida do paciente • Dados gerais sobre a vida do paciente: idade, com quem mora, etc. Busca de hipóteses de diagnóstico • Transtornos psiquiátricos (antigo Eixo I – DSM IVR) • Problemas egodistônicos Pesquisa de comorbidades • Transtornos de Personalidade (antigo Eixo II– DSM IVR) • Problemas egossintônicos • Estresse interpessoal Comportamentos clínicos disfuncionais • Perfeccionismo, estresse emocional, procrastinação, tipo A de personalidade, problemas com a raiva, assertividade, habilidades sociais, administração do tempo, etc. Descrição da Vida do paciente • Breve sequencia sobre os fatos positivos, negativos e relevantes para o paciente e/ou na vida em família. Expectativas com a melhora • O Que o paciente espera com a mudança de comportamento? • Quais são as consequências no curto, médio e longo prazo? Condições e tratamentos médicos • Histórico de tratamento e seus resultados, como ele lida com intervenções farmacológicas, outras condições médicas e seus tratamentos específicos. Atividades de lazer e sociais – recursos emocionais do paciente • Hobbies, talentos, grupos que frequenta, metas existenciais do paciente, formas de lazer, etc. Resumo e proposta de atendimento • O Que é TCC? • Tempo de duração esperado? • Regras e desistência. • Frequência dos atendimentos. CONTEÚDO
  65. 65. ANÁLISE FUNCIONAL A via régia da Terapia Comportamental ou Analítico-Comportamental e inerente as Terapias Cognitivo-Comportamentais. Talvez tenha a mesma função da atenção flutuante como para psicanálise. Uma análise funcional ou a “contingência dos três termos” inclui medida dos antecedentes, comportamentos e consequências avaliar as variáveis de controle. Há de se lembrar que as entrevistas são imprecisas e o comportamento está constante mudança, bem como a vida tem variáveis infinitas. Baseada nas definições de B. F. Skinner e seus estudos sobre o comportamento.
  66. 66. CONSEQUÊNCIAS NA SESSÃO PELA AF Aumento de perguntas. Organização do discurso do paciente
  67. 67. ADAPTAÇÃO AS METÁFORAS FRENTE A CLÍNICA SHARP (1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do Auto- Manejo Metáfora da Modelagem Social Avaliação Comportamental e Cognitiva
  68. 68. METÁFORA DO REFORÇO  O que reforça este comportamento inadequado?  Quais seriam as consequências que o comportamento é função?  Quem reforça a conduta do paciente?  Quais são as contingências que sustentam este comportamento?
  69. 69. METÁFORA DOS DÉFICITS DAS HABILIDADES SOCIAIS  Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora?  Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio?  Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam?  Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos?  O que oferecer de modelo e treino?  Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?
  70. 70. METÁFORA DO DESEMPARO APRENDIDO  Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida?  Como se estabeleceu o seu desamparo?  O que é para ele aversivo e intransponível?  Como isto afeta as outras áreas de sua vida?  Houve generalização do evento de desamparo?  Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?
  71. 71. METÁFORA DAS DISTORÇÕES COGNITIVAS  Como o paciente interpreta a sua vida?  Eventos conflitantes?  Quais são seus erros cognitivos?  Como interferir na fala do paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema?  Quais são suas regras e suposições?  Quais seus esquemas disfuncionais precoces?  Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?
  72. 72. METÁFORA DO AUTO-MANEJO  O que o paciente diz para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências?  É possível muda-los?  Como ele reage com novas formas de interpretação sobre os eventos?
  73. 73. METÁFORA DA MODELAGEM SOCIAL  Quais são seus modelos de vida?  O que ele tem de referencia positiva?  Que modelos cooperam para seu problema atual?  Quem ele imita de forma encoberta?
  74. 74. METÁFORA DA RELAÇÃO INTERPESSOAL ENTRE O PACIENTE E O TERAPEUTA.  Como o paciente lida com do terapeuta?  Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação?  Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema?  Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?
  75. 75. KEY ISSUES IN PSYCHOLOGICAL TREATMENT OF EATING DISORDERS  Ambivalence & motivation  To be expected due to ego-syntonic nature of disorder  Fluctuates throughout treatment  Work with it, not against it  Stage of Change Model  Need for behavioural as well as cognitive & emotional change  Reduction in behaviours, normalisation of weight
  76. 76. JUNE 2010 KEY ISSUES IN PSYCHOLOGICAL TREATMENT OF EATING DISORDERS 139 Over evaluation of eating, shape and weight The core maintaining mechanism Needs to change to reduce risk of relapse Treating the person as an individual, not just the eating disorder Change may be slow and individuals may need more than one treatment episode
  77. 77. OUTLINE OF CBT FOR THE EATING DISORDERS  Engagement  Motivation  Psychoeducation  Formulation  Self-monitoring  food diaries; emotion diaries; regular weighing  Cognitive restructuring  Behavioural experiments  Relapse prevention
  78. 78. A perda dos caracteres sexuais secundários em decorrência da restrição alimentar, em alguns casos de AN, pode adquirir função de reforço negativo. Por exemplo: o contato sexual, ao longo da história de uma cliente, pode ter se tornado aversivo em decorrência de uma educação sexual coercitiva por parte da família, ou episódios de abuso sexual, delineando-se um contexto em que as estratégias que impeçam o contato com situações sexuais sejam reforçadas negativamente. Outra situação seria a de uma pré-adolescente que, para não perder os reforçadores da vida infantil, restringe sua alimentação para não desenvolver o corpo com características femininas adultas. Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº 1,52- 70
  79. 79. PROGRAMAÇÃO: PSICOTERAPIA Primeiro atendimento. •Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos. •Inventários: correção – talvez a necessidade do uso de testes projetivos (alexithimia). •Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades médicas(endocrinologista, psiquiatra) ou paramédicas(nutricionista especialista em TA, personal trainner). Análise das queixas •Anamnese completa(focada na linha da vida). •Coleta de dados com pessoas significativas. Coleta do histórico de vida. Psicoterapia propriamente dita; Foco no vínculo e noção de transtorno para AN. Foco no tratamento da disforia e quadro depressivo.
  80. 80. FOCO FAMILIAR Controle de estímulos. Busca por coerência: mais atitudes e menos conversas (críticas). Variação das atividades. Controle do comportamento aversivo provável da mãe e do pai: criticismo, exigências, crises de raiva, vitimização, comportamentos que reforçam o quadro, etc.
  81. 81. INFORMAÇÕE S SISTÊMICAS Palazzoli fala da Teoria do Engano: comunicações paradoxais e indiretas que obscureciam as diferenças individuais e evitavam o claro posicionamento e o conflito construtivo. Em observações da escola de Minuchin, as jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um dos pais ou ambos.
  82. 82. Outro exemplo da relação entre a cliente e a família na constituição do quadro clínico ocorre quando um possível ganho de peso de uma filha é aversivo não para ela, mas para a sua mãe. Esta pode privar a filha de certos alimentos e exercer um forte controle na sua conduta alimentar, além de ensinar regras que relacionam o ganho de peso ao fracasso e outras consequências aversivas (isolamento social, perda de afeto, desqualificação na sociedade, etc.). A privação de alimento torna mais provável que esta filha faça episódios de hiperfagia, provavelmente escondidos da mãe ou de outros. A hiperfagia pode levar ao ganho de peso, e, para se esquivar das consequências aversivas decorrentes deste, ela pode utilizar-se de práticas purgativas. Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº 1,52-70
  83. 83. INVENTÁRIOS E TESTES BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe). Escala de Alexitimia (Yoshida, E.) EAS-40.
  84. 84. 4 DIMENSÕES (EAS-40, LALONI, 2001) Ansiedade Psicoticismo Obsessivo- Compulsivo Somatização
  85. 85. MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CRENÇAS AS PACIENTES COM TA APRESENTAM CRENÇAS DISTORCIDAS E DISFUNCIONAIS ACERCA DE PESO, FORMATO CORPORAL, ALIMENTAÇÃO E VALOR PESSOAL, QUE SÃO SIGNIFICATIVAS PARA A MANUTENÇÃO DOS TA. UMA DAS CRENÇAS DISTORCIDAS CENTRAIS PARA OS TA É A QUE EQUACIONA VALOR PESSOAL AO PESO E FORMATO CORPORAL, IGNORANDO OU NÃO VALORIZANDO OUTROS PARÂMETROS. PARA PACIENTES COM TA A MAGREZA ESTARIA ASSOCIADA À COMPETÊNCIA, SUPERIORIDADE E SUCESSO, TORNANDO-SE ASSIM INTRINSECAMENTE ASSOCIADA À AUTO- ESTIMA.
  86. 86. ABORDAGEM DA AUTOESTIMA Pacientes com AN apresentam frequentemente déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento dessas habilidades favorece a modificação do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da auto-estima. O Treino de Habilidades Sociais é indispensável em fases estáveis do tratamento e quando o vínculo está estabelecido.
  87. 87. AVALIAÇÃO DO TRANSTORN O A natureza exata do problema do como o paciente a vê. Psicopatologia específica: Anorexia, Bulimia ou TCAP •Atitudes quanto à forma e ao peso •Grau de importância atribuída à foram e ao peso •Reação as mudanças de peso •Reação a comentários sobre aparência •Peso desejado •Hábitos alimentares •De fazer regimes •Episódios de ingestão excessiva •Senso de controle sobre o consumo alimentar •Métodos de controle de peso •Regimes •Vômito auto-induzido •Uso de diuréticos ou purgantes •exercícios
  88. 88. AVALIAÇÃO DOS TAS Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar. O problema é que muitos médicos não perguntam sobre eles, e muitas pessoas que sofrem não relatam seus sintomas de forma voluntária, ou porque não se sentem incomodadas, como na anorexia(psicoticismo), ou porque sentem-se muito envergonhadas, como na bulimia.
  89. 89. SEXISMO  Além disso, é raro os médicos perguntarem a pacientes homens sobre o assunto, ainda que estudos estimam que 10 a 15% dos pacientes com TA sejam homens, com grande prevalência de homossexuais (Carlat et al., 1997).
  90. 90. 04 PILARES DO CONTROLE DO STRESS Atividade Física Alimentação Equilibrada Relaxamento Modificação dos Pensamentos
  91. 91. CHRISTOPHER G. FAIRBURN
  92. 92. FILOSOFIA E SOCIOLOGIA ATUAL
  93. 93. JEAN TWENGE
  94. 94. BIBLIOGRAFIA RECOMENDAD A  Barlow, D. H., & Durand, V. M. (2008). Psicopatologia: uma abordagem integrada. Cengage Learning.  Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento passo a passo. Artmed Editora.  Coelho, B. M., Pereira, J. G., Assumpção, T. M., & Santana, G. L. (2014). Psiquiatria da infância e da adolescência–Guia para iniciantes. Novo Hamburgo: Sinopys.  de Oliveira, I. R., Schwartz, T., & Stahl, S. M. (2015). Integrando psicoterapia e psicofarmacologia: Manual para clínicos. Artmed Editora.  FOXCROFT, L. (2013). A tirania das dietas: dois mil anos de luta contra o peso. São Paulo: Três Estrelas.  Lipovetsky, G. (2016). Da leveza: rumo a uma civilização sem peso. São Paulo: Amarilys Editora.

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