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Transtornos Alimentares e
Psicoterapia através da
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Marcelo da Rocha Carvalho
Psicólogo Clínico
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP,
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Do que falaremos?
1. Anorexia.
2. Bulimia.
3. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica.
• E o Transtorno do Corpo Dismó...
Vitousek, 2005
• Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-
comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e
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Vitousek, 2005
• Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos
que as mantêm, levando-os a se engajar em
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Nível de
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Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas Fisiológicos
Experiência Subjetiva Respostas
Comportamentais
Avaliação Cognitiva
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Avaliação Cognitiva
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Inventários e testes
•BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de
Stress Lipp (Casa do Psicólogo), ...
4 Dimensões
(EAS-40, Laloni, 2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-
Compulsivo
Somatização
“Medo mórbido da gordura”.
(Russell, 1970)
Uma “busca de esbelteza”
(Brunch, 1973).
“Fobia de peso”
(Crisp, 1967).
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Anorexia Bulimia TCAP Obesidade
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• Sintomatologia neurótica, especialmente
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Psicopatologia Geral
• Variedade de sintomas depressivos e de
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A Barbie original,
criada em 1959.
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Crítica
Garner e Garfinkel (1980) compararam medidas de peso e forma
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Na sociedade de consumo, a magreza é apresentada
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foram reescritos para melhor compreensão. A exigê...
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Como lidar?
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Informações sistêmicas
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Atividade
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• Psicofarmacoterapia.
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Christopher G. Fairburn
Indicação bibliográfica
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Muito Obrigado!!!
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Anorexia, bulimia e os Transtornos Alimentares: psicoterapia comportamental e cognitiva

Uso da Terapia Comportamental e Cognita para transtornos alimentares, focando principalmente na anorexia. Aula do Curso de Especialização e Formação em Terapia Comportamental pelo AMBAN/IPq/HC/FMUSP.

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Anorexia, bulimia e os Transtornos Alimentares: psicoterapia comportamental e cognitiva

  1. 1. Transtornos Alimentares e Psicoterapia através da Terapia Comportamental e Cognitiva
  2. 2. Marcelo da Rocha Carvalho Psicólogo Clínico Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute. marcelodarocha@globo.com
  3. 3. Do que falaremos? 1. Anorexia. 2. Bulimia. 3. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. • E o Transtorno do Corpo Dismórfico, Ortorexia, Vigorexia, Obesidade?
  4. 4. Vitousek, 2005 • Reduzindo a essência, o modelo cognitivo- comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e bulímicos são mantidos por um conjunto característico de ideias supervalorizadas sobre implicações pessoais da forma e do peso corporal. • Essas atitudes têm origens na interação de características individuais estáveis(como perfeccionismo, asceticismo, e dificuldades na regulação do afeto) com ideias socioculturais para a aparência feminina.
  5. 5. Vitousek, 2005 • Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos que as mantêm, levando-os a se engajar em comportamentos estereotipados de alimentação e eliminação, a ser responsivos a contingências excêntricas de reforço, a processar informações de acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por sequelas fisiológicas que também servem para manter crenças e comportamentos disfuncionais.
  6. 6. Mudança: Resposta Humana (Prochaska e Di Clemente) Nível de Conscientização Nível de Resposta Inércia Indecisão Rejeição Adaptação
  7. 7. Modelo Cognitivo Comportamental Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho
  8. 8. Modelo Cognitivo Comportamental Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho Modificação da Situação Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda Modificação da Atenção Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Modificação Comportamental Ativação Comportamental Exposição Aceitação Relaxamento e Respiração Profunda Diminuição da Reatividade
  9. 9. Inventários e testes •BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe). •Escala de Alexithimia (Yoshida, E.) •EAS-40.
  10. 10. 4 Dimensões (EAS-40, Laloni, 2001) Ansiedade Psicoticismo Obsessivo- Compulsivo Somatização
  11. 11. “Medo mórbido da gordura”. (Russell, 1970) Uma “busca de esbelteza” (Brunch, 1973). “Fobia de peso” (Crisp, 1967). A sedução do belo…
  12. 12. Anorexia Bulimia TCAP Obesidade Controle Perfeccionismo Rigidez Psicoticismo Sensação de sucesso Descontrole Procrastinação Inconstância Neuroticismo Falha ou derrota
  13. 13. • Facebook. • Instagram. • Blogs. • Sites: Pró-Ana e Pró-Mia. • Tumblr, Pinterest, etc.. • Snapchat. • Preferencialmente, ferramentas que é possível ficar mais “invisível” para um grupo maior de pessoas. Modelos impróprios
  14. 14. Avaliação dos TAs 1. A natureza exata do problema: como o paciente entende? 2. Psicopatologia específica. a) Atitudes quanto à forma e ao peso a) Grau de importância atribuída à forma e ao peso b) Reação as mudanças de peso c) Reação a comentários sobre aparência d) Peso desejado: maior e menor peso ao longo da vida. b) Hábitos alimentares a) Faz regimes? b) Há episódios de ingestão excessiva? c) Qual é o senso de controle sobre o consumo alimentar? c) Métodos de controle de peso a) Regimes: que tipos? b) Há vômito auto-induzido? c) Faz uso de diuréticos ou purgantes? Outras medicações? d) Exercícios
  15. 15. 3. Psicopatologia geral • Sintomatologia neurótica, especialmente sintomas depressivos e risco de suicídio. • Funcionamento interpessoal. • Autoestima, segurança e perfeccionismo. 4. Circunstâncias sociais. 5. Saúde física. • Peso e histórico de peso (PS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão vomitando ou tomando laxantes e diuréticos – solicitação ao médico responsável)
  16. 16. A foto acima ajuda ou atrapalha no combate à anorexia? A francesa ISABELLE CARO, 27 anos, aspirante a atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo cause repugnância", diz, ela aceitou se despir diante do rei da foto publicitária escandalosa, o italiano Oliviero Toscani, para "mostrar às jovens quanto essa doença é perigosa". Especialistas nesse distúrbio psíquico acreditam o contrário: mulheres anoréxicas veem um corpo devastado como o de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos – e acham lindo. As fotos foram tiradas para promover uma marca de roupas. Isabelle sofre de anorexia desde os 13 anos, resultado de "uma infância muito difícil", que contará em detalhes num livro que promete publicar "em breve". VEJA Edição 2028 3 de outubro de 2007
  17. 17. Psicopatologia Geral • Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade. • Características obsessivas (especialmente em AN). • Concentração deficiente. • Desempenho social comprometido.
  18. 18. A Barbie original, criada em 1959. Read more: Barbie, Meet ‘Average Barbie’ | TIME.com http://newsfeed.time.c om/2013/07/09/barbie- meet-average- barbie/#ixzz2s7qOmw r2
  19. 19. Corpo médio da mulher… Como seria a Barbie mais próxima da realidade.
  20. 20. Outro ângulo... Como seria a Barbie mais próxima da realidade.
  21. 21. CID 10 •F50.0 Anorexia nervosa •F50.1 Anorexia nervosa atípica •F50.2 Bulimia nervosa •F50.3 Bulimia nervosa atípica •F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos •F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos •F50.8 Outros transtornos da alimentação •F50.9 Transtorno de alimentação não especificado
  22. 22. Fim do tratamento e prevenção a recaída Foco sóciocultural Foco sobre o desenvolvimento Foco Interpessoal Foco Comportamental Coleta de informações e estabelecimento de metas para o Tratamento.
  23. 23. Crítica Garner e Garfinkel (1980) compararam medidas de peso e forma corporal de modelos de capas de revistas masculinas e participantes de concursos de beleza ao longo de vinte anos (1959 – 1978). Demonstraram que houve uma progressiva mudança nos padrões de beleza de uma figura do tipo violão em direção a uma figura marcadamente mais magra, de um tipo mais andrógeno. Os dois autores verificaram ainda um significativo aumento de artigos sobre dietas para emagrecimento, publicados em seis revistas femininas ao longo do mesmo período. Durante as últimas décadas a massa corpórea das mulheres expostas na mídia vem diminuindo, coincidindo com um aumento na prevalência de TA na população feminina (Stice et al., 1994). Por exemplo: uma campanha de uma indústria de shakes para emagrecimento apresentada no final da década de 90 em outdoors onde se lia “Felicidade é entrar num vestido P” ou “A melhor maneira de conquistar um homem é pelo estômago: o seu estômago”. As fotos das modelos e atrizes, lindas e com corpos esculturais são digitalizadas, afastando cada vez mais a mulher comum das “musas photoshopizadas”.
  24. 24. Coerção mercadológica e cultural Na sociedade de consumo, a magreza é apresentada como uma mercadoria ilusoriamente acessível a todos, independentemente das contingências filogenéticas e ontogenéticas. A magreza é vendida como um produto relacionado ao autocontrole, à competência e à atratividade sexual (Morgan et al., 2002). A indústria da beleza confirma este raciocínio declarando que a mudança no corpo promove mudanças nas contingências aversivas e nos respondentes emocionais. O corpo pode ganhar o papel de responsável pelas contingências aversivas às quais a cliente está submetida. Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº 1,52-70
  25. 25. É necessário que as pessoas estejam insatisfeitas com sua aparência e peso para existir uma indústria que “resolva” este problema.
  26. 26. Facebook
  27. 27. Dimensões dos Transtornos Alimentares Psicoticismo Neuroticismo Anorexia Bulimia Alexitimia Falta de crítica Isolamento Labilidade afetiva Depressão Perfeccionismo Procrastinação
  28. 28. Anorexia Nervosa: subtipos 1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm compulsões periódicas, nem purgações, e 2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se envolvem regularmente em compulsões alimentares ou purgações.
  29. 29. Qual é a tríade cognitiva para os Transtornos Alimentares? Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  30. 30. • O capítulo Alimentação e Transtornos Alimentares reúne os diagnósticos descritos no DSM-IV- TR no capítulo dos Transtornos de Alimentação, juntamente com os Transtornos de Alimentação da Primeira Infância que compunham o extinto capítulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência. • Os diagnósticos de Pica e Transtorno de Ruminação mantiveram critérios semelhantes, mas foram revisados para que pudessem ser aplicados a indivíduos de qualquer idade. • O antigo Transtorno da Alimentação da Primeira Infância tinha descrições pouco precisas, com pouca aplicação prática e no DSM-5 foi substituído pelo Transtorno de Consumo Alimentar Evitativo/Restritivo. • O atual diagnóstico é descrito como um distúrbio alimentar manifestado por um fracasso persistente em atender às necessidades nutricionais ou energia necessária, associado com um ou mais dos seguintes sintomas: perda significativa de peso; deficiência nutricional significativa; dependência de nutrição enteral ou suplemento nutricional oral; acentuada interferência na função psicossocial.
  31. 31. • A Anorexia Nervosa não sofreu mudanças conceituais, mas seus critérios foram reescritos para melhor compreensão. A exigência de amenorreia em mulheres pós-menarca foi retirada, pois observou- se que não se tratava de uma característica definidora. A presença de comportamentos persistentes que interferem no ganho de peso foi adicionada ao Critério B, que descrevia o medo intenso de ganhar peso ou engordar. • diagnóstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mudança no que diz respeito a frequência exigida de crises bulímicas e comportamentos compensatórios. • No DSM-IV-TR eram necessárias pelo menos duas crises por semana, por três meses, no DSM-5 a exigência cai para uma vez por semana, por três meses. Embora a APA argumente que as características e evolução clínica dos pacientes com esse limiar sejam semelhantes, muitos profissionais criticaram a mudança pelo possível risco de superestimar a incidência do transtorno. • Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica que foi apresentado no DSM-IV-TR (Apêndice B) como uma proposta para estudos adicionais, foi validado como diagnóstico no DSM-5 devido a sua utilidade clínica.
  32. 32. Alexithimia e Transtornos Alimentares • Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o contexto da alexithimia, literalmente a ausência de palavras relacionadas ao humor, para um conflito interno ativo entre as reações emocionais e crenças aprendidas de que essas reações são inapropriadas, inaceitáveis ou injustificadas(Garner & Bemis, 1985).
  33. 33. Como lidar? • Problemas egodistônicos e egossintônicos em psicoterapia? • Problemas de neuroticismo ou de psicoticismo?
  34. 34. Perfeccionismo. Pensamento dicotômico: tudo ou nada. Erros cognitivos mais comuns A chave do tratamento Aumento e estimulação do comportamento social e seus reforços intrínsecos.
  35. 35. Controle Aversivo do caos familiar No decorrer de sua história de vida, a cliente pode ter aprendido que o seu adoecimento é aversivo para os pais. Esta pode acabar provocando o adoecimen-to através da restrição alimentar como uma forma de exercer contracontrole diante do controle aversivo dos pais. Em outro extremo, o adoecer de desnutri- ção pode mobilizar a atenção de pessoas significati-vas para a paciente, ou mobilizá-los para liberarem outros reforçadores.
  36. 36. O NÃO comer O Comer inadequado dos TAs afetam: 1. A coesão, 2. A resolução do conflito, 3. Individuação e 4. Intimidade. Todos em ciclos auto perpetuadores. Mensagem dúbia: • “Estou doente e preciso de ajuda” e • “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser deixada em paz”. • Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias secretas – que servem para evitar que a família e o próprio indivíduo admitam a insatisfação. • A alienação através do controle do corpo.
  37. 37. Informações sistêmicas • Palazzoli fala da Teoria do Engano: comunicações paradoxais e indiretas que obscureciam as diferenças individuais e evitavam o claro posicionamento e o conflito construtivo. • Em observações da escola de Minuchin, as jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um dos pais ou ambos.
  38. 38. 04 Pilares do Controle do Stress Atividade Física Alimentação Equilibrada Relaxamento Modificação dos Pensamentos
  39. 39. Tratamento Médico • Psicofarmacoterapia. • Controle Hidroeletrolítico. • Reeducação alimentar. • Reposição vitamínica. • Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/TMS)
  40. 40. Adaptação as Metáforas frente a clínica Sharp (1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do Auto- Manejo Metáfora da Modelagem Social Avaliação Comportamental e Cognitiva
  41. 41. Metáfora do Reforço O que reforça este comportamento inadequado? Quais seriam as consequências que o comportamento é função? Quem reforça a conduta do paciente? Quais são as contingências que sustentam este comportamento?
  42. 42. Metáfora dos Déficits das Habilidades Sociais Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora? Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio? Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam? Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos? O que oferecer de modelo e treino? Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?
  43. 43. Metáfora do Desemparo Aprendido Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida? Como se estabeleceu o seu desamparo? O que é para ele aversivo e intransponível? Como isto afeta as outras áreas de sua vida? Houve generalização do evento de desamparo? Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?
  44. 44. Metáfora das Distorções Cognitivas Como o paciente interpreta a sua vida? Eventos conflitantes? Quais são seus erros cognitivos? Como interferir na fala do paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema? Quais são suas regras e suposições? Quais seus esquemas disfuncionais precoces? Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?
  45. 45. Metáfora do Auto-Manejo O que o paciente diz para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências? É possível muda-los? Como ele reage com novas formas de interpretação sobre os eventos?
  46. 46. Metáfora da Modelagem Social Quais são seus modelos de vida? O que ele tem de referencia positiva? Que modelos cooperam para seu problema atual? Quem ele imita de forma encoberta?
  47. 47. Metáfora da relação interpessoal entre o paciente e o terapeuta. Como o paciente lida com do terapeuta? Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação? Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema? Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no
  48. 48. Christopher G. Fairburn
  49. 49. Indicação bibliográfica para a família Ajude Seu Filho a Enfrentar os Distúrbios Alimentares James Lock
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