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Suicídio: aspectos preventivos e TCC

Palestra focada na detecção da ruminação e ideações suicidas, como forma preponderante de cuidado/tratamento com o paciente em psicoterapia e psicofarmacoterapia.

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Suicídio: aspectos preventivos e TCC

  1. 1. Suicídio: Aspectos preventivos e seu tratamento Marcelo da Rocha Carvalho, psicoterapeuta Dr. Bruno Mendonça Coêlho, psiquiatra.
  2. 2. Download de tudo! Não precisa anotar, só as dúvidas. https://goo.gl/AiCbtW
  3. 3. Marcelo da Rocha Carvalho Psicólogo Clínico e Terapeuta Comportamental Infantil pela Universidade Católica de Santos (SP) Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP Professor Convidado e Supervisor Clínico da Pós-Graduação em Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute e Universidade de Flores MBA Qualidade Vida e Promoção da Saúde pela Universidade São Camilo/ABRAMGE/ABQV marcelodarocha@globo.com
  4. 4. Uma definição • Suicídio é um drama Pessoal que transcorre num palco de Relações Interpessoais, em um Ambiente Social, Econômico, Político e Cultural. • “O organismo é o palco das interações” Skinner, 1989.
  5. 5. Embora alguns aspectos do comportamento suicida possam ser interpretados, de maneira simplista, como racionais, terminar com a própria vida é um ato contrário aos princípios evolucionistas mais básicos do ser humano e, porque não dizer, dos seres vivos.
  6. 6. Adam Phillips • Enquanto Darwin quis falar de sobrevivência como uma forma de adaptação – e dessa maneira reduziu tudo o que chamamos de cultura a um simples conjunto de ferramentas para a sobrevivência, para vencer o desafio de viver –, Freud quis falar de sobrevivência como uma forma de buscar o prazer, e da busca do prazer e de evitar a dor como o único propósito da vida. No cenário da busca do prazer, não vale a pena sobreviver (e tampouco reproduzir-se) sem prazer suficiente. Em outras palavras, Freud, assim como Camus mais tarde – implicitamente –, acreditava que a única questão, senão a única questão filosófica, era cometer ou não o suicídio. Ou, ainda, como ele próprio sugeriu: “O objetivo do organismo é morrer à sua própria maneira”.
  7. 7. Psicólogos versus Psiquiatras • Dificuldade dos psicólogos de compreender o conceito de doença e suas características: um foco existencial, filosófico e na liberdade. Não medicar. • Dificuldade dos médicos psiquiatras de compreender os aspectos existenciais e suas possibilidades de mudança. Medicar. • Ambos podem induzir ao erro frente no enfrentamento do suicídio. • Tratamentos complementares e simultâneos. • E sempre: TOMAR MUITO CUIDADO!
  8. 8. “Iceberg” do suicídio • De cada três pessoas que tentaram o suicídio, apenas uma foi, logo depois, atendida em um pronto-socorro. Botega et al., 2005
  9. 9. https://afsp.org/about- suicide/suicide- statistics/
  10. 10. O Por quê?
  11. 11. Histórico • Investigação sistemática de suicídio na população geral iniciou no século XIX, com os estudos sociológicos de Émile Durkheim sobre a coesão do indivíduo com sua sociedade. • Modernamente, pensa-se que a propensão para o indivíduo responder com comportamentos suicida quando se depara com um estresse psicossocial reflete uma predisposição traço-dependente, ou diátese subjacente. Van Heeringen, 2003
  12. 12. Psicobiologia do suicídio • Relaciona três traços cognitivos de predisposição ao risco de suicídio e os fatores biológicos o 1a – sensibilidade ao estímulo sinalizador do status de “derrotado” • Involuntária, interpessoal e traço-dependente o 2a – percepção de estar “desamparado” numa situação psicossocial adversa • Antecipação excessiva de eventos negativos futuros e a capacidade deficitária de gerar eventos positivos o 3a – percepção de estar “acuado” numa adversidade • Relacionada a pouca capacidade de resolução de problemas, ligada a uma hipergeneralização da memória autobiográfica Williams & Pollock, 2001; Van Heeringen, 2003
  13. 13. Psicobiologia do suicídio Tabela 1: Modelo psicobiológico com os três componentes da predisposição traço-dependente para comportamentos suicidas Psicologia cognitiva Fenomenologia clínica Neuropsicologia (avaliação) Neuroanatomia Personalidade Neurobiologia Derrotado Sensibilidade a estresse social Atenção (STROOP modificado) CFT + HC DG NE 5-HT1A HHA AVP Desamparado Desamparo, impulsividade, agressividade Fluência (teste de fluência verbal) CPFDL + A ED 5-HT2A dopamina Acuado Capacidade de resolução de problemas reduzida Memória (memória de trabalho, TMA) CPF - - A = amígdala; AVP = arginina vasopressina; TMA = teste de memória autobiográfica; CPFDL = córtex pré-fronal dorso-lateral; CFT = córtex fronto- temporal; ED = esquiva ao dano; HC = hipocampo; HHA = eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; NE = norepinefrina; DG = dependência de gratificação; 5- HT1A = sistema serotoninérgico-1A; 5-HT2A = sistema serotoninérgico-2A Fonte: Adaptado de Van Heeringen, 200329
  14. 14. Porque medicar? • “Poucos psicólogos experimentais não podem hoje negar que comportamentos, sentimentos e sensações são o resultado de eventos fisiológicos no organismo e estes eventos são o resultado de interações complexas entre fatores hereditários que se expressam através de sistemas bioquímicos controlados geneticamente e fatores ambientais passados e presentes.”(In.: The psychology of fear and stress, Jeffrey A. Gray)
  15. 15. Intervenções médicas • Tratamento farmacológico: ISRS, estabilizadores do humor, neurolépticos, BZD. • Estimulação Magnética Transcraniana(EMT). • ECT. • Internação.
  16. 16. Grupos de fatores de risco • Transtornos Psiquiátricos. • Sintomas de risco. • Tentativa anterior. • Fatores sociodemográficos. • Fatores ambientais. • Histórico familiar. • Outros fatores
  17. 17. Multifatorialidade • Não há uma causa única para o suicídio o A causa (fator predisponente) é sempre mais complexa que um estressor recente por ex., como um rompimento amoroso etc.. (fatores precipitantes) • Transtorno Mental = Vulnerabilidade. ABP, 2009
  18. 18. Multifatorialidade • Devido à diversidade de fatores e de problemas associados à tentativa de suicídio, nenhuma medida singular é suficiente para todas as pessoas de risco. • O determinismo multifatorial do suicídio impõe-nos, de início, analisar cada fator de risco com prudência. Moscicki, 1997
  19. 19. “Principais alvos terapêuticos no tratamento de paciente com risco de suicídio. Fonte: Baseada em Kutcher e Chehil.” In: Neury José Botega. “Crise suicida”.
  20. 20. • Escalas Beck são quatro medidas escalares: 1. O Inventário de Depressão (BDI); 2. O Inventário de Ansiedade (BAI); 3. A Escala de Desesperança (BHS); 4. A Escala de Ideação Suicida (BSI); • Foram desenvolvidas por Beck e seus colegas no Center for Cognitive Therapy (CCT), na Universidade da Filadélfia; Inventários de Beck
  21. 21. Inventário de Beck Pontuação Estado da Depressão 00-09 pontos Ausência de Depressão 10-19 pontos Depressão Reativa/Leve 20-28 pontos Depressão Moderada/Distimia Acima de 28 pontos Depressão Grave ou Severa
  22. 22. Qual é a tríade cognitiva? Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  23. 23. Tríade Cognitiva • Visão negativa de si mesmo; • Interpretação de situações atuais(ambiente) de forma negativa; • Visão negativa do futuro. Beck e col. – Terapia Cognitiva da Depressão (1979/1997).
  24. 24. Recomendações a familiares e amigos desconfiados de que alguém conhecido corre o risco de cometer suicídio Leve a sério seu amigo ou familiar. Fique calmo, mas não sem reação. Envolva outras pessoas. Não tente manipular a crise sozinho ou pôr em risco sua própria integridade ou segurança. Chame socorro, se necessário. Faça contato com o psiquiatra ou terapeuta da pessoa, com a equipe de intervenção em momentos de crise, ou outros treinados para ajudar. Exprima preocupação. Dê exemplos do que leva você a crer que seu amigo (ou seu familiar) está a beira do suicídio. Ouça atentamente. Mantenha contato visual. Use linguagem corporal, tal como se aproximar da pessoa ou segurar-lhe a mão, se for adequado. Faça perguntas diretas. Extraído de: JAMISON, K. R. QUANDO A NOITE CAI: entendendo o suicídio. Editora GRIPHUS, Rio de Janeiro, 2002. Citação do NATIONAL DEPRESSIVE AND MANIAC-DEPRESSIVE ASSOCIATION. (pág. 207- 208)
  25. 25. Recomendações a familiares e amigos desconfiados de que alguém conhecido corre o risco de cometer suicídio Descubra se o seu amigo (ou familiar) tem um plano específico para o suicídio. Determine, se puder, em que método ele está pensando. Reconheça, os sentimentos da pessoa. Demonstre empatia, não crítica. Não isente a pessoa da responsabilidade por suas ações. Tranquilize-o. Ressalte que o suicídio é uma solução permanente para um problema temporário. Forneça esperança. Lembre ao seu amigo ou familiar que existe ajuda e que as coisas irão melhorar. Não prometa segredo. Você pode precisar falar com o médico da pessoa a fim de protegê-la. Não faça promessas que coloquem em risco a vida desta pessoa. Se possível, não deixe sozinha até se certificar de que está nas mãos de profissionais competentes. Extraído de: JAMISON, K. R. QUANDO A NOITE CAI: entendendo o suicídio. Editora GRIPHUS, Rio de Janeiro, 2002. Citação do NATIONAL DEPRESSIVE AND MANIAC-DEPRESSIVE ASSOCIATION. (pág. 207- 208)
  26. 26. “Esquema didático com três gradações de risco de suicídio - Fonte: Baseado em Brasil.” In: Neury José Botega. “Crise suicida”.
  27. 27. “Ideação suicida implica maior risco de futura tentativa de suicídio. Fonte: Baseada em Kuo e colaboradores.” Trecho de: Neury José Botega. “Crise suicida”.
  28. 28. “Características que acompanham o aumento da intencionalidade suicida.” In: Neury José Botega. “Crise suicida”
  29. 29. “Sequência de perguntas que investigam o grau de intencionalidade suicida.” In: Neury José Botega. “Crise suicida”.
  30. 30. Adversidades na Infância: um novo conceito?
  31. 31. Sintomas que são fatores de risco num episódio depressivo  Desesperança  Desespero  Ansiedade ou ataques de pânico  Personalidade impulsiva ou agressiva  Preparação/ensaio para uma tentativa  Hospitalização recente  Sintomas psicóticos  Presentes em 19% das pessoas que se suicidam.  Indicam risco alto num futuro próximo! Robins et al., 1985; Coryell et al., 2005
  32. 32. Tentativas • A assistência às pessoas que tentaram o suicídio é fundamental na sua prevenção o Avaliação psiquiátrica no PS faz-se fundamental! • Tentativa = maior fator de risco • Risco de suicídio em quem tentou é pelo menos 100x maior que o da população geral. ABP, 2009
  33. 33. Avaliação de Tentativa de Suicídio • Ato realizado em total isolamento? • Ato realizado e preparado com o propósito de impedir a intervenção de outros? • Comunicação prévia a outros de suas intenções? • Premeditação extensiva? Houve planejamento? • Deixou algum bilhete de adeus? • Preparação do ato. ( precauções para evitar o resgate, escondeu ou inutilizou as cartelas utilizadas?) • Preocupou-se com possível ajuda após o ato? • Método utilizado foi letal e rápido? • Preparou-se antecipando a própria morte? • Admitiu a intenção após a tentativa?
  34. 34. Risco de Novas Tentativas de Suicídio.... • Idade avançada, gênero masculino. • Aposentado ou desempregado. • Separado, divorciado ou viúvo. Filhos? (fator protetivo) • Mora sozinho, sem rede de apoio social? • Saúde física precária? • Transtorno psiquiátrico presentes. • Alta intencionalidade suicida no episódio atual. • Método violento ou potencialmente letal? • Deixou bilhete de despedida, arranjos finais? • Tentativas anteriores?
  35. 35. Diferenças nos Gêneros • Método: homens usam métodos mais violentos (armas de fogo, enforcamento). • Homens: solução drástica a seu fracasso pessoal. • Mulheres: reação a condições adversas, principalmente de relacionamentos.
  36. 36. Suicídio segundo sexo e meio utilizado MEIO UTILIZADO ♂ ♀ Enforcamento, estrangulamento Sufocação 53,3 39,1 Envenenamento 10,4 22,3 Arma de fogo e explosivos 21,5 12,6 Submersão (Afogamento) 0,9 2,0 Instrumento cortante penetrante 1,8 1,3 Precipitação de lugar elevado 1,8 3,8 Demais causas 10,4 19,0 DataSUS – Mnistério da Saúde; Botega, 2004
  37. 37. Fatores de risco ambientais • Acesso fácil a meios letais como armas, medicamentos, venenos, agrotóxicos. • Efeito “contágio” nas populações locais: o Epidemia de suicídio por “imitação”. o Efeito Werther (Goethe, 1774). o Programa de TV, Noticiários, Manchete. o Indivíduos em situação de vida semelhante, não- ficção. o Mídia com reportagem responsável sobre a morte de pessoas conhecidas do público. Gould, 2001
  38. 38. Outros fatores de risco o Eventos estressores (especial interpessoais) • Importantes em pelo menos 50% das tentativas • Preocupação com o desemprego. • Doenças físicas importantes (> se recentes). • Dor crônica. • História de trauma/abuso na infância. • História familiar de suicídio (4x mais chance): • Estudos de gêmeos, de adoções, de linkage • Interação psicologia + transtornos mentais + estresse ambiente + comportamento geneticamente herdado. • Uso de álcool ou drogas. • Ser fumante. Juel-Nielsen & Videbeck, 1970; Kety et al, 1979; Schulsinger et al, 1979; Coêlho et al., 2011; Turecki, 2001; APA, 2003
  39. 39. Wasserman, 1999
  40. 40. Comunicação: “Problema de DR” • A comunicação é problemática em muitos casos o Autópsia psicológica: • Apenas 18% dos suicidas comunicaram a seus profissionais sua intenção. • Adolescentes: 50% comunicaram à familiares. • Idosos: 58% comunicaram a seu médico generalista. o Suicídios em hospitais: 77% negaram intenção na última avaliação. Robins et al, 1959; Busch et al., 2003
  41. 41. O Maior problema • Não há uma vítima típica de suicídio. • Em um estudo com 4800 veteranos hospitalizados, não foi possível identificar quem morreria por suicídio: o Muitos falso positivos e negativos • Indivíduos de todas as raças, credos, renda e níveis educacionais morrem por suicídio. Pokorny, 1983; 1993; Harriss & Hawton, 2005
  42. 42. Problema adicional • Apesar do alto número de tentativas ser um fato inegável em serviços de saúde, os registros são falhos o Quase sempre, esses casos são documentados só como intoxicação exógena, queimadura, traumatismo etc.. • CID-10 o Recomenda registrar tais casos como “Causas externas de morbidade e de mortalidade” (V01- Y98). o O profissional deve informar também se: • “Intencional” (X60 - X84, no caso de suicídio e tentativa). • “Indeterminada” (Y10 - Y34, no caso de lesões acidentais)
  43. 43. Fatores indicativos de repetição de tentativa de suicídio • História previa de hospitalização por autoagressões • Tratamento psiquiátrico anterior • Internação psiquiátrica anterior • Transtorno de personalidade • Alcoolismo/drogadição • Não viver com a família
  44. 44. Mann et al., 2005
  45. 45. Interação de fatores que levam ao comportamento suicida. Fonte: Adaptada de Hawton e colaboradores.” Trecho de: Neury José Botega. “Crise suicida”.
  46. 46. “Sequência de ações que compõem um plano terapêutico geral de amparo na crise suicida.” In: Neury José Botega. “Crise suicida”.
  47. 47. Conclusões • Treinamento no reconhecimento de transtornos mentais é fundamental na prevenção. • O manejo dos fatores de risco é individualizado. • Não há um marcador individual preciso na prevenção do suicídio. • As evidências sugerem que a redução dos meios é uma importante medida preventiva.
  48. 48. Centro de Valorização da Vida
  49. 49. Indicações para leitura
  50. 50. Indicações para leitura
  51. 51. Marcelo da Rocha Carvalho marcelodarocha@globo.com

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  • BrbaraMoraes5

    May. 24, 2018
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    Apr. 9, 2019
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    Aug. 16, 2019
  • PaolaQuadrado

    Sep. 18, 2019
  • NthaliMarques

    Oct. 16, 2020
  • nartosface

    Nov. 1, 2020

Palestra focada na detecção da ruminação e ideações suicidas, como forma preponderante de cuidado/tratamento com o paciente em psicoterapia e psicofarmacoterapia.

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