Palestra focada na detecção da ruminação e ideações suicidas, como forma preponderante de cuidado/tratamento com o paciente em psicoterapia e psicofarmacoterapia.

1. Suicídio:
Aspectos preventivos e
seu tratamento
Marcelo da Rocha Carvalho,
psicoterapeuta
Dr. Bruno Mendonça Coêlho,
psiquiatra.

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anotar, só as dúvidas.
https://goo.gl/AiCbtW

3. Marcelo da Rocha Carvalho
Psicólogo Clínico e Terapeuta Comportamental Infantil pela Universidade
Católica de Santos (SP)
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP
Professor Convidado e Supervisor Clínico da Pós-Graduação em Terapia
Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC
Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis
Institute e Universidade de Flores
MBA Qualidade Vida e Promoção da Saúde pela Universidade São
Camilo/ABRAMGE/ABQV
marcelodarocha@globo.com

4. Uma definição
• Suicídio é um drama Pessoal que
transcorre num palco de Relações
Interpessoais, em um Ambiente Social,
Econômico, Político e Cultural.
• “O organismo é o palco das interações”
Skinner, 1989.

5. Embora alguns aspectos do
comportamento suicida possam ser
interpretados, de maneira simplista,
como racionais, terminar com a própria
vida é um ato contrário aos princípios
evolucionistas mais básicos do ser
humano e, porque não dizer, dos seres
vivos.

6. Adam Phillips
• Enquanto Darwin quis falar de sobrevivência como uma
forma de adaptação – e dessa maneira reduziu tudo o
que chamamos de cultura a um simples conjunto de
ferramentas para a sobrevivência, para vencer o desafio
de viver –, Freud quis falar de sobrevivência como uma
forma de buscar o prazer, e da busca do prazer e de
evitar a dor como o único propósito da vida. No cenário
da busca do prazer, não vale a pena sobreviver (e
tampouco reproduzir-se) sem prazer suficiente. Em
outras palavras, Freud, assim como Camus mais tarde –
implicitamente –, acreditava que a única questão, senão
a única questão filosófica, era cometer ou não o suicídio.
Ou, ainda, como ele próprio sugeriu: “O objetivo do
organismo é morrer à sua própria maneira”.

7. Psicólogos versus Psiquiatras
• Dificuldade dos psicólogos de compreender o conceito
de doença e suas características: um foco existencial,
filosófico e na liberdade. Não medicar.
• Dificuldade dos médicos psiquiatras de compreender os
aspectos existenciais e suas possibilidades de
mudança. Medicar.
• Ambos podem induzir ao erro frente no enfrentamento
do suicídio.
• Tratamentos complementares e simultâneos.
• E sempre: TOMAR MUITO CUIDADO!

8. “Iceberg” do suicídio
• De cada três pessoas que tentaram o suicídio, apenas
uma foi, logo depois, atendida em um pronto-socorro.
Botega et al., 2005

9. https://afsp.org/about-
suicide/suicide-
statistics/

10. O Por quê?

12. Histórico
• Investigação sistemática de suicídio na população
geral iniciou no século XIX, com os estudos
sociológicos de Émile Durkheim sobre a coesão do
indivíduo com sua sociedade.
• Modernamente, pensa-se que a propensão para o
indivíduo responder com comportamentos suicida
quando se depara com um estresse psicossocial reflete
uma predisposição traço-dependente, ou diátese
subjacente.
Van Heeringen, 2003

13. Psicobiologia do suicídio
• Relaciona três traços cognitivos de predisposição ao risco de
suicídio e os fatores biológicos
o 1a – sensibilidade ao estímulo sinalizador do status de
“derrotado”
• Involuntária, interpessoal e traço-dependente
o 2a – percepção de estar “desamparado” numa situação
psicossocial adversa
• Antecipação excessiva de eventos negativos futuros e a
capacidade deficitária de gerar eventos positivos
o 3a – percepção de estar “acuado” numa adversidade
• Relacionada a pouca capacidade de resolução de
problemas, ligada a uma hipergeneralização da
memória autobiográfica
Williams & Pollock, 2001; Van Heeringen, 2003

14. Psicobiologia do suicídio
Tabela 1: Modelo psicobiológico com os três componentes da predisposição traço-dependente para comportamentos suicidas
Psicologia cognitiva Fenomenologia clínica Neuropsicologia
(avaliação)
Neuroanatomia Personalidade Neurobiologia
Derrotado Sensibilidade a estresse social Atenção
(STROOP
modificado)
CFT + HC DG NE
5-HT1A
HHA
AVP
Desamparado Desamparo, impulsividade,
agressividade
Fluência (teste de
fluência verbal)
CPFDL + A ED 5-HT2A
dopamina
Acuado Capacidade de resolução de
problemas reduzida
Memória
(memória de
trabalho, TMA)
CPF - -
A = amígdala; AVP = arginina vasopressina; TMA = teste de memória autobiográfica; CPFDL = córtex pré-fronal dorso-lateral; CFT = córtex fronto-
temporal; ED = esquiva ao dano; HC = hipocampo; HHA = eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; NE = norepinefrina; DG = dependência de gratificação; 5-
HT1A = sistema serotoninérgico-1A; 5-HT2A = sistema serotoninérgico-2A
Fonte: Adaptado de Van Heeringen, 200329

15. Porque medicar?
• “Poucos psicólogos experimentais não podem
hoje negar que comportamentos, sentimentos e
sensações são o resultado de eventos
fisiológicos no organismo e estes eventos são o
resultado de interações complexas entre fatores
hereditários que se expressam através de
sistemas bioquímicos controlados
geneticamente e fatores ambientais passados e
presentes.”(In.: The psychology of fear and
stress, Jeffrey A. Gray)

16. Intervenções médicas
• Tratamento farmacológico: ISRS,
estabilizadores do humor,
neurolépticos, BZD.
• Estimulação Magnética
Transcraniana(EMT).
• ECT.
• Internação.

17. Grupos de fatores de risco
• Transtornos Psiquiátricos.
• Sintomas de risco.
• Tentativa anterior.
• Fatores sociodemográficos.
• Fatores ambientais.
• Histórico familiar.
• Outros fatores

19. Multifatorialidade
• Não há uma causa única para o suicídio
o A causa (fator predisponente) é sempre mais complexa
que um estressor recente por ex., como um rompimento
amoroso etc.. (fatores precipitantes)
• Transtorno Mental = Vulnerabilidade.
ABP, 2009

20. Multifatorialidade
• Devido à diversidade de fatores e de problemas
associados à tentativa de suicídio, nenhuma medida
singular é suficiente para todas as pessoas de risco.
• O determinismo multifatorial do suicídio impõe-nos, de
início, analisar cada fator de risco com prudência.
Moscicki, 1997

21. “Principais alvos terapêuticos no tratamento de paciente
com risco de suicídio.
Fonte: Baseada em Kutcher e Chehil.” In: Neury José
Botega. “Crise suicida”.

22. • Escalas Beck são quatro medidas escalares:
1. O Inventário de Depressão (BDI);
2. O Inventário de Ansiedade (BAI);
3. A Escala de Desesperança (BHS);
4. A Escala de Ideação Suicida (BSI);
• Foram desenvolvidas por Beck e seus colegas no
Center for Cognitive Therapy (CCT), na Universidade da
Filadélfia;
Inventários de Beck

23. Inventário de Beck
Pontuação Estado da Depressão
00-09 pontos Ausência de
Depressão
10-19 pontos Depressão
Reativa/Leve
20-28 pontos Depressão
Moderada/Distimia
Acima de 28 pontos Depressão Grave ou
Severa

24. Qual é a tríade cognitiva?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação
negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.

26. Tríade Cognitiva
• Visão negativa de si mesmo;
• Interpretação de situações atuais(ambiente) de
forma negativa;
• Visão negativa do futuro.
Beck e col. – Terapia Cognitiva da Depressão (1979/1997).

27. Recomendações a familiares e amigos
desconfiados de que alguém conhecido
corre o risco de cometer suicídio
Leve a sério seu amigo ou familiar. Fique calmo, mas não sem
reação. Envolva outras pessoas. Não tente manipular a crise
sozinho ou pôr em risco sua própria integridade ou segurança.
Chame socorro, se necessário. Faça contato com o psiquiatra ou
terapeuta da pessoa, com a equipe de intervenção em momentos
de crise, ou outros treinados para ajudar. Exprima preocupação.
Dê exemplos do que leva você a crer que seu amigo (ou seu
familiar) está a beira do suicídio. Ouça atentamente. Mantenha
contato visual. Use linguagem corporal, tal como se aproximar da
pessoa ou segurar-lhe a mão, se for adequado. Faça perguntas
diretas.
Extraído de: JAMISON, K. R. QUANDO A NOITE CAI: entendendo o suicídio.
Editora GRIPHUS, Rio de Janeiro, 2002. Citação do NATIONAL
DEPRESSIVE AND MANIAC-DEPRESSIVE ASSOCIATION. (pág. 207- 208)

28. Recomendações a familiares e amigos
desconfiados de que alguém conhecido
corre o risco de cometer suicídio
Descubra se o seu amigo (ou familiar) tem um plano específico
para o suicídio. Determine, se puder, em que método ele está
pensando. Reconheça, os sentimentos da pessoa. Demonstre
empatia, não crítica. Não isente a pessoa da responsabilidade
por suas ações. Tranquilize-o. Ressalte que o suicídio é uma
solução permanente para um problema temporário. Forneça
esperança. Lembre ao seu amigo ou familiar que existe ajuda e
que as coisas irão melhorar. Não prometa segredo. Você pode
precisar falar com o médico da pessoa a fim de protegê-la. Não
faça promessas que coloquem em risco a vida desta
pessoa. Se possível, não deixe sozinha até se certificar de que
está nas mãos de profissionais competentes.
Extraído de: JAMISON, K. R. QUANDO A NOITE CAI: entendendo o suicídio.
Editora GRIPHUS, Rio de Janeiro, 2002. Citação do NATIONAL DEPRESSIVE
AND MANIAC-DEPRESSIVE ASSOCIATION. (pág. 207- 208)

30. “Esquema didático com três gradações de risco de suicídio
- Fonte: Baseado em Brasil.”
In: Neury José Botega. “Crise suicida”.

31. “Ideação suicida implica maior risco de futura tentativa de
suicídio.
Fonte: Baseada em Kuo e colaboradores.”
Trecho de: Neury José Botega. “Crise suicida”.

32. “Características que acompanham o aumento da
intencionalidade suicida.”
In: Neury José Botega. “Crise suicida”

33. “Sequência de perguntas que investigam o grau de
intencionalidade suicida.”
In: Neury José Botega. “Crise suicida”.

35. Adversidades na Infância: um
novo conceito?

37. Sintomas que são fatores de
risco num episódio depressivo
 Desesperança
 Desespero
 Ansiedade ou ataques de pânico
 Personalidade impulsiva ou agressiva
 Preparação/ensaio para uma tentativa
 Hospitalização recente
 Sintomas psicóticos
 Presentes em 19% das pessoas que se suicidam.
 Indicam risco alto num futuro próximo!
Robins et al., 1985; Coryell et al., 2005

38. Tentativas
• A assistência às pessoas que tentaram o
suicídio é fundamental na sua prevenção
o Avaliação psiquiátrica no PS faz-se
fundamental!
• Tentativa = maior fator de risco
• Risco de suicídio em quem tentou é pelo menos
100x maior que o da população geral.
ABP, 2009

39. Avaliação de Tentativa de Suicídio
• Ato realizado em total isolamento?
• Ato realizado e preparado com o propósito de impedir a
intervenção de outros?
• Comunicação prévia a outros de suas intenções?
• Premeditação extensiva? Houve planejamento?
• Deixou algum bilhete de adeus?
• Preparação do ato. ( precauções para evitar o resgate,
escondeu ou inutilizou as cartelas utilizadas?)
• Preocupou-se com possível ajuda após o ato?
• Método utilizado foi letal e rápido?
• Preparou-se antecipando a própria morte?
• Admitiu a intenção após a tentativa?

40. Risco de Novas Tentativas de
Suicídio....
• Idade avançada, gênero masculino.
• Aposentado ou desempregado.
• Separado, divorciado ou viúvo. Filhos? (fator
protetivo)
• Mora sozinho, sem rede de apoio social?
• Saúde física precária?
• Transtorno psiquiátrico presentes.
• Alta intencionalidade suicida no episódio atual.
• Método violento ou potencialmente letal?
• Deixou bilhete de despedida, arranjos finais?
• Tentativas anteriores?

41. Diferenças nos Gêneros
• Método: homens usam métodos mais
violentos (armas de fogo, enforcamento).
• Homens: solução drástica a seu fracasso
pessoal.
• Mulheres: reação a condições adversas,
principalmente de relacionamentos.

42. Suicídio segundo sexo e
meio utilizado
MEIO UTILIZADO ♂ ♀
Enforcamento, estrangulamento Sufocação 53,3 39,1
Envenenamento 10,4 22,3
Arma de fogo e explosivos 21,5 12,6
Submersão (Afogamento) 0,9 2,0
Instrumento cortante penetrante 1,8 1,3
Precipitação de lugar elevado 1,8 3,8
Demais causas 10,4 19,0
DataSUS – Mnistério da Saúde; Botega, 2004

43. Fatores de risco ambientais
• Acesso fácil a meios letais como armas,
medicamentos, venenos, agrotóxicos.
• Efeito “contágio” nas populações locais:
o Epidemia de suicídio por “imitação”.
o Efeito Werther (Goethe, 1774).
o Programa de TV, Noticiários, Manchete.
o Indivíduos em situação de vida semelhante, não-
ficção.
o Mídia com reportagem responsável sobre a morte de
pessoas conhecidas do público.
Gould, 2001

44. Outros fatores de risco
o Eventos estressores (especial
interpessoais)
• Importantes em pelo menos 50% das tentativas
• Preocupação com o desemprego.
• Doenças físicas importantes (> se recentes).
• Dor crônica.
• História de trauma/abuso na infância.
• História familiar de suicídio (4x mais chance):
• Estudos de gêmeos, de adoções, de linkage
• Interação psicologia + transtornos mentais + estresse
ambiente + comportamento geneticamente herdado.
• Uso de álcool ou drogas.
• Ser fumante.
Juel-Nielsen & Videbeck, 1970; Kety et al, 1979; Schulsinger et al, 1979; Coêlho et al.,
2011; Turecki, 2001; APA, 2003

45. Wasserman, 1999

46. Comunicação: “Problema
de DR”
• A comunicação é problemática em muitos
casos
o Autópsia psicológica:
• Apenas 18% dos suicidas comunicaram a
seus profissionais sua intenção.
• Adolescentes: 50% comunicaram à familiares.
• Idosos: 58% comunicaram a seu médico
generalista.
o Suicídios em hospitais: 77% negaram
intenção na última avaliação.
Robins et al, 1959; Busch et al., 2003

47. O Maior problema
• Não há uma vítima típica de suicídio.
• Em um estudo com 4800 veteranos
hospitalizados, não foi possível identificar quem
morreria por suicídio:
o Muitos falso positivos e negativos
• Indivíduos de todas as raças, credos, renda e
níveis educacionais morrem por suicídio.
Pokorny, 1983; 1993; Harriss & Hawton,
2005

48. Problema adicional
• Apesar do alto número de tentativas ser um fato inegável em
serviços de saúde, os registros são falhos
o Quase sempre, esses casos são documentados só como
intoxicação exógena, queimadura, traumatismo etc..
• CID-10
o Recomenda registrar tais casos como “Causas externas
de morbidade e de mortalidade” (V01- Y98).
o O profissional deve informar também se:
• “Intencional” (X60 - X84, no caso de suicídio e
tentativa).
• “Indeterminada” (Y10 - Y34, no caso de lesões
acidentais)

49. Fatores indicativos de
repetição de tentativa de
suicídio
• História previa de hospitalização por
autoagressões
• Tratamento psiquiátrico anterior
• Internação psiquiátrica anterior
• Transtorno de personalidade
• Alcoolismo/drogadição
• Não viver com a família

50. Mann et al., 2005

51. Interação de fatores que levam ao comportamento suicida.
Fonte: Adaptada de Hawton e colaboradores.” Trecho de: Neury José Botega. “Crise
suicida”.

52. “Sequência de
ações que
compõem um plano
terapêutico geral de
amparo na crise
suicida.”
In: Neury José
Botega. “Crise
suicida”.

53. Conclusões
• Treinamento no reconhecimento de
transtornos mentais é fundamental na
prevenção.
• O manejo dos fatores de risco é
individualizado.
• Não há um marcador individual preciso na
prevenção do suicídio.
• As evidências sugerem que a redução dos
meios é uma importante medida preventiva.

54. Centro de Valorização da Vida

55. Indicações para leitura

56. Indicações para leitura

57. Marcelo da Rocha Carvalho
marcelodarocha@globo.com