Transtornos
Alimentares
Marcelo da Rocha Carvalho
marcelodarocha@globo.com
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo,
Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-
Gr...
Tópicos
1. Anorexia Nervosa(modelo geral psicopatológico
- funcional)
2. Transtorno do Corpo Dismórfico
3. Bulimia
4. TCAP...
CID 10
 F50.0 Anorexia nervosa
 F50.1 Anorexia nervosa atípica
 F50.2 Bulimia nervosa
 F50.3 Bulimia nervosa atípica...
http://www.nimh.nih.gov/statistics/1
ANYDIS_CHILD.shtml (2010)
Explicações gerais
Os Transtornos
Alimentares(TAs) não se
resumem a anorexia. Mas,
esta apresentação, terá
ênfase sobre o...
Campanha de roupas,
perceberam?
A foto acima ajuda ou atrapalha no
combate à anorexia? A francesa
ISABELLE CARO, 27 anos,
...
The original Barbie,
released in 1959, had
a 36-inch bust line
paired with a
minuscule 18-inch
waist
Read more: Barbie, Me...
Diferenças…
Corpo médio da mulher…
Como seria a
Barbie mais
próxima da
realidade.
Mais do mesmo…
Outro ângulo.
É possível ser igual?
A dead end
Isabelle Caro morre.
American Journal of Psychiatry, 166:3,
March, 2009.
Pois é…
Tortura do mundo da Moda.
Você compraria?
Mudança: Resposta Humana
(Prochaska e Di Clemente)
Nível de
Conscientização
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
A...
Think positive!
Mude…
Vitousek, 2005
Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-
comportamental propõe que os sintomas anoréxicos
e bulímicos são...
Vitousek, 2005
Uma vez formadas, as crenças influenciam os
indivíduos que as mantêm, levando-os a se
engajar em comportam...
4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-
Compulsivo
Somatização
Dimensões dos TAs
Psicoticismo Neuroticismo
Anorexia
Bulimia
Alexitimia
Falta de crítica
Isolamento
Labilidade afetiva
Dep...
Ouroburos ou Uroburos e TA
O horror
Cérebro Triúnico/MacLean(1973)
Cérebro
Reptílico
Cérebro
Mamífero
Cérebro
Neo-mamífero
Qual é a tríade cognitiva para
Anorexia?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação negativa
de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• ...
Anorexia Nervosa
 A anorexia nervosa, caracterizada por uma
recusa alimentar que leva à caquexia,
chegou ao final do sécu...
Outros nomes
“Medo mórbido da gordura”.
(Russell, 1970)
Uma “busca de esbelteza”
(Brunch, 1973).
“Fobia de peso”
(Cr...
Índice de massa corporal
Escala de Peso
(adultos)
IMC
(índice de massa corporal)
Abaixo do Peso abaixo de 18,5 kg/m2
Peso ...
Instalando comportamentos
Invasão de privacidade
moderna…
Modelos impróprios
Orkut.
Facebook.
Instagram.
Blogs.
Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
Tumblr.
Pinterest
Tumblr.
Histórico
1689: Richard Norton relata o primeiro
caso de T.A. no sexo masculino;
1764: Robert Whytt: descrição de um
qua...
Exclusão dos Homens no Diagnóstico
dosT.A. : Algumas variáveis possíveis
Baixo número de casos;
Compreensão psicanalític...
Epidemiologia
1:10, variando entre 1:6 e 1:20
(Copperman, 2000; Andersen, 1999);
Maior incidência de B.N. do que A.N.;
...
Epidemiologia
Início do Quadro:
Início mais tardio: 18 e 26 anos
Puberdade: início mais tardio para os
homens;
Mais assu...
Fatores de Risco
Profissões que valorizam peso ou forma
corporal:
Bailarinos
Modelos
Jóqueis
Ginastas
Nadadores
Corr...
Fatores de Risco
Homossexualidade
Andersen, 1999: 20% dos homossexuais nos
EUA apresentamT.A.;
Estima-se de 42% dos Bulí...
Homens e Mulheres: Diferenças
em relação a preocupação e
percepção com o corpo
 Maior satisfação quanto a forma física;
...
20 mandamentos para anas e
mias, extraído do Orkut
1. Olhe no espelho e diga a você mesmo que está gorda.
2. Não acredite ...
20 mandamentos para anas e
mias, extraído do Orkut
6. Não chore, chorando você faz drama e
demonstra que não tem controle ...
20 mandamentos para anas e
mias, extraído do Orkut
11.Nunca rejeitar um bom copo de água gelada.
12.Guardar pelo menos 5 r...
20 mandamentos para anas e
mias, extraído do Orkut
16. Rejeitar o máximo de refeições.
17. Nunca abrir mão de sua amiga bu...
Anorexia e Família
“A condição sine qua
non das famílias que
apresentam transtornos
alimentares é a
dificuldade crônica d...
Conflitos em Família
O processo pelo qual as disfunções
subjacentes e escondidas nessas famílias
tornam-se manifestas e s...
O NÃO comer
Os sintomas médicos e o comer
autodestrutivo afetam:
1. A coesão,
2. A resolução do conflito,
3. Individuação...
Informações psicanalíticas
As pacientes com transtornos
alimentares, em publicações
psicanalíticas, foram descritas como
...
Informações sistêmicas
O grupo de Minuchin criou a teoria do
déficit, para explicar a anorexia, descrevendo
problemas de ...
Informações sistêmicas
Palazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que
obscureciam as diferen...
Mensagens e metáforas
Mensagem dúbia:
“Estou doente e preciso de ajuda” e
“Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser...
Alexitimia e Transtornos
Alimentares
Os psicoterapeutas psicodinâmicos
reduzem o contexto da alexithimia,
literalmente a ...
Segredos e os
Transtornos Alimentares
Segredos culturais,
Segredos do relacionamento e
Segredos internos.
ANÁLISE FUNC...
Um pouco de História,
sempre é bom...
 Durante a idade média, as práticas de jejum foram
compreendidas como estados de po...
Mais história...
 Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina de
Siena que aos 15 anos, após a morte de sua irmã
(partu...
Aspectos Gerais Cognitivos
A essência dessa “psicopatologia central”, como
tem sido denominada, é que os pacientes julgam...
Percepção corporal
 Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo
de maior discussão entre os pesquisadores. Esse
co...
Anorexia Nervosa
 AN envolve também uma disfunção
endócrina, especialmente do eixo
hipotalâmico-hipofisário-gonadal,
iden...
Anorexia Nervosa
 até 30% das pacientes podem apresentar todo o
quadro característico de anorexia sem amenorreia;
 20% a...
Anorexia Nervosa
 Há certo consenso de que a perda de peso auto-
induzida é necessária para o diagnóstico, porém a
linha ...
Anorexia Nervosa
 O medo intenso ou mórbido de engordar representa o
aspecto psicopatológico central da anorexia, mantend...
Anorexia Nervosa(AN)
Três aspectos presentes:
A presença de um peso corporal anormalmente
baixo de 15% ou mais abaixo do...
Anorexia Nervosa: subtipos
1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não
têm compulsões periódicas, nem
purgações, e
2. PURGATI...
Bulimia Nervosa: critérios
1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo
descontrolado de grandes quantidades
de alimentos, os fam...
Diferenciação
Em comparação ao DSM-IVR, o diagnóstico de
bulimia nervosa exclui os pacientes que
preenchem comumente os c...
Ou seja...
Há a necessidade urgente de ganho de peso
nesses pacientes, cujo peso perigosamente baixo
pode ser ameaçador à...
Avaliação dos TA’s
 Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar.
 O problema é que muitos médicos não perguntam
sobre...
Sexismo
 Além disso, é raro os médicos perguntarem a
pacientes homens sobre o assunto, ainda que estudos
estimam que 10 a...
Pergunta diretiva
 Quando o tempo é escasso, pode começar com uma
pergunta direta:
 Você já teve(passado) algum transtor...
Investigação indireta
 Caso o paciente demonstre evitação, ou você acredita
que com perguntas diretas pode colocar em ris...
Respondendo SIM
 Perguntar:
 Você já fez dietas?
 Alguma vez você já pesou muito menos do que as pessoas
achavam que vo...
Para as mulheres
(investigando sobre amenorréia)
 Durante o tempo em que você esteve abaixo do peso,
seus períodos menstr...
Para Bulimia, pergunte:
 Você já teve episódios de ingestão compulsiva de
alimentos, na qual comeu uma quantidade muito
g...
Binge
 Após ter comido de forma compulsiva, alguma vez
você já se livrou da comida de alguma forma, como
vomitando ou tom...
Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou...
Modelo Cognitivo
Estratégias comportamentais
 Restrição da dieta
 Quantidades aumentadas de exercício
 Tentativa de pas...
Bulimia
 Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro
a definir e distinguir a BN como categoria
independente da AN...
Bulimia
 Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos
questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto à
...
Obesidade...
Tratamento Médico
 Psicofarmacoterapia.
 Reeducação alimentar.
 Reposição vitamínica.
 Estimulação Magnética Transcran...
Transtorno de Compulsão
Alimentar Periódico
 TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão
alimentar, que envolvem dua...
Para gravar…
O “Alcoolismo alimentar”.
A ideia de “Alcoolista”.
Ataques de “Binges”.
TCC e os Transtornos
Alimentares
 Os transtornos alimentares (TA) são
multideterminados e resultam da interação entre
fat...
Anorexia Nervosa
As estratégias sugeridas para o tratamento da
AN objetivam a diminuição da restrição
alimentar e da freq...
Diminuição da restrição
alimentar
 A história de privação alimentar de um indivíduo
pode ser significativa para o desenvo...
Diminuição da frequência de
atividade física
A suspensão da rotina de exercícios
físicos extenuantes é gradualmente
incen...
Abordagem do distúrbio da imagem
corporal
 A TCC considera a abordagem do distúrbio de
imagem corporal central para o tra...
Modificação do sistema de
crenças
 as pacientes com TA apresentam crenças
distorcidas e disfuncionais acerca de peso, for...
Modificação do sistema de
crenças
O sistema distorcido de crenças pode
perpetuar-se em decorrência de várias
tendências d...
Abordagem da auto-estima
A abordagem da autoestima envolve a
redução das altas expectativas de
desempenho das pacientes c...
Abordagem da auto-estima
Pacientes com AN apresentam frequentemente
déficits de habilidades sociais, tais como:
dificulda...
Avaliação de eficácia
Em pacientes com AN, os programas de TCC têm
resultado na diminuição da restrição alimentar
com mel...
Bulimia Nervosa
As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia
nervosa (BN) objetivam a normalização do
padrão alimentar...
Controle dos episódios de
compulsão alimentar e da indução
de vômito
Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e
pe...
Controle dos episódios de
compulsão alimentar e da indução
de vômito
A TCC ensina técnicas de autocontrole ao
paciente pa...
Controle dos episódios de
compulsão alimentar e da indução
de vômito
O tratamento comportamental de exposição e
prevenção...
Eliminação do uso de laxantes e
diuréticos
 A eliminação do uso de laxantes e diuréticos
é realizada de forma gradual, um...
Modificação do sistema de
crenças
Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a
ocorrência de ECA está o pensamento ...
Eficácia da TCC para os TA
 No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada
como uma psicoterapia eficaz na remissão ou
dimi...
Transtorno da compulsão alimentar
periódica
 O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP) ...
Obesidade não é um transtorno
psicológico.
Obesidade não é um
comportamento!
Mas a mudança de comportamento é
necessidade absoluta para o manejo
da obesidade.
Inte...
Mudança do estilo de vida
Desenvolver padrões regulares e
duradouros de comportamento que
sustentem a consecução e a
manu...
Mudança de paradigma
Mudança de foco: da
IMPREVISIBILIDADE da mudança de
peso, para o alvo mais controlável, a
mudança do...
Pensamentos disfuncionais
Perfeccionismo.
Pensamento dicotômico: tudo ou nada.
L.E.A.R.N.
LIFE-STYLE.
EXERCISE.
ATTITUDES.
RELATIONSHIPS.
NUTRITION.
ABCD`S
Activity increase.
Behavioral changes.
Cognitive restructuring.
Dietary modification.
Social support.
Modificação de hábitos
alimentares
Uma vez que uma dieta muito restritiva está
contraindicada, a redução de peso no TCAP ...
Aumento da Atividade Física
Estratégias para adesão à atividade física
incluem o estabelecimento de
modalidades de exercí...
Abordagem da autoestima
No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais
associados à obesidade e excessiva atenção ao
...
Avaliação de eficácia
 A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do
que na BN. Encontramos relatos de redução da
frequ...
Principais características AN e
BN
 Especificidades:
1. Preocupações extremas com relação à forma e ao
peso corporais. Av...
Psicopatologia Geral
Variedade de sintomas depressivos e
de ansiedade.
Características
obsessivas(especialmente em AN).
...
Características clinicas da AN
e BN
1. As características da AN e BN parecem ser
secundárias a essas ideações supervaloriz...
Terapia Cognitivo-Comportamental
na Clínica
Há vários parâmetros para o
encadeamento das fases da Psicoterapia,
que podem...
Adaptação as Metáforas frente a
clínica
Sharp(1999)
Metáfora do
Reforço
Metáfora do
Déficits das
Habilidades
Sociais
Metáf...
TCC e os Transtornos
Alimentares
A terapia cognitivo-comportamental
(TCC) é uma intervenção semi-
estruturada, objetiva e...
Primeira Consulta
Item Conteúdo
Rapport(5 minutos) Controle de Estímulos
Que trouxe você aqui?
(25 minutos)
Análise funcio...
Fases Gerais da Psicoterapia
1. Primeiro atendimento.
2. Análise das queixas
1. Lista de queixas em período pré-determinad...
Inventários e testes
 BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL(Inventário de
Sinotmas de Stress Lipp(Casa do Psicólogo),
I...
Indicação bibliográfia para a
família
Ajude Seu Filho a
Enfrentar os
Distúrbios
Alimentares
James Lock
Princípios gerais
 Análise funcional dos
comportamentos.
 Modelagem constante;
aproximação sucessiva, do
mais fácil para...
Avaliação da BN
1. A natureza exata do problema do como o paciente a vê.
2. Psicopatologia específica.
a) Atitudes quanto ...
Foco da TCC
 Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de
constante investigação, de reatualização permanente, na
me...
Avaliação BN
1. Psicopatologia geral
a) Sintomatologia neurótica, especialmente
sintomas depressivos e risco de suicídio
b...
04 Pilares do Controle do
Stress
Atividade
Física
Alimentação
Equilibrada
Relaxamento Modificação
dos Pensamentos
http://www.psychiatry.ox.ac.uk/resear
ch/researchunits/credo/cbt_and_eating
_disorders
http://community.livejournal.com/proanor
exia
marcelodarocha@globo.com
Indicações
Christopher G. Fairburn
Bibliografia Recomendada
Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos
Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;
Beck...
Bibliografia Recomendada
 Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivo-comportamental dos
transtornos alimentares”. In.:Rev....
Bibliografia
Recomendada
 Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
 Yo...
Livros, indicações para
leitura.
Livros, indicações para
leitura.
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Transtornos alimentares 2014
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Transtornos alimentares 2014

5.866 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

Transtornos alimentares 2014

  1. 1. Transtornos Alimentares Marcelo da Rocha Carvalho marcelodarocha@globo.com
  2. 2. Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós- Graduação em Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. MBA em Qualidade de Vida e Promoção a Saúde Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute e Universidade de Flores. marcelodarocha@globo.com
  3. 3. Tópicos 1. Anorexia Nervosa(modelo geral psicopatológico - funcional) 2. Transtorno do Corpo Dismórfico 3. Bulimia 4. TCAP 5. Obesidade 6. Cirurgia Bariátrica 7. Intervenções em Psiquiatria 8. Psicoterapia 9. Bibliografia
  4. 4. CID 10  F50.0 Anorexia nervosa  F50.1 Anorexia nervosa atípica  F50.2 Bulimia nervosa  F50.3 Bulimia nervosa atípica  F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos  F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos  F50.8 Outros transtornos da alimentação F50.9 Transtorno de alimentação não especificado
  5. 5. http://www.nimh.nih.gov/statistics/1 ANYDIS_CHILD.shtml (2010)
  6. 6. Explicações gerais Os Transtornos Alimentares(TAs) não se resumem a anorexia. Mas, esta apresentação, terá ênfase sobre o tratamento da anorexia, por esta ser uma das formas mais complexa de intervenção em psicoterapia e mesmo, na psicofarmacoterapia, pela psiquiatria.
  7. 7. Campanha de roupas, perceberam? A foto acima ajuda ou atrapalha no combate à anorexia? A francesa ISABELLE CARO, 27 anos, aspirante a atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo cause repugnância", diz, ela aceitou se despir diante do rei da foto publicitária escandalosa, o italiano Oliviero Toscani, para "mostrar às jovens quanto essa doença é perigosa". Especialistas nesse distúrbio psíquico acreditam o contrário: mulheres anoréxicas vêem um corpo devastado como o de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos – e acham lindo. As fotos foram tiradas para promover uma marca de roupas. Isabelle sofre de anorexia desde os 13 anos, resultado de "uma infância muito difícil", que contará em detalhes num livro que promete publicar "em breve". VEJA Edição 2028 3 de outubro de 2007
  8. 8. The original Barbie, released in 1959, had a 36-inch bust line paired with a minuscule 18-inch waist Read more: Barbie, Meet ‘Average Barbie’ | TIME.com http://newsfeed.time.com/2013/07/09/bar bie-meet-average- barbie/#ixzz2s7qOmwr2
  9. 9. Diferenças…
  10. 10. Corpo médio da mulher… Como seria a Barbie mais próxima da realidade.
  11. 11. Mais do mesmo… Outro ângulo.
  12. 12. É possível ser igual?
  13. 13. A dead end Isabelle Caro morre.
  14. 14. American Journal of Psychiatry, 166:3, March, 2009.
  15. 15. Pois é… Tortura do mundo da Moda.
  16. 16. Você compraria?
  17. 17. Mudança: Resposta Humana (Prochaska e Di Clemente) Nível de Conscientização Nível de Resposta Inércia Indecisão Rejeição Adaptação
  18. 18. Think positive!
  19. 19. Mude…
  20. 20. Vitousek, 2005 Reduzindo a essência, o modelo cognitivo- comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e bulímicos são mantidos por um conjunto característico de ideias supervalorizadas sobre implicações pessoais da forma e do peso corporal. Essas atitudes têm origens na interação de características individuais estáveis(como perfeccionismo, asceticismo, e dificuldades na regulação do afeto) com ideias socioculturais para a aparência feminina.
  21. 21. Vitousek, 2005 Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos que as mantêm, levando-os a se engajar em comportamentos estereotipados de alimentação e eliminação, a ser responsivos a contingências excêntricas de reforço, a processar informações de acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por sequelas fisiológicas que também servem para manter crenças e comportamentos disfuncionais.
  22. 22. 4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001) Ansiedade Psicoticismo Obsessivo- Compulsivo Somatização
  23. 23. Dimensões dos TAs Psicoticismo Neuroticismo Anorexia Bulimia Alexitimia Falta de crítica Isolamento Labilidade afetiva Depressão Perfeccionismo Procrastinação
  24. 24. Ouroburos ou Uroburos e TA
  25. 25. O horror
  26. 26. Cérebro Triúnico/MacLean(1973) Cérebro Reptílico Cérebro Mamífero Cérebro Neo-mamífero
  27. 27. Qual é a tríade cognitiva para Anorexia? Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  28. 28. Anorexia Nervosa  A anorexia nervosa, caracterizada por uma recusa alimentar que leva à caquexia, chegou ao final do século XX, após diversas concepções, como síndrome específica com características clínicas distintas, que se manifestam de maneira semelhante em diversas regiões do globo. Diversos critérios operacionais foram propostos para AN, a maioria deles englobando basicamente:  comportamentos visando a perda de peso e sua manutenção abaixo do normal;  medo de engordar;  distúrbio de imagem corporal e  distúrbio endócrino (ex. Amenorréia)/não mais, DSM V.
  29. 29. Outros nomes “Medo mórbido da gordura”. (Russell, 1970) Uma “busca de esbelteza” (Brunch, 1973). “Fobia de peso” (Crisp, 1967).
  30. 30. Índice de massa corporal Escala de Peso (adultos) IMC (índice de massa corporal) Abaixo do Peso abaixo de 18,5 kg/m2 Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m2 Sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2 Obesidade média de 30 a 34,9 kg/m2 severa de 35 a 39,9 kg/m2 mórbida 40 kg/m2 ou mais Super Obesidade 50 Kg/m2 ou mais
  31. 31. Instalando comportamentos
  32. 32. Invasão de privacidade moderna…
  33. 33. Modelos impróprios Orkut. Facebook. Instagram. Blogs. Sites: Pró-Ana e Pró-Mia. Tumblr.
  34. 34. Pinterest
  35. 35. Tumblr.
  36. 36. Histórico 1689: Richard Norton relata o primeiro caso de T.A. no sexo masculino; 1764: Robert Whytt: descrição de um quadro misto – A.N. e B.N.: atrofia nervosa; 1790: Robert William: relato da morte de um jovem - 78 dias em jejum; 1874: William Gull: descrição de um caso de A.N. em um paciente masculino.
  37. 37. Exclusão dos Homens no Diagnóstico dosT.A. : Algumas variáveis possíveis Baixo número de casos; Compreensão psicanalítica: anorexia explicada através do suposto medo de fecundação oral; Falsa crença de que osT.A. é limitado ao gênero feminino.
  38. 38. Epidemiologia 1:10, variando entre 1:6 e 1:20 (Copperman, 2000; Andersen, 1999); Maior incidência de B.N. do que A.N.; Inexistência de Estudos Epidemiológicos em homens na América Latina.
  39. 39. Epidemiologia Início do Quadro: Início mais tardio: 18 e 26 anos Puberdade: início mais tardio para os homens; Mais assustador para as mulheres; Medo de envelhecer: variável possível para o desenvolvimento tardio da A.N. em homens;
  40. 40. Fatores de Risco Profissões que valorizam peso ou forma corporal: Bailarinos Modelos Jóqueis Ginastas Nadadores Corredores
  41. 41. Fatores de Risco Homossexualidade Andersen, 1999: 20% dos homossexuais nos EUA apresentamT.A.; Estima-se de 42% dos Bulímicos sejam homossexuais ou bissexuais (Carlat, 1997); Anorexia Nervosa: características de homens sem uma opção sexual definida; Obesidade pré-mórbida: mais presentes em homens comT.A. do que em mulheres.
  42. 42. Homens e Mulheres: Diferenças em relação a preocupação e percepção com o corpo  Maior satisfação quanto a forma física;  Menor distorção da imagem corporal;  Percepção de sobrepeso: cerca de 15% acima do peso (IMC);  Distorção do sobrepeso: 2% em homens e 40% em mulheres;  Homens: maior preocupação com a forma física;  Mulheres: maior preocupação com o peso.
  43. 43. 20 mandamentos para anas e mias, extraído do Orkut 1. Olhe no espelho e diga a você mesmo que está gorda. 2. Não acredite no que os outros andam dizendo a seu respeito.Você nunca estará magra o suficiente. 3. Olhe imagens de mulheres belas e magras diariamente, e torne-se uma delas. 4. Não pense ou coma comida. Comida lhe faz engordar, QUALQUER comida lhe faz engordar. 5. Beba o máximo de água que puder. Se sentir que vai explodir, beba um pouco mais.
  44. 44. 20 mandamentos para anas e mias, extraído do Orkut 6. Não chore, chorando você faz drama e demonstra que não tem controle e é fraca. 7. Não conte a nenhum amigo que vocêc e MIA... ouANNA... eles querem acabar com elas. 8. Faça diariamente exercícios físicos, exageradamente e nunca ache que está demais. 9. Fique sempre de olho nas calorias... Se puder não coma, só quando estiver fraca d+ a ponto de perder os sentidos. 10. LEMBRE-SE: COMER É PARA OS FRACOS!!!
  45. 45. 20 mandamentos para anas e mias, extraído do Orkut 11.Nunca rejeitar um bom copo de água gelada. 12.Guardar pelo menos 5 reais da mesada para os laxantes. 13.Cuidar da aparência. 14.Nunca mais gastar seu dinheiro com comida. 15.Sempre ter fotos de thinspirations com você.
  46. 46. 20 mandamentos para anas e mias, extraído do Orkut 16. Rejeitar o máximo de refeições. 17. Nunca abrir mão de sua amiga bulimia e de esportes. 18. Vencer os desafios que vierem pela frente. 19. Mentir quando necessário. 20. Mesmo depois de ter uma grande compulsão não desista.
  47. 47. Anorexia e Família “A condição sine qua non das famílias que apresentam transtornos alimentares é a dificuldade crônica de tolerar, promover e integrar as diferenças individuais dentro da família nuclear como um todo. (Roberto, 1994)
  48. 48. Conflitos em Família O processo pelo qual as disfunções subjacentes e escondidas nessas famílias tornam-se manifestas e são tratadas na terapia pode ser mais bem-compreendido no contexto de sua dinâmica envolvendo: 1. diferenciação, 2. Separação, 3. conflito e 4. Auto-expressão.
  49. 49. O NÃO comer Os sintomas médicos e o comer autodestrutivo afetam: 1. A coesão, 2. A resolução do conflito, 3. Individuação e 4. Intimidade.  Todos em ciclos auto perpetuadores.
  50. 50. Informações psicanalíticas As pacientes com transtornos alimentares, em publicações psicanalíticas, foram descritas como tendo relacionamentos intensamente íntimos e conflitantes com suas mães. Uma atitude autocrítica e punitiva em relação ao corpo, uma imagem corporal distorcida e dessexualizada, além de direcionamento da raiva contra o self também foram alvos para intervenção.
  51. 51. Informações sistêmicas O grupo de Minuchin criou a teoria do déficit, para explicar a anorexia, descrevendo problemas de limites, fraco manejo de conflito e fraca tomada de decisões nas díades parentais e unidades familiares de adolescentes jovens. Estudos sugerem que a terapia familiar pode ser útil no tratamento de crianças e adolescentes com TA.  (Crisp et al., 1991; Dare, Eisler, Russel e Szmukler, 1990; Hall, 1987 – Apud in: Freeman, Datillio e Reinecke, 1999.)
  52. 52. Informações sistêmicas Palazzoli fala da Teoria do Engano: comunicações paradoxais e indiretas que obscureciam as diferenças individuais e evitavam o claro posicionamento e o conflito construtivo. Em observações da escola de Minuchin, as jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um dos pais ou ambos.
  53. 53. Mensagens e metáforas Mensagem dúbia: “Estou doente e preciso de ajuda” e “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser deixada em paz”. Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias secretas – que servem para evitar que a família e o próprio indivíduo admitam a insatisfação. A alienação através do controle do corpo.
  54. 54. Alexitimia e Transtornos Alimentares Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o contexto da alexithimia, literalmente a ausência de palavras relacionadas ao humor, para um conflito interno ativo entre as reações emocionais e crenças aprendidas de que essas reações são inapropriadas, inaceitáveis ou injustificadas(Garner & Bemis, 1985).
  55. 55. Segredos e os Transtornos Alimentares Segredos culturais, Segredos do relacionamento e Segredos internos. ANÁLISE FUNCIONAL: descoberta das referências e pesquisa constante.
  56. 56. Um pouco de História, sempre é bom...  Durante a idade média, as práticas de jejum foram compreendidas como estados de possessão demoníaca ou milagres divinos.  Em seu livro "Holy Anorexia", Bell (1985) relata o comportamento anoréxico realizado por 260 santas italianas (que teriam vivido entre 1200 e 1600) aparentemente em resposta à estrutura social patriarcal a qual estavam submetidas, e conhecido como "anorexia sagrada". Pela supressão de necessidades físicas e sensações básicas (como cansaço, impulso sexual, fome e dor) elas pareciam liberar o corpo e alcançar metas espirituais superiores, porém às crenças religiosas pareciam se misturar a outras intenções das jovens, como a perda dos atrativos femininos.
  57. 57. Mais história...  Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina de Siena que aos 15 anos, após a morte de sua irmã (parturiente) e diante de projetos futuros de casamento, iniciou restrição alimentar, preces e práticas de autoflagelo, chegando a induzir vômito através de ervas e galhos na garganta quando forçada a alimentar-se.  Catarina havia feito um voto de castidade quando ainda era criança. A inanição haveria gerado um estado psicológico de constante vigília e experiências místicas, vindo a falecer de desnutrição aos 32 anos.
  58. 58. Aspectos Gerais Cognitivos A essência dessa “psicopatologia central”, como tem sido denominada, é que os pacientes julgam sua autovalia ou auto-estima quase exclusivamente em termos de sua forma e peso. Como resultado, são perturbados por pensamentos sobre forma e peso, constantemente evitam ganhar peso ou “gordura”, e muitos lutam para ser magros. Há estudos que indicam como um antecedente psicopatológico o Transtorno do Corpo Dismórfico, ou sinais deste transtorno.
  59. 59. Percepção corporal  Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo de maior discussão entre os pesquisadores. Esse conceito tem demonstrado sua complexidade por não se ater apenas a avaliações neuroperceptivas do esquema corporal, mas envolver também dimensões afetivas (sentimentos em relação à imagem corporal) e comportamentais (atitudes), dentre outros aspectos. Sabe-se que tais distúrbios não são patognomônicos da AN, ocorrendo também em outras patologias e em indivíduos normais (especialmente em jovens e mulheres). Por estas razões o DSM-IV incorporou nesse critério alguns aspectos psicodinâmicos como:  a negação da gravidade da perda de peso (negação dos riscos) e a auto-avaliação excessivamente centrada no peso e forma.
  60. 60. Anorexia Nervosa  AN envolve também uma disfunção endócrina, especialmente do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, identificada pela amenorréia (mulheres) e perda do interesse e potência sexual (homens). Em pré-púberes, há retardo do desenvolvimento das características sexuais secundárias. A amenorréia, no entanto, permanece como um critério controverso, em risco de exclusão, pois parece contribuir pouco para a definição de caso devido a alguns fatores:
  61. 61. Anorexia Nervosa  até 30% das pacientes podem apresentar todo o quadro característico de anorexia sem amenorreia;  20% a 30% das pacientes apresentam amenorreia antes de haver perda importante de peso;  dificuldades em se colher história menstrual confiável e;  inexistência de um critério paralelo para homens. A manutenção do critério tem se justificado com base no fato de alertar para o distúrbio endócrino subjacente e suas sequelas (osteoporose).
  62. 62. Anorexia Nervosa  Há certo consenso de que a perda de peso auto- induzida é necessária para o diagnóstico, porém a linha que separa o que seria "minimamente normal" e "abaixo do peso" não é tão clara, em parte, em virtude da inexistência de estudos que identifiquem o momento de instalação dos sintomas de inanição. Para padronização tem-se utilizado o Índice de Massa Corpórea (IMC = peso/altura2) <17,5 (critério utilizado pela CID-10) ou percentual de adequação de peso inferior a 85% (critério utilizado pelo DSM-IV), considerando-se também a situação de pacientes em crescimento que apresentariam falhas em alcançar o ganho de peso esperado para o período.
  63. 63. Anorexia Nervosa  O medo intenso ou mórbido de engordar representa o aspecto psicopatológico central da anorexia, mantendo- se sem modificações por décadas. Apesar de concebido como o critério que distinguiria a AN de outras síndromes psiquiátricas, alguns autores têm sugerido que diferenças transculturais poderiam levar à existência de AN sem fobia de peso. Discute-se se tais quadros corresponderiam a síndromes atípicas ou a uma transformação cultural das características da AN. Outra possibilidade reside na dificuldade de se avaliar tal aspecto em algumas pacientes, que podem esconder o medo de engordar ou mesmo expressar verbalmente o desejo de ganhar peso, e exibir a fobia pelo seu comportamento e não pela palavra.
  64. 64. Anorexia Nervosa(AN) Três aspectos presentes: A presença de um peso corporal anormalmente baixo de 15% ou mais abaixo do esperado. Amenorréia(p.ex.: a ausência de três ou mais ciclos menstruais). A perturbação como o peso ou a forma corporal é experimentado, tal como a negação da gravidade do peso anormalmente baixo ou a influência indevida do peso e da forma do corpo na auto-avalição.
  65. 65. Anorexia Nervosa: subtipos 1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm compulsões periódicas, nem purgações, e 2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se envolvem regularmente em compulsões alimentares ou purgações.
  66. 66. Bulimia Nervosa: critérios 1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo descontrolado de grandes quantidades de alimentos, os famosos “BINGES”); 2. A recorrência regular a métodos destinados a influenciar o peso e a forma, tais como a purgação(vômitos autoinduzidos ou abuso de laxantes), jejum ou exercícios vigorosos; e 3. Auto-avaliação, que é influenciada indevidamente pela forma e peso do corpo.
  67. 67. Diferenciação Em comparação ao DSM-IVR, o diagnóstico de bulimia nervosa exclui os pacientes que preenchem comumente os critérios diagnósticos para anorexia nervosa. A maioria dos pacientes com BN estão dentro da variação normal de peso. Uma razão importante para permitir que o diagnóstico de AN prevaleça o de BN é a significância prognóstica da primeira.
  68. 68. Ou seja... Há a necessidade urgente de ganho de peso nesses pacientes, cujo peso perigosamente baixo pode ser ameaçador à vida. Além disso, a experiência clínica mostrou que os pacientes com AN constituem problemas muito maiores para o manejo clínico, pois resistem ativamente às tentativas para mudar seu comportamento alimentar e seu peso.
  69. 69. Avaliação dos TA’s  Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar.  O problema é que muitos médicos não perguntam sobre eles, e muitas pessoas que sofrem não relatam seus sintomas de forma voluntária, ou porque não se sentem incomodadas, como na anorexia(psicoticismo), ou porque sentem-se muito envergonhadas, como na bulimia.
  70. 70. Sexismo  Além disso, é raro os médicos perguntarem a pacientes homens sobre o assunto, ainda que estudos estimam que 10 a 15% dos pacientes com TA sejam homens, com grande prevalência de homossexuais(Carlat et al., 1997)
  71. 71. Pergunta diretiva  Quando o tempo é escasso, pode começar com uma pergunta direta:  Você já teve(passado) algum transtorno da alimentação, como anorexia ou bulimia?
  72. 72. Investigação indireta  Caso o paciente demonstre evitação, ou você acredita que com perguntas diretas pode colocar em risco o vínculo com o paciente, você pode abordar de forma indireta:  Você já pensou, alguma vez, estar acima do peso?
  73. 73. Respondendo SIM  Perguntar:  Você já fez dietas?  Alguma vez você já pesou muito menos do que as pessoas achavam que você deveria pesar? Qual foi o seu peso mais baixo?  Você achava que estava acima do peso quando, de fato, seu peso era o mais baixo que você já teve?  Você tinha medo de ganhar peso?
  74. 74. Para as mulheres (investigando sobre amenorréia)  Durante o tempo em que você esteve abaixo do peso, seus períodos menstruais eram normais?
  75. 75. Para Bulimia, pergunte:  Você já teve episódios de ingestão compulsiva de alimentos, na qual comeu uma quantidade muito grande de alimentos em um período de duas horas e sentiu não poder controlar sua ingesta?
  76. 76. Binge  Após ter comido de forma compulsiva, alguma vez você já se livrou da comida de alguma forma, como vomitando ou tomando laxantes?  No máximo, com que freqüência você comia de forma compulsiva e vomitava?
  77. 77. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
  78. 78. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Situação → Pensamentos automáticos → Reações Eu sou incompetente. Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro. Ler um Livro Isso é difícil demais. Eu jamais entenderia isso. Emocional: Tristeza. Comportamental: fechar o livro. Fisiológica: peso no abdômen. → →
  79. 79. Modelo Cognitivo Estratégias comportamentais  Restrição da dieta  Quantidades aumentadas de exercício  Tentativa de passar a maior parte de seu tempo com adultos Distorções cognitivas  Pensamento dicotômico(Tudo ou Nada)  Catastrofização  Leitura mental Pensamentos automáticos  “Eu nunca serei suficientemente boa para meus pais.”  “Eu preciso ser uma pessoas melhor.”  “Eu sou obesa.” Suposições/Esquemas  “Se eu não controlo o meu peso, então sou um fracasso.”  “Se eu expresso minhas emoções, sou uma pessoa fraca.”  “Se eu me aproximo das pessoas, irei me machucar.”  “se eu me coloco em primeiro lugar, sou uma pessoa egoísta.” Crenças Centrais  Relacionamentos significam dor e perder-se na outra pessoa.  Demonstrar emoções dá resultados negativos.  Eu só posso mostrar emoções positivas.
  80. 80. Bulimia  Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro a definir e distinguir a BN como categoria independente da AN, propondo três critérios básicos: • impulso irresistível de comer excessivamente; • evitação dos efeitos "de engordar" da comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos, e • medo mórbido de engordar.
  81. 81. Bulimia  Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto à necessidade da presença da "compulsão alimentar" para o diagnóstico de BN, mas não quanto à sua definição e frequência. O DSM-IV descreve a compulsão com base em dois aspectos: 1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares e; 2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar que ou o quanto está comendo).
  82. 82. Obesidade...
  83. 83. Tratamento Médico  Psicofarmacoterapia.  Reeducação alimentar.  Reposição vitamínica.  Estimulação Magnética Transcraniana(EMT/TMS)
  84. 84. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico  TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão alimentar, que envolvem duas características principais: o excesso alimentar (para o tempo de duração da ingestão) e a perda de controle.  Também se discute aqui a necessidade da presença do excesso alimentar (primeira característica) com base no achado de inexistência de associação entre a quantidade de alimentos ingeridos e a gravidade do TCAP.  O tempo de duração deve ser delimitado, em torno de duas horas no máximo.
  85. 85. Para gravar… O “Alcoolismo alimentar”. A ideia de “Alcoolista”. Ataques de “Binges”.
  86. 86. TCC e os Transtornos Alimentares  Os transtornos alimentares (TA) são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e experiências pessoais.  A TCC ocupa-se da identificação e correção das condições que favorecem o desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais que caracterizam os casos clínicos. Extensamente utilizadas no tratamento dos TA, técnicas cognitivas e comportamentais têm sido avaliadas e reconhecidas como estratégias eficazes na melhora dos quadros clínicos.
  87. 87. Anorexia Nervosa As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuição da restrição alimentar e da frequência de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da autoestima.
  88. 88. Diminuição da restrição alimentar  A história de privação alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de alterações persistentes do padrão alimentar, determinando também alterações de humor e cognição. A normalização da alimentação inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenção da restrição dietética e por orientações acerca de alimentação e regulação de peso. O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentação e na exposição gradual aos alimentos e situações frequentemente evitadas(aproximação sucessiva, modelagem).
  89. 89. Diminuição da frequência de atividade física A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é gradualmente incentivada, em função do papel que exerce na manutenção dos comportamentos disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se em situações que possam competir com a prática de exercícios, principalmente as atividades que permitem o desenvolvimento de relações interpessoais.
  90. 90. Abordagem do distúrbio da imagem corporal  A TCC considera a abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da AN. O conceito de "imagem corporal" envolve três componentes: 1. a precisão da percepção da dimensão corporal; 2. o grau de ansiedade associada a aparência e 3. o comportamento de evitação de exposição corporal.
  91. 91. Modificação do sistema de crenças  as pacientes com TA apresentam crenças distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentação e valor pessoal, que são significativas para a manutenção dos TA.  Uma das crenças distorcidas centrais para os TA é a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada à competência, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à autoestima.
  92. 92. Modificação do sistema de crenças O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-se em decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências frequentemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informações que confirmam suas crenças, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las.
  93. 93. Abordagem da auto-estima A abordagem da autoestima envolve a redução das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padrões realistas de auto- avaliação e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É importante também desenvolver uma avaliação multifacetada de valor pessoal, fazendo sua autoestima apoiar-se em outros atributos além da aparência.
  94. 94. Abordagem da auto-estima Pacientes com AN apresentam frequentemente déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento dessas habilidades favorece a modificação do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da autoestima. O Treino de Habilidades Sociais é indispensável em fases estáveis do tratamento e vínculo estabelecido.
  95. 95. Avaliação de eficácia Em pacientes com AN, os programas de TCC têm resultado na diminuição da restrição alimentar com melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso. Também tem sido relatada redução de pensamentos disfuncionais acerca de peso e alimentação, melhora do funcionamento sexual e do humor. Mas manutenção dos resultados parece ser menor do que na BN. Para aumentar a probabilidade de manutenção dos resultados devem ser utilizadas técnicas para prevenção da recaída.
  96. 96. Bulimia Nervosa As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalização do padrão alimentar e o desenvolvimento de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar (ECA) e dos comportamentos compensatórios. A TCC aborda também a auto-estima, a modificação da relação com a imagem corporal e a modificação do sistema de crenças disfuncionais.
  97. 97. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e pelos demais mecanismos compensatórios usados para controlar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de informações acerca da relação entre métodos compensatórios e a ocorrência dos episódios, das complicações clínicas e psicológicas associadas aos comportamentos purgativos e de sua pouca eficiência na redução do peso corporal.
  98. 98. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito A TCC ensina técnicas de autocontrole ao paciente para redução de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de ECA e de indução de vômito. As estratégias podem ser utilizadas alternativamente para inibir estes comportamentos.
  99. 99. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito O tratamento comportamental de exposição e prevenção de resposta é eventualmente utilizado e consiste em incentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversas condições que favorecem a ocorrência de ECA e a indução de vômito. Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA ou indução de vômito e é incentivada a utilizar técnicas de autocontrole, previamente treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta.
  100. 100. Eliminação do uso de laxantes e diuréticos  A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual, uma vez que a alimentação tenha se tornado mais regular. É importante evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente ocorre nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não ao aumento de gordura corporal.  Intervenção esta, que deve ser planejada com o Médico responsável.
  101. 101. Modificação do sistema de crenças Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a ocorrência de ECA está o pensamento "tudo ou nada", que consiste em pensar em termos absolutos e extremos. Pacientes com BN adotam regras dietéticas inflexíveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do controle sobre a alimentação. Em geral, em vez de reavaliar a adequação da rigidez das regras dietéticas utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas deficiências pessoais, reforçando sua baixa autoestima. Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos pensamentos associados à alimentação, aparência e valor pessoal é realizada nos mesmos moldes que na AN.
  102. 102. Eficácia da TCC para os TA  No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada como uma psicoterapia eficaz na remissão ou diminuição da frequência de ECA, dos comportamentos purgativos, da restrição alimentar e da preocupação com peso e formato corporal.  A terapia tem auxiliado também na redução dos sintomas depressivos associados, na melhora da autoestima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervenção tem sido enfatizada por superar os resultados alcançados com o uso de medicação isolada e pelo fato da associação de TCC à medicação aumentar a eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada também uma boa manutenção dos resultados.
  103. 103. Transtorno da compulsão alimentar periódica  O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) foi desenvolvido a partir do modelo utilizado para a BN, tendo sido necessárias algumas adaptações às diferenças entre estas duas síndromes. Os objetivos terapêuticos no TCAP incluem o desenvolvimento de estratégias para controle de ECA, a modificação de hábitos alimentares, o desenvolvimento de estratégias para adesão a exercício físico e a redução gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC sugere, também para estes casos, a abordagem da auto- estima, a redução da ansiedade associada à aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais, realizada nos moldes já descritos para AN e BN.
  104. 104. Obesidade não é um transtorno psicológico.
  105. 105. Obesidade não é um comportamento! Mas a mudança de comportamento é necessidade absoluta para o manejo da obesidade. Intervenção: MANEJO ao invés da CURA. A longo prazo: focados individualmente.
  106. 106. Mudança do estilo de vida Desenvolver padrões regulares e duradouros de comportamento que sustentem a consecução e a manutenção de um peso mais baixo, a despeito das influências genéticas, interpessoais e ambientais contrárias.
  107. 107. Mudança de paradigma Mudança de foco: da IMPREVISIBILIDADE da mudança de peso, para o alvo mais controlável, a mudança do comportamento. Melhorar a auto-estima do paciente: principalmente sobre os fracassos anteriores.
  108. 108. Pensamentos disfuncionais Perfeccionismo. Pensamento dicotômico: tudo ou nada.
  109. 109. L.E.A.R.N. LIFE-STYLE. EXERCISE. ATTITUDES. RELATIONSHIPS. NUTRITION.
  110. 110. ABCD`S Activity increase. Behavioral changes. Cognitive restructuring. Dietary modification. Social support.
  111. 111. Modificação de hábitos alimentares Uma vez que uma dieta muito restritiva está contraindicada, a redução de peso no TCAP é obtida através de modificações graduais de hábitos alimentares. São fornecidas informações sobre nutrição para ajudar a paciente a fazer escolhas adequadas de alimentos, com flexibilidade para evitar o pensamento "tudo ou nada". São também implementadas estratégias para controle de estímulos, que consistem na diminuição da exposição da paciente às condições que facilitam alimentação inadequada como, por exemplo, diminuir a exposição a alimentos que devem ser ingeridos em baixa frequência.
  112. 112. Aumento da Atividade Física Estratégias para adesão à atividade física incluem o estabelecimento de modalidades de exercício que sejam reforçadoras. O programa de atividade física deve ser flexível, podendo-se incluir uma combinação de exercícios diferentes e, para alguns pacientes, a associação de outras pessoas no programa. É importante também avaliar situações que poderiam dificultar a execução do exercício e planejar antecipadamente possíveis soluções.
  113. 113. Abordagem da autoestima No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais associados à obesidade e excessiva atenção ao formato corporal, acompanhada de sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram ridicularizados em decorrência da obesidade e a abordagem da auto-estima deve abranger este aspecto, além dos já descritos para os demais TA. Além disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relação à meta de peso, modificando as crenças relacionadas a peso e formato corporal e alcançando um equilíbrio entre auto-aceitação e mudança.
  114. 114. Avaliação de eficácia  A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos relatos de redução da frequência dos ECA, sem que venha acompanhada de uma redução significativa do peso corporal. A necessidade de associação de estratégias que sejam dirigidas diretamente a redução do peso corporal já foi ressaltada e sua utilização em geral obtém bons resultados a curto-prazo, com dificuldades para manutenção a longo prazo. A adição de medicamentos pode reduzir a frequência dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim, a combinação entre TCC e medicamentos parece representar um campo promissor de pesquisa.
  115. 115. Principais características AN e BN  Especificidades: 1. Preocupações extremas com relação à forma e ao peso corporais. Avaliação de autoestima quase exclusivamente em termos de forma e peso. 2. Comportamentos destinados a controlar forma e peso. 1. Dieta extrema. 2. Vômito auto-induzido. 3. Uso inadequado de laxantes e diuréticos. 4. Exercícios rigorosos(especialmente NA) 3. Episódios bulímicos(especialmente em BN)
  116. 116. Psicopatologia Geral Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade. Características obsessivas(especialmente em AN). Concentração deficiente. Desempenho social comprometido.
  117. 117. Características clinicas da AN e BN 1. As características da AN e BN parecem ser secundárias a essas ideações supervalorizadas com relação a forma e peso. 2. Algumas características da AN se devem a “inanição”. 3. Muitas características da BN são uma resposta psicológica secundária à perda de controle sobre o consumo alimentar.
  118. 118. Terapia Cognitivo-Comportamental na Clínica Há vários parâmetros para o encadeamento das fases da Psicoterapia, que podem variar de acordo com: o posicionamento teórico(a exemplo mais comportamental do que cognitivo, racional emotivo e etc.); de acordo ao processo psicopatológico(uma depressão com/sem verbalizações sobre suicídio) e mesmo pelas características do encontro do psicoterapeuta com paciente.(características do sexo e personalidade).
  119. 119. Adaptação as Metáforas frente a clínica Sharp(1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do Auto- Manejo Metáfora da Modelagem Social Avaliação Comportamental e Cognitiva
  120. 120. TCC e os Transtornos Alimentares A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção semi- estruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos.
  121. 121. Primeira Consulta Item Conteúdo Rapport(5 minutos) Controle de Estímulos Que trouxe você aqui? (25 minutos) Análise funcional rápida do Problema em questão: quando começou, melhorou, piorou, etc. Situar-se no tempo e no espaço para o surgimento do problema. Resumo sobre o que o paciente descreveu e apresentar o que a terapia comportamental e cognitiva.(10 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Regras do atendimento – Contrato terapêutico(5 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Dúvidas e lição de casa. (5 minutos) Biblioterapia/Leitura. Inventários. Lista de Queixas e Linha da Vida.
  122. 122. Fases Gerais da Psicoterapia 1. Primeiro atendimento. 2. Análise das queixas 1. Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos. 2. Inventários: correção – talvez a necessidade do uso de testes projetivos(alexithimia). 3. Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades médicas(endocrinologista, psiquiatra) ou paramédicas(nutricionista especialista em TA, personal trainner). 3. Coleta do histórico de vida. 1. Anamnese completa(focada na linha da vida). 2. Coleta de dados com pessoas significativas. 4. Psicoterapia propriamente dita; 1. Foco no vínculo e noção de transtorno para AN. 2. Foco no tratamento da disforia e quadro depressivo.
  123. 123. Inventários e testes  BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL(Inventário de Sinotmas de Stress Lipp(Casa do Psicólogo), Inventário de Young(versão longa), Assertividade, IHS(Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo(Wolpe).  Escala de Alexithimia(Yoshida, E.)  EAS-40.
  124. 124. Indicação bibliográfia para a família Ajude Seu Filho a Enfrentar os Distúrbios Alimentares James Lock
  125. 125. Princípios gerais  Análise funcional dos comportamentos.  Modelagem constante; aproximação sucessiva, do mais fácil para o mais complicado.  Modelação: uso de exemplos funcionais de comportamentos.
  126. 126. Avaliação da BN 1. A natureza exata do problema do como o paciente a vê. 2. Psicopatologia específica. a) Atitudes quanto à forma e ao peso a) Grau de importância atribuída à foram e ao peso b) Reação as mudanças de peso c) Reação a comentários sobre aparência d) Peso desejado b) Hábitos alimentares a) De fazer regimes b) Episódios de ingestão excessiva c) Senso de controle sobre o consumo alimentar c) Métodos de controle de peso a) Regimes b) Vômito auto-induzido c) Uso de diuréticos ou purgantes d) exercícios
  127. 127. Foco da TCC  Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de constante investigação, de reatualização permanente, na medida em que sujeito e situações sofrem mudanças.
  128. 128. Avaliação BN 1. Psicopatologia geral a) Sintomatologia neurótica, especialmente sintomas depressivos e risco de suicídio b) Funcionamento interpessoal c) Autoestima, segurança e perfeccionismo 2. Circunstâncias sociais 3. Saúde física a) Peso e histórico de peso (PS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão vomitando ou tomando laxantes e diuréticos)
  129. 129. 04 Pilares do Controle do Stress Atividade Física Alimentação Equilibrada Relaxamento Modificação dos Pensamentos
  130. 130. http://www.psychiatry.ox.ac.uk/resear ch/researchunits/credo/cbt_and_eating _disorders
  131. 131. http://community.livejournal.com/proanor exia
  132. 132. marcelodarocha@globo.com
  133. 133. Indicações
  134. 134. Christopher G. Fairburn
  135. 135. Bibliografia Recomendada Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999; Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997; Carlat, Daniel – ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, Artmed, 2007. Cordás, T. e Claudino, A. – Transtornos alimentares: fundamentos históricos. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002. Dattilio, Freeman e Reinecke – “Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes: manual para prática clínica”. Artmed, 1999.
  136. 136. Bibliografia Recomendada  Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares”. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002.  Freeman, Dattilio e col. – “Estratégias cognitivo-comportamentais para intervenção em crises: tratamento de problemas clínicos(Vol. 1)”, Editorial Psy II, 1995.  Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos Problemas Psiquiátricos – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;  Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.
  137. 137. Bibliografia Recomendada  Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.  Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.
  138. 138. Livros, indicações para leitura.
  139. 139. Livros, indicações para leitura.

×