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Terapia Comportamental e
Cognitiva em ambiente
hospitalar
Marcelo da Rocha Carvalho
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista
pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em
Terapia Comportamental e Cognitiva pela
FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em Terapia Racional
Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute.
marcelodarocha@globo.com
Não precisa ficar preocupado
em copiar
 Tudo está no link abaixo e com outros conteúdos:
http://migre.me/tBsJ1
Pensamentos sobre a
Aprendizagem
• “Eu não estou tentando mudar as pessoas.
Tudo o que eu quero fazer é mudar é o
mudo que eles vivem”. B. F. Skinner
• “Psicologia comportamental é a ciência de
extrair hábitos ausentes em ratos”. Douglas
Busch
• “As crianças nunca foram muito boas em
ouvir os mais velhos, mas nunca falharam
em imitá-los”. James Baldwin
O que pensamos sobre as
TCC
Excessos Comportamentais
 Esta classe de comportamentos ocorre e é
descrita como problemática pelo paciente ou
pelo seu informante porque excessos em
frequência, intensidade, duração ou
ocorrência surgem sob dadas condições.
Por que indicamos que as
pessoas façam terapia?
 Qual o benefício que o indivíduo tem ao fazer terapia
psicológica?
 São garantidos os efeitos positivos?
 É importante para o leigo saber que abordagem que ele
fará em terapia?
 Como que a Medicina lida com seus novos saberes?
 É igual na Psicologia?
 Como explicar para uma equipe médica sobre os
benefícios da psicoterapia?
O que é a TCC?
 É um termo genérico que se refere a Terapias
que incorporam tanto intervenções
comportamentais: induções diretas para diminuir
as condutas e emoções disfuncionais modificando
o comportamento; como intervenções cognitivas:
intentos para diminuir as condutas e emoções
disfuncionais modificando as avaliações e
padrões de pensamentos do indivíduo.
Onde encontrar sobre o que
falaremos…
 Capítulos para leitura:
 Dois – avaliação
cognitivo
comportamental
completa;
 Seis – terapia da
depressão.
 Doze – resolução de
problemas e terapia
breve em TCC
Pressuposto
 Ambos os tipos de intervenções se baseiam na
suposição de que a aprendizagem anterior está
produzindo atualmente consequências
desadaptativas e que o propósito da terapia
consiste em reduzir o mal estar ou a conduta não
desejada, desaprendendo o aprendido ou
proporcionando a experiência de aprendizagens
novas, mais adaptativas e funcionais.
Suposições de Ingram e Scott
(1990) sobre a TCC
1. Os indivíduos respondem a representações
cognitivas dos acontecimentos ambientais em vez
dos acontecimentos em si.
2. A aprendizagem é mediada cognitivamente.
3. A cognição media a disfunção psicológica e
comportamental (a cognição afeta as emoções e a
conduta, como vice-versa)
Suposições de Ingram e Scott
(1990) sobre a TCC
4. Algumas formas de pensamentos (ou cognições)
podem ser registradas e avaliadas.
5. A modificação das cognições podem substituir as
emoções e condutas e
6. Tanto os procedimentos cognitivos como
comportamentais para mudança são desejáveis e
podem se integrar nas intervenções.
As oito perguntas de Lazarus
 Reações ou sentimentos ambivalentes ou conflitantes.
 Comportamentos desajustados.
 Informações incorretas: crenças irracionais.
 Falta de informação: deficiência, ignorância, ingenuidade,
etc.
 Pressões e demandas interpessoais.
 Disfunções biológicas.
 Estressores externos fora da rede interpessoal imediata:
condições sociais inadequadas, meio ambiente insalubre,
etc.
 Experiências traumáticas: abuso sexual, sequestro, etc.
Troca de informações integradas
 Informações médicas: anamnese, diagnóstico, prescrição e
expectativas do tratamento psicofarmacológico.
 Informações históricas: história de vida do paciente.
 Queixas a serem tratadas: paciente, família e trabalho.
 Uso de teste psicológicos e inventários.
 Análise funcional dos problemas do paciente.
 Resultado das primeiras intervenções.
 Foco e cuidado com a Redução do Stress e Qualidade de
Vida do paciente.
Como complicar a vida...
• Há pessoas que além de sofrer com a depressão e
ansiedade, dedicam parte do seu tempo se
autocondenando quanto ao seus problemas. Ou seja
“criando um sintoma neurótico em relação a seus
sintomas”.(Ellis, A. – Como conquistar sua própria
felicidade, pág. 11)
• Mudar, inicialmente, significa aceitar sua condição.
Modelo TCC simplificado
TCC
Seus
Pensamentos
Suas
Emoções
Seus
Comporta-
mentos
O modelo cognitivo comportamental
Cognição Afeto Comportamento
Paradigma de Ellis
A CB 
Evento ativador Crenças Consequências
Ativanting event Beliefs Consequences
Três preposições fundamentais
da TC:
 A atividade cognitiva influencia o
comportamento.
 A atividade cognitiva pode ser monitorada e
alterada.
 O comportamento desejado pode ser
influenciado mediante a mudança cognitiva.
(Dobson, 2001; apud Knapp, 2004)
O que a TCC faz?
 No tratamento em Terapia Comportamental e
Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer
padrões de pensamento inadequado e
comportamento disfuncional. Através da
discussão sistemática e tarefas
comportamentais cuidadosamente
estruturadas para ajudar os pacientes a
avaliar e modificar tanto seus pensamentos,
quanto seus comportamentos em questão.
TCC ou TCC’s?
 provém da somatória de diversas atividades
científicas e formas de atuação clínicas como:
psicologia experimental, análise do
comportamento, psicologia cognitiva, terapia
comportamental racional-emotiva, terapia
multimodal, psicoterapia analítico-funcional, entre
outras; este conjunto, agregado em evoluções
históricas, metodológicas, aplicações clínicas e
experimentais, dão corpo a Terapia
Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém
atuante.
Treinamento focado na rotina
hospitalar
 Familiarização do aluno com as normas e objetivos da instituição e com as
características, rotinas e procedimentos da enfermaria.
 Desenvolvimento de habilidades no uso de técnicas de modificação de
comportamento conforme a demanda dos procedimentos e condições
necessárias aos processos de diagnóstico, tratamento e recuperação do paciente.
 Desenvolvimento de habilidades para compor equipes interdisciplinares.
 Treino em critérios óticos de abordagem ao paciente e familiares, de coleta de
informações, de registro em prontuários e de discussões clínicas de equipe.
 Aprendizado das características das patologias em questão, dos
procedimentos necessários ou disponíveis ao tratamento em cada situação e do
impacto da doença e do tratamento na vida e condições psicológicas do paciente
assistido.
 Treino no uso de técnicas de intervenção e adaptação às especificidades de
cada paciente, de cada patologia e das histórias clínica e psicossocial.
Mudança: Resposta Humana
(Prochaska e Di Clemente)
Nível de
Conscientização
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação
Prós e Contras e sua correlação com
os Estágios de Mudança
Contras
Prós
Risco de Recaídas
Técnicas adequadas as fases dos
processos de mudança
Técnica de Resolução de
Problemas: objetivos gerais
 Seus objetivos são, segundo Hawton e
col.(1997):
1) Ajudar pacientes a identificar os problemas
como causas da disforia;
2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que
possuem para abordar suas dificuldades;
3) Ensinar-lhes um método sistemático de
superar problemas atuais;
4) Incrementar seu senso de controle sobre os
problemas;
5) Oferecer-lhes um método para lidar com
problemas futuros.
Passos na Avaliação para
Resolução de Problemas
1. Identificar os problemas do paciente.
2. Identificar os recursos do paciente – pontos fracos e
apoios.
3. Obter informações de outras fontes.
4. Decidir se a resolução de problemas é apropriada.
5. Decidir quanto às disposições práticas – quem estará
envolvido, número provável de sessões, duração, tempo,
etc.
6. Estabelecer um contrato terapêutico que inclua
responsabilidades do paciente e do terapeuta na resolução
de problemas.
Hawton, K. e Kirk, J, (1997)
Lista de checagem de áreas-
problema potenciais
1. Relacionamento com o
parceiro ou cônjuge.
2. Relacionamento com
outros membros da
família, particularmente
filhos jovens.
3. Emprego ou estudos.
4. Finanças.
5. Moradia.
6. Questões legais.
7. Isolamento social e
relacionamento com
amigos.
8. Uso de álcool ou drogas.
9. Saúde psiquiátrica.
10. Saúde física.
11. Ajuste sexual.
12. Privação ou perda
eminente.
Inventários e testes como linha de
base para comparação de
resultados
 BDI, BAI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL
(Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa
do Psicólogo), Inventário de Young (versão
longa), Assertividade, IHS (Inventário de
Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa
do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do
Medo (Wolpe).
Primeira Consulta
Item Conteúdo
Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos
Que trouxe você aqui?
(25 minutos)
Análise funcional rápida do
Problema em questão: quando
começou, melhorou, piorou, etc. Situar-
se no tempo e no espaço para o
surgimento do problema.
Resumo sobre o que o paciente
descreveu e apresentar o que a terapia
comportamental e cognitiva.(10 minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Regras do atendimento – Contrato
terapêutico(5 minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Dúvidas e lição de casa.
(5 minutos)
Biblioterapia/Leitura. Inventários.
Lista de Queixas e Linha da Vida.
Atuação da TCC
 Cliente é ativo no processo
 Terapeuta ativo (sem ser intrusivo)
 Importância do vínculo
 Comportamento verbal + adjacentes
 Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a
constantes avaliações da análise funcional.
 Tempo limitado (considerando cada caso)
Modelos de relação terapêutica
Riba & Balon, 2005
Por que medicar?
Paciente estável é melhor para uma
boa terapia...
 O efeito da boia no naufrágio...
 Aprender comportamentos novos sobre a
suspensão dos sintomas, artificial, bom ou
respeitoso com o paciente?
 Carlos Drummond de Andrade: “A dor é
inevitável, mas o sofrimento é opcional!”
Planejamento do Tratamento
 Comunicação direta no planejamento dos resultados
entre psiquiatra e psicoterapia.
 Psiquiatra e psicoterapeuta: ações complementares.
 Feedback constante sobre o tratamento médico: a
frequência da psicoterapia como observação da evolução
clínica.
 Dentro do Hospital Geral a comunicação com a equipe é
central. Pesquisar o que a equipe acredita que a Psicologia
poderia ajudar em lidar com o tratamento: frente ao
paciente e a família.
Por que um modelo combinado
de tratamento?
Aspectos do tratamento colaborativo
Positivos Negativos
Ter mais tempo com o médico
Melhor uso dos recursos disponíveis
Ter “o melhor de dois mundos”
Apoio mútuo dos profissionais
Maior aderência ao tratamento
Maior acesso a historia do paciente
Maior rede de suporte
Diferenças interdisciplinares
Problemas de comunicação
Interpretação errônea de efeitos
colaterais
Transferência e contratransferência
Riscos legais aumentados
Problemas éticos
“Interpretação” de alguns sintomas
Riba & Balon, 2005
Psicoterapia Cognitiva e
Comportamental
 Psicodiagnóstico: BDI-I, Inventário de Crenças Irracionais,
ISSL, Teste Desiderativo, HTP, Hamilton e outras escalas;
 Anamnese ou Histórico de Vida (Lazarus);
 Análise funcional do comportamento suicida;
 Informações sobre pensamentos automáticos e
disfuncionais;
 Estímulo a auto-observação e relatos da vida diária ao
terapeuta: modelagem à Técnica Clínica Cognitiva;
 Ativação do Paciente: gradual (não aversiva e reforçadora)
– voltado ao auto-reforço e não ao reforço arbitrário
Psicoterapia Cognitiva e
Comportamental
 Organização ambiental: agenda; itens semanais; discussão
de tópicos (queixas); exercícios de casa e experimentos
comportamentais;
 Enfrentamento Cognitivo;
 Relaxamento Físico;
 Atividades físicas: exaustão do corpo por ele mesmo, não
pelo pensamento;
 Identificação de pensamentos automáticos negativos e
esquemas:
 Emoções desagradáveis,
 Situações em que ocorrem e
 Associação a outros pensamentos negativos.
Psicoterapia Cognitiva e
Comportamental: foco permanente.
 Testar os pensamentos negativos;
 Comparação funcional do aprendizado
histórico/ambiental pelo paciente de esquemas
disfuncionais;
 Identificar suposições disfuncionais:
 Não refletem a realidade da experiência
humana;
 São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;
 Impedem a concretização dos objetivos ao
invés de facilitá-los;
 Sua transgressão está associada a emoções
extremas e excessivas;
 São relativamente inacessíveis a experiência
Indicações
Metas gerais do atendimento
 Estabelecer o relacionamento.
 Evocar esperança.
 Proporcionar ao paciente compreensão
preliminar do modelo.
 Estabelecer um esquema de trabalho para
testá-lo na prática.
Estrutura das sessões
subsequentes.
1. Estabelecer a agenda.
2. Itens semanais:
 Exame dos eventos desde a última sessão.
 Feedback da sessão anterior.
 Revisão dos exercícios de casa:
 Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido?
3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia:
 Estratégias específicas.
 Problemas específicos.
 Problemas a longo prazo.
 Enumerar por ordem de prioridade.
Estrutura das sessões
subsequentes.
4. Exercício(s) de casa:
 Tarefa?
 Fundamentos lógicos?
 Dificuldades previstas?
5. “Feedback”:
 Compreensão?
 Reações?
A comunicação é fundamental – regras
para um tratamento conjunto: Riba &
Balon, 2005, Gabbard, 2006
 Quanto melhor conhecer o colega melhor
 Que pior momento para conhecer alguém que numa crise
 Falar de sua formação ajuda a conhecer e ser conhecido
 É importante ter um “salvo conduto” para troca de informação entre os
cuidadores
 Formulários assinado do paciente são a melhor opção
 A comunicação deve ser direta, regular e frequente
 Mesmo quando o paciente estiver estável
 Sempre em crises ou qualquer coisa que mude o tratamento
 Trabalhar conjunto (e com o paciente) para determinar o plano de tratamento.
 Se houver diferença de diagnóstico, o entendimento deve ser alcançado
antes do tratamento prosseguir.
 O paciente não deve ser um mensageiro.
Exemplos de cooperação
 Benzodiazepínicos e terapia de exposição
 Aumento da dose “sedar” paciente mais agressivo
 Ajuste de dose para reduzir reatividade autonômica
 Redução da dose para permitir algum grau de
ansiedade
 Reduzir “Belle Indifférence”...
 Cuidado: Efeitos colaterais no início da medicação
podem ser vistos como resistência à psicoterapia.
Exemplos de cooperação
 Construindo motivação para psicoterapia
 Expectativas não realistas acerca da medicação
 O sistema de crenças do paciente interfere na resposta à
medicação
 Construindo motivação para farmacoterapia
 “boia para o afogado”
 Possibilidade de vivenciar experiências diferentes
 Pensamentos obsessivos e o modelo de Mindfullness
(A.C.A.L.M.E.-S.E.)
 Modelo “Policial bom, Policial mal” na interação
Psiquiatra-Psicoterapeuta
Suposições da Terapia Cognitiva
• Os pacientes têm acesso aos sentimentos
com um breve treinamento.
• Os pacientes têm acesso a pensamentos e
imagens com um breve treinamento.
• Os pacientes têm problemas identificáveis a
serem focalizados.
• Os pacientes estão motivados a fazer
tarefas de casa e a aprender estratégias de
autocontrole.
Suposições da Terapia Cognitiva
 Os pacientes podem se engajar em
comportamento colaborativo com o terapeuta
em poucas sessões.
 As dificuldades no relacionamento
terapêutico não são um foco maior de
problemas
 Todas as cognições e todos os padrões de
comportamento podem ser modificados por
análise empírica, discurso lógico,
experimentação, passos graduais e prática.
Diferenças entre métodos
 Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos
disfuncionais.
 Maior complexidade, ligado aos
transtornos psiquiátricos e menos
embativa.
 Terapia Racional Emotiva Comportamental:
Ellis e as crenças irracionais.
 Menor complexidade, mais embativa e
ligado a questões de neuroticismo.
Indicações
Modelo Cognitivo de Beck
 “De acordo com Beck, as pressuposições
centrais sobre o si mesmo e o mundo, formadas
do início da infância, permanecem inconscientes
devido aos mesmos mecanismos normais, não
patológicos, através dos quais outros hábitos de
pensamento e comportamento tornam-se
automáticos”.
Modelo Cognitivo de Beck
 “Ele treinou os pacientes a aumentar a percepção
de seu fluxo de consciência” contínuo, expondo os
pensamentos automáticos rígidos que precediam
suas respostas emocionais características. Beck,
então, ensinou aos pacientes procedimentos para
utilizar a razão a fim de combater
esses“pensamentos automáticos” disfuncionais.
Ele defendeu um diálogo ativo com os pacientes,
em vez da escuta passiva, por meio do qual ele
treinava os pacientes a desenvolver argumentos
empíricos, baseados na realidade, para combater
as distorções em seu pensamento”.
Modelo Cognitivo de Beck
 “As emoções são vistas como informativas, na
medida em que elas refletem a natureza das
tentativas dos pacientes de construir significado
a partir de suas experiências. Da mesma forma,
a resistência é vista como uma forma de
autoproteção em certos pontos da terapia, nos
quais o terapeuta ameaça os processos básicos
de organização dos pacientes”.
Diagrama Cognitivo
Desenvolvimento
Crenças Fundamentais
Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes
Estratégias Compensatórias
Diagrama Cognitivo
Situação
Pensamento Automático
Significado
Sentimento
Comportamento
Qual é a tríade cognitiva?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação
negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.
Inventário de Beck
Pontuação Estado da Depressão
00-09 pontos Ausência de
Depressão
10-19 pontos Depressão
Reativa/Leve
20-28 pontos Depressão
Moderada/Distimia
Acima de 28 pontos Depressão Grave ou
Severa
Foco da TCC
 O maior impulso da terapia cognitivo-
comportamental é em direção à compreensão
da natureza e do desenvolvimento do
repertório comportamental de um indivíduo e
dos processos cognitivos que o acompanham.
Indicação
Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho
Modelo Cognitivo Comportamental
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho
Modificação
da Situação
Meditação,
Relaxamento,
Respiração
Profunda
Modificação
da Atenção
Psicoeducação e
Reestruturação
Cognitiva
Modificação
Comportamental
Ativação
Comportamental
Exposição
Aceitação
Relaxamento e
Respiração
Profunda
Diminuição da
Reatividade
Terapia cognitiva: esquema
Crenças nucleares
Ativação de
esquemas
Situação Pensamentos Reações
Crenças
Intermediárias
Emocional
Comportamental
Fisiológica
Mais uma indicação
Atuação da TCC
 Cliente é ativo no processo
 Terapeuta ativo (sem ser intrusivo)
 Importância do vínculo
 Comportamento verbal + adjacentes
 Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a
constantes avaliações da análise funcional.
 Tempo limitado (considerando cada caso)
Adaptação as Metáforas frente a clínica
Sharp, um foco “Multimodal” novo (1999)
Metáfora do
Reforço
Metáfora do
Déficits das
Habilidades
Sociais
Metáfora do
Desamparo
Aprendido
Metáfora da
Distorção
Cognitiva
Metáfora do
Auto-
Manejo
Metáfora da
Modelagem
Social
Avaliação Comportamental e Cognitiva
Metáfora do Reforço
 O que reforça este
comportamento
inadequado?
 Quais seriam as
consequências que o
comportamento é função?
 Quem reforça a conduta
do paciente?
 Quais são as
contingências que
sustentam este
comportamento?
Metáfora dos Déficits das
Habilidades Sociais
 Quais comportamentos faltam em
seu repertório que viabilizariam
sua melhora?
 Que comportamentos sociais são
complicadores nas relação com
as pessoas e seu meio?
 Quais os déficits de
comportamentos e em quais
ambientes eles se localizam?
 Como facilitar o aprendizado de
comportamentos assertivos?
 O que oferecer de modelo e
treino?
 Ele é passivo ou agressivo em
sua expressão social?
Metáfora do Desemparo Aprendido
 Em que experiências o paciente
aprendeu “um senso de
incontrabilidade” em sua vida?
 Como se estabeleceu o seu
desamparo?
 O que é para ele aversivo e
intransponível?
 Como isto afeta as outras áreas
de sua vida?
 Houve generalização do evento
de desamparo?
 Qual a relação entre seu
comportamento problema e o
desamparo?
Metáfora das Distorções
Cognitivas
 Como o paciente interpreta a sua
vida?
 Eventos conflitantes?
 Quais são seus erros cognitivos?
 Como interferir na fala do paciente
para formas mais esperançosas e
passíveis de enfrentamento do
problema?
 Quais são suas regras e
suposições?
 Quais seus esquemas disfuncionais
precoces?
 Quais são as crenças irracionais ou
demandas do paciente e da família?
Metáfora do Auto-Manejo
 O que o paciente diz para si
frente a situações em que
seu desempenho é favorável
e o que diz quando não, que
mantem seu desempenho
apesar das consequências?
 É possível muda-los?
 Como ele reage com novas
formas de interpretação
sobre os eventos?
Metáfora da Modelagem
Social
 Quais são seus modelos
de vida?
 O que ele tem de
referencia positiva?
 Que modelos cooperam
para seu problema atual?
 Quem ele imita de forma
encoberta?
Metáfora da relação interpessoal
entre o paciente e o terapeuta.
 Como o paciente lida com do
terapeuta?
 Qual emoção e
comportamento estão mais
presentes na relação?
 Qual é a evolução da relação
produtiva para modificação
do problema?
 Quais são comportamento
clinicamente relevantes visto
também no cotidiano do
paciente?
Cérebro Tri único – MacLean
(1973)
Cérebr
o
Reptíli
co
Cérebro
Mamífero
Cérebro
Neo-
mamífero
 “Estresse é a resposta do organismo
às demandas a ele impostas”
 Hans Selye (1936)
 “Se o Stress for bem compreendido e
controlado, pode, até certo ponto, ser
favorável, pois prepara o organismo para
lidar com situações difíceis da vida. Do
contrário propicia o adoecimento. A
pessoa com níveis altos de estresse não
raciocina com clareza, é irritada e com
pouca paciência, prejudicando sua
tomada de decisões e com baixa
resolução de problemas”.
 Marilda E.N. Lipp
 Todos os organismos são expostos à riscos no
curso de suas vidas:
 destruição do organismo
 destruição do seu “nicho” social
 A teoria dos 3F’s:
 Fight (Lutar)
 Flight (Fugir)
 Freeze (Congelar)
Stress
Conceito de estresse
 Todos organismos, de bactérias ao homem
desenvolveram mecanismos para lidar com
mudanças significativas no seu ambiente
interno ou externo: chamados de estressores.
Categorias de estressores que
os seres humanos vivenciam
 Eventos vitais.
 Estresse crônico.
 Eventos traumáticos.
Componentes do Treino de Controle do
Stress
1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress.
2. Avaliação de estressores externos e
autoproduzidos.
3. Treino comportamental-cognitivo inclui:
• Mudança do estilo cognitivo;
• Redução da excitabilidade emocional;
• Redução da excitabilidade física;
• Treino de assertividade e afetividade;
• Treino em resolução de problemas;
• Autocontrole da ansiedade;
• Manejo da hostilidade e irritabilidade;
• Administração do tempo.
• Redução do Padrão Tipo A do comportamento.
Componentes do Treino de Controle do
Stress
4. Mudança de estilo de vida com relação a:
• Atividade física;
• Nutrição;
• Relaxamento.
5. Plano de prevenção a recaída.
6. Seguimento para incentivar a adesão ao tratamento.
(Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
Quadrantes da Vida...
Saúde Afetiva
Profissional Social
Níveis do Estresse
Alerta
Resistência
Quase-
Exaustão
Exaustão
Adoecimento
Emocional e/ou
Físico.
O Adoecimento
físico obedece a
história genética
do indivíduo em
questão:
vulnerabilidades.
Sintomas sempre físicos no inicio do
estresse, mas com a cronicidade do
estresse, há o aumento dos sintomas
emocionais: ansiedade e depressão se
destacam – desamparo aprendido.
(Seligman, Martin)
Modelo da Stress: Lipp,
M.N.
04 Pilares do Controle do Stress
Atividade
Física
Alimentação
Equilibrada
Relaxamento Modificação
dos Pensamentos
Bibliografia
 Bandura, Albert – Modificação do Comportamento. Interamericana, Rio de
Janeiro, 1979.
 Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes
Médicas, 1999.
 Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997.
 Caballo, V. – MANUAL DE TÉCNICAS DE TERAPIA E MODIFICAÇÃO DO
COMPORTAMENTO. Ed. Santos, 1996.
 Caballo, V.E. – Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. Ed.
Santos, 2003.
 Ellis, A. e Becker, I. – A CONQUISTA DA FELICIDADE. Record, 1982.
 Ellis, Albert – COMO VIVER COM UM NEURÓTICO: em casa e no trabalho.
Artenova, 1976.
 Ellis, A. & Lange, A. – FIQUE FRIO! Ed. Best Seller, 1997.
 Ellis, A. – OVERCOMING DESTRUTIVE BELIEFS, FEELINGS AND
BEHAVIORS. Prometheus Books, 2001.
 Goldberg, E. – O CÉREBRO EXECUTIVO: Lobos frontais e a mente Civilizada.
Imago, 2002.
 Everly, G. & Rosenfeld, R. (1979) THE NATURE AND TREATMENT OF THE
STRESS RESPONSE, New York: Plenum Press.
Bibliografia
 Gonçalves, O. – TERAPIAS COGNITVAS: teorias e práticas.
Biblioteca das Ciências do Homem, 2000.
 Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos
Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;
 Knapp, P. – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA. Artmed, 2004.
 Krumboltz, J. e Krumboltz, H. – Modificação do Comportamento
Infantil. EPU, São Paulo, 1977.
 Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora
Contexto, 2000.
 Lipp, M. E. N. (2000 ) INVENTÁRIO DE SINTOMAS PARA
ADULTOS DE LIPP. São Paulo: Casa do Psicólogo.
 Lipp, M. e Malagris, L. – O STRESS EMOCIONAL E SEU
TRATAMENTO. In: Rangé, B. – PSICOTERAPIA COGNITVO-
COMPORTAMENTAIS: um diálogo com a psiquiatria. Artmed, 2001.
Bibliografia Recomendada
 Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e
Record, 1992.
 Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
 Selye, H. (1965) STRESS : A TENSÃO DA VIDA. Trad.
de Frederico Branco. 2ª ed. , S.P.: IBRASA.
 Simon, Ryad – Psicoterapia Breve Operacionalizada:
Teoria e Técnica. Casa do Psicólogo, 2005.
 Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de
personalidade: uma abordagem focada no esquema”.
ArtMed, 2003.

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Palestra na Residência em Psicologia UNIFESP 2016

  • 1. Terapia Comportamental e Cognitiva em ambiente hospitalar Marcelo da Rocha Carvalho
  • 2. Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute. marcelodarocha@globo.com
  • 3. Não precisa ficar preocupado em copiar  Tudo está no link abaixo e com outros conteúdos: http://migre.me/tBsJ1
  • 4. Pensamentos sobre a Aprendizagem • “Eu não estou tentando mudar as pessoas. Tudo o que eu quero fazer é mudar é o mudo que eles vivem”. B. F. Skinner • “Psicologia comportamental é a ciência de extrair hábitos ausentes em ratos”. Douglas Busch • “As crianças nunca foram muito boas em ouvir os mais velhos, mas nunca falharam em imitá-los”. James Baldwin
  • 5. O que pensamos sobre as TCC
  • 6. Excessos Comportamentais  Esta classe de comportamentos ocorre e é descrita como problemática pelo paciente ou pelo seu informante porque excessos em frequência, intensidade, duração ou ocorrência surgem sob dadas condições.
  • 7. Por que indicamos que as pessoas façam terapia?  Qual o benefício que o indivíduo tem ao fazer terapia psicológica?  São garantidos os efeitos positivos?  É importante para o leigo saber que abordagem que ele fará em terapia?  Como que a Medicina lida com seus novos saberes?  É igual na Psicologia?  Como explicar para uma equipe médica sobre os benefícios da psicoterapia?
  • 8. O que é a TCC?  É um termo genérico que se refere a Terapias que incorporam tanto intervenções comportamentais: induções diretas para diminuir as condutas e emoções disfuncionais modificando o comportamento; como intervenções cognitivas: intentos para diminuir as condutas e emoções disfuncionais modificando as avaliações e padrões de pensamentos do indivíduo.
  • 9. Onde encontrar sobre o que falaremos…  Capítulos para leitura:  Dois – avaliação cognitivo comportamental completa;  Seis – terapia da depressão.  Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
  • 10. Pressuposto  Ambos os tipos de intervenções se baseiam na suposição de que a aprendizagem anterior está produzindo atualmente consequências desadaptativas e que o propósito da terapia consiste em reduzir o mal estar ou a conduta não desejada, desaprendendo o aprendido ou proporcionando a experiência de aprendizagens novas, mais adaptativas e funcionais.
  • 11. Suposições de Ingram e Scott (1990) sobre a TCC 1. Os indivíduos respondem a representações cognitivas dos acontecimentos ambientais em vez dos acontecimentos em si. 2. A aprendizagem é mediada cognitivamente. 3. A cognição media a disfunção psicológica e comportamental (a cognição afeta as emoções e a conduta, como vice-versa)
  • 12. Suposições de Ingram e Scott (1990) sobre a TCC 4. Algumas formas de pensamentos (ou cognições) podem ser registradas e avaliadas. 5. A modificação das cognições podem substituir as emoções e condutas e 6. Tanto os procedimentos cognitivos como comportamentais para mudança são desejáveis e podem se integrar nas intervenções.
  • 13. As oito perguntas de Lazarus  Reações ou sentimentos ambivalentes ou conflitantes.  Comportamentos desajustados.  Informações incorretas: crenças irracionais.  Falta de informação: deficiência, ignorância, ingenuidade, etc.  Pressões e demandas interpessoais.  Disfunções biológicas.  Estressores externos fora da rede interpessoal imediata: condições sociais inadequadas, meio ambiente insalubre, etc.  Experiências traumáticas: abuso sexual, sequestro, etc.
  • 14. Troca de informações integradas  Informações médicas: anamnese, diagnóstico, prescrição e expectativas do tratamento psicofarmacológico.  Informações históricas: história de vida do paciente.  Queixas a serem tratadas: paciente, família e trabalho.  Uso de teste psicológicos e inventários.  Análise funcional dos problemas do paciente.  Resultado das primeiras intervenções.  Foco e cuidado com a Redução do Stress e Qualidade de Vida do paciente.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Como complicar a vida... • Há pessoas que além de sofrer com a depressão e ansiedade, dedicam parte do seu tempo se autocondenando quanto ao seus problemas. Ou seja “criando um sintoma neurótico em relação a seus sintomas”.(Ellis, A. – Como conquistar sua própria felicidade, pág. 11) • Mudar, inicialmente, significa aceitar sua condição.
  • 19. O modelo cognitivo comportamental Cognição Afeto Comportamento
  • 20. Paradigma de Ellis A CB  Evento ativador Crenças Consequências Ativanting event Beliefs Consequences
  • 21. Três preposições fundamentais da TC:  A atividade cognitiva influencia o comportamento.  A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.  O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva. (Dobson, 2001; apud Knapp, 2004)
  • 22. O que a TCC faz?  No tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer padrões de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Através da discussão sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus comportamentos em questão.
  • 23. TCC ou TCC’s?  provém da somatória de diversas atividades científicas e formas de atuação clínicas como: psicologia experimental, análise do comportamento, psicologia cognitiva, terapia comportamental racional-emotiva, terapia multimodal, psicoterapia analítico-funcional, entre outras; este conjunto, agregado em evoluções históricas, metodológicas, aplicações clínicas e experimentais, dão corpo a Terapia Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém atuante.
  • 24. Treinamento focado na rotina hospitalar  Familiarização do aluno com as normas e objetivos da instituição e com as características, rotinas e procedimentos da enfermaria.  Desenvolvimento de habilidades no uso de técnicas de modificação de comportamento conforme a demanda dos procedimentos e condições necessárias aos processos de diagnóstico, tratamento e recuperação do paciente.  Desenvolvimento de habilidades para compor equipes interdisciplinares.  Treino em critérios óticos de abordagem ao paciente e familiares, de coleta de informações, de registro em prontuários e de discussões clínicas de equipe.  Aprendizado das características das patologias em questão, dos procedimentos necessários ou disponíveis ao tratamento em cada situação e do impacto da doença e do tratamento na vida e condições psicológicas do paciente assistido.  Treino no uso de técnicas de intervenção e adaptação às especificidades de cada paciente, de cada patologia e das histórias clínica e psicossocial.
  • 25. Mudança: Resposta Humana (Prochaska e Di Clemente) Nível de Conscientização Nível de Resposta Inércia Indecisão Rejeição Adaptação
  • 26. Prós e Contras e sua correlação com os Estágios de Mudança Contras Prós
  • 27.
  • 28.
  • 29. Risco de Recaídas Técnicas adequadas as fases dos processos de mudança
  • 30. Técnica de Resolução de Problemas: objetivos gerais  Seus objetivos são, segundo Hawton e col.(1997): 1) Ajudar pacientes a identificar os problemas como causas da disforia; 2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que possuem para abordar suas dificuldades; 3) Ensinar-lhes um método sistemático de superar problemas atuais; 4) Incrementar seu senso de controle sobre os problemas; 5) Oferecer-lhes um método para lidar com problemas futuros.
  • 31. Passos na Avaliação para Resolução de Problemas 1. Identificar os problemas do paciente. 2. Identificar os recursos do paciente – pontos fracos e apoios. 3. Obter informações de outras fontes. 4. Decidir se a resolução de problemas é apropriada. 5. Decidir quanto às disposições práticas – quem estará envolvido, número provável de sessões, duração, tempo, etc. 6. Estabelecer um contrato terapêutico que inclua responsabilidades do paciente e do terapeuta na resolução de problemas. Hawton, K. e Kirk, J, (1997)
  • 32. Lista de checagem de áreas- problema potenciais 1. Relacionamento com o parceiro ou cônjuge. 2. Relacionamento com outros membros da família, particularmente filhos jovens. 3. Emprego ou estudos. 4. Finanças. 5. Moradia. 6. Questões legais. 7. Isolamento social e relacionamento com amigos. 8. Uso de álcool ou drogas. 9. Saúde psiquiátrica. 10. Saúde física. 11. Ajuste sexual. 12. Privação ou perda eminente.
  • 33. Inventários e testes como linha de base para comparação de resultados  BDI, BAI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe).
  • 34. Primeira Consulta Item Conteúdo Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos Que trouxe você aqui? (25 minutos) Análise funcional rápida do Problema em questão: quando começou, melhorou, piorou, etc. Situar- se no tempo e no espaço para o surgimento do problema. Resumo sobre o que o paciente descreveu e apresentar o que a terapia comportamental e cognitiva.(10 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Regras do atendimento – Contrato terapêutico(5 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Dúvidas e lição de casa. (5 minutos) Biblioterapia/Leitura. Inventários. Lista de Queixas e Linha da Vida.
  • 35.
  • 36. Atuação da TCC  Cliente é ativo no processo  Terapeuta ativo (sem ser intrusivo)  Importância do vínculo  Comportamento verbal + adjacentes  Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a constantes avaliações da análise funcional.  Tempo limitado (considerando cada caso)
  • 37. Modelos de relação terapêutica Riba & Balon, 2005
  • 38. Por que medicar? Paciente estável é melhor para uma boa terapia...  O efeito da boia no naufrágio...  Aprender comportamentos novos sobre a suspensão dos sintomas, artificial, bom ou respeitoso com o paciente?  Carlos Drummond de Andrade: “A dor é inevitável, mas o sofrimento é opcional!”
  • 39. Planejamento do Tratamento  Comunicação direta no planejamento dos resultados entre psiquiatra e psicoterapia.  Psiquiatra e psicoterapeuta: ações complementares.  Feedback constante sobre o tratamento médico: a frequência da psicoterapia como observação da evolução clínica.  Dentro do Hospital Geral a comunicação com a equipe é central. Pesquisar o que a equipe acredita que a Psicologia poderia ajudar em lidar com o tratamento: frente ao paciente e a família.
  • 40. Por que um modelo combinado de tratamento? Aspectos do tratamento colaborativo Positivos Negativos Ter mais tempo com o médico Melhor uso dos recursos disponíveis Ter “o melhor de dois mundos” Apoio mútuo dos profissionais Maior aderência ao tratamento Maior acesso a historia do paciente Maior rede de suporte Diferenças interdisciplinares Problemas de comunicação Interpretação errônea de efeitos colaterais Transferência e contratransferência Riscos legais aumentados Problemas éticos “Interpretação” de alguns sintomas Riba & Balon, 2005
  • 41. Psicoterapia Cognitiva e Comportamental  Psicodiagnóstico: BDI-I, Inventário de Crenças Irracionais, ISSL, Teste Desiderativo, HTP, Hamilton e outras escalas;  Anamnese ou Histórico de Vida (Lazarus);  Análise funcional do comportamento suicida;  Informações sobre pensamentos automáticos e disfuncionais;  Estímulo a auto-observação e relatos da vida diária ao terapeuta: modelagem à Técnica Clínica Cognitiva;  Ativação do Paciente: gradual (não aversiva e reforçadora) – voltado ao auto-reforço e não ao reforço arbitrário
  • 42. Psicoterapia Cognitiva e Comportamental  Organização ambiental: agenda; itens semanais; discussão de tópicos (queixas); exercícios de casa e experimentos comportamentais;  Enfrentamento Cognitivo;  Relaxamento Físico;  Atividades físicas: exaustão do corpo por ele mesmo, não pelo pensamento;  Identificação de pensamentos automáticos negativos e esquemas:  Emoções desagradáveis,  Situações em que ocorrem e  Associação a outros pensamentos negativos.
  • 43. Psicoterapia Cognitiva e Comportamental: foco permanente.  Testar os pensamentos negativos;  Comparação funcional do aprendizado histórico/ambiental pelo paciente de esquemas disfuncionais;  Identificar suposições disfuncionais:  Não refletem a realidade da experiência humana;  São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;  Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá-los;  Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas;  São relativamente inacessíveis a experiência
  • 45. Metas gerais do atendimento  Estabelecer o relacionamento.  Evocar esperança.  Proporcionar ao paciente compreensão preliminar do modelo.  Estabelecer um esquema de trabalho para testá-lo na prática.
  • 46. Estrutura das sessões subsequentes. 1. Estabelecer a agenda. 2. Itens semanais:  Exame dos eventos desde a última sessão.  Feedback da sessão anterior.  Revisão dos exercícios de casa:  Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido? 3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia:  Estratégias específicas.  Problemas específicos.  Problemas a longo prazo.  Enumerar por ordem de prioridade.
  • 47. Estrutura das sessões subsequentes. 4. Exercício(s) de casa:  Tarefa?  Fundamentos lógicos?  Dificuldades previstas? 5. “Feedback”:  Compreensão?  Reações?
  • 48. A comunicação é fundamental – regras para um tratamento conjunto: Riba & Balon, 2005, Gabbard, 2006  Quanto melhor conhecer o colega melhor  Que pior momento para conhecer alguém que numa crise  Falar de sua formação ajuda a conhecer e ser conhecido  É importante ter um “salvo conduto” para troca de informação entre os cuidadores  Formulários assinado do paciente são a melhor opção  A comunicação deve ser direta, regular e frequente  Mesmo quando o paciente estiver estável  Sempre em crises ou qualquer coisa que mude o tratamento  Trabalhar conjunto (e com o paciente) para determinar o plano de tratamento.  Se houver diferença de diagnóstico, o entendimento deve ser alcançado antes do tratamento prosseguir.  O paciente não deve ser um mensageiro.
  • 49. Exemplos de cooperação  Benzodiazepínicos e terapia de exposição  Aumento da dose “sedar” paciente mais agressivo  Ajuste de dose para reduzir reatividade autonômica  Redução da dose para permitir algum grau de ansiedade  Reduzir “Belle Indifférence”...  Cuidado: Efeitos colaterais no início da medicação podem ser vistos como resistência à psicoterapia.
  • 50. Exemplos de cooperação  Construindo motivação para psicoterapia  Expectativas não realistas acerca da medicação  O sistema de crenças do paciente interfere na resposta à medicação  Construindo motivação para farmacoterapia  “boia para o afogado”  Possibilidade de vivenciar experiências diferentes  Pensamentos obsessivos e o modelo de Mindfullness (A.C.A.L.M.E.-S.E.)  Modelo “Policial bom, Policial mal” na interação Psiquiatra-Psicoterapeuta
  • 51. Suposições da Terapia Cognitiva • Os pacientes têm acesso aos sentimentos com um breve treinamento. • Os pacientes têm acesso a pensamentos e imagens com um breve treinamento. • Os pacientes têm problemas identificáveis a serem focalizados. • Os pacientes estão motivados a fazer tarefas de casa e a aprender estratégias de autocontrole.
  • 52. Suposições da Terapia Cognitiva  Os pacientes podem se engajar em comportamento colaborativo com o terapeuta em poucas sessões.  As dificuldades no relacionamento terapêutico não são um foco maior de problemas  Todas as cognições e todos os padrões de comportamento podem ser modificados por análise empírica, discurso lógico, experimentação, passos graduais e prática.
  • 53. Diferenças entre métodos  Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos disfuncionais.  Maior complexidade, ligado aos transtornos psiquiátricos e menos embativa.  Terapia Racional Emotiva Comportamental: Ellis e as crenças irracionais.  Menor complexidade, mais embativa e ligado a questões de neuroticismo.
  • 55. Modelo Cognitivo de Beck  “De acordo com Beck, as pressuposições centrais sobre o si mesmo e o mundo, formadas do início da infância, permanecem inconscientes devido aos mesmos mecanismos normais, não patológicos, através dos quais outros hábitos de pensamento e comportamento tornam-se automáticos”.
  • 56. Modelo Cognitivo de Beck  “Ele treinou os pacientes a aumentar a percepção de seu fluxo de consciência” contínuo, expondo os pensamentos automáticos rígidos que precediam suas respostas emocionais características. Beck, então, ensinou aos pacientes procedimentos para utilizar a razão a fim de combater esses“pensamentos automáticos” disfuncionais. Ele defendeu um diálogo ativo com os pacientes, em vez da escuta passiva, por meio do qual ele treinava os pacientes a desenvolver argumentos empíricos, baseados na realidade, para combater as distorções em seu pensamento”.
  • 57. Modelo Cognitivo de Beck  “As emoções são vistas como informativas, na medida em que elas refletem a natureza das tentativas dos pacientes de construir significado a partir de suas experiências. Da mesma forma, a resistência é vista como uma forma de autoproteção em certos pontos da terapia, nos quais o terapeuta ameaça os processos básicos de organização dos pacientes”.
  • 58.
  • 59. Diagrama Cognitivo Desenvolvimento Crenças Fundamentais Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes Estratégias Compensatórias
  • 61.
  • 62. Qual é a tríade cognitiva? Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  • 63. Inventário de Beck Pontuação Estado da Depressão 00-09 pontos Ausência de Depressão 10-19 pontos Depressão Reativa/Leve 20-28 pontos Depressão Moderada/Distimia Acima de 28 pontos Depressão Grave ou Severa
  • 64. Foco da TCC  O maior impulso da terapia cognitivo- comportamental é em direção à compreensão da natureza e do desenvolvimento do repertório comportamental de um indivíduo e dos processos cognitivos que o acompanham.
  • 67. Modelo Cognitivo Comportamental Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho Modificação da Situação Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda Modificação da Atenção Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Modificação Comportamental Ativação Comportamental Exposição Aceitação Relaxamento e Respiração Profunda Diminuição da Reatividade
  • 68. Terapia cognitiva: esquema Crenças nucleares Ativação de esquemas Situação Pensamentos Reações Crenças Intermediárias Emocional Comportamental Fisiológica
  • 70. Atuação da TCC  Cliente é ativo no processo  Terapeuta ativo (sem ser intrusivo)  Importância do vínculo  Comportamento verbal + adjacentes  Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a constantes avaliações da análise funcional.  Tempo limitado (considerando cada caso)
  • 71. Adaptação as Metáforas frente a clínica Sharp, um foco “Multimodal” novo (1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do Auto- Manejo Metáfora da Modelagem Social Avaliação Comportamental e Cognitiva
  • 72. Metáfora do Reforço  O que reforça este comportamento inadequado?  Quais seriam as consequências que o comportamento é função?  Quem reforça a conduta do paciente?  Quais são as contingências que sustentam este comportamento?
  • 73. Metáfora dos Déficits das Habilidades Sociais  Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora?  Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio?  Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam?  Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos?  O que oferecer de modelo e treino?  Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?
  • 74. Metáfora do Desemparo Aprendido  Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida?  Como se estabeleceu o seu desamparo?  O que é para ele aversivo e intransponível?  Como isto afeta as outras áreas de sua vida?  Houve generalização do evento de desamparo?  Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?
  • 75. Metáfora das Distorções Cognitivas  Como o paciente interpreta a sua vida?  Eventos conflitantes?  Quais são seus erros cognitivos?  Como interferir na fala do paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema?  Quais são suas regras e suposições?  Quais seus esquemas disfuncionais precoces?  Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?
  • 76. Metáfora do Auto-Manejo  O que o paciente diz para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências?  É possível muda-los?  Como ele reage com novas formas de interpretação sobre os eventos?
  • 77. Metáfora da Modelagem Social  Quais são seus modelos de vida?  O que ele tem de referencia positiva?  Que modelos cooperam para seu problema atual?  Quem ele imita de forma encoberta?
  • 78. Metáfora da relação interpessoal entre o paciente e o terapeuta.  Como o paciente lida com do terapeuta?  Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação?  Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema?  Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?
  • 79. Cérebro Tri único – MacLean (1973) Cérebr o Reptíli co Cérebro Mamífero Cérebro Neo- mamífero
  • 80.  “Estresse é a resposta do organismo às demandas a ele impostas”  Hans Selye (1936)  “Se o Stress for bem compreendido e controlado, pode, até certo ponto, ser favorável, pois prepara o organismo para lidar com situações difíceis da vida. Do contrário propicia o adoecimento. A pessoa com níveis altos de estresse não raciocina com clareza, é irritada e com pouca paciência, prejudicando sua tomada de decisões e com baixa resolução de problemas”.  Marilda E.N. Lipp
  • 81.  Todos os organismos são expostos à riscos no curso de suas vidas:  destruição do organismo  destruição do seu “nicho” social  A teoria dos 3F’s:  Fight (Lutar)  Flight (Fugir)  Freeze (Congelar) Stress
  • 82. Conceito de estresse  Todos organismos, de bactérias ao homem desenvolveram mecanismos para lidar com mudanças significativas no seu ambiente interno ou externo: chamados de estressores.
  • 83. Categorias de estressores que os seres humanos vivenciam  Eventos vitais.  Estresse crônico.  Eventos traumáticos.
  • 84. Componentes do Treino de Controle do Stress 1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress. 2. Avaliação de estressores externos e autoproduzidos. 3. Treino comportamental-cognitivo inclui: • Mudança do estilo cognitivo; • Redução da excitabilidade emocional; • Redução da excitabilidade física; • Treino de assertividade e afetividade; • Treino em resolução de problemas; • Autocontrole da ansiedade; • Manejo da hostilidade e irritabilidade; • Administração do tempo. • Redução do Padrão Tipo A do comportamento.
  • 85. Componentes do Treino de Controle do Stress 4. Mudança de estilo de vida com relação a: • Atividade física; • Nutrição; • Relaxamento. 5. Plano de prevenção a recaída. 6. Seguimento para incentivar a adesão ao tratamento. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  • 86. Quadrantes da Vida... Saúde Afetiva Profissional Social
  • 87. Níveis do Estresse Alerta Resistência Quase- Exaustão Exaustão Adoecimento Emocional e/ou Físico. O Adoecimento físico obedece a história genética do indivíduo em questão: vulnerabilidades. Sintomas sempre físicos no inicio do estresse, mas com a cronicidade do estresse, há o aumento dos sintomas emocionais: ansiedade e depressão se destacam – desamparo aprendido. (Seligman, Martin) Modelo da Stress: Lipp, M.N.
  • 88. 04 Pilares do Controle do Stress Atividade Física Alimentação Equilibrada Relaxamento Modificação dos Pensamentos
  • 89.
  • 90. Bibliografia  Bandura, Albert – Modificação do Comportamento. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979.  Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999.  Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997.  Caballo, V. – MANUAL DE TÉCNICAS DE TERAPIA E MODIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO. Ed. Santos, 1996.  Caballo, V.E. – Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. Ed. Santos, 2003.  Ellis, A. e Becker, I. – A CONQUISTA DA FELICIDADE. Record, 1982.  Ellis, Albert – COMO VIVER COM UM NEURÓTICO: em casa e no trabalho. Artenova, 1976.  Ellis, A. & Lange, A. – FIQUE FRIO! Ed. Best Seller, 1997.  Ellis, A. – OVERCOMING DESTRUTIVE BELIEFS, FEELINGS AND BEHAVIORS. Prometheus Books, 2001.  Goldberg, E. – O CÉREBRO EXECUTIVO: Lobos frontais e a mente Civilizada. Imago, 2002.  Everly, G. & Rosenfeld, R. (1979) THE NATURE AND TREATMENT OF THE STRESS RESPONSE, New York: Plenum Press.
  • 91. Bibliografia  Gonçalves, O. – TERAPIAS COGNITVAS: teorias e práticas. Biblioteca das Ciências do Homem, 2000.  Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;  Knapp, P. – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA PSIQUIÁTRICA. Artmed, 2004.  Krumboltz, J. e Krumboltz, H. – Modificação do Comportamento Infantil. EPU, São Paulo, 1977.  Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora Contexto, 2000.  Lipp, M. E. N. (2000 ) INVENTÁRIO DE SINTOMAS PARA ADULTOS DE LIPP. São Paulo: Casa do Psicólogo.  Lipp, M. e Malagris, L. – O STRESS EMOCIONAL E SEU TRATAMENTO. In: Rangé, B. – PSICOTERAPIA COGNITVO- COMPORTAMENTAIS: um diálogo com a psiquiatria. Artmed, 2001.
  • 92. Bibliografia Recomendada  Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.  Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.  Selye, H. (1965) STRESS : A TENSÃO DA VIDA. Trad. de Frederico Branco. 2ª ed. , S.P.: IBRASA.  Simon, Ryad – Psicoterapia Breve Operacionalizada: Teoria e Técnica. Casa do Psicólogo, 2005.  Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.