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Aula Pós - APLICAÇÃO DOS CONCEITOS DA TERAPIA COGNITIVA NO CONTEXTO CLÍNICO.pptx

O documento descreve a história e desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) criada por Aaron Beck para tratar a depressão. Beck percebeu que pacientes deprimidos tinham pensamentos negativos automáticos ligados às suas emoções, e passou a ajudá-los a identificar e responder pensamentos irrealistas. Estudos mostraram que a TCC era tão efetiva quanto antidepressivos, estabelecendo-a como tratamento psicológico com evidências científicas.

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APLICAÇÃO DOS CONCEITOS DA
TERAPIA COGNITIVA NO CONTEXTO
CLÍNICO
Profª Especialista Tannara Ribeiro
Apresentação Tannara Guilherme Mendes Ribeiro
Psicóloga Clínica e Terapeuta Cognitivo
Comportamental – CRP 09/8462
Graduação em Psicologia – UFG/Regional Catalão –
2013
Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental –
CAPACITAR - 2016
Especialista em Psicologia Hospitalar – UNYLEYA - 2018
Docente universitária – Faculdade UNA - 2018 a 2020
Atuo com atendimentos individuais, aulas e supervisões.
Cursando formação em Terapia
Comportamental Dialética (DBT) do FLNC Cursos
Digitais (Fernanda Landeiro), além do curso de
Formação em Psicopatologia da mesma instituição.
Será um prazer estar com você nesse módulo!
Cronograma
25/06/2022
Manhã
Introdução à Terapia Cognitivo
Comportamental
Intervalo – 10min/15min
Princípios Fundamentais da
Terapia Cognitiva
Atividade 1
Tarde
Estrutura e Planejamento do
Tratamento
Intervalo – 10min/15min
Atividade 2
26/06/2022
Manhã
Identificação de Pensamentos
Automáticos
Intervalo – 10min/15min
Avaliação e Respostas aos
Pensamentos Automáticos
Atividade 3
Tarde
Introdução às Crenças
Intervalo – 10min/15min
Atividade 4
Introdução à Terapia Cognitivo
Comportamental
Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia nas décadas
de 1960 e 1970, a qual denominou originalmente “terapia
cognitiva”, um termo que muitas vezes é usado como sinônimo de
“Terapia Cognitivo Comportamental” (TCC) por muitos da nossa
área. Beck concebeu uma psicoterapia para depressão
estruturada, de curta duração e voltada para o presente (Beck,
1964).
Introdução à Terapia Cognitivo
Comportamental
A Terapia Cognitivo Comportamental é uma abordagem
psicoterapêutica estruturada, diretiva, ativa, de prazo
limitado, utilizada como tratamento de escolha para uma
variedade de transtornos psiquiátricos (Beck, 1997).
A TCC se fundamenta na racionalidade teórica subjacente
de que o afeto e o comportamento de um indivíduo são em
grande parte determinados pelo modo como ele estrutura o
mundo.
Introdução à Terapia Cognitivo
Comportamental
Como resultado de uma abordagem focada no problema, a
TCC é considerada breve por sua natureza e tem mostrado
ganho clínico significativo em relação à redução de sintomas
em tratamentos para os mais diversos transtornos em
protocolos breves, realizados entre 10 e 20 sessões (Moreno;
Carvalho, 2014).
Mesmo com os resultados já documentados, pesquisadores
da área continuam mantendo esforços na busca de
intervenções cada vez mais eficazes, breves, de baixo custo e
acessíveis para os pacientes, pelo caráter de uma abordagem
baseada em evidências que a TCC possui.

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  • 1. APLICAÇÃO DOS CONCEITOS DA TERAPIA COGNITIVA NO CONTEXTO CLÍNICO Profª Especialista Tannara Ribeiro
  • 2. Apresentação Tannara Guilherme Mendes Ribeiro Psicóloga Clínica e Terapeuta Cognitivo Comportamental – CRP 09/8462 Graduação em Psicologia – UFG/Regional Catalão – 2013 Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental – CAPACITAR - 2016 Especialista em Psicologia Hospitalar – UNYLEYA - 2018 Docente universitária – Faculdade UNA - 2018 a 2020 Atuo com atendimentos individuais, aulas e supervisões. Cursando formação em Terapia Comportamental Dialética (DBT) do FLNC Cursos Digitais (Fernanda Landeiro), além do curso de Formação em Psicopatologia da mesma instituição. Será um prazer estar com você nesse módulo!
  • 3. Cronograma 25/06/2022 Manhã Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental Intervalo – 10min/15min Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva Atividade 1 Tarde Estrutura e Planejamento do Tratamento Intervalo – 10min/15min Atividade 2 26/06/2022 Manhã Identificação de Pensamentos Automáticos Intervalo – 10min/15min Avaliação e Respostas aos Pensamentos Automáticos Atividade 3 Tarde Introdução às Crenças Intervalo – 10min/15min Atividade 4
  • 4. Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia nas décadas de 1960 e 1970, a qual denominou originalmente “terapia cognitiva”, um termo que muitas vezes é usado como sinônimo de “Terapia Cognitivo Comportamental” (TCC) por muitos da nossa área. Beck concebeu uma psicoterapia para depressão estruturada, de curta duração e voltada para o presente (Beck, 1964).
  • 5. Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental A Terapia Cognitivo Comportamental é uma abordagem psicoterapêutica estruturada, diretiva, ativa, de prazo limitado, utilizada como tratamento de escolha para uma variedade de transtornos psiquiátricos (Beck, 1997). A TCC se fundamenta na racionalidade teórica subjacente de que o afeto e o comportamento de um indivíduo são em grande parte determinados pelo modo como ele estrutura o mundo.
  • 6. Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental Como resultado de uma abordagem focada no problema, a TCC é considerada breve por sua natureza e tem mostrado ganho clínico significativo em relação à redução de sintomas em tratamentos para os mais diversos transtornos em protocolos breves, realizados entre 10 e 20 sessões (Moreno; Carvalho, 2014). Mesmo com os resultados já documentados, pesquisadores da área continuam mantendo esforços na busca de intervenções cada vez mais eficazes, breves, de baixo custo e acessíveis para os pacientes, pelo caráter de uma abordagem baseada em evidências que a TCC possui.
  • 7. Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental Em todas as formas de TCC derivadas do modelo de Beck, o tratamento está baseado em uma formulação cognitiva: as crenças mal adaptativas, as estratégias comportamentais e a manutenção dos fatores que caracterizam um transtorno específico (Alford; Beck, 1997). Você também irá basear o tratamento na sua conceitualização ou compreensão de cada cliente e de suas crenças subjacentes específicas e padrões de comportamento.
  • 8. Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental Algumas formas de TCC compartilham características da terapia de Beck, mas suas formulações e ênfases no tratamento variam um tanto. Elas incluem a terapia racional emotiva comportamental - TREC (Ellis, 1962), a terapia comportamental dialética - DBT (Linehan, 1993), a terapia de solução de problemas (D’Zurilla & Nezu, 2006), a terapia de aceitação e compromisso - ACT (Hayes et al., 1999), a terapia de exposição (Foa & Rothbaum, 1998), a terapia de processamento cognitivo (Resick & Schnicke, 1993), o sistema de psicoterapia de análise cognitivo comportamental (McCullough, 1999), a ativação comportamental (Lewinsohn et al., 1980; Martell et al., 2001), a modificação cognitivo comportamental (Meichenbaum, 1977) e outras.
  • 9. O Modelo Teórico Prático da Terapia Cognitivo Comportamental Na TCC tradicional, o terapeuta vai auxiliar o paciente a examinar a validade de um pensamento e identificar se há distorções cognitivas, pois muitos transtornos apresentam distorções características que levam ao paciente a sentir e agir de forma disfuncional. O foco seria menos nas cognições que já vieram à tona e mais em cognições que provavelmente irão surgir e que poderiam interferir nos passos que o paciente daria para atingir um objetivo específico.
  • 10. O Modelo Teórico Prático da Terapia Cognitivo Comportamental As cognições (tanto as adaptativas quanto as mal adaptativas) ocorrem em três níveis: Nível 1 - Os pensamentos automáticos (“Estou muito cansado para fazer qualquer coisa”) estão no nível mais superficial. Nível 2 - Crenças intermediárias ou pressupostos subjacentes (“Se eu tentar começar relacionamentos, vou ser rejeitado”). Nível 3 - No nível mais profundo, encontram-se as crenças nucleares sobre si mesmo, sobre as outras pessoas e sobre o mundo (“Estou desamparado”; “Outras pessoas vão me magoar”; “O mundo é perigoso”).
  • 12. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck No começo da década de 1960, Beck decidiu testar o conceito psicanalítico de que a depressão é resultante da hostilidade voltada contra si mesmo. Ele investigou os sonhos dos clientes deprimidos, os quais, segundo sua previsão, manifestariam mais temas de hostilidade do que os sonhos de pacientes psiquiátricos sem depressão. Acabou descobrindo que os sonhos dos pacientes deprimidos continham menos temas de hostilidade e muito mais temas relacionados a fracasso, privação e perda.
  • 13. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck Ao questionar seus outros pacientes deprimidos, Beck percebeu que todos eles tinham pensamentos automáticos negativos que estavam intimamente ligados às suas emoções. Começou, então, a ajudar seus pacientes a identificarem, avaliarem e responderem ao seu pensamento irrealista e mal adaptativo. Seu ensaio clínico controlado randomizado com pacientes deprimidos, publicado em 1977, constatou que a terapia cognitiva era tão efetiva quanto a imipramina, um antidepressivo comum. Este foi um estudo surpreendente. Foi uma das primeiras vezes em que uma terapia da palavra havia sido comparada com uma medicação. Em um estudo de seguimento, a terapia cognitiva se revelou muito mais efetiva do que a imipramina na prevenção de recaída.
  • 14. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck Primeiramente é necessário entender que existem três grandes eixos teóricos que nortearão todas as principais teorias da psicologia: a psicopatologia fenomenológica, a psicopatologia psicodinâmica e a psicologia ateórica. Da psicopatologia fenomenológica derivam as teorias humanistas e fenomenológicas, abordagens que possuem um menor enquadramento, nosologias e classificações dos transtornos mentais. Nesse viés, o ser humano é compreendido de uma forma holística, mais ampla e sistêmica. Por se tratar de uma abordagem humanística, afasta-se da relação causa e efeito entre situações, eventos e transtornos mentais. A psicopatologia fenomenológica seria uma vertente sem classificações.
  • 15. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck A psicopatologia psicodinâmica é o segundo principal eixo da psicologia e dela derivam-se as abordagens da psicanálise e a terapia Junguiana. Segundo a psicopatologia psicodinâmica as causas para os transtornos mentais estariam no passado do indivíduo, na sua história de vida, nos seus vínculos parentais e traumas. E no terceiro eixo, encontra-se a psicopatologia ateórica da qual derivam as teorias comportamental e cognitivo comportamental. É nesse contexto que se encontra a TCC. A psicopatologia ateórica baseia-se em um método de classificação pautado na nosologia e entende que a causa de todos os transtornos mentais é de origem multifatorial, possuindo influência genética, biológica, ambiental, familiar e personalidade. Para a psicopatologia ateórica a união de inúmeros fatores junto a um ambiente desfavorável pode desencadear um transtorno mental.
  • 16. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck A TCC é uma terapia estruturada, focada no presente e que não estabelece uma relação de causalidade entre situações do passado e eventos atuais. A Terapia Cognitivo Comportamental defende que os eventos do passado podem influenciar na atualidade e que os fatores se comunicam de maneira correlacionada, mas não de maneira causal. A TCC é orientada por metas e objetivos de tratamento e suas intervenções acontecem através da descoberta guiada, na qual o terapeuta guia o paciente no processo de descoberta e autoconhecimento. Dessa forma, a TCC utiliza técnicas cognitivas e comportamentais e cada uma delas possui um objetivo e aplicabilidade específica. É importante ressaltar que as técnicas precisam ser aplicadas dentro de um contexto de formulação de caso específico e individual para cada paciente, já que a TCC não é uma mera aplicação de técnicas
  • 17. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck A psicologia comportamental, que antecede a TCC, tem como primeiro teórico behaviorista Pavlov, responsável por um experimento realizado com um cachorro (condicionamento do um estímulo de tocar uma sineta com a resposta de salivação). Posteriormente Watson foi responsável por elevar a psicologia ao status de ciência e ficou conhecido por definir como objeto de estudo o comportamento observável e mensurável. Sua teoria tem como premissa a relação entre estímulo e resposta. Em seguida, Skinner aprimorou a teoria anterior e trouxe o indivíduo entre o estímulo e a resposta. Skinner defende a subjetividade de cada sujeito ao afirmar que além do estímulo e da resposta há uma pessoa singular, compreendendo que nem sempre o mesmo estímulo vai resultar na mesma resposta, já que pessoas diferentes reagem de maneiras diferentes aos estímulos. Skinner defende que o pensamento e a forma como o indivíduo se sente, seriam eventos privados.
  • 18. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck A TCC foi criada por Aaron Beck, nascido na Filadélfia, Estados Unidos. Beck iniciou o seu trabalho associado ao Albert Ellis, que foi um grande colaborador no início da construção da TCC. Beck se inspirou em diversos conceitos das teorias psicológicas, bem como a teoria comportamental, a teoria humanista, a abordagem centrada na pessoa, a Gestalt-terapia e o Psicodrama. Com a evolução dos estudos da psicologia foi possível conceber a Teoria Cognitivo Comportamental como uma abordagem contemporânea, que fornece uma nova visão sobre o comportamento. Na década de 70, Beck atendia os pacientes como psiquiatra e psicanalista e começou a perceber que os seus pacientes deprimidos apresentavam um certo modo de pensar que se repetia, bem como uma falta de esperança e rigidez em relação aos eventos do futuro. Ao perceber esse padrão de pensamento, o principal objetivo de Beck era construir uma teoria que pudesse reestruturar o pensamento rígido, trazendo flexibilidade para esses pensamentos.
  • 19. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck Por esse modo, a Terapia Cognitivo Comportamental se apresenta como o tratamento psicológico com mais evidências científicas, consolidada a partir de um método estruturado a ser aplicado no paciente. É possível fazer a checagem do humor, o estabelecimento de metas terapêuticas, dentre outras técnicas que seguem um escopo para o atendimento clínico. A TCC utiliza o método científico para a produção de ensaios clínicos randomizados e estudos comparativos que demonstram a eficácia da psicoterapia em TCC aplicada individualmente e de maneira combinada com a terapia medicamentosa. A TCC é uma teoria fortemente embasada em evidências científicas, o que oferece maior segurança para o profissional na condução do tratamento quanto para o paciente ao ter maiores chances de sucesso.
  • 20. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck Os pacientes deprimidos foram o ponto de partida para Aaron Beck criar a Terapia Cognitivo Comportamental. Ele acreditava, assim como o Epíteto que: “Os homens não são perturbados por coisas, mas sim pela opinião que têm delas.” A TCC defende que não importa a situação, e sim como se interpreta aquela situação (pensamentos automáticos). No processo de construção da teoria, Aaron Beck levantou duas hipóteses que envolvem os pensamentos. A primeira diz que: “Um portador de um transtorno mental tem uma tendência aumentada para distorcer eventos e uma rigidez cognitiva, ou seja, ele resiste em reconhecer interpretações alternativas.” A partir dessa hipótese, o intuito do autor foi criar uma teoria capaz de oferecer uma flexibilização cognitiva.
  • 21. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck A segunda hipótese é "as cognições têm primazia sobre as emoções e comportamentos”. Essa é uma das principais diferenças entre a Teoria Cognitivo Comportamental e a Teoria Comportamental. A teoria comportamental entende que é modificando o comportamento que as alterações significativas acontecem. Já a TCC defende que existem duas vias de modificação, intervindo no pensamento e no comportamento. Aaron Beck postulou inicialmente em seus estudos que primeiro há a cognição, depois a emoção e por fim o comportamento, todavia, isso não é rigidamente causal. Com isso, a TCC é estruturada a partir de uma tríade que inclui pensamento, emoção e comportamento. Como por exemplo, no Transtorno Obsessivo Compulsivo, é possível observar a correlação entre os pensamentos obsessivos, as emoções e o comportamento. O que ocorre neste caso é um ciclo nutrido mutuamente, composto pelo pensamento automático, que gera uma emoção disfuncional e que consequentemente gera um comportamento desadaptativo.
  • 22. O Desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck Dentre os principais conceitos da TCC, é essencial compreender os três conceitos básicos: os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças nucleares. Os pensamentos automáticos são aqueles que surgem sem que seja possível controlar. Crenças intermediárias podem ser consideradas pressupostos, como regras rígidas e sempre se apresentam através de um nexo causal “se… então…”. Por sua vez, o papel das crenças intermediárias é mediar os pensamentos automáticos e as crenças nucleares. As crenças nucleares se manifestam de maneira arbitrária em forma de “eu sou…”.
  • 23. O desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental de Beck A TCC é caracterizada pela influência da cognição sob a causa e manutenção dos transtornos psiquiátricos e não por suas técnicas. A TCC pressupõe que a conceitualização é um modelo cognitivo de compreensão dos transtornos e condições psicológicas do paciente. O tratamento por tanto deve ser baseado nessa conceitualização.
  • 24. Pesquisas em Terapia Cognitivo Comportamental A TCC tem sido amplamente testada desde que foram publicados os primeiros estudos científicos em 1977 (Rush et al., 1977). Até o momento, mais de 2.000 estudos científicos demonstraram a eficácia da TCC para uma ampla gama de transtornos psiquiátricos, problemas psicológicos e problemas médicos com componentes psicológicos. Muitos estudos também mostraram que a TCC ajuda a prevenir ou reduzir a severidade de episódios futuros. Para listas de condições para as quais a TCC se mostrou efetiva, ver www.div12.org/psychological-treatments/treatment s e www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-g uidance/nice-guidelines Para pesquisas em CT-R, ver Beck et al., no prelo; Grant et al., 2012, 2017.)
  • 25. Terapia Cognitiva Orientada para a Recuperação Nas últimas décadas, ocorreu uma inovação na área da saúde mental: o movimento da recuperação, que foi iniciado como uma abordagem alternativa ao modelo médico para indivíduos diagnosticados com uma condição de saúde mental grave. Aaron Beck, Judith Beck e seus colegas do Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy estão aprimorando a terapia cognitiva orientada para a recuperação (CT-R) para indivíduos diagnosticados com uma ampla gama de condições. A CT-R, uma adaptação da TCC tradicional, mantém os fundamentos teóricos do modelo cognitivo na conceitualização dos indivíduos e no planejamento e realização do tratamento. Porém, ela acrescenta uma ênfase na formulação cognitiva das crenças adaptativas e estratégias comportamentais dos clientes, bem como nos fatores que mantêm um humor positivo.
  • 26. Terapia Cognitiva Orientada para a Recuperação Em vez de enfatizar os sintomas e a psicopatologia, a CT-R enfatiza os pontos fortes, as qualidades pessoais, as habilidades e os recursos dos clientes. Uma diferença entre a TCC tradicional e a CT-R é a orientação no tempo. Na TCC tradicional, tendemos a falar sobre problemas que surgiram no passado e usamos técnicas da TCC para abordá- los. Na CT-R, focamos mais nas aspirações dos clientes para o futuro e nos passos que eles podem dar a cada semana em direção aos seus objetivos. As técnicas habituais da TCC são usadas na superação de desafios ou obstáculos que os clientes enfrentarão ao dar esses passos. .
  • 27. Terapia Cognitiva Orientada para a Recuperação Live Fernanda Landeiro e Dra. Ellen Inverso do CT-R. Beck Institute
  • 28. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . Um dos princípios básicos da TCC defende que a atividade cognitiva pode ser alterada, modificada e monitorada. É através da monitoração que será possível realizar a modificação dessa cognição. Uma outra premissa do modelo cognitivo aponta que o comportamento desejado pode ser alcançado através da mudança cognitiva. Ao fazer uma analogia do modelo da TCC com uma árvore é possível inferir que as crenças nucleares apareceriam como as raízes, aquilo que está na base e que dá sustentação a todas as estruturas da árvore, como tronco e copa; as crenças intermediárias seriam o tronco que a mantém de pé, e o que intermedia a raiz e a copa da árvore, que seriam os pensamentos automáticos e estariam mais visíveis, no âmbito externo.
  • 29. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . Aaron Beck formulou o conceito de tríade cognitiva, que é composta pela visão que cada um tem de si mesmo, a visão que tem do outro e, por fim, do mundo. Quando essa tríade está comprometida, a vivência de um indivíduo no mundo passa a ser diretamente afetada, podendo tornar-se disfuncional. Por exemplo, a tríade de um paciente deprimido consiste na visão deturpada que ele tem de si, ao se achar um fracassado e incapaz; na visão que ele tem de terceiros, ao acreditar que as pessoas são maldosas e, concomitante a isso, a visão de que o mundo é um lugar perigoso e que não vai mudar.
  • 30. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . A TCC é uma psicoterapia voltada para o presente, com ênfase para a resolução de problemas, direcionada para a ação. Além disso, a TCC é um tipo de psicoterapia pedagógica, através do processo de psicoeducação. Outro elemento importante é que a TCC possui sessões estruturadas, subdivididas em sessões iniciais, sessões intermediárias e sessões finais. Cada um desses momentos possui estruturas específicas de acordo com os seus objetivos.
  • 31. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . A TCC é uma abordagem que envolve a aplicação de técnicas fundamentadas para auxiliar o paciente no desenvolvimento de novas habilidades e comportamentos. Além disso, a TCC trabalha com a prevenção de recaídas que possui o objetivo de preparar o paciente para identificar possíveis fatores desencadeantes e possuir um plano para enfrentar a situação de maneira adaptativa. Outra premissa da TCC é que ela possui um marcador temporal, a limitação em relação ao tempo ocorre por se tratar de uma terapia estruturada com início, meio e fim.
  • 32. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . A partir dessas teorias, Beck fundamentou a sua prática valorizando a empatia, a cordialidade, a escuta humanizada e o estabelecimento de vínculo com o paciente. Com isso, a construção de uma aliança terapêutica consolidada é essencial para o desenvolvimento da psicoterapia, uma vez que, é necessário o engajamento do paciente para a realização das atividades terapêuticas. Outro conceito valioso a ser mencionado é o empirismo colaborativo, que consiste na participação mútua do terapeuta e paciente na prática terapêutica.
  • 33. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . O objetivo principal das crenças nucleares dentro do modelo cognitivo é alcançar o equilíbrio entre as crenças positivas e negativas, avaliando- as a partir de dados da realidade, de evidências. O intuito da psicoterapia é desconstruir estas crenças e torná-las mais realistas no contexto de cada indivíduo. Judith Beck classifica as crenças nucleares em três categorias: desamor, desamparo e desvalor. As crenças de desamor estão associadas às relações afetivas, voltadas ao relacionamento e demonstram uma certeza irracional de não ser digno de amor, de ser sozinho, de não ser querido e amado pelas pessoas. As crenças de desamparo implicam na ideia central de ser vulnerável, insuficiente, impotente, frágil. Já a crença de desvalor refere-se à certeza de ser uma pessoa ruim, sem valor, inútil.
  • 34. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . As crenças nucleares influenciam o desenvolvimento de uma classe intermediária de crenças, que são as atitudes, as regras e os pressupostos. Elas se manifestam baseadas na relação de “se… então…”. As crenças intermediárias, embora não tão passíveis de modificação, ainda são mais maleáveis do que as crenças nucleares. A partir disso, a psicoterapia em TCC irá atuar no processo de exposição comportamental com o intuito de auxiliar na flexibilização e reestruturação dessas crenças.
  • 35. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . As crenças intermediárias costumam estar acompanhadas de estratégias compensatórias. Estas são comportamentos sistemáticos adotados com o objetivo de tolerar algum desconforto e lidar com a crença nuclear do indivíduo, entretanto geram grandes prejuízos. As estratégias compensatórias acabam por fortalecer as crenças nucleares, já que perpetuam o que o paciente acredita ser. As estratégias compensatórias se dividem em manutenção, evitação e hiper compensação. A manutenção seria uma forma de reforçar diretamente as crenças nucleares. A estratégia de evitação diz respeito ao comportamento evitativo, de não enfrentar as situações que causam desconforto. A estratégia de hiper compensação evidencia um comportamento oposto ao medo ou receio do paciente.
  • 36. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva . Os pensamentos automáticos parecem surgir espontaneamente, eles geralmente são muito rápidos, breves e podem ser quase imperceptíveis. Os pensamentos automáticos são os mais acessíveis na psicoterapia. Através do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) é possível monitorar e modificar esses pensamentos. A partir de determinados pensamentos automáticos é possível, por meio da seta descendente, chegar às crenças nucleares do paciente. O diagrama de conceitualização é composto por diversas informações sobre o indivíduo e é o principal recurso para realizar uma avaliação histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamentos, emoções e comportamentos do paciente.
  • 37. Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva Princípios básicos que caracterizam os métodos conceituais na Teoria Cognitivo Comportamental: 1. Os planos de tratamento na TCC estão baseados em uma conceitualização cognitiva em desenvolvimento contínuo. 2. A TCC requer uma aliança terapêutica sólida. 3. A TCC monitora continuamente o progresso do cliente. 4. A TCC é culturalmente adaptada e adapta o tratamento ao indivíduo. 5. A TCC enfatiza o positivo. 6. A TCC enfatiza a colaboração e a participação ativa. 7. A TCC é aspiracional, baseada em valores e orientada para os objetivos. 8. A TCC inicialmente enfatiza o presente. 9. A TCC é educativa. 10. A TCC é atenta ao tempo de tratamento. 11. As sessões de TCC são estruturadas. 12. A TCC utiliza a descoberta guiada e ensina os clientes a responderem às suas cognições disfuncionais. 13. A TCC inclui Planos de Ação (tarefa de casa da terapia). 14. A TCC utiliza uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor e o comportamento.
  • 38. Uma Intervenção Cognitiva Típica Estudo de caso Atividade 1 Abe é um homem divorciado, 55 anos, de origem europeia que ficou severamente deprimido dois anos atrás, depois de dificuldades importantes no trabalho e em seu casamento. Na época em que comecei a tratá-lo, ele estava muito isolado e inativo, passando a maior parte do tempo em seu apartamento, assistindo à televisão, navegando na internet e ocasionalmente jogando videogame. Primeiramente, foi realizada uma avaliação diagnóstica. Na sessão seguinte, a primeira sessão de tratamento, foram dadas informações a Abe sobre seu diagnóstico, a teoria da TCC, o processo de terapia e o plano de tratamento proposto. Foram questionadas também as suas aspirações (como ele queria que fosse sua vida) e valores (o que era realmente importante para ele) e então foram definidos os objetivos. Abe queria ter uma vida melhor, ser produtivo e útil aos outros e ser otimista, resiliente e sentir-se no controle. Mais especificamente, para ele era importante administrar melhor seu tempo em casa, encontrar um emprego, melhorar as relações com sua ex-mulher e filhos, reconectar-se com os amigos, começar a ir à igreja de novo e entrar em forma. A seguir, apresento a vocês o caso clínico de Abe
  • 39. Uma Intervenção Cognitiva Típica Estudo de caso Atividade 1 A parte principal da sessão seguinte focou em auxiliar Abe a identificar seus objetivos para a sessão, decidir quais passos ele queria dar na semana seguinte, criar soluções para obstáculos potenciais, reduzir o humor negativo e aumentar o humor positivo. Com frequência foi trabalhada solução de problemas e desenvolvimento de habilidades, especialmente habilidades relacionadas a modificar seu pensamento e comportamento deprimidos. Foram utilizadas várias intervenções com Abe e também ensinado como ele mesmo poderia usar essas habilidades, como desenvolver resiliência e prevenir recaída. A estrutura e técnicas utilizadas foram essenciais, bem como o desenvolvimento de uma boa relação terapêutica. Abe acreditava que não teria sucesso em suas aspirações e se via com uma pessoa fracassada. Assim, ele se engajava em evitação emocional para que sua incompetência (percebida) ou falha não ficasse aparente. Mas sua evitação ironicamente reforçava suas crenças. Adotando uma orientação para a recuperação, foram investigados e conceitualizados as aspirações e os valores de Abe para planejar o tratamento. A família, por exemplo, era muito importante para ele e, apesar da sua profunda depressão, ele estava disposto a se esforçar para aumentar sua interação com eles. Foram definidas muitas atividades potencialmente gratificantes para Abe realizar entre as sessões e ajudá-lo a tirar conclusões positivas sobre essas experiências. Cultivadas cognições e memórias positivas, além da relação terapêutica e uma variedade de técnicas para fortalecer uma crença nuclear adaptativa sobre si mesmo e experimentar emoção positiva dentro e fora da sessão.
  • 40. Uma Intervenção Cognitiva Típica Após analisar o caso clínico, identifique os possíveis três níveis de cognição de Abe: Nível 1 – pensamentos automáticos Nível 2 – crenças intermediárias Nível 3 – crenças nucleares Estratégia compensatória Estudo de caso Atividade 1
  • 41. Estrutura do Tratamento A TCC é uma teoria que pressupõe um método científico. Por esse motivo, a metodologia adotada na abordagem requer uma padronização entre seus métodos e estruturas. Dessa forma, destacam-se as vantagens associadas à prática clínica pautada no método científico e na estruturação das sessões. A primeira vantagem é ter uma prática clínica baseada em evidências científicas, ou seja, a escolha de um tratamento que já foi validado por outros profissionais e que mostra que tal tratamento é mais eficiente do que outros. A segunda vantagem é que essa escolha gera segurança ao terapeuta, já que a condução correta do tratamento proporciona maior segurança e chances de sucesso no tratamento. Todos esses fatores geram confiabilidade tanto ao profissional quanto confiança ao paciente, o que consequentemente gera uma boa repercussão.
  • 42. Estrutura do Tratamento A necessidade de estruturar o tratamento na TCC parte da premissa que este processo é composto por etapas bem definidas, com início, meio e fim. A formatação dessas etapas e estruturas fornece um apoio substancial na organização do terapeuta ao definir as estratégias de acompanhamento. As primeiras sessões possuem estruturas bem definidas e o foco primordial é a construção de um vínculo terapêutico sólido e consistente, que quando bem desenvolvido, possibilita que o paciente confie e colabore com o tratamento. A avaliação do caso, apesar de ser uma etapa fundamental para a TCC, pode ser abordada em um momento posterior, após construção do vínculo. Isso reflete a importância de reservar as primeiras sessões para a formação da aliança terapêutica e dedicar-se a ouvir o paciente e intervir através da psicoeducação, parte fundamental da TCC que deve ser iniciada desde o começo do tratamento.
  • 43. Estrutura do Tratamento Em seguida, na etapa de avaliação, o objetivo é recolher as informações relevantes que apontem dados pertinentes sobre a história de vida do paciente. A TCC é uma abordagem que norteia a sua prática à luz do modelo de dimensional de diagnóstico em psicopatologias, modelo proposto pelo DSM-5. Desse modo, a TCC compreende que o psicodiagnóstico é fundamental para todas as etapas subsequentes e para a estruturação do tratamento.
  • 44. Estrutura do Tratamento Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 45. Estrutura do Tratamento Figura 9.1, Beck, J. 2022
  • 46. Estrutura do Tratamento Agenda colaborativa com o paciente: • Checagem de humor - como ele se sentiu durante a semana, como ele vem se sentindo, qual o humor predominou? Qual a intensidade desse sentimento/humor durante a semana? • Revisar previamente o plano de ação da sessão anterior e obter uma atualização – como ficou aquela situação durante a semana? O que aconteceu? • Psicoeducação - começar ou continuar psicoeducação no modelo cognitivo • Espaço para o paciente falar da semana ou um ponto que ele queira trabalhar naquela sessão. • Identificar expectativas do paciente com a terapia. • Educar o paciente sobre o seu transtorno - independente do diagnóstico, ele deve ser compartilhado, pois isso interfere na adesão do paciente no tratamento, a partir do entendimento do transtorno. • Estruturar um plano de ação. • Resumo e feedback - sempre ao final da sessão é pedido ao paciente que ele faça um resumo sobre a sessão e dar um feedback: o paciente não pode sair da sessão com dúvidas, sem entender, ou incomodado/pior do que entrou.
  • 47. Estrutura do Tratamento O foco das primeiras sessões deve ser: • Estabelecer um vínculo, socializar o paciente com a TCC, fazer psicoeducação sobre transtorno e do modelo cognitivo. • Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar a esperança (falar sobre evidências científicas e como a TCC é eficaz naquele transtorno) adequando as informações à linguagem do paciente. • Coletar história de vida e anamnese. • Estabelecer metas bem definidas do tratamento: quem não sabe onde chegar, não chega a lugar algum. Os objetivos precisam estar definidos desde o começo do tratamento.
  • 48. Estrutura do Tratamento O foco das sessões intermediárias deve ser: • Checagem do humor. • Atualização do problema e da semana. • Agenda menos diretiva, mais conduzida pelo paciente, maior autonomia para o paciente. • Ponte com a sessão anterior. • Revisar plano de ação. • Discutir tópicos da agenda. • Estabelecer novo plano de ação. • Resumo e feedback.
  • 49. Estrutura do Tratamento O foco das sessões finais deve ser: • Estimular o paciente a prosseguir nas tarefas / continuar fazendo o que vem dando bons resultados. • Reforço dos ganhos/evolução e da psicoeducação. • Prevendo dificuldades no futuro. • Avaliar progresso. • Iniciar prevenção de recaídas - espaçando as sessões de semanais para quinzenais e depois mensais. • Trabalhar emoções e pensamentos sobre o processo de finalização da terapia.
  • 50. Estrutura do Tratamento O plano geral de tratamento é estruturado da seguinte forma: 1) Avaliação diagnóstica: fechar ou confirmar diagnóstico, caso ele já venha de outro profissional. 2) Estabelecimento de objetivos e metas: específico, tangível, factível. 3) Familiarizar o paciente no modelo cognitivo. 4) Fazer a conceitualização de caso do paciente - formulação do caso (avaliação do caso, conceitualização, plano de tratamento, progresso). 5) Iniciar aplicação das técnicas - intervenções cognitivas e comportamentais. 6) Iniciar o processo de prevenção à recaídas, espaçando as sessões. 7) Término do tratamento terapêutico e alta: o paciente se torna o seu próprio terapeuta.
  • 51. Estrutura do Tratamento Avaliando o paciente na Terapia Cognitivo Comportamental Dentro do modelo cognitivo o processo de avaliação é pensado para ser realizado após o estabelecimento do vínculo terapêutico e não deve conter uma limitação em relação ao número de sessões destinada para este fim. Uma vez que, fica a critério do terapeuta definir a quantidade de sessões recomendável para cada caso. Além disso, o desenvolvimento da avaliação requer segurança por parte do indivíduo em seu terapeuta, o paciente precisa sentir que o setting terapêutico é um ambiente seguro e sem julgamentos. A avaliação também tem como objetivo estabelecer parâmetros, modelos e métodos. A partir da avaliação é possível analisar as informações sobre a dimensão do prognóstico do paciente. Por fim, a etapa de avaliação também possibilita o acompanhamento da evolução do tratamento.
  • 52. Estrutura do Tratamento Estabelecendo Metas As metas precisam ser estabelecidas de forma clara e objetiva com o paciente. A definição das metas devem estar atreladas a um comportamento específico, as metas precisam ser factíveis, possíveis de mensurar. A delimitação das metas terapêuticas deve ser realizada mutuamente entre o paciente e terapeuta, conduzida de maneira minuciosa e realista, para evitar frustrações futuras. Pode ocorrer, em alguns casos, o fracionamento entre objetivos que são escalonados de maneira crescente.
  • 53. Estrutura do Tratamento Prevenção de Recaídas • Para a TCC, recair é uma repetição, um retorno das manifestações clínicas da doença após o seu desaparecimento temporário. • É preciso comunicar para o paciente a possibilidade de recaída - estar preparado para a situação auxilia na resolução do problema. • Não é um problema do tratamento ou uma falha do terapeuta. É da natureza do sintoma e do transtorno que ele possa voltar. • A prevenção de recaídas propõe estratégias e intervenções com o paciente a fim de prevenir lapsos e ensinar habilidades necessárias para quando a sintomatologia retornar. • O objetivo é tornar o paciente o seu próprio terapeuta.
  • 54. Estrutura do Tratamento O Processo de Alta • Consiste no espaçamento das sessões: semanal, quinzenal, mensal, 3 meses, 6 meses. O processo é gradativo que vai “desmamando” o paciente. • Usar técnicas para pacientes mais resistentes (lista de vantagens x desvantagens para deixar a terapia). • Rever ganhos que o paciente obteve na terapia, rever o que foi aprendido e o quanto ele avançou (evolução no processo terapêutico), estimular a autoterapia reservando o horário que seria da terapia e avaliar a semana (checar o humor, atualização de problema, resolver um RPD ou tentar identificar uma situação que levaria para terapia e resolver sozinho, aplicar alguma técnica já trabalhada).
  • 55. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Construindo o raciocínio clínico • Conceituação Cognitiva é o norte no tratamento para a TCC, o caminho que você irá seguir junto com o seu paciente.
  • 56. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento A Conceituação Cognitiva sintetiza as informações dos domínios biológico, cognitivo comportamental e sociocultural no planejamento de um tratamento eficaz. • A planilha de Conceituação Cognitiva de Caso na TCC pode proporcionar um gabarito útil para realizar conceituações abrangentes. • São incluídas tanto perspectivas transversais como longitudinais no desenvolvimento de sintomas. • Miniformulações, linhas do tempo e outros métodos rápidos são usados para ajudar os pacientes a entenderem e usarem o modelo de TCC. • Esses métodos rápidos são adequados para sessões breves porque apuram o foco das intervenções e proporcionam aos terapeutas e aos pacientes um mapa claro para o trabalho terapêutico colaborativo.
  • 58. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Estudo de caso Atividade 2 Informações Introdutórias Grace é uma mulher de 41 anos de idade que está passando por luto e depressão maior após a morte de seu marido por câncer ce-rebral há 10 meses. Sua doença foi rápida e progressiva e levou a uma mudança substancial em sua personalidade. Grace cuidou dele em casa durante toda a sua doença e conseguiu manter razoavelmente normal a vida dos filhos. Ela assumiu a responsabilidade por toda a casa e foi o principal apoio durante todas as consultas médicas de seu marido. Grace foi encaminhada a um conselheiro pastoral por seu pastor 3 meses após a morte de seu marido. O encaminhamento foi inicialmente para trabalhar o luto com seus filhos. Seu médico de cuidado primário a encaminhou para a Dra. Sudak há cerca de 6 meses devido a sintomas depressivos. O conselheiro pastoral continuou a atender Grace e seus filhos por 3 meses após o encaminhamento e a Dra. Sudak comunicava- -se com o conselheiro para coordenar seus esforços. Depois de a Dra. Sudak começar um tratamento com um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS), Grace melhorou significativamente e foi capaz de voltar ao trabalho como gerente de escritório. No entanto, sua empresa fez cortes e há 2 meses ela ficou desempregada.
  • 59. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Estudo de caso Atividade 2 Informações Introdutórias Grace rapidamente conseguiu um emprego melhor como assistente administrativa de um diretor executivo de uma empresa de transportes; ela, porém, estava muito mais sintomática desde que aceitou o novo emprego. Andava ruminando sobre sua capacidade e a possibilidade de fracassar em seu cargo, especialmente agora que ela se via como a única fonte de sustento para seus filhos e a única progenitora da família. Ela pensa: “eu posso ser demitida novamente... meu chefe não vai gostar de mim... vou cometer algum erro e ser demitida”. Grace tem preocupações especialmente intensas à noite, quando está tentando dormir - sente-se oprimida por pensamentos de não acordar no horário se não tiver dormido suficientemente, ter de fazer o almoço para todos, chegar ao trabalho no horário, cuidar de seus filhos, cuidar da casa, conferir seu talão de cheques. Como o novo emprego representa um “salto” em termos de responsabilidade, ela tem muitas dúvidas sobre sua própria competência e está extremamente preocupada com a catástrofe que acredita que o fracasso traria para sua vida. Ela voltou ao consultório da Dra. Sudak porque sabe que precisa ser menos ansiosa antes de começar no novo emprego.
  • 60. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Estudo de caso Atividade 2 Informações Introdutórias Grace tem evitado tarefas simples, como pagar as contas em dia e conferir o talão de cheques. Suas amigas querem que ela namore, mas ela não está pronta. Ela está se isolando da família e dos amigos – não visita a família de seu falecido marido e evita suas amigas. Assim, elas pararam de telefonar com frequência. Ela se descreve como se sentindo “sozinha e solitária”. Seus três filhos estão em melhor condição. Grace estava envolvida com a escola de seus filhos e dava aulas na escola dominical antes da doença de seu marido. Embora anteriormente sentisse prazer em fazer exercícios recreativos ao ar livre com seu marido e com seus filhos, ela parou completamente porque se sente culpada por tirar algum tempo para ela mesma. Ela não passa tanto tempo se arrumando quanto fazia no passado.
  • 61. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Estudo de caso Atividade 2 História Familiar/Social Grace é a segunda de dois filhos, nascida de um casal religioso de classe média baixa. Seu irmão, 4 anos mais velho, foi um rapaz atlético e agregador que era altamente bem-sucedido na escola e o filho favorito. Os pais de Grace pareciam esperar pouco dela, a não ser casar e ter uma família. Ela sempre foi uma boa aluna e uma pessoa diligente e cuidadosa. Ela se casou com Jim, seu namorado no ensino médio, depois de terminar a faculdade de 2 anos. Na opinião de todos, eles tinham um relacionamento de amor e apoio. Eles tinham três filhos, de 14, 11 e 8 anos de idade na ocasião da morte de Jim. Grace sempre foi ativa na igreja e na escola de seus filhos. Ela voltou a trabalhar como gerente de escritório quando seu filho mais novo entrou na pré- escola. Antes da doeņa de seu marido e o início da depressão de Grace, ela mantinha uma vida social ativa com amigos e família. História de Tratamento Grace terminou a terapia focada no luto com o conselheiro pastoral e está tomando um ISRS com bons resultados desde que começou o tratamento com a Dra. Sudak há 6 meses. As sessões mensais de cerca de 20 minutos com a Dra. Sudak passaram a ocorrer a cada duas semanas quando Grace teve uma recaída depois do estresse de ter perdido o emprego e da expectativa das responsabilidades de seu novo emprego. Ela não tinha uma história psiquiátrica antes da morte de seu marido.
  • 62. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Miniformulação
  • 63. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Linha do Tempo
  • 64. Conceituação Cognitiva e Planejamento do Tratamento Role Play Conceituação Cognitiva de Caso Estudo de caso Atividade 2
  • 65. Identificação de Pensamentos Automáticos O modelo cognitivo sugere que a interpretação de uma situação (em vez da situação em si) expressa em pensamentos automáticos ou imagens- influencia nossa emoção, comportamento e resposta fisiológica.
  • 66. Identificação de Pensamentos Automáticos Os pensamentos automáticos são fluxos de pensamentos que coexistem com os pensamentos mais manifestos. Não são restritos a quem tem algum sofrimento psicológico, são experiência comum a todos nós. Quando tomamos consciência de um pensamento automático logo fazemos o teste de realidade, mas quem está em sofrimento psicológico não. Mas em terapia e treinamento torna-se cada vez mais fácil.
  • 67. Identificação de Pensamentos Automáticos As características dos pensamentos automáticos disfuncionais são: • distorcem a realidade. • estão associados a uma reação emocional e/ou fisiológica inútil. • originam um comportamento inútil. • interferem no sentimento de bem estar do cliente e na habilidade para dar os passos par atingir seus objetivos.
  • 68. Identificação de Pensamentos Automáticos Três tipos de pensamentos são relevantes para a terapia: 1. Pensamentos imprecisos que levam a angústia e/ou comportamento mal adaptativo (sobretudo aqueles que apresentam obstáculos para a realização dos objetivos). Você em geral irá avaliá-los verbalmente ou testá-los por meio de experimentos comportamentais. 2. Pensamentos acurados, mas inúteis. Você pode resolver problemas, avaliar uma conclusão imprecisa proveniente do pensamento e/ou trabalhar a aceitação de um problema insolúvel e mudar o foco da atenção. 3. Pensamentos que fazem parte de um processo de pensamento disfuncional, como ruminação, obsessão ou autocrítica. Você com frequência avaliará crenças sobre o processo de pensamento, usará técnicas de mindfulness e enfatizará a ação de valor.
  • 69. Identificação de Pensamentos Automáticos Os pensamentos automáticos disfuncionais são em sua maioria negativos. A menos que o cliente seja maníaco ou hipomaníaco ("É uma ótima ideia ver como meu carro pode andar mais rápido.“); tenha traços narcisistas ("Sou superior a todos.”) ou seja permissivo com comportamentos mal adaptativos ("Tudo bem beber demais, porque meus amigos estão fazendo a mesma coisa.")
  • 70. Identificação de Pensamentos Automáticos O que também é muito comum de acontecer são estímulos do modelo cognitivo também gerar outros pensamentos automáticos. • cognição (pensamentos, crenças, lembranças). • comportamento. • emoção. • reações fisiológicas ou mentais (ideias estranhas, taquicardia.
  • 71. Identificação de Pensamentos Automáticos Ao explicar um pensamento automático para o cliente parta de algum exemplo do próprio cliente. Situação - em que se descreve situação, emoção, reação fisiológica que o afetou. Pensamento automáticos - "O que está/estava passando em sua mente?“ "O que está/estava pensando?" Emoção - “O que está sentindo ou sentiu?"
  • 74. Identificação de Pensamentos Automáticos Interpretação de experiências: "Acho que estava negando meus sentimentos reais." Nesses casos, pode voltar na situação aumentando a emoção do cliente, e também dar uma emoção oposta para melhor identificar o pensamento negativo. "Se ela me chamar a atenção de novo por não ter preenchido o formulário?" Formas de pensamentos automáticos
  • 75. Identificação de Pensamentos Automáticos Implícito no discurso: "Acho que estava preocupada com o que ela ia me dizer.“ ou "Ela vai me criticar." Nesses casos, em que o cliente usa uma palavra, ou pequenas expressões que passou sua cabeça, você pode apresentar um pensamento oposto. Formas de pensamentos automáticos
  • 76. Identificação de Pensamentos Automáticos Em forma de perguntas: Peça o paciente para transformar em uma afirmação. "Será que vou conseguir lidar com isso?” "Eu não vou conseguir lidar com isso." Formas de pensamentos automáticos
  • 77. Identificação de Pensamentos Automáticos Você pode intensificar respostas emocionais e fisiológicas do cliente - por exemplo, perguntar aonde está sentindo a ansiedade? Visualizar a situação novamente, como se estivesse no presente. Se envolver outra pessoa pode-se usar a dramatização. Investigar imagens - como tal pessoa estaria? Sugerir um pensamento oposto. Identificar o significado da situação. Dificuldade de Identificar os Pensamentos Automáticos
  • 78. Identificação de Pensamentos Automáticos É bom ser cuidadoso quanto ao uso excessivo de técnicas quando o cliente tiver dificuldade para imaginar seus pensamentos. Ele pode se sentir interrogado ou achar que fracassou. Minimize a importância de identificar esses pensamentos específicos. "Bem, algumas vezes esses pensamentos são difíceis de captar. Isso não é um grande problema; que tal se passarmos para _______?” Dificuldade de Identificar os Pensamentos Automáticos
  • 79. Identificação de Pensamentos Automáticos Para ensinar o cliente a identificar os pensamentos automáticos você pode passar um folheto/lembrete para casa: • O que está passando na minha cabeça? • O que definitivamente não estou pensando? • O que a situação significa para mim? • Estou fazendo uma previsão? Ou lembrando de algo? “SÓ PORQUE PENSO ALGUMA COISA, ISSO NÃO SIGNIFICA NECESSARIAMENTE QUE SEJA VERDADEIRA.“ Dificuldade de Identificar os Pensamentos Automáticos
  • 80. Avaliação de Pensamentos Automáticos Quando você identifica o pensamento automático, deve conceitualizar se esse pensamento é importante. Avalie se é um pensamento: • Angustiante. • Inútil. • Tem chance de recorrer. • Se pode ser um obstáculo a um objetivo. Selecionando os Principais Pensamentos
  • 81. Avaliação de Pensamentos Automáticos "Em que situação você teve esse pensamento?" "O quanto você acreditou nele no momento?” O quanto acredita nele agora? " - pode-se usar escalas de 0 a 10) "Como este pensamento te fez se sentir emocionalmente?” “Quão intensa foi a emoção e quão intensa é agora?” "O que você fez?“ Avalie se provavelmente ele terá esse pensamento de novo, e, caso não, pode não ser um pensamento importante. Para isso, investigue:
  • 82. Avaliação de Pensamentos Automáticos Uso do Questionamento Socrático O método socrático em geral é superior ao método didático. Feito apropriadamente gera mudança do sintoma, pois o cliente engaja mais e aumenta as chances da reestruturação cognitiva.
  • 83. Avaliação de Pensamentos Automáticos Exemplos de Questionamento Socrático • Quais são as evidências de que o pensamento automático é verdadeiro? • Quais são as evidências de que o pensamento automático não é verdadeiro? • Existe uma explicação alternativa? • Qual é a pior coisa que poderia acontecer e como eu poderia lidar com isso? – descatastrofização. • Qual é a melhor coisa que poderia acontecer? • Qual é a alternativa mais realista?
  • 84. Avaliação de Pensamentos Automáticos Exemplos de Questionamento Socrático • Qual é o efeito da minha crença sobre o pensamento automático? • Qual poderia ser o efeito de mudar meu pensamento? “Se __________ [nome de um amigo] estivesse na mesma situação e tivesse este pensamento, o que eu diria a ele? O que devo fazer a respeito?”
  • 85. Avaliação de Pensamentos Automáticos Avaliando o Desfecho do Processo de Avaliação • Na última parte da discussão, avalia-se o quanto o cliente acredita no pensamento automático original e como ele se sente emocionalmente para que possa decidir o que fazer na próxima sessão. • É importante não esperar que a crença do cliente no pensamento automático caia para 0% ou que seu humor negativo caia por inteiro.
  • 86. Avaliação de Pensamentos Automáticos Métodos Alternativos para Abordar Pensamentos Automáticos • Variar suas perguntas - perguntas personalizadas, ajuda com crenças intermediárias. • Identificar distorções cognitivas - ajuda a se distanciar de seus pensamentos. • Planejar um experimento comportamental. • Usar autoexposição. • Pedir que o cliente elabore uma resposta útil.
  • 87. Avaliação de Pensamentos Automáticos Quando os Pensamentos Automáticos são Verdadeiros • Focar na solução - desempregado, não conseguirá pagar o aluguel. • Investigar conclusões inválidas ou disfuncionais - o pensamento pode ser verdadeiro, mas pode ter conclusões precipitadas. • Trabalhar a aceitação e focar na ação de valor - enfatizar partes mais gratificantes, enriquecer sua experiência com novas maneiras.
  • 88. Respostas aos Pensamentos Automáticos É necessário pensar em ajudar o cliente fora da sessão durante a semana com seus pensamentos automáticos, bem como com pensamentos adicionais que não foram pensados em sessão. Depois de ter avaliado os pensamentos junto com o cliente você pedirá que ele resuma: "Você pode resumir o que acabamos de conversar?" "O que você acha que seria importante lembrar essa semana?" "Muito bom. Gostaria de anotar?"
  • 89. Respostas aos Pensamentos Automáticos É aconselhável que o cliente leia suas anotações todas as manhãs e recorra a elas quando necessário, durante o dia. Ele tende a integrar as respostas aos seus pensamentos quando ensaiou repetidamente. Recomendação prática - ter cópias das anotações feitas em sessão para revisar e reforçar na próxima sessão e fornecer cópia caso o cliente perca.
  • 90. Respostas aos Pensamentos Automáticos Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 91. Reestruturando Pensamentos Automáticos Luke, um paciente de 45 anos de idade que estava sendo tratado com um antidepressivo e sessões breves de TCC para transtorno obsessivo-compulsivo lutava com um pensamento automático obsessivo: “Se eu não seguir meus rituais, algo de terrível vai acontecer”. Luke estava começando a progredir com os métodos de exposição e prevenção de resposta tão importantes no tratamento de transtorno obsessivo- compulsivo mas o pensamento obsessivo interferia de certa forma em seu progresso. Durante o curso de duas sessões breves, Luke e seu psiquiatra desenvolveram a planilha de exame de evidências. Notavelmente, a planilha inclui identificação de erros cognitivos e geração de uma alternativa racional, dois métodos relacionados para modificar pensamentos automáticos. Estudo de caso Atividade 3
  • 93. Reestruturando Pensamentos Automáticos Role Play Reestruturando Pensamentos Automáticos
  • 94. Introdução às Crenças São ideias ou entendimentos mais profundos, frequentemente não expressos, que os clientes deprimidos têm sobre si mesmos, sobre os outros, sobre seu mundo e sobre seu futuro e que dão origem a pensamentos automáticos específicos.
  • 95. Introdução às Crenças A terapia cognitivo comportamental tradicional coloca maior ênfase nas crenças mal adaptativas (negativas, inúteis, disfuncionais) que os clientes têm quando estão no modo depressivo. Em uma orientação para a recuperação, as crenças adaptativas (positivas, úteis, funcionais) são enfatizadas para encaminhar o cliente para o modo adaptativo.
  • 96. Introdução às Crenças As crenças podem ser classificadas em duas categorias: • Crenças intermediárias (compostas de regras, atitudes e pressupostos). • Crenças nucleares (ideias globais sobre si mesmo, sobre os outros e/ou sobre o mundo). As crenças intermediárias mal adaptativas, embora não tão facilmente modificáveis quanto os pensamentos automáticos, ainda são mais maleáveis do que as crenças nucleares.
  • 97. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos As crenças adaptativas são realistas e funcionais e não são extremas. As crenças nucleares disfuncionais são rígidas e absolutas, mantidas pelo processamento mal adaptativo das informações. Alguns autores se referem a essas crenças como esquemas. Beck (1964) diferencia as duas sugerindo que os esquemas são estruturas cognitivas dentro da mente.
  • 98. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos As pessoas começam a desenvolver crenças nucleares desde muito cedo, influenciadas por sua predisposição genética, sua interação com outras pessoas significativas e pelo significado que atribuem a suas experiências e circunstâncias. Então, quando surge uma situação relacionada tematicamente, o esquema contendo uma dessas crenças nucleares é ativado.
  • 99. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos Depois que um esquema é ativado, três coisas costumam acontecer: 1. O paciente interpreta essa nova experiência em consonância com a crença nuclear. 2. A ativação do esquema fortalece a crença nuclear. 3. Outros tipos de esquemas também são ativados. Uma razão por que enfatizamos a modificação dos esquemas cognitivos (e também comportamentais) disfuncionais na TCC tradicional é seu impacto nos outros esquemas.
  • 100. Introdução às Crenças Modos Agrupamentos de esquemas inter-relacionados e com co-ocorrência são denominados “modos”. A cada sessão, procuramos desativar o modo disfuncional do paciente e ativar o modo adaptativo. Modo Adaptativo Durante boa parte da vida, a maioria das pessoas mantém crenças nucleares preponderantemente realistas e equilibradas que são pelo menos consideravelmente positivas. Quando os clientes estão em um modo adaptativo, os esquemas são mais funcionais e suas crenças são mais realistas e flexíveis. Suas crenças nucleares negativas tendem a estar relativamente latentes.
  • 101. Introdução às Crenças Modo Adaptativo O modo adaptativo tem: • esquemas cognitivos como eficiência, amabilidade e valor. • esquemas motivacionais para promover atividade. • esquemas afetivos de esperança, otimismo, senso de bem estar, propósito e satisfação. • esquemas comportamentais de abordagem - e, algumas vezes, evitação sadia). • esquemas fisiológicos de níveis normais de energia, apetite, libido, etc.
  • 102. Introdução às Crenças Modo Disfuncional Quando os clientes estão no modo disfuncional, seus esquemas são disfuncionais, e suas crenças são mais distorcidas e extremas. Suas crenças positivas tendem a estar latentes. Beck (1999) teorizou que crenças nucleares negativas sobre si mesmo recaem em duas categorias amplas: aquelas associadas ao desamparo e aquelas associadas ao desamor. Uma terceira categoria, associada ao desvalor, também foi descrita. Quando os clientes estão disfuncionais, suas crenças nucleares negativas podem preponderantemente recair em uma dessas categorias, ou eles podem ter crenças nucleares em duas ou todas as três categorias.
  • 103. Introdução às Crenças Modo Disfuncional O modo disfuncional tem: • esquemas cognitivos como desamparo, desamor e desvalor. • esquemas motivacionais para conservar energia. • esquemas ativos de tristeza, desesperança e algumas vezes irritabilidade, culpa, raiva e/ou ansiedade. • esquemas comportamentais de evitação, hipercompensação e manutenção. • esquemas fisiológicos de fadiga, redução (ou aumento) do apetite e decréscimo na libido, entre outros.
  • 104. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos Quando os indivíduos não estão disfuncionais, em geral eles têm uma visão equilibrada do futuro, entendendo que terão muitas experiências positivas, neutras e negativas. Entretanto, quando os clientes estão disfuncionais, costumam ver seu futuro como sombrio, como incessantemente infeliz, com pouca ou nenhuma satisfação ou prazer e como algo além do seu controle.
  • 105. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos Ideias negativas fixas e excessivamente generalizadas com frequência precisam ser avaliadas e modificadas, além das crenças nucleares negativas sobre si mesmo. Ideias que estão mais baseadas na realidade em geral precisam ser fortalecidas - por exemplo, pedindo que paciente tire conclusões sobre suas experiências neutras e positivas. “O que essa experiência mostra sobre você? Sobre os outros? Sobre o mundo? O que ela diz sobre como poderia ser seu futuro?”
  • 106. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 107. Introdução às Crenças Crenças Nucleares, Esquemas e Modos Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 108. Introdução às Crenças Identificando Crenças Nucleares Mal Adaptativas Várias estratégias são úteis na identificação de crenças nucleares negativas dos pacientes, incluindo: • procurar temas centrais em seus pensamentos automáticos. • usar a técnica da “seta descendente”. • observar crenças nucleares expressas como pensamentos automáticos.
  • 109. Introdução às Crenças Identificando Crenças Nucleares Mal Adaptativas Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 110. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional Quando o paciente endossa fortemente mais de uma crença negativa sobre um problema ou obstáculo, você em geral foca em uma que esteja associada ao maior grau de emoção negativa ou comportamento disfuncional. Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 111. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional No começo do tratamento, você trabalha em pensamentos automáticos cujo tema é indicativo de uma crença nuclear disfuncional. Você começa a trabalhar diretamente na modificação da crença nuclear negativa o mais cedo possível no tratamento. Depois que o paciente muda suas crenças (ou diminui a intensidade dessas crenças), ele é capaz de interpretar suas experiências de maneira mais objetiva e funcional.
  • 112. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 113. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional O fato de sugerir que uma crença disfuncional pode não ser verdadeira, ou não completamente verdadeira, pode provocar ansiedade em alguns clientes. Se for assim, você pode desenhar um quadro e pedir que o paciente identifique as vantagens e desvantagens de manter sua crença nuclear disfuncional e as vantagens e desvantagens de acreditar na crença mais adaptativa. Pergunte o que ele conclui dessa análise. Quando o paciente precisa de motivação adicional, você pode pedir que ele visualize um dia em sua vida vários anos atrás, primeiro mantendo sua crença nuclear negativa como ela é, e depois acreditando na sua nova crença nuclear por um tempo bem longo.
  • 114. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 115. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional O grau de dificuldade na modificação das crenças negativas varia de paciente para paciente. Em geral, é muito mais fácil modificar as crenças negativas de pacientes com transtornos agudos cujas crenças adaptativas compensatórias foram ativadas durante boa parte de suas vidas – quando comparados com pacientes com transtornos da personalidade. As crenças de alguns pacientes mudam com facilidade, ao menos no nível intelectual, mas as crenças de outros exigem esforço considerável com o tempo para mudar tanto no nível intelectual quanto emocional.
  • 116. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional O fortalecimento de crenças adaptativas e a reestruturação de crenças mal adaptativas requerem trabalho sistemático e constante ao longo do tempo. As técnicas aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáticos e crenças intermediárias podem ser usadas junto com técnicas mais especializadas orientadas especificamente para as crenças nucleares.
  • 117. Introdução às Crenças Modificando uma Crença Disfuncional Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 118. Introdução às Crenças Fortalecendo Crenças Adaptativas Caixa de texto em destaque, Beck, J. 2022
  • 119. Plano de Tratamento em TCC Atividade 4 – Estruturando um plano de tratamento de psicoterapia em TCC para Ansiedade Caso Clínico “Após um período de aproximadamente um ano de desemprego, o paciente do sexo masculino, 30 anos, solteiro, passou a viver com o irmão, a cunhada e três sobrinhos menores. Até dois meses após a perda do emprego com carteira assinada em uma empresa de ônibus como cobrador, o paciente morava com sua mãe e dois irmãos mais novos também solteiros e estudantes. Com o advento do desemprego, veio a necessidade de mudança de residência, por dois motivos: primeiro porque o paciente precisava procurar outro emprego. Segundo, por não ter como se manter na casa da mãe, já que não estava mais colaborando nas despesas domésticas. A partir do momento da sua mudança residencial, o paciente, que passo a chamar de João (nome fictício por motivos éticos), começou a desenvolver um transtorno de ansiedade de grau moderado, apresentando os seguintes sintomas: taquicardia, sudorese excessiva, tonturas, insônia, dores de cabeça e cólicas intestinais. Como era de se esperar, até que João se convencesse de que precisava de ajuda de profissional psicólogo, fez uma peregrinação em busca de respostas em consultórios médicos.
  • 120. Atividade 4 – Estruturando um plano de tratamento de psicoterapia em TCC para Ansiedade Continuação... Sua busca iniciou-se na unidade básica de saúde da família do seu bairro, cujo médico técnico responsável por sua área já havia lhe encaminhado para o serviço de referência ambulatorial em saúde mental. Todavia, conforme característica do tipo ansioso, João precisava de outra opinião e de exames de vários tipos, desde ambulatoriais a cardíacos. E assim ele fez. Procurou outros médicos, inclusive gastando dinheiro com consultas e exames particulares para que a resposta que tanto esperava não demorasse - outra característica do ansioso: a pressa. Enquanto isso, seus sintomas se intensificavam, levando o paciente, muitas vezes, a procurar o serviço de urgência/emergência em saúde mental. Invariavelmente, em todos os atendimentos, João ouviu recomendações do tipo: "procure um psiquiatra" ou "procure um psicólogo". E foi com vários encaminhamentos para o serviço ambulatorial em saúde mental que o paciente chegou até mim. Fiz a primeira escuta e, antes de encaminhá-lo ao psiquiatra, fiz a proposta de cuidado inicial com psicoterapia. Na semana seguinte, foi dado início ao seu tratamento.” Plano de Tratamento em TCC
  • 121. Atividade 4 – Estruturando um plano de tratamento de psicoterapia em TCC para Ansiedade Construindo o raciocínio clínico: Os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) normalmente preocupam-se desproporcionadamente com o futuro e cometem vários erros do pensamento, como a catastrofização, por exemplo, por ter dificuldade de raciocinar com base na realidade. Suas interpretações dos eventos tomam grandes proporções, exagerando os efeitos, enfatizando os aspectos negativos e ignorando os positivos. Por essa razão, são pessoas que têm dificuldades para tomar decisões, para solucionar problemas e para mudanças. Plano de Tratamento em TCC
  • 122. “O autoconhecimento tem um valor especial para o próprio indivíduo. Uma pessoa que se tornou consciente de si mesma, por meio de perguntas que lhe foram feitas, está em melhor posição de prever e controlar seu próprio comportamento”. (Skinner) Tannara Ribeiro E-mail: tannararibeiro.psi@gmail.com Instagram: @tannararibeiro.psi Contato: (64) 99603-1503
  • 123. Referências Bibliográficas American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5 (5. ed.). Porto Alegre: Artmed, 2014. BECK, J. S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática [recurso eletrônico] Capítulo 1 – Introdução à terapia cognitivo- comportamental; Capítulo 9 – Planejamento do tratamento / Judith S. Beck; tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa; revisão técnica: Paulo Knapp. – 3. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2022. E-pub BECK, J. S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática [recurso eletrônico] Capítulo 12 – Identificação de pensamentos automáticos; Capítulo 14 – Avaliação de pensamentos automáticos; Capítulo 15 – Respostas aos pensamentos automáticos/ Judith S. Beck; tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa; revisão técnica: Paulo Knapp. – 3. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2022. E-pub BECK, J. S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática [recurso eletrônico] Capítulo 17 – Introdução às crenças; Capítulo 18 - Modificação das crenças / Judith S. Beck; tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa; revisão técnica: Paulo Knapp. – 3. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2022. E-pub LANDEIRO, F. M. Curso de TCC para profissionais [recurso eletrônico] Módulo 1 – Entendendo a TCC; Módulo 2 – Condução do tratamento. Salvador: FLNC Cursos Digitais, 2022. MORENO, A. L.; CARVALHO, de R. G. N. Terapia cognitivo-comportamental breve para sintomas de ansiedade e depressão. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, (10)2, 70-75, 2014. Disponível em: http://www.rbtc.org.br/detalhe_artigo.asp?id=199 Acesso em 21/06/2022. WRIGHT, J. H.; SUDAK, D. M.; TURKINGTON, D.; THASE, M. E. Terapia Cognitivo-Comportamental de Alto Rendimento para Sessões Breves. Porto Alegre: Artmed, 2014.