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Psicoterapia orientações aos psicoterapeutas

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  1. 1. PSICOTERAPIA: ORIENTAÇÕES GERAIS EM TCC Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta
  2. 2. ALGUMAS INFORMAÇÕES GERAIS Aqui, haverá formas de se estabelecer uma maneira de abordar quem procura atendimento psicológico, através da terapia verbal, dando ênfase a Terapia Comportamental e Cognitiva a ser praticada por psicólogos e médicos psiquiatras. Esses profissionais tem sua habilitação garantida por lei e conhecimento em psicopatologia, que norteará todo processo.
  3. 3. TERAPIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção semiestruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos.
  4. 4. UMA IDEIA SOBRE A TCC
  5. 5. FAZENDO O BÁSICO: PROMOVENDO SAÚDE
  6. 6. O QUE A TCC FAZ? No tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer padrões de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Através da discussão sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus comportamentos em questão.
  7. 7. TCC OU TCC’S? Provém da somatória de diversas atividades científicas e formas de atuação clínicas como: psicologia experimental, análise do comportamento, psicologia cognitiva, terapia comportamental racional-emotiva, terapia multimodal, psicoterapia analítico-funcional, entre outras; este conjunto, agregado em evoluções históricas, metodológicas, aplicações clínicas e experimentais, dão corpo a Terapia Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém atuante.
  8. 8. OXIMORO, O QUE É ISSO? cs...ó/ substantivo masculino RET figura em que se combinam palavras de sentido oposto que parecem excluir-se mutuamente, mas que, no contexto, reforçam a expressão (p.ex.: obscura claridade, música silenciosa); paradoxismo.
  9. 9. CBT (TCC) = Terapias Cognitivas Comportamentais Terapia Cognitiva Terapia Comportamental Terapia Racional Emotiva Comportamental Terapia da Aceitação e do Compromisso Terapia Cognitiva dos Esquemas Terapia da Ativação Comportamental Terapia Comportamental Dialética
  10. 10. A PSICOTERAPIA COMO INVENÇÃO A psicoterapia como método terapêutico tem pouco mais de cem anos e metade deste tempo está ligada ao aprimoramento dos conceitos que surgiram neste período. Ela se estabeleceu na história da psiquiatria após o surgimento dos tratamentos físicos e antes da descoberta dos psicotrópicos. Trata-se de um recurso valioso tanto para modificação do comportamento como para alívio das queixas do paciente.
  11. 11. TÉCNICA DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: OBJETIVOS GERAIS Seus objetivos são, segundo Hawton e col.(1997): 1) Ajudar pacientes a identificar os problemas como causas da disforia; 2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que possuem para abordar suas dificuldades; 3) Ensinar-lhes um método sistemático de superar problemas atuais; 4) Incrementar seu senso de controle sobre os problemas; 5) Oferecer-lhes um método para lidar com problemas futuros.
  12. 12. POR QUE INDICAMOS QUE AS PESSOAS FAÇAM TERAPIA? Qual o benefício que o indivíduo tem ao fazer terapia psicológica? São garantidos os efeitos positivos? É importante para o leigo saber que abordagem que ele fará em terapia? Como que a Medicina lida com seus novos saberes? É igual na Psicologia? Como explicar para uma equipe médica sobre os benefícios da psicoterapia?
  13. 13. PSICOLOGIA EXPERIMENTAL oBases experimentais para modificação do comportamento: das pesquisas com animais ao seres-humanos, o que podemos ganhar com isso? oCiência e não interpretação, como promover ajuda sem o conceito de inconsciente? oPsicoterapia baseada na Aprendizagem Social: audiência – IBOPE. oPsicoterapia baseada em Evidências.
  14. 14. CONTATO COM O PACIENTE 1. Secretária. 2. Por telefone. (mais adequado) 3. Por e-mail. 4. Por mensagens de texto. 5. Meta: convite para o encontro no consultório. 6. É cobrada a sessão? Preferencialmente SIM, você está trabalhando e se torna um modelo para cobrança das demais sessões para o paciente.
  15. 15. AGENDAMENTO TELEFÔNICO Deixar claro ao futuro paciente/cliente:  Como acontecem as sessões: primeira sessão – onde o paciente é avaliado e pode ser feita uma previsão do tempo para o problema.  O valor do atendimento: valor individual e o número de atendimentos mensais.  Duração da sessão.  A abordagem: explicação rápida.  Que há regras e atividades extra-sessão e que o cliente pode encerrar o processo quando quiser.  E não se alongar na ligação.
  16. 16. PRIMEIRA SESSÃO
  17. 17. PRIMEIRA CONSULTA Item Conteúdo Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos Que trouxe você aqui? (25 minutos) Análise funcional rápida do Problema em questão: quando começou, melhorou, piorou, etc. Situar- se no tempo e no espaço para o surgimento do problema. Resumo sobre o que o paciente descreveu e apresentar o que a terapia comportamental e cognitiva. (10 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Regras do atendimento – Contrato terapêutico (5 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Dúvidas e lição de casa. (5 minutos) Biblioterapia/Leitura. Inventários. Lista de Queixas e Linha da Vida.
  18. 18. LIÇÃO DE CASA – POR MENSAGEM ”Vamos as lições de casa para Terapia: 1. Fazer uma linha da vida: dividir sua idade em anos e citar fatos importantes, bons e/ou ruins: entrei na escola, arrumei meu primeiro emprego e assim vai. 2. Criar um lista de queixas, respondendo sobre o que deseja mudar com a ajuda da terapia? Quanto mais itens melhor, mas principalmente coisas que vem incomodando você de um ano para cá. 3. Me mandar um e-mail: marcelodarocha@globo.com - vou enviar testes que gostaria que você imprimisse e respondesse e me trouxesse quando prontos. 4. Mando um link para você baixar um livro para leitura e criar algumas noções de TCC (terapia comportamental e cognitiva), como modificar sua forma de pensar: SIGA O SEU CORAÇÃO / Link para download https://www.dropbox.com/s/k0ydid2nxlkmgm3/SIGA%20SEU%20CORA%C3%87%C3%83O.pdf ?dl=0 Qualquer dúvida ou impressão sobre nosso primeiro encontro que queira discutir em sessão, também é bem-vindo. Atenciosamente,”
  19. 19. INVENTÁRIOS E TESTES COMO LINHA DE BASE PARA COMPARAÇÃO DE RESULTADOS BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young(versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe).
  20. 20. Descrição da Procura • Excessos comportamentais • Análise funcional Orientação na vida do paciente • Dados gerais sobre a vida do paciente: idade, com quem mora, etc. Busca de hipóteses de diagnóstico • Transtornos psiquiátricos (antigo Eixo I – DSM IVR) • Problemas egodistônicos Pesquisa de comorbidades • Transtornos de Personalidade (antigo Eixo II– DSM IVR) • Problemas egossintônicos • Estresse interpessoal Comportamentos clínicos disfuncionais • Perfeccionismo, estresse emocional, procrastinação, tipo A de personalidade, problemas com a raiva, assertividade, habilidades sociais, administração do tempo, etc. Descrição da Vida do paciente • Breve sequencia sobre os fatos positivos, negativos e relevantes para o paciente e/ou na vida em família. Expectativas com a melhora • O Que o paciente espera com a mudança de comportamento? • Quais são as consequências no curto, médio e longo prazo? Condições e tratamentos médicos • Histórico de tratamento e seus resultados, como ele lida com intervenções farmacológicas, outras condições médicas e seus tratamentos específicos. Atividades de lazer e sociais – recursos emocionais do paciente • Hobbies, talentos, grupos que frequenta, metas existenciais do paciente, formas de lazer, etc. Resumo e proposta de atendimento • O Que é TCC? • Tempo de duração esperado? • Regras e desistência. • Frequência dos atendimentos.
  21. 21. IDENTIFICANDO SUPOSIÇÕES DISFUNCIONAIS (BECK, 1997) 1. Não refletem a realidade da experiência humana; 2. São rígidas, hipergeneralizadas e extremas; 3. Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá- los; 4. Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas; 5. São relativamente inacessíveis a experiência comum.
  22. 22. METAS GERAIS DO ATENDIMENTO Estabelecer o relacionamento. Evocar esperança. Proporcionar ao paciente compreensão preliminar do modelo. Estabelecer um esquema de trabalho para testá-lo na prática.
  23. 23. PSICOTERAPIA 1. Primeira consulta. 2. Aplicação de inventários. 3. Análise das queixas. 4. Histórico de vida. 5. Psicoterapia. 6. Avaliação final. 7. Seguimento. (Follow up)
  24. 24. REGRAS DOS ATENDIMENTOS 1. Horário de atendimento. 2. Duração das sessões. 3. Faltas do Terapeuta. 4. Faltas do cliente. 5. Férias do terapeuta ou do cliente. 6. Valores das sessões. 7. Pagamento. 8. Reajuste das sessões. 9. Interrupção do tratamento: “Você sempre terá o direito de escolher quando ou não continuar a terapia”.
  25. 25. FASE ESTRUTURAIS DA PSICOTERAPIA A máximo coleta de informações sobre o paciente para garantir bons resultados. Ferramentas diversas: testes, inventários, coleta observacional em outros meios, informações através de pessoas relevantes, etc.
  26. 26. LIMITE GERA ADERÊNCIA E FORNECE MODELO PARA LIDAR COM FUTUROS PROBLEMAS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA E PARA VIDA DO PACIENTE. Não tenha medo de perder o paciente
  27. 27. ITENS IMPORTANTES PARA PESQUISA DO PACIENTE SEGUNDO ARNOLD LAZARUS 1. Reações ou sentimentos ambivalentes ou conflitantes. 2. Comportamentos desajustados. 3. Informações incorretas: crenças irracionais. 4. Falta de informação: deficiência, ignorância, ingenuidade, etc. 5. Pressões e demandas interpessoais. 6. Disfunções biológicas. 7. Estressores externos fora da rede interpessoal imediata: condições sociais inadequadas, meio ambiente insalubre, etc. 8. Experiências traumáticas: abuso sexual, sequestro, etc.
  28. 28. EXCESSOS COMPORTAMENTAIS Esta classe de comportamentos ocorre e é descrita como problemática pelo paciente ou pelo seu informante porque excessos em frequência, intensidade, duração ou ocorrência surgem sob dadas condições.
  29. 29. ANÁLISE FUNCIONAL 1. A via régia da Terapia Comportamental ou Analítico- Comportamental e inerente as Terapias Cognitivo- Comportamentais. 2. Talvez tenha a mesma função da atenção flutuante como para psicanálise. 3. Uma análise funcional ou a “contingência dos três termos” inclui a medida dos antecedentes, comportamentos e consequências para avaliar as variáveis de controle. 4. Há de se lembrar que as entrevistas são imprecisas e o comportamento está constante mudança, bem como a vida tem variáveis infinitas. 5. Baseada nas definições de B. F. Skinner e seus estudos sobre o comportamento.
  30. 30. CONSEQUÊNCIAS NA SESSÃO PELA AF Aumento de perguntas. Organização do discurso do paciente
  31. 31. DIVISÃO DO TEMPO DAS FALAS NA SESSÃO Quanto deve ser a proporção das falas na sessão, entre o tempo que o paciente fala e o terapeuta?  Primeira sessão vamos imaginar um proporção: 40% terapeuta e 60% o paciente ou cliente.  O terapeuta oscila entre 35-45% das falas na sessão.  O que o terapeuta faz para ocupar este tempo: perguntas (em sua maioria) com foco na análise funcional e melhor organização dos pensamentos e afetos. Uso do método socrático.  Com grande atenção sobre as reações emocionais do paciente, paradas no discurso (silêncios), choro, sinais de irritação. Por quê? Ou para quê? (função)  Organização da fala, psicoeducação, modelação, limite ao sofrimento ou raciocínio disfuncional, etc.  Sensação de compreensão pelo paciente e de audiência ao seu problema.
  32. 32. SESSÕES DE PSICOTERAPIA “Audiência não punitiva”. (Skinner, B.F.) Ideia de modelagem.
  33. 33. TROCA DE INFORMAÇÕES INTEGRADAS 1. Informações médicas: anamnese, diagnóstico, prescrição e expectativas do tratamento psicofarmacológico. 2. Informações históricas: história de vida do paciente. 3. Queixas a serem tratadas: paciente, família e trabalho. 4. Uso de testes psicológicos e inventários. 5. Análise funcional dos problemas do paciente. 6. Resultado das primeiras intervenções. 7. Foco e cuidado com a Redução do Estresse e aumento da Qualidade de Vida (QV) do paciente.
  34. 34. MÉTODO SOCRÁTICO NA PSICOTERAPIA Os componentes básicos do método socrático, segundo Overholser (1993) são: Questionamento sistemático. Indução a razão. Definições universais.
  35. 35. FORMAS DE QUESTIONAMENTO As perguntas podem seguir diversos formatos: memória, “tradução”, interpretação, aplicação, análise, síntese e avaliação. Paciente podem ser estimulados a novas formas de pensar através de diferentes tipo de perguntas.
  36. 36. ABORDAGEM ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL “Diagnóstico” Várias denominações: • Diagnóstico comportamental • Avaliação diagnóstica comportamental • Análise funcional • Avaliação comportamental • Outras
  37. 37. ETAPAS DA AVALIAÇÃO COMPORTAMEN TAL (ADAPTADO DE FOLLETTE, NAUGLE E LINNEROOTH, 1999) Os resultados foram satisfatórios? Avaliação e intervenção completas Reformulação da conceitualização funcional Organização da queixa de acordo com os princípios da análise do comportamento Delineamento da intervenção Implementação da intervenção Avaliação dos resultados Caracterização do(s) comportamento(s) alvo Identificação de variáveis ambientais relevantes sim não
  38. 38. ATUAÇÃO DA TCC Cliente é ativo no processo. Terapeuta ativo (sem ser intrusivo). Importância do vínculo. Comportamento verbal + adjacentes (comportamentos que acompanham a narrativa: choro, riso, silêncio, etc.). Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a constantes avaliações da análise funcional. Foco no tempo limitado (considerando cada caso e sua psicopatologia, assim como a disponibilidade do paciente).
  39. 39. TRATAMENTO APÓS A QUARTA SESSÃO
  40. 40. ESTRUTURA DAS SESSÕES SUBSEQUENTES. 1. Estabelecer a agenda. 2. Itens semanais:  Exame dos eventos desde a última sessão.  Feedback da sessão anterior.  Revisão dos exercícios de casa:  Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido? 3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia:  Estratégias específicas.  Problemas específicos.  Problemas a longo prazo.  Enumerar por ordem de prioridade.
  41. 41. ESTRUTURA DAS SESSÕES SUBSEQUENTES. 4. Exercício(s) de casa:  Tarefa?  Fundamentos lógicos?  Dificuldades previstas? 5. “Feedback”:  Compreensão?  Reações?
  42. 42. TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO PRESCRISTO POR MÉDICO PSIQUIATRA
  43. 43. 43 Pensamentos relacionados a não adesão Crenças relacionadas a não adesão Pensamentos automáticos sobre a medicação Eu realmente não preciso. Eu não quero tomá-la. Não vai funcionar. Vai ser viciante. Pensamentos automáticos sobre os médicos Ela está me dando pílulas porque é a coisa mais fácil de fazer. Ele acha que sabe de tudo. E se ele está cometendo um erro? Pensamentos automáticos sobre a doença A depressão é apenas uma fraqueza. Nada pode ajudar. Eu deveria ser capaz de superar isso sem medicação. Pensamentos automáticos sobre si e os outros Eu não mereço me sentir melhor. Eu não sou tão angustiado assim. Eles [os amigos] vão pensar que eu sou louco. Minha psicoterapeuta não vai gostar. Crenças sobre medicamentos Não funcionam e/ou são perigosos. São apenas para as pessoas "loucas". Devem ser considerada só como um último recurso. Só pode tomar quando alguém está mal/doente. Crenças sobre os médicos Empurram comprimidos para se livrar dos pacientes. Tratam todos da mesma maneira. Realmente não sabem o que estão fazendo. Só estão interessados em seus contracheques. Crenças sobre a doença A doença mental não existe ou não pode ser curada É horrível precisar de tratamento para doença mental. Ignorar os sintomas faz eles irem embora. Crenças sobre si mesmo e os outros Eu sempre deve lidar com meus problemas sem ajuda. METÁFORA DA BOIA
  44. 44. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho
  45. 45. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho Modificação da Situação Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda Modificação da Atenção Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Modificação Comportamental Ativação Comportamental Exposição Aceitação Relaxamento e Respiração Profunda Diminuição da Reatividade
  46. 46. TERAPIA COGNITIVA: ESQUEMA Crenças nucleares Ativação de esquemas Situação Pensamentos Reações Crenças Intermediárias Emocional Comportamental Fisiológica
  47. 47. PRIMEIRA SESSÃO
  48. 48. PRIMEIRA SESSÃO: VÍDEO
  49. 49. ONDE ENCONTRAR SOBRE O QUE FALAMOS… •Capítulos para leitura: • Dois – avaliação cognitivo comportamental completa; • Seis – terapia da depressão. • Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
  50. 50. CONTINGÊNCIAS Contingência se refere a relações de dependência entre eventos:  entre a resposta e o reforço no operante;  entre antecedente, resposta e consequente, no operante discriminado;  entre uma condição e um antecedente e a resposta e a consequência, em uma discriminação condicional;  Operantes complexos envolvem múltiplas contingências operando em diferentes combinações, simultânea e/ou sucessivamente. Contingência é diferente de contiguidade.
  51. 51. EXCESSOS COMPORTAMENTAIS Esta classe de comportamentos ocorre e é descrita como problemática pelo paciente ou pelo seu informante porque excessos em frequência, intensidade, duração ou ocorrência surgem sob dadas condições.
  52. 52. RESUMO DO CASO A.F.
  53. 53. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO O que ela chama de PLANEJAMENTO é um planejamento? Planejamento versus Expectativas: será que ela sabe a diferença? Pai – ciúmes e posse, presença de muitos comportamentos inadequados. A mãe ao se separar pede PERMISSÃO/INFORMAÇÃO para uma filha de 18 anos que nunca casou – o que podemos dizer sobre esta situação? Quando eles se separam ”Eu começo a viver”. Pai: ”quanto você cobra pelo programa?” Sobre a relação com o pai: sem carinho e/ou elogio. Vontade de agradar. Acostumada ao pai, mas machuca. (sic) O pai como figura AVERSIVA. Tem uma filha de 03 anos, nascida de um encontro casual: ”ficante”. ”Deus sabe o que tinha que acontecer. Com o DIVÓRCIO dela, aparece um pai ideal.
  54. 54. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO A.F. pede para o genitor ver a menina ”pelo amor de Deus”. ”Minha filha não tem pai”. Perdeu o encanto: crescer. Não confrontam o pai. Separação: caos. Duplas da família: pai e irmã (TAB); mãe e A.F.. Paciente: Pombo Correio – tudo girava ao seu redor (?) = apreensão. Pai aposentou com 45 anos – virou corretor de imóveis. A.F.: superpoderes na família; é isso mesmo? ”Eu passei a dor com ele”. Papéis trocados: pais e filhos. Pai pediu desculpas.
  55. 55. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO Relação Pai e A.F.: o que importante fazer? Programação e planejamento da terapia. Relação é de posse e ciúmes, por quê? Pai e A.F.: mágoas entre si. Pai censura e reprimi a vida afetiva de A.F.: ele tem poder sobre mim. (sic) Pai: ”eu não dar carinho”- Ele ”deveria dar carinho”. Desconforto de ficar sozinha. Ando com minha filhar para tudo quanto é lugar, ”minha diversão é diverti-la.” ”EU ME ANULEI”, A.F. Professora primária – 2º ano. ”por que com ele?” Culpa – sentimento constante. ”vou me ferrar mais uma vez”. Separação e relacionamento de 04 anos, sem filhos, traição e punições do pai pela escolha.
  56. 56. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO Problemas com a avó paterna de A.B. (filha) – ela acha que sou uma pilantra e que a gravidez foi um golpe. (?) Tudo para A.F. tem uma trama. Ela é insistente. ”Não sei se o filho é meu”, pai de A.B. ”os homens de minha vida”. Pais rígido e instável. Mãe inadequada. Infância repressiva e sem afeto.
  57. 57. A.F. 30 ANOS: CRENÇAS Sou uma fracassada. Sou uma vítima. Sou incapaz de ser amada. Quais são os esquemas disfuncionais precoces? Ela é altruísta? Quais são as habilidades sociais dela? Quais faltam?
  58. 58. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? Há algum transtorno do Eixo I (antigo DSM-IV)? Há alguma comorbidade? Há um transtorno do Eixo II? Quais indicações para a paciente?
  59. 59. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA 301.50 (F60.4) TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE 301.6 (F60.7)
  60. 60. O MODELO DA MEDIAÇÃO COGNITIVA “O que nos perturba não são os fatos, são as coisas que pensamos sobre estes”. A  B  C Acontecimento  Crenças (Beliefs)  Consequência Aaron T. Beck (1962) S  PA  R Situação (estímulo)  Pensamento Automático  Resposta Situação (estímulo) Cognição (avaliação) Reação (emoção e comportament o) Comparativamente...
  61. 61. PARADIGMA DE ELLIS A C B   Evento ativador Crenças Conseqüências Ativanting event Beliefs Consequences
  62. 62. TRÍADE COGNITIVA Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  63. 63. ENCONTRO ACIDENTAL… “Esse incidente constituiu a minha primeira surpresa, ao mesmo tempo que me pareceu ser uma anomalia. Se o paciente realmente relatava tudo o que lhe passava pela cabeça, como pôde ter um fluxo constante de associações e não relatá-lo?” (*) “Mais ainda, como essas duas correntes de ideias puderam produzir- se simultaneamente? A resposta a essa pergunta contém um princípio importante. Pode haver mais de uma corrente de ideias a se desenrolar paralelamente no fluxo de consciência do paciente. A primeira corrente, bem expressa na associação livre, representava o componente mais consciente. A segunda, que se situava mais para a periferia da consciência e em geral não era relatada, correspondia provavelmente ao que Freud descrevera como ‘pré-consciente’. A formulação que fiz dessa observação foi que os pensamentos autocríticos de M. constituíam uma variável intermediária (...)” Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise.
  64. 64. MEYER, C. (2011). O LIVRO NEGRO DA PSICANÁLISE.*
  65. 65. METÁFORA DA TREC/TC E A “MENTE” Cognições Fala encoberta Crenças Cognições encobertas e automáticas Crenças Pensamentos disfuncionais Crenças irracionais Pensamentos automáticos Esquemas disfuncionais Crenças Centrais ou Nucleares Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições)
  66. 66. PROCESSAMENTOS PARALELOS Na verdade, existem pelo menos dois sistemas de pensamento: — Um é voltado para os outros e, quando expresso com liberdade, compõe-se de sentimentos e pensamentos que comumente é possível comunicar aos outros. Esse modo de pensar e comunicar- se constitui o “modo conversacional” ou “interativo”. (*) O segundo modo de pensamento é, aparentemente, o “modo auto referencial”. Consiste em auto monitoria, auto instruções e autorregulação. Inclui também interpretações rápidas, automáticas, de fatos, auto avaliações e previsões. A sua função é a comunicação consigo mesmo, mais do que com os outros. (*)
  67. 67. A GRANDE SACADA: “Como descobri em seguida, o sistema de comunicação interna era fonte de muitos problemas dos pacientes e, ao me dispor a escutá-los, pude compreender melhor as suas dificuldades e ajudá-los a resolvê-las”. (*) “Fui capaz de reconhecer os erros da maneira como os pacientes interpretavam as suas experiências, faziam previsões e formulavam planos de ação”. (*)
  68. 68. DIFERENÇAS ENTRE MÉTODOS Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos disfuncionais. Maior complexidade, ligado aos transtornos psiquiátricos e menos embativa. Terapia Racional Emotiva Comportamental: Ellis e as crenças irracionais. Menor complexidade, mais embativo e ligado a questões de neuroticismo.
  69. 69. LÓGICA OU SISTEMÁTICA DAS INTERPRETAÇÕES DO PACIENTE “Quando juntei os sonhos, os pensamentos automáticos e as imagens, fui capaz de identificar num dado paciente o significado específico dos acontecimentos da sua vida”. (*)
  70. 70. SÍNTESE SOBRE A PSICANÁLISE Os relatos retrospectivos dos pacientes sobre o que acreditavam ter aprendido com a terapia psicanalítica: “O que me disseram pode ser resumido da seguinte maneira. Diziam ter aprendido:  a não acreditar nos seus pensamentos à primeira vista;  a "refletir", ou seja, a não tirar conclusões apressadas demais: refletir antes de agir e sopesar as consequências dos seus atos;  a admitir o fato de que exageravam o significado dos acontecimentos; as coisas não eram tão catastróficas quanto pareciam;  e que era frequente interpretarem erradamente os motivos dos outros, em gerai dos cônjuges”. (*)
  71. 71. KAREN HORNEY E O DIAGNÓSTICO RÁPIDO DAS CRENÇAS CENTRAIS Em “Nossos conflitos interiores” divide as pessoas neuróticas em três grupos: As que se aproximam das pessoas. As que se opõe as pessoas. As que se afastam das pessoas.
  72. 72. TREC Demandas Centrais Eu PRECISO fazer certo Você PRECISA me tratar bem A Vida PRECISA ir bem
  73. 73. MUDANÇA: RESPOSTA HUMANA (PROCHASKA E DI CLEMENTE) Nível de Conscientizaçã o Nível de Resposta Inércia Indecisão Rejeição Adaptação
  74. 74. UM RETRATO BIDIMENSIONAL DAS EXPERIÊNCIAS DE EXPANSÃO E CONTRAÇÃO ATIVAS E PASSIVAS – MAHONEY(1989) Expansão Contração Ativo Passiva Desamparo Apatia Depressão Desengajamento Exploração Esperança Engajamento Excitação Vigilância Preocupação Ansiedade Evitação Receptividade Confiança Permissão Prazer
  75. 75. CÉREBRO TRIÚNICO/MACLEAN(1973) Cérebr o Reptílic o Cérebro Mamífero Cérebro Neo- mamífero
  76. 76. “NOVAS” METAS PARA PSICOTERAPIA “Ao convencer os pacientes a examinarem e verificarem a validade dos seus pensamentos automáticos (interpretações negativas), pude fazer com que o seu modo absoluto de pensar (‘as minhas conclusões são absolutamente corretas’) mudasse para um modo questionador (‘serão corretas?’)”. (*) A abordagem global do trabalho com os pacientes era de "empirismo colaborativo". Esse princípio diminuía o meu papel de autoridade e levava os pacientes a trabalharem em colaboração comigo. (*)
  77. 77. HOMEWORK ASSIGNMENTS São características dessa nova abordagem: ter um plano de ação no início da sessão; dar feedback ao paciente em intervalos específicos, durante e no final da sessão; passar o "dever de casa": ler textos sobre a terapia cognitiva, realizar tarefas cotidianas e fazer o balanço dos pensamentos disfuncionais. (*)
  78. 78. ADAPTAÇÃO AS METÁFORAS FRENTE A CLÍNICA - SHARP(1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do Auto- Manejo Metáfora da Modelagem Social Avaliação Comportamental e Cognitiva
  79. 79. METÁFORA DO REFORÇO O que reforça este comportamento inadequado? Quais seriam as consequências que o comportamento é função? Quem reforça a conduta do paciente? Quais são as contingências que sustentam este comportamento?
  80. 80. METÁFORA DOS DÉFICITS DAS HABILIDADES SOCIAIS Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora? Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio? Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam? Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos? O que oferecer de modelo e treino? Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?
  81. 81. METÁFORA DO DESEMPARO APRENDIDO Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida? Como se estabeleceu o seu desamparo? O que é para ele aversivo e intransponível? Como isto afeta as outras áreas de sua vida? Houve generalização do evento de desamparo? Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?
  82. 82. METÁFORA DAS DISTORÇÕES COGNITIVAS Como o paciente interpreta a sua vida? Eventos conflitantes? Quais são seus erros cognitivos? Como interferir na fala do paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema? Quais são suas regras e suposições? Quais seus esquemas disfuncionais precoces? Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?
  83. 83. METÁFORA DO AUTO MANEJO O que o paciente diz para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências? É possível muda-los? Como ele reage com novas formas de interpretação sobre os eventos?
  84. 84. METÁFORA DA MODELAGEM SOCIAL Quais são seus modelos de vida? O que ele tem de referencia positiva? Que modelos cooperam para seu problema atual? Quem ele imita de forma encoberta?
  85. 85. METÁFORA DA RELAÇÃO INTERPESSOAL ENTRE O PACIENTE E O TERAPEUTA. Como o paciente lida com do terapeuta? Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação? Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema? Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?
  86. 86. FOCO SOBRE Crenças fundamentais (por exemplo, "sou estúpido"); Crenças condicionais (por exemplo, "se todos conhecerem o meu verdadeiro eu, vão me rejeitar"); Estratégias compensatórias ("se eu for engraçado e divertido, todos me aceitarão"). (*)
  87. 87. POSTURA EUTÍMICA a organização cognitiva não deprimida mostra tendência positiva;  quando evolui para a depressão, a tendência cognitiva positiva é neutralizada;  quando a depressão se desenvolve, a tendência negativa passa a funcionar;  nos casos bipolares, quando a fase maníaca se desenvolve há reversão pronunciada para a tendência positiva exagerada. (*)
  88. 88. INÍCIO DA TÉCNICA acabei descobrindo que as ideias autocríticas podiam levar a sentimentos de culpa ou tristeza essa dupla corrente de pensamentos: os relatados e os não relatados. No entanto a maioria deles não estava plenamente consciente da segunda corrente, a que chamei de "pensamentos automáticos". (*) Para preparar os meus pacientes a tomar consciência desses pensamentos automáticos, pedi-lhes que anotassem os pensamentos que surgiam imediatamente antes de vivenciarem um sentimento específico (tristeza, alegria, loucura etc.). (*)
  89. 89. FOCO SOBRE OS PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS treinei os pacientes para observar e expor a corrente de pensamentos não relatados e pude assim obter uma primeira base de dados para a nova abordagem da psicopatologia e da psicoterapia. (*)
  90. 90. O PREÇO DOS PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS A negatividade da depressão impregnava a conversa interna dos pacientes, como na auto avaliação, nas atribuições, nas expectativas, nas deduções e na memória, e manifestava-se numa autoestima fraca, na responsabilização e na crítica de si mesmo, em previsões negativas, interpretações negativas de experiências e lembranças desagradáveis. (*) Não só ampliavam as próprias experiências desagradáveis como também eclipsavam ou rotulavam de negativas experiências que outras pessoas considerariam positivas. (*) tendiam a prever resultados negativos específicos para tarefas específicas que podiam realizar e em geral só esperavam da vida resultados negativos em longo prazo (*)
  91. 91. UM CÍRCULO VICIOSO Em geral, tendiam a perceber-se como "perdedores" em todos os sentidos da palavra: perdiam alguma coisa de grande valor, eram derrotados, deficientes ou, de algum modo, afastados da sociedade. (*)
  92. 92. CRENÇAS CENTRAIS Os pensamentos automáticos negativos dos pacientes constituíam uma distorção negativa da realidade; os sonhos também. Ao examinar as descrições que os pacientes faziam do que pensavam quando acordados, percebi que parecia haver uma coerência certeira entre o conteúdo destes dois fenômenos: sonhos e pensamentos automáticos. Na vida em vigília, o indivíduo reagia a um fato específico com um pensamento: "Sou solitário" (e me sinto mal). No sonho, esse conceito era dramatizado de forma explícita totalmente sozinho. Em seus pensamentos automáticos, as pessoas têm ideias como: "Ninguém me ama", "Não sirvo pra nada", "Perdi tudo", "Nunca me acontece nada de bom". Esses pensamentos combinavam com o conteúdo do sonho. Nesse momento tive pela primeira vez a convicção de que entrava em contato com o mundo privado dos pacientes — vendo as coisas, de certo modo, pelos seus olhos. Eles não eram plenamente conscientes dessa visão negativa até ficarem profundamente deprimidos.
  93. 93. MUDANÇA DO FOCO Ocorreu-me a ideia de que a reconstrução das experiências da infância e a interpretação dos conflitos inconscientes não eram necessárias. Talvez fosse bem mais eficaz enfrentar diretamente as distorções dos pacientes e mostrar-lhes como submetê-las à prova da realidade.
  94. 94. METAS DA TERAPIA COGNITIVA 1. Atrair o interesse dos pacientes para que vejam as suas interpretações negativas não como realidade mas como pensamentos ou hipóteses que podem ser: a. avaliadas em termos de indícios positivos e negativos, de deduções lógicas a partir dos indícios e de explicações alternativas; ou b. sujeitas à comprovação empírica 2. Em seguida (caso parecesse que ela interpretara alguns fatos de modo errado), pediríamos que verificasse as suas conclusões em interações posteriores (buscar indícios a favor e contra a hipótese, determinar critérios, aplicar a análise lógica aos dados). 3. Ajudar os pacientes a dominarem os seus sentimentos de falta de energia, anedonia e desejo de ficar inerte. Em meados da década de 1960, conheci melhor a terapia comportamental e acrescentei-lhe numerosos princípios.
  95. 95. OUTRAS METAS Apliquei o conceito de solução de problemas a todas as dificuldades dos pacientes "atribuição de tarefa gradual" ênfase à conceituação de cada caso do que às técnicas cognitivas ou comportamentais específicas formular corretamente o caso individualizar as técnicas as necessidades do paciente
  96. 96. AMPLIAÇÃO TEÓRICA E TÉCNICA Tentei mostrar como as crenças fundamentais modelavam as reações dos pacientes às situações e deixavam-nos vulneráveis a tipos específicos de estresse. Dos pacientes submetidos à terapia cognitiva, 78,9% apresentaram sinais de melhora ou remissão completa no final da terapia, enquanto somente 20% dos que usaram farmacoterapia obtiveram o mesmo nível de resposta. Os dois tratamentos obtiveram, como resultado, redução importante nos relatórios subjetivos e nas avaliações com base em entrevistas. pacientes que davam grande valor a proximidade, intimidade e dependência e tinham crenças aferentes (do tipo "se eu não for amado, jamais serei feliz") eram hipersensíveis a todos os acontecimentos que parecessem representar falta de afeição ou de apoio, sugeri que a congruência entre fatos externos e tipos específicos de personalidade poderia produzir a depressão.
  97. 97. TREINO DE CONTROLE DO STRESS “A psicoterapia do stress proposta por Lipp (1984) e Lipp e Malagris (1995), conhecida como “Treino de Controle do Stress” (TCS) difere da psicoterapia usual, independentemente da abordagem, em especial porque ela focaliza métodos de manejo das tensões e de suas causas. Não pretende deter-se em outros aspectos disfuncionais presentes, para cuja a resolução a psicoterapia usual é recomendada. Trata-se, na essência, de um método com forte base educacional em que mudanças de hábitos de vida potencialmente facilitadores do desenvolvimento do stress, são privilegiadas. O TCS é breve e seus efeitos são comprovadamente mantidos por meio de uma prevenção a recaída.” (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  98. 98. COMPONENTES DO TREINO DE CONTROLE DO STRESS 1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress. 2. Avaliação de estressores externos e autoproduzidos. 3. Treino comportamental-cognitivo inclui: • Mudança do estilo cognitivo; • Redução da excitabilidade emocional; • Redução da excitabilidade física; • Treino de assertividade e afetividade; • Treino em resolução de problemas; • Autocontrole da ansiedade; • Manejo da hostilidade e irritabilidade; • Administração do tempo. • Redução do Padrão Tipo A do comportamento.
  99. 99. COMPONENTES DO TREINO DE CONTROLE DO STRESS 4. Mudança de estilo de vida com relação a: • Atividade física; • Nutrição; • Relaxamento. 5. Plano de prevenção a recaída. 6. Seguimento para incentivar a adesão ao tratamento. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  100. 100. CORRELAÇÃO COM A TCC 1. Lipp e Malagris (1995) descrevem detalhadamente o TCS de Lipp (1984) e enfatizam que o TCS, baseado em princípios cognitivos-comportamentais, tem como objetivo gerar alterações no estilo de vida a fim de que o indivíduo possa obter sucesso nas diversas áreas de atuação. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001) 2. O TCS foi elaborado com base no treino de inoculação stress, de Meichenbaum (1985) e Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Ellis (1973) e pesquisas nacionais. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  101. 101. Sessão Conteúdo 01 Primeira lição de casa 02 Avaliação tarefas 03 Psicodiagnóstico 04 Feedback – temas centrais 05 Psicoeducação 06 Controle do Stress 07 Psicoterapia 08 Psicoterapia 09 Assertividade e HS 10 Exposição 11 Psicoterapia 12 Avaliação do tratamento 13 Prevenção a recaída 14 Prevenção a recaída 15 Desligamento
  102. 102. 04 PILARES DO CONTROLE DO STRESS Atividade Física Alimentação Equilibrada Relaxamento Modificação dos Pensamentos
  103. 103. ALBERT ELLIS Mostrar aos clientes que eles não necessitam daquilo que querem, não precisam ter aquilo que desejam e podem suportar o que não gostam.
  104. 104. INDICAÇÕES
  105. 105. LIVROS SOBRE A TREC EM PORTUGUÊS
  106. 106. INDICAÇÕES

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