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PSICOTERAPIA:
ORIENTAÇÕES GERAIS
EM TCC
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta
ALGUMAS
INFORMAÇÕES GERAIS
Aqui, haverá formas de se estabelecer uma
maneira de abordar quem procura
atendimento psicológico, através da terapia
verbal, dando ênfase a Terapia
Comportamental e Cognitiva a ser praticada
por psicólogos e médicos psiquiatras.
Esses profissionais tem sua habilitação
garantida por lei e conhecimento em
psicopatologia, que norteará todo processo.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
E COGNITIVA
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é
uma intervenção semiestruturada, objetiva e
orientada para metas, que aborda fatores
cognitivos, emocionais e comportamentais
no tratamento dos transtornos psiquiátricos.
UMA IDEIA SOBRE A TCC
FAZENDO O BÁSICO:
PROMOVENDO SAÚDE
O QUE A TCC FAZ?
No tratamento em Terapia Comportamental e
Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer
padrões de pensamento inadequado e
comportamento disfuncional. Através da
discussão sistemática e tarefas
comportamentais cuidadosamente estruturadas
para ajudar os pacientes a avaliar e modificar
tanto seus pensamentos, quanto seus
comportamentos em questão.
TCC OU TCC’S?
Provém da somatória de diversas atividades
científicas e formas de atuação clínicas como:
psicologia experimental, análise do
comportamento, psicologia cognitiva, terapia
comportamental racional-emotiva, terapia
multimodal, psicoterapia analítico-funcional, entre
outras; este conjunto, agregado em evoluções
históricas, metodológicas, aplicações clínicas e
experimentais, dão corpo a Terapia
Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém
atuante.
OXIMORO, O QUE É ISSO?
cs...ó/
substantivo masculino
RET
figura em que se combinam palavras de sentido oposto
que parecem excluir-se mutuamente, mas que, no
contexto, reforçam a expressão (p.ex.: obscura
claridade, música silenciosa); paradoxismo.
CBT (TCC) =
Terapias Cognitivas
Comportamentais
Terapia Cognitiva
Terapia
Comportamental
Terapia Racional
Emotiva
Comportamental
Terapia da Aceitação e
do Compromisso
Terapia Cognitiva dos
Esquemas
Terapia da Ativação
Comportamental
Terapia
Comportamental
Dialética
A PSICOTERAPIA COMO
INVENÇÃO
A psicoterapia como método terapêutico tem
pouco mais de cem anos e metade deste
tempo está ligada ao aprimoramento dos
conceitos que surgiram neste período. Ela se
estabeleceu na história da psiquiatria após o
surgimento dos tratamentos físicos e antes da
descoberta dos psicotrópicos.
Trata-se de um recurso valioso tanto para
modificação do comportamento como para
alívio das queixas do paciente.
TÉCNICA DE RESOLUÇÃO DE
PROBLEMAS: OBJETIVOS GERAIS
Seus objetivos são, segundo Hawton e
col.(1997):
1) Ajudar pacientes a identificar os problemas
como causas da disforia;
2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que
possuem para abordar suas dificuldades;
3) Ensinar-lhes um método sistemático de
superar problemas atuais;
4) Incrementar seu senso de controle sobre os
problemas;
5) Oferecer-lhes um método para lidar com
problemas futuros.
POR QUE INDICAMOS QUE AS
PESSOAS FAÇAM TERAPIA?
Qual o benefício que o indivíduo tem ao fazer terapia
psicológica?
São garantidos os efeitos positivos?
É importante para o leigo saber que abordagem que ele
fará em terapia?
Como que a Medicina lida com seus novos saberes?
É igual na Psicologia?
Como explicar para uma equipe médica sobre os benefícios
da psicoterapia?
PSICOLOGIA EXPERIMENTAL
oBases experimentais para modificação
do comportamento: das pesquisas com
animais ao seres-humanos, o que
podemos ganhar com isso?
oCiência e não interpretação, como
promover ajuda sem o conceito de
inconsciente?
oPsicoterapia baseada na Aprendizagem
Social: audiência – IBOPE.
oPsicoterapia baseada em Evidências.
CONTATO COM O PACIENTE
1. Secretária.
2. Por telefone. (mais adequado)
3. Por e-mail.
4. Por mensagens de texto.
5. Meta: convite para o encontro no
consultório.
6. É cobrada a sessão? Preferencialmente
SIM, você está trabalhando e se torna um
modelo para cobrança das demais
sessões para o paciente.
AGENDAMENTO TELEFÔNICO
Deixar claro ao futuro paciente/cliente:
 Como acontecem as sessões: primeira sessão –
onde o paciente é avaliado e pode ser feita uma
previsão do tempo para o problema.
 O valor do atendimento: valor individual e o
número de atendimentos mensais.
 Duração da sessão.
 A abordagem: explicação rápida.
 Que há regras e atividades extra-sessão e que o
cliente pode encerrar o processo quando quiser.
 E não se alongar na ligação.
PRIMEIRA SESSÃO
PRIMEIRA CONSULTA
Item Conteúdo
Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos
Que trouxe você aqui?
(25 minutos)
Análise funcional rápida do
Problema em questão: quando
começou, melhorou, piorou, etc. Situar-
se no tempo e no espaço para o
surgimento do problema.
Resumo sobre o que o paciente
descreveu e apresentar o que a terapia
comportamental e cognitiva. (10
minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Regras do atendimento – Contrato
terapêutico (5 minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Dúvidas e lição de casa.
(5 minutos)
Biblioterapia/Leitura. Inventários.
Lista de Queixas e Linha da Vida.
LIÇÃO DE CASA – POR
MENSAGEM
”Vamos as lições de casa para Terapia:
1. Fazer uma linha da vida: dividir sua idade em anos e citar fatos importantes, bons e/ou ruins:
entrei na escola, arrumei meu primeiro emprego e assim vai.
2. Criar um lista de queixas, respondendo sobre o que deseja mudar com a ajuda da terapia?
Quanto mais itens melhor, mas principalmente coisas que vem incomodando você de um ano
para cá.
3. Me mandar um e-mail: marcelodarocha@globo.com - vou enviar testes que gostaria que você
imprimisse e respondesse e me trouxesse quando prontos.
4. Mando um link para você baixar um livro para leitura e criar algumas noções de TCC (terapia
comportamental e cognitiva), como modificar sua forma de pensar:
SIGA O SEU CORAÇÃO / Link para download
https://www.dropbox.com/s/k0ydid2nxlkmgm3/SIGA%20SEU%20CORA%C3%87%C3%83O.pdf
?dl=0
Qualquer dúvida ou impressão sobre nosso primeiro encontro que queira discutir em sessão,
também é bem-vindo.
Atenciosamente,”
INVENTÁRIOS E TESTES COMO
LINHA DE BASE PARA
COMPARAÇÃO DE RESULTADOS
BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de
Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário
de Young(versão longa), Assertividade, IHS (Inventário
de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do
Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo
(Wolpe).
Descrição da Procura
• Excessos
comportamentais
• Análise funcional
Orientação na vida do
paciente
• Dados gerais
sobre a vida do
paciente: idade,
com quem mora,
etc.
Busca de hipóteses
de diagnóstico
• Transtornos
psiquiátricos
(antigo Eixo I –
DSM IVR)
• Problemas
egodistônicos
Pesquisa de
comorbidades
• Transtornos de
Personalidade
(antigo Eixo II–
DSM IVR)
• Problemas
egossintônicos
• Estresse
interpessoal
Comportamentos
clínicos disfuncionais
• Perfeccionismo,
estresse
emocional,
procrastinação,
tipo A de
personalidade,
problemas com a
raiva,
assertividade,
habilidades
sociais,
administração do
tempo, etc.
Descrição da Vida do
paciente
• Breve sequencia
sobre os fatos
positivos, negativos e
relevantes para o
paciente e/ou na vida
em família.
Expectativas com a
melhora
• O Que o paciente
espera com a
mudança de
comportamento?
• Quais são as
consequências no
curto, médio e longo
prazo?
Condições e tratamentos
médicos
• Histórico de
tratamento e seus
resultados, como ele
lida com intervenções
farmacológicas, outras
condições médicas e
seus tratamentos
específicos.
Atividades de lazer e
sociais – recursos
emocionais do paciente
• Hobbies, talentos,
grupos que frequenta,
metas existenciais do
paciente, formas de
lazer, etc.
Resumo e proposta de
atendimento
• O Que é TCC?
• Tempo de duração
esperado?
• Regras e desistência.
• Frequência dos
atendimentos.
IDENTIFICANDO SUPOSIÇÕES
DISFUNCIONAIS (BECK, 1997)
1. Não refletem a realidade da experiência humana;
2. São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;
3. Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá-
los;
4. Sua transgressão está associada a emoções extremas e
excessivas;
5. São relativamente inacessíveis a experiência comum.
METAS GERAIS DO ATENDIMENTO
Estabelecer o relacionamento.
Evocar esperança.
Proporcionar ao paciente compreensão
preliminar do modelo.
Estabelecer um esquema de trabalho para
testá-lo na prática.
PSICOTERAPIA
1. Primeira consulta.
2. Aplicação de inventários.
3. Análise das queixas.
4. Histórico de vida.
5. Psicoterapia.
6. Avaliação final.
7. Seguimento. (Follow up)
REGRAS DOS
ATENDIMENTOS
1. Horário de atendimento.
2. Duração das sessões.
3. Faltas do Terapeuta.
4. Faltas do cliente.
5. Férias do terapeuta ou do cliente.
6. Valores das sessões.
7. Pagamento.
8. Reajuste das sessões.
9. Interrupção do tratamento: “Você sempre terá o direito
de escolher quando ou não continuar a terapia”.
FASE ESTRUTURAIS DA
PSICOTERAPIA
A máximo coleta de informações sobre o
paciente para garantir bons resultados.
Ferramentas diversas: testes, inventários,
coleta observacional em outros meios,
informações através de pessoas relevantes,
etc.
LIMITE GERA ADERÊNCIA E
FORNECE MODELO PARA
LIDAR COM FUTUROS
PROBLEMAS DA RELAÇÃO
TERAPÊUTICA E PARA VIDA
DO PACIENTE.
Não tenha medo de perder
o paciente
ITENS IMPORTANTES PARA
PESQUISA DO PACIENTE
SEGUNDO ARNOLD LAZARUS
1. Reações ou sentimentos
ambivalentes ou
conflitantes.
2. Comportamentos
desajustados.
3. Informações incorretas:
crenças irracionais.
4. Falta de informação:
deficiência, ignorância,
ingenuidade, etc.
5. Pressões e demandas
interpessoais.
6. Disfunções biológicas.
7. Estressores externos fora
da rede interpessoal
imediata: condições
sociais inadequadas,
meio ambiente insalubre,
etc.
8. Experiências traumáticas:
abuso sexual, sequestro,
etc.
EXCESSOS
COMPORTAMENTAIS
Esta classe de comportamentos ocorre e é
descrita como problemática pelo paciente ou
pelo seu informante porque excessos em
frequência, intensidade, duração ou
ocorrência surgem sob dadas condições.
ANÁLISE FUNCIONAL
1. A via régia da Terapia Comportamental ou Analítico-
Comportamental e inerente as Terapias Cognitivo-
Comportamentais.
2. Talvez tenha a mesma função da atenção flutuante como para
psicanálise.
3. Uma análise funcional ou a “contingência dos três termos”
inclui a medida dos antecedentes, comportamentos e
consequências para avaliar as variáveis de controle.
4. Há de se lembrar que as entrevistas são imprecisas e o
comportamento está constante mudança, bem como a vida tem
variáveis infinitas.
5. Baseada nas definições de B. F. Skinner e seus estudos sobre o
comportamento.
CONSEQUÊNCIAS NA SESSÃO
PELA AF
Aumento de perguntas.
Organização do discurso do paciente
DIVISÃO DO TEMPO DAS
FALAS NA SESSÃO
Quanto deve ser a proporção das falas na sessão, entre o tempo que o
paciente fala e o terapeuta?
 Primeira sessão vamos imaginar um proporção: 40% terapeuta e 60% o paciente ou
cliente.
 O terapeuta oscila entre 35-45% das falas na sessão.
 O que o terapeuta faz para ocupar este tempo: perguntas (em sua maioria) com foco
na análise funcional e melhor organização dos pensamentos e afetos. Uso do método
socrático.
 Com grande atenção sobre as reações emocionais do paciente, paradas no discurso
(silêncios), choro, sinais de irritação.
Por quê? Ou para quê? (função)
 Organização da fala, psicoeducação, modelação, limite ao sofrimento ou raciocínio
disfuncional, etc.
 Sensação de compreensão pelo paciente e de audiência ao seu problema.
SESSÕES DE
PSICOTERAPIA
“Audiência não punitiva”. (Skinner,
B.F.)
Ideia de modelagem.
TROCA DE INFORMAÇÕES
INTEGRADAS
1. Informações médicas: anamnese, diagnóstico, prescrição e
expectativas do tratamento psicofarmacológico.
2. Informações históricas: história de vida do paciente.
3. Queixas a serem tratadas: paciente, família e trabalho.
4. Uso de testes psicológicos e inventários.
5. Análise funcional dos problemas do paciente.
6. Resultado das primeiras intervenções.
7. Foco e cuidado com a Redução do Estresse e aumento da
Qualidade de Vida (QV) do paciente.
MÉTODO SOCRÁTICO NA
PSICOTERAPIA
Os componentes básicos do método
socrático, segundo Overholser (1993) são:
Questionamento sistemático.
Indução a razão.
Definições universais.
FORMAS DE
QUESTIONAMENTO
As perguntas podem seguir diversos
formatos: memória, “tradução”,
interpretação, aplicação, análise, síntese e
avaliação.
Paciente podem ser estimulados a novas
formas de pensar através de diferentes tipo
de perguntas.
ABORDAGEM
ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
“Diagnóstico” Várias denominações:
• Diagnóstico comportamental
• Avaliação diagnóstica comportamental
• Análise funcional
• Avaliação comportamental
• Outras
ETAPAS DA
AVALIAÇÃO
COMPORTAMEN
TAL
(ADAPTADO DE
FOLLETTE, NAUGLE E
LINNEROOTH, 1999)
Os resultados foram satisfatórios?
Avaliação e
intervenção completas
Reformulação da
conceitualização
funcional
Organização da queixa de acordo
com os princípios da análise do comportamento
Delineamento da
intervenção
Implementação da
intervenção
Avaliação dos
resultados
Caracterização do(s)
comportamento(s) alvo
Identificação de variáveis
ambientais relevantes
sim não
ATUAÇÃO DA TCC
Cliente é ativo no processo.
Terapeuta ativo (sem ser intrusivo).
Importância do vínculo.
Comportamento verbal + adjacentes
(comportamentos que acompanham a narrativa:
choro, riso, silêncio, etc.).
Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a
constantes avaliações da análise funcional.
Foco no tempo limitado (considerando cada
caso e sua psicopatologia, assim como a
disponibilidade do paciente).
TRATAMENTO APÓS A QUARTA
SESSÃO
ESTRUTURA DAS SESSÕES
SUBSEQUENTES.
1. Estabelecer a agenda.
2. Itens semanais:
 Exame dos eventos desde a última sessão.
 Feedback da sessão anterior.
 Revisão dos exercícios de casa:
 Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido?
3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia:
 Estratégias específicas.
 Problemas específicos.
 Problemas a longo prazo.
 Enumerar por ordem de prioridade.
ESTRUTURA DAS SESSÕES
SUBSEQUENTES.
4. Exercício(s) de casa:
 Tarefa?
 Fundamentos lógicos?
 Dificuldades previstas?
5. “Feedback”:
 Compreensão?
 Reações?
TRATAMENTO
PSICOFARMACOLÓGICO
PRESCRISTO POR MÉDICO
PSIQUIATRA
43
Pensamentos relacionados a não adesão Crenças relacionadas a não adesão
Pensamentos automáticos sobre a medicação
Eu realmente não preciso.
Eu não quero tomá-la.
Não vai funcionar.
Vai ser viciante.
Pensamentos automáticos sobre os médicos
Ela está me dando pílulas porque é a coisa mais
fácil de fazer.
Ele acha que sabe de tudo.
E se ele está cometendo um erro?
Pensamentos automáticos sobre a doença
A depressão é apenas uma fraqueza.
Nada pode ajudar.
Eu deveria ser capaz de superar isso sem
medicação.
Pensamentos automáticos sobre si e os outros
Eu não mereço me sentir melhor.
Eu não sou tão angustiado assim.
Eles [os amigos] vão pensar que eu sou louco.
Minha psicoterapeuta não vai gostar.
Crenças sobre medicamentos
Não funcionam e/ou são perigosos.
São apenas para as pessoas "loucas".
Devem ser considerada só como um último
recurso.
Só pode tomar quando alguém está mal/doente.
Crenças sobre os médicos
Empurram comprimidos para se livrar dos
pacientes.
Tratam todos da mesma maneira.
Realmente não sabem o que estão fazendo.
Só estão interessados em seus contracheques.
Crenças sobre a doença
A doença mental não existe ou não pode ser
curada
É horrível precisar de tratamento para doença
mental.
Ignorar os sintomas faz eles irem embora.
Crenças sobre si mesmo e os outros
Eu sempre deve lidar com meus problemas sem
ajuda.
METÁFORA DA BOIA
MODELO COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho
MODELO COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Sintomas
Fisiológicos
Experiência
Subjetiva
Respostas
Comportamentais
Avaliação
Cognitiva Mal
Adaptada
Crenças Mal
Adaptadas
Processos de
Atenção
Gatilho
Modificação
da Situação
Meditação,
Relaxamento,
Respiração
Profunda
Modificação
da Atenção
Psicoeducação e
Reestruturação
Cognitiva
Modificação
Comportamental
Ativação
Comportamental
Exposição
Aceitação
Relaxamento e
Respiração
Profunda
Diminuição da
Reatividade
TERAPIA COGNITIVA:
ESQUEMA
Crenças nucleares
Ativação de esquemas
Situação Pensamentos Reações
Crenças Intermediárias
Emocional
Comportamental
Fisiológica
PRIMEIRA SESSÃO
PRIMEIRA SESSÃO:
VÍDEO
ONDE ENCONTRAR SOBRE
O QUE FALAMOS…
•Capítulos para leitura:
• Dois – avaliação
cognitivo
comportamental
completa;
• Seis – terapia da
depressão.
• Doze – resolução de
problemas e terapia
breve em TCC
CONTINGÊNCIAS
Contingência se refere a relações de
dependência entre eventos:
 entre a resposta e o reforço no operante;
 entre antecedente, resposta e consequente, no
operante discriminado;
 entre uma condição e um antecedente e a resposta e a
consequência, em uma discriminação condicional;
 Operantes complexos envolvem múltiplas
contingências operando em diferentes combinações,
simultânea e/ou sucessivamente.
Contingência é diferente de contiguidade.
EXCESSOS
COMPORTAMENTAIS
Esta classe de comportamentos ocorre e é
descrita como problemática pelo paciente
ou pelo seu informante porque excessos
em frequência, intensidade, duração ou
ocorrência surgem sob dadas condições.
RESUMO DO CASO
A.F.
A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO
O que ela chama de PLANEJAMENTO é um planejamento?
Planejamento versus Expectativas: será que ela sabe a diferença?
Pai – ciúmes e posse, presença de muitos comportamentos
inadequados.
A mãe ao se separar pede PERMISSÃO/INFORMAÇÃO para uma
filha de 18 anos que nunca casou – o que podemos dizer sobre esta
situação?
Quando eles se separam ”Eu começo a viver”.
Pai: ”quanto você cobra pelo programa?”
Sobre a relação com o pai: sem carinho e/ou elogio.
Vontade de agradar.
Acostumada ao pai, mas machuca. (sic) O pai como figura
AVERSIVA.
Tem uma filha de 03 anos, nascida de um encontro casual: ”ficante”.
”Deus sabe o que tinha que acontecer.
Com o DIVÓRCIO dela, aparece um pai ideal.
A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA
SESSÃO
A.F. pede para o genitor ver a menina ”pelo amor de
Deus”. ”Minha filha não tem pai”.
Perdeu o encanto: crescer.
Não confrontam o pai.
Separação: caos.
Duplas da família: pai e irmã (TAB); mãe e A.F..
Paciente: Pombo Correio – tudo girava ao seu redor (?)
= apreensão.
Pai aposentou com 45 anos – virou corretor de imóveis.
A.F.: superpoderes na família; é isso mesmo?
”Eu passei a dor com ele”.
Papéis trocados: pais e filhos.
Pai pediu desculpas.
A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA
SESSÃO
Relação Pai e A.F.: o que importante fazer? Programação e
planejamento da terapia.
Relação é de posse e ciúmes, por quê?
Pai e A.F.: mágoas entre si.
Pai censura e reprimi a vida afetiva de A.F.: ele tem poder sobre
mim. (sic)
Pai: ”eu não dar carinho”- Ele ”deveria dar carinho”.
Desconforto de ficar sozinha. Ando com minha filhar para tudo
quanto é lugar, ”minha diversão é diverti-la.”
”EU ME ANULEI”, A.F.
Professora primária – 2º ano.
”por que com ele?”
Culpa – sentimento constante.
”vou me ferrar mais uma vez”.
Separação e relacionamento de 04 anos, sem filhos, traição e
punições do pai pela escolha.
A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA
SESSÃO
Problemas com a avó paterna de A.B. (filha) – ela acha
que sou uma pilantra e que a gravidez foi um golpe. (?)
Tudo para A.F. tem uma trama. Ela é insistente.
”Não sei se o filho é meu”, pai de A.B.
”os homens de minha vida”.
Pais rígido e instável. Mãe inadequada.
Infância repressiva e sem afeto.
A.F. 30 ANOS: CRENÇAS
Sou uma fracassada.
Sou uma vítima.
Sou incapaz de ser amada.
Quais são os esquemas disfuncionais
precoces?
Ela é altruísta?
Quais são as habilidades sociais dela?
Quais faltam?
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?
Há algum transtorno do Eixo I (antigo DSM-IV)?
Há alguma comorbidade?
Há um transtorno do Eixo II?
Quais indicações para a paciente?
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE
HISTRIÔNICA
301.50 (F60.4)
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE
DEPENDENTE
301.6 (F60.7)
O MODELO DA MEDIAÇÃO COGNITIVA
“O que nos perturba não são os fatos,
são as coisas que pensamos sobre estes”.
A  B  C
Acontecimento  Crenças (Beliefs)  Consequência
Aaron T. Beck (1962)
S  PA  R
Situação (estímulo)  Pensamento Automático  Resposta
Situação
(estímulo)
Cognição
(avaliação)
Reação
(emoção e
comportament
o)
Comparativamente...
PARADIGMA DE ELLIS
A C
B
 
Evento ativador Crenças Conseqüências
Ativanting event Beliefs Consequences
TRÍADE COGNITIVA
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação
negativa de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.
ENCONTRO ACIDENTAL…
“Esse incidente constituiu a minha primeira surpresa, ao mesmo tempo
que me pareceu ser uma anomalia. Se o paciente realmente relatava
tudo o que lhe passava pela cabeça, como pôde ter um fluxo constante
de associações e não relatá-lo?” (*)
“Mais ainda, como essas duas correntes de ideias puderam produzir-
se simultaneamente? A resposta a essa pergunta contém um princípio
importante. Pode haver mais de uma corrente de ideias a se
desenrolar paralelamente no fluxo de consciência do paciente. A
primeira corrente, bem expressa na associação livre, representava o
componente mais consciente. A segunda, que se situava mais para a
periferia da consciência e em geral não era relatada, correspondia
provavelmente ao que Freud descrevera como ‘pré-consciente’. A
formulação que fiz dessa observação foi que os pensamentos
autocríticos de M. constituíam uma variável intermediária (...)”
Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise.
MEYER, C. (2011). O LIVRO NEGRO DA
PSICANÁLISE.*
METÁFORA DA TREC/TC E A
“MENTE”
Cognições
Fala
encoberta
Crenças
Cognições
encobertas e
automáticas
Crenças
Pensamentos disfuncionais
Crenças irracionais
Pensamentos automáticos
Esquemas
disfuncionais
Crenças Centrais ou
Nucleares
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
PROCESSAMENTOS
PARALELOS
Na verdade, existem pelo menos dois sistemas de pensamento: —
Um é voltado para os outros e, quando expresso com liberdade,
compõe-se de sentimentos e pensamentos que comumente é
possível comunicar aos outros. Esse modo de pensar e comunicar-
se constitui o “modo conversacional” ou “interativo”. (*)
O segundo modo de pensamento é, aparentemente, o “modo auto
referencial”. Consiste em auto monitoria, auto instruções e
autorregulação. Inclui também interpretações rápidas, automáticas,
de fatos, auto avaliações e previsões. A sua função é a comunicação
consigo mesmo, mais do que com os outros. (*)
A GRANDE SACADA:
“Como descobri em seguida, o sistema de comunicação
interna era fonte de muitos problemas dos pacientes e, ao me
dispor a escutá-los, pude compreender melhor as suas
dificuldades e ajudá-los a resolvê-las”. (*)
“Fui capaz de reconhecer os erros da maneira como os
pacientes interpretavam as suas experiências, faziam
previsões e formulavam planos de ação”. (*)
DIFERENÇAS ENTRE
MÉTODOS
Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos
disfuncionais.
Maior complexidade, ligado aos transtornos
psiquiátricos e menos embativa.
Terapia Racional Emotiva Comportamental: Ellis e
as crenças irracionais.
Menor complexidade, mais embativo e ligado a
questões de neuroticismo.
LÓGICA OU SISTEMÁTICA DAS
INTERPRETAÇÕES DO PACIENTE
“Quando juntei os sonhos, os pensamentos
automáticos e as imagens, fui capaz de
identificar num dado paciente o significado
específico dos acontecimentos da sua vida”. (*)
SÍNTESE SOBRE A
PSICANÁLISE
Os relatos retrospectivos dos pacientes sobre o que
acreditavam ter aprendido com a terapia psicanalítica:
“O que me disseram pode ser resumido da seguinte
maneira. Diziam ter aprendido:
 a não acreditar nos seus pensamentos à primeira
vista;
 a "refletir", ou seja, a não tirar conclusões
apressadas demais: refletir antes de agir e sopesar
as consequências dos seus atos;
 a admitir o fato de que exageravam o significado dos
acontecimentos; as coisas não eram tão
catastróficas quanto pareciam;
 e que era frequente interpretarem erradamente os
motivos dos outros, em gerai dos cônjuges”. (*)
KAREN HORNEY E O
DIAGNÓSTICO RÁPIDO DAS
CRENÇAS CENTRAIS
Em “Nossos conflitos interiores” divide as
pessoas neuróticas em três grupos:
As que se aproximam das pessoas.
As que se opõe as pessoas.
As que se afastam das pessoas.
TREC
Demandas
Centrais
Eu
PRECISO
fazer certo
Você
PRECISA
me tratar
bem
A Vida
PRECISA ir
bem
MUDANÇA: RESPOSTA HUMANA
(PROCHASKA E DI CLEMENTE)
Nível de
Conscientizaçã
o
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação
UM RETRATO BIDIMENSIONAL DAS EXPERIÊNCIAS DE
EXPANSÃO E CONTRAÇÃO ATIVAS E PASSIVAS –
MAHONEY(1989)
Expansão
Contração
Ativo
Passiva
Desamparo
Apatia
Depressão
Desengajamento
Exploração
Esperança
Engajamento
Excitação
Vigilância
Preocupação
Ansiedade
Evitação
Receptividade
Confiança
Permissão
Prazer
CÉREBRO
TRIÚNICO/MACLEAN(1973)
Cérebr
o
Reptílic
o
Cérebro
Mamífero
Cérebro
Neo-
mamífero
“NOVAS” METAS PARA PSICOTERAPIA
“Ao convencer os pacientes a examinarem e
verificarem a validade dos seus pensamentos
automáticos (interpretações negativas), pude fazer
com que o seu modo absoluto de pensar (‘as minhas
conclusões são absolutamente corretas’) mudasse
para um modo questionador (‘serão corretas?’)”. (*)
A abordagem global do trabalho com os pacientes era
de "empirismo colaborativo". Esse princípio diminuía o
meu papel de autoridade e levava os pacientes a
trabalharem em colaboração comigo. (*)
HOMEWORK ASSIGNMENTS
São características dessa nova abordagem:
ter um plano de ação no início da sessão;
dar feedback ao paciente em intervalos
específicos, durante e no final da sessão;
passar o "dever de casa": ler textos sobre a
terapia cognitiva, realizar tarefas cotidianas
e fazer o balanço dos pensamentos
disfuncionais. (*)
ADAPTAÇÃO AS METÁFORAS FRENTE A
CLÍNICA - SHARP(1999)
Metáfora
do
Reforço
Metáfora
do Déficits
das
Habilidades
Sociais
Metáfora
do
Desamparo
Aprendido
Metáfora da
Distorção
Cognitiva
Metáfora
do Auto-
Manejo
Metáfora da
Modelagem
Social
Avaliação Comportamental e Cognitiva
METÁFORA DO
REFORÇO O que reforça este
comportamento
inadequado?
Quais seriam as
consequências que o
comportamento é função?
Quem reforça a conduta do
paciente?
Quais são as contingências
que sustentam este
comportamento?
METÁFORA DOS
DÉFICITS DAS
HABILIDADES SOCIAIS
Quais comportamentos faltam em
seu repertório que viabilizariam sua
melhora?
Que comportamentos sociais são
complicadores nas relação com as
pessoas e seu meio?
Quais os déficits de
comportamentos e em quais
ambientes eles se localizam?
Como facilitar o aprendizado de
comportamentos assertivos?
O que oferecer de modelo e treino?
Ele é passivo ou agressivo em sua
expressão social?
METÁFORA DO
DESEMPARO
APRENDIDO Em que experiências o paciente
aprendeu “um senso de
incontrabilidade” em sua vida?
Como se estabeleceu o seu
desamparo?
O que é para ele aversivo e
intransponível?
Como isto afeta as outras áreas
de sua vida?
Houve generalização do evento
de desamparo?
Qual a relação entre seu
comportamento problema e o
desamparo?
METÁFORA DAS
DISTORÇÕES
COGNITIVAS
Como o paciente interpreta a sua
vida?
Eventos conflitantes?
Quais são seus erros cognitivos?
Como interferir na fala do paciente
para formas mais esperançosas e
passíveis de enfrentamento do
problema?
Quais são suas regras e
suposições?
Quais seus esquemas
disfuncionais precoces?
Quais são as crenças irracionais ou
demandas do paciente e da
família?
METÁFORA DO AUTO
MANEJO
O que o paciente diz para si
frente a situações em que
seu desempenho é favorável
e o que diz quando não, que
mantem seu desempenho
apesar das consequências?
É possível muda-los?
Como ele reage com novas
formas de interpretação
sobre os eventos?
METÁFORA DA
MODELAGEM SOCIAL
Quais são seus modelos de
vida?
O que ele tem de referencia
positiva?
Que modelos cooperam
para seu problema atual?
Quem ele imita de forma
encoberta?
METÁFORA DA RELAÇÃO
INTERPESSOAL ENTRE O
PACIENTE E O TERAPEUTA.
Como o paciente lida com do
terapeuta?
Qual emoção e comportamento
estão mais presentes na
relação?
Qual é a evolução da relação
produtiva para modificação do
problema?
Quais são comportamento
clinicamente relevantes visto
também no cotidiano do
paciente?
FOCO SOBRE
Crenças fundamentais (por exemplo, "sou
estúpido");
Crenças condicionais (por exemplo, "se todos
conhecerem o meu verdadeiro eu, vão me rejeitar");
Estratégias compensatórias ("se eu for engraçado e
divertido, todos me aceitarão"). (*)
POSTURA EUTÍMICA
a organização cognitiva não deprimida mostra
tendência positiva;
 quando evolui para a depressão, a tendência
cognitiva positiva é neutralizada;
 quando a depressão se desenvolve, a tendência
negativa passa a funcionar;
 nos casos bipolares, quando a fase maníaca se
desenvolve há reversão pronunciada para a
tendência positiva exagerada. (*)
INÍCIO DA TÉCNICA
acabei descobrindo que as ideias autocríticas podiam
levar a sentimentos de culpa ou tristeza
essa dupla corrente de pensamentos: os relatados e os
não relatados. No entanto a maioria deles não estava
plenamente consciente da segunda corrente, a que
chamei de "pensamentos automáticos". (*)
Para preparar os meus pacientes a tomar consciência
desses pensamentos automáticos, pedi-lhes que
anotassem os pensamentos que surgiam imediatamente
antes de vivenciarem um sentimento específico (tristeza,
alegria, loucura etc.). (*)
FOCO SOBRE OS PENSAMENTOS
DISFUNCIONAIS
treinei os pacientes para observar e expor a
corrente de pensamentos não relatados e pude
assim obter uma primeira base de dados para a
nova abordagem da psicopatologia e da
psicoterapia. (*)
O PREÇO DOS
PENSAMENTOS
DISFUNCIONAIS
A negatividade da depressão impregnava a conversa interna
dos pacientes, como na auto avaliação, nas atribuições, nas
expectativas, nas deduções e na memória, e manifestava-se
numa autoestima fraca, na responsabilização e na crítica de
si mesmo, em previsões negativas, interpretações negativas
de experiências e lembranças desagradáveis. (*)
Não só ampliavam as próprias experiências desagradáveis
como também eclipsavam ou rotulavam de negativas
experiências que outras pessoas considerariam positivas. (*)
tendiam a prever resultados negativos específicos para
tarefas específicas que podiam realizar e em geral só
esperavam da vida resultados negativos em longo prazo (*)
UM CÍRCULO VICIOSO
Em geral, tendiam a perceber-se como
"perdedores" em todos os sentidos da palavra:
perdiam alguma coisa de grande valor, eram
derrotados, deficientes ou, de algum modo,
afastados da sociedade. (*)
CRENÇAS CENTRAIS
Os pensamentos automáticos negativos dos pacientes constituíam uma
distorção negativa da realidade; os sonhos também.
Ao examinar as descrições que os pacientes faziam do que pensavam
quando acordados, percebi que parecia haver uma coerência certeira
entre o conteúdo destes dois fenômenos: sonhos e pensamentos
automáticos.
Na vida em vigília, o indivíduo reagia a um fato específico com um
pensamento: "Sou solitário" (e me sinto mal). No sonho, esse conceito
era dramatizado de forma explícita totalmente sozinho.
Em seus pensamentos automáticos, as pessoas têm ideias como:
"Ninguém me ama", "Não sirvo pra nada", "Perdi tudo", "Nunca me
acontece nada de bom". Esses pensamentos combinavam com o
conteúdo do sonho.
Nesse momento tive pela primeira vez a convicção de que entrava em
contato com o mundo privado dos pacientes — vendo as coisas, de
certo modo, pelos seus olhos. Eles não eram plenamente conscientes
dessa visão negativa até ficarem profundamente deprimidos.
MUDANÇA DO FOCO
Ocorreu-me a ideia de que a reconstrução
das experiências da infância e a
interpretação dos conflitos inconscientes
não eram necessárias. Talvez fosse bem
mais eficaz enfrentar diretamente as
distorções dos pacientes e mostrar-lhes
como submetê-las à prova da realidade.
METAS DA TERAPIA COGNITIVA
1. Atrair o interesse dos pacientes para que vejam as suas interpretações
negativas não como realidade mas como pensamentos ou hipóteses
que podem ser:
a. avaliadas em termos de indícios positivos e negativos, de deduções lógicas a partir
dos indícios e de explicações alternativas; ou
b. sujeitas à comprovação empírica
2. Em seguida (caso parecesse que ela interpretara alguns fatos de modo
errado), pediríamos que verificasse as suas conclusões em interações
posteriores (buscar indícios a favor e contra a hipótese, determinar
critérios, aplicar a análise lógica aos dados).
3. Ajudar os pacientes a dominarem os seus sentimentos de falta de
energia, anedonia e desejo de ficar inerte.
Em meados da década de 1960, conheci melhor a terapia comportamental e
acrescentei-lhe numerosos princípios.
OUTRAS METAS
Apliquei o conceito de solução de problemas a
todas as dificuldades dos pacientes
"atribuição de tarefa gradual"
ênfase à conceituação de cada caso do que às
técnicas cognitivas ou comportamentais
específicas
formular corretamente o caso
individualizar as técnicas as necessidades do
paciente
AMPLIAÇÃO TEÓRICA E TÉCNICA
Tentei mostrar como as crenças fundamentais modelavam as
reações dos pacientes às situações e deixavam-nos vulneráveis a
tipos específicos de estresse.
Dos pacientes submetidos à terapia cognitiva, 78,9% apresentaram
sinais de melhora ou remissão completa no final da terapia,
enquanto somente 20% dos que usaram farmacoterapia obtiveram o
mesmo nível de resposta. Os dois tratamentos obtiveram, como
resultado, redução importante nos relatórios subjetivos e nas
avaliações com base em entrevistas.
pacientes que davam grande valor a proximidade, intimidade e
dependência e tinham crenças aferentes (do tipo "se eu não for
amado, jamais serei feliz") eram hipersensíveis a todos os
acontecimentos que parecessem representar falta de afeição ou de
apoio, sugeri que a congruência entre fatos externos e tipos
específicos de personalidade poderia produzir a depressão.
TREINO DE CONTROLE DO
STRESS
“A psicoterapia do stress proposta por Lipp (1984) e Lipp e
Malagris (1995), conhecida como “Treino de Controle do
Stress” (TCS) difere da psicoterapia usual,
independentemente da abordagem, em especial porque
ela focaliza métodos de manejo das tensões e de suas
causas. Não pretende deter-se em outros aspectos
disfuncionais presentes, para cuja a resolução a
psicoterapia usual é recomendada. Trata-se, na essência,
de um método com forte base educacional em que
mudanças de hábitos de vida potencialmente facilitadores
do desenvolvimento do stress, são privilegiadas. O TCS é
breve e seus efeitos são comprovadamente mantidos por
meio de uma prevenção a recaída.” (Lipp e Malagris, In.:
Rangé, 2001)
COMPONENTES DO TREINO DE
CONTROLE DO STRESS
1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress.
2. Avaliação de estressores externos e
autoproduzidos.
3. Treino comportamental-cognitivo inclui:
• Mudança do estilo cognitivo;
• Redução da excitabilidade emocional;
• Redução da excitabilidade física;
• Treino de assertividade e afetividade;
• Treino em resolução de problemas;
• Autocontrole da ansiedade;
• Manejo da hostilidade e irritabilidade;
• Administração do tempo.
• Redução do Padrão Tipo A do comportamento.
COMPONENTES DO TREINO DE
CONTROLE DO STRESS
4. Mudança de estilo de vida com
relação a:
• Atividade física;
• Nutrição;
• Relaxamento.
5. Plano de prevenção a recaída.
6. Seguimento para incentivar a adesão
ao tratamento.
(Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
CORRELAÇÃO COM A TCC
1. Lipp e Malagris (1995) descrevem
detalhadamente o TCS de Lipp (1984) e
enfatizam que o TCS, baseado em princípios
cognitivos-comportamentais, tem como objetivo
gerar alterações no estilo de vida a fim de que o
indivíduo possa obter sucesso nas diversas
áreas de atuação. (Lipp e Malagris, In.: Rangé,
2001)
2. O TCS foi elaborado com base no treino de
inoculação stress, de Meichenbaum (1985) e
Terapia Racional-Emotiva Comportamental de
Ellis (1973) e pesquisas nacionais. (Lipp e
Malagris, In.: Rangé, 2001)
Sessão Conteúdo
01 Primeira lição de casa
02 Avaliação tarefas
03 Psicodiagnóstico
04 Feedback – temas centrais
05 Psicoeducação
06 Controle do Stress
07 Psicoterapia
08 Psicoterapia
09 Assertividade e HS
10 Exposição
11 Psicoterapia
12 Avaliação do tratamento
13 Prevenção a recaída
14 Prevenção a recaída
15 Desligamento
04 PILARES DO CONTROLE DO
STRESS
Atividade
Física
Alimentação
Equilibrada
Relaxamento Modificação
dos Pensamentos
ALBERT ELLIS
Mostrar aos clientes que eles não necessitam
daquilo que querem, não precisam ter aquilo
que desejam e podem suportar o que não
gostam.
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LIVROS SOBRE A TREC
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Psicoterapia orientações aos psicoterapeutas

  • 1. PSICOTERAPIA: ORIENTAÇÕES GERAIS EM TCC Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta
  • 2. ALGUMAS INFORMAÇÕES GERAIS Aqui, haverá formas de se estabelecer uma maneira de abordar quem procura atendimento psicológico, através da terapia verbal, dando ênfase a Terapia Comportamental e Cognitiva a ser praticada por psicólogos e médicos psiquiatras. Esses profissionais tem sua habilitação garantida por lei e conhecimento em psicopatologia, que norteará todo processo.
  • 3. TERAPIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção semiestruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos.
  • 6. O QUE A TCC FAZ? No tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer padrões de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Através da discussão sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus comportamentos em questão.
  • 7. TCC OU TCC’S? Provém da somatória de diversas atividades científicas e formas de atuação clínicas como: psicologia experimental, análise do comportamento, psicologia cognitiva, terapia comportamental racional-emotiva, terapia multimodal, psicoterapia analítico-funcional, entre outras; este conjunto, agregado em evoluções históricas, metodológicas, aplicações clínicas e experimentais, dão corpo a Terapia Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém atuante.
  • 8. OXIMORO, O QUE É ISSO? cs...ó/ substantivo masculino RET figura em que se combinam palavras de sentido oposto que parecem excluir-se mutuamente, mas que, no contexto, reforçam a expressão (p.ex.: obscura claridade, música silenciosa); paradoxismo.
  • 9. CBT (TCC) = Terapias Cognitivas Comportamentais Terapia Cognitiva Terapia Comportamental Terapia Racional Emotiva Comportamental Terapia da Aceitação e do Compromisso Terapia Cognitiva dos Esquemas Terapia da Ativação Comportamental Terapia Comportamental Dialética
  • 10. A PSICOTERAPIA COMO INVENÇÃO A psicoterapia como método terapêutico tem pouco mais de cem anos e metade deste tempo está ligada ao aprimoramento dos conceitos que surgiram neste período. Ela se estabeleceu na história da psiquiatria após o surgimento dos tratamentos físicos e antes da descoberta dos psicotrópicos. Trata-se de um recurso valioso tanto para modificação do comportamento como para alívio das queixas do paciente.
  • 11. TÉCNICA DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: OBJETIVOS GERAIS Seus objetivos são, segundo Hawton e col.(1997): 1) Ajudar pacientes a identificar os problemas como causas da disforia; 2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que possuem para abordar suas dificuldades; 3) Ensinar-lhes um método sistemático de superar problemas atuais; 4) Incrementar seu senso de controle sobre os problemas; 5) Oferecer-lhes um método para lidar com problemas futuros.
  • 12. POR QUE INDICAMOS QUE AS PESSOAS FAÇAM TERAPIA? Qual o benefício que o indivíduo tem ao fazer terapia psicológica? São garantidos os efeitos positivos? É importante para o leigo saber que abordagem que ele fará em terapia? Como que a Medicina lida com seus novos saberes? É igual na Psicologia? Como explicar para uma equipe médica sobre os benefícios da psicoterapia?
  • 13. PSICOLOGIA EXPERIMENTAL oBases experimentais para modificação do comportamento: das pesquisas com animais ao seres-humanos, o que podemos ganhar com isso? oCiência e não interpretação, como promover ajuda sem o conceito de inconsciente? oPsicoterapia baseada na Aprendizagem Social: audiência – IBOPE. oPsicoterapia baseada em Evidências.
  • 14. CONTATO COM O PACIENTE 1. Secretária. 2. Por telefone. (mais adequado) 3. Por e-mail. 4. Por mensagens de texto. 5. Meta: convite para o encontro no consultório. 6. É cobrada a sessão? Preferencialmente SIM, você está trabalhando e se torna um modelo para cobrança das demais sessões para o paciente.
  • 15. AGENDAMENTO TELEFÔNICO Deixar claro ao futuro paciente/cliente:  Como acontecem as sessões: primeira sessão – onde o paciente é avaliado e pode ser feita uma previsão do tempo para o problema.  O valor do atendimento: valor individual e o número de atendimentos mensais.  Duração da sessão.  A abordagem: explicação rápida.  Que há regras e atividades extra-sessão e que o cliente pode encerrar o processo quando quiser.  E não se alongar na ligação.
  • 17. PRIMEIRA CONSULTA Item Conteúdo Rapport (5 minutos) Controle de Estímulos Que trouxe você aqui? (25 minutos) Análise funcional rápida do Problema em questão: quando começou, melhorou, piorou, etc. Situar- se no tempo e no espaço para o surgimento do problema. Resumo sobre o que o paciente descreveu e apresentar o que a terapia comportamental e cognitiva. (10 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Regras do atendimento – Contrato terapêutico (5 minutos) Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa. Dúvidas e lição de casa. (5 minutos) Biblioterapia/Leitura. Inventários. Lista de Queixas e Linha da Vida.
  • 18. LIÇÃO DE CASA – POR MENSAGEM ”Vamos as lições de casa para Terapia: 1. Fazer uma linha da vida: dividir sua idade em anos e citar fatos importantes, bons e/ou ruins: entrei na escola, arrumei meu primeiro emprego e assim vai. 2. Criar um lista de queixas, respondendo sobre o que deseja mudar com a ajuda da terapia? Quanto mais itens melhor, mas principalmente coisas que vem incomodando você de um ano para cá. 3. Me mandar um e-mail: marcelodarocha@globo.com - vou enviar testes que gostaria que você imprimisse e respondesse e me trouxesse quando prontos. 4. Mando um link para você baixar um livro para leitura e criar algumas noções de TCC (terapia comportamental e cognitiva), como modificar sua forma de pensar: SIGA O SEU CORAÇÃO / Link para download https://www.dropbox.com/s/k0ydid2nxlkmgm3/SIGA%20SEU%20CORA%C3%87%C3%83O.pdf ?dl=0 Qualquer dúvida ou impressão sobre nosso primeiro encontro que queira discutir em sessão, também é bem-vindo. Atenciosamente,”
  • 19. INVENTÁRIOS E TESTES COMO LINHA DE BASE PARA COMPARAÇÃO DE RESULTADOS BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young(versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe).
  • 20. Descrição da Procura • Excessos comportamentais • Análise funcional Orientação na vida do paciente • Dados gerais sobre a vida do paciente: idade, com quem mora, etc. Busca de hipóteses de diagnóstico • Transtornos psiquiátricos (antigo Eixo I – DSM IVR) • Problemas egodistônicos Pesquisa de comorbidades • Transtornos de Personalidade (antigo Eixo II– DSM IVR) • Problemas egossintônicos • Estresse interpessoal Comportamentos clínicos disfuncionais • Perfeccionismo, estresse emocional, procrastinação, tipo A de personalidade, problemas com a raiva, assertividade, habilidades sociais, administração do tempo, etc. Descrição da Vida do paciente • Breve sequencia sobre os fatos positivos, negativos e relevantes para o paciente e/ou na vida em família. Expectativas com a melhora • O Que o paciente espera com a mudança de comportamento? • Quais são as consequências no curto, médio e longo prazo? Condições e tratamentos médicos • Histórico de tratamento e seus resultados, como ele lida com intervenções farmacológicas, outras condições médicas e seus tratamentos específicos. Atividades de lazer e sociais – recursos emocionais do paciente • Hobbies, talentos, grupos que frequenta, metas existenciais do paciente, formas de lazer, etc. Resumo e proposta de atendimento • O Que é TCC? • Tempo de duração esperado? • Regras e desistência. • Frequência dos atendimentos.
  • 21. IDENTIFICANDO SUPOSIÇÕES DISFUNCIONAIS (BECK, 1997) 1. Não refletem a realidade da experiência humana; 2. São rígidas, hipergeneralizadas e extremas; 3. Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá- los; 4. Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas; 5. São relativamente inacessíveis a experiência comum.
  • 22. METAS GERAIS DO ATENDIMENTO Estabelecer o relacionamento. Evocar esperança. Proporcionar ao paciente compreensão preliminar do modelo. Estabelecer um esquema de trabalho para testá-lo na prática.
  • 23. PSICOTERAPIA 1. Primeira consulta. 2. Aplicação de inventários. 3. Análise das queixas. 4. Histórico de vida. 5. Psicoterapia. 6. Avaliação final. 7. Seguimento. (Follow up)
  • 24. REGRAS DOS ATENDIMENTOS 1. Horário de atendimento. 2. Duração das sessões. 3. Faltas do Terapeuta. 4. Faltas do cliente. 5. Férias do terapeuta ou do cliente. 6. Valores das sessões. 7. Pagamento. 8. Reajuste das sessões. 9. Interrupção do tratamento: “Você sempre terá o direito de escolher quando ou não continuar a terapia”.
  • 25. FASE ESTRUTURAIS DA PSICOTERAPIA A máximo coleta de informações sobre o paciente para garantir bons resultados. Ferramentas diversas: testes, inventários, coleta observacional em outros meios, informações através de pessoas relevantes, etc.
  • 26. LIMITE GERA ADERÊNCIA E FORNECE MODELO PARA LIDAR COM FUTUROS PROBLEMAS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA E PARA VIDA DO PACIENTE. Não tenha medo de perder o paciente
  • 27. ITENS IMPORTANTES PARA PESQUISA DO PACIENTE SEGUNDO ARNOLD LAZARUS 1. Reações ou sentimentos ambivalentes ou conflitantes. 2. Comportamentos desajustados. 3. Informações incorretas: crenças irracionais. 4. Falta de informação: deficiência, ignorância, ingenuidade, etc. 5. Pressões e demandas interpessoais. 6. Disfunções biológicas. 7. Estressores externos fora da rede interpessoal imediata: condições sociais inadequadas, meio ambiente insalubre, etc. 8. Experiências traumáticas: abuso sexual, sequestro, etc.
  • 28. EXCESSOS COMPORTAMENTAIS Esta classe de comportamentos ocorre e é descrita como problemática pelo paciente ou pelo seu informante porque excessos em frequência, intensidade, duração ou ocorrência surgem sob dadas condições.
  • 29. ANÁLISE FUNCIONAL 1. A via régia da Terapia Comportamental ou Analítico- Comportamental e inerente as Terapias Cognitivo- Comportamentais. 2. Talvez tenha a mesma função da atenção flutuante como para psicanálise. 3. Uma análise funcional ou a “contingência dos três termos” inclui a medida dos antecedentes, comportamentos e consequências para avaliar as variáveis de controle. 4. Há de se lembrar que as entrevistas são imprecisas e o comportamento está constante mudança, bem como a vida tem variáveis infinitas. 5. Baseada nas definições de B. F. Skinner e seus estudos sobre o comportamento.
  • 30. CONSEQUÊNCIAS NA SESSÃO PELA AF Aumento de perguntas. Organização do discurso do paciente
  • 31. DIVISÃO DO TEMPO DAS FALAS NA SESSÃO Quanto deve ser a proporção das falas na sessão, entre o tempo que o paciente fala e o terapeuta?  Primeira sessão vamos imaginar um proporção: 40% terapeuta e 60% o paciente ou cliente.  O terapeuta oscila entre 35-45% das falas na sessão.  O que o terapeuta faz para ocupar este tempo: perguntas (em sua maioria) com foco na análise funcional e melhor organização dos pensamentos e afetos. Uso do método socrático.  Com grande atenção sobre as reações emocionais do paciente, paradas no discurso (silêncios), choro, sinais de irritação. Por quê? Ou para quê? (função)  Organização da fala, psicoeducação, modelação, limite ao sofrimento ou raciocínio disfuncional, etc.  Sensação de compreensão pelo paciente e de audiência ao seu problema.
  • 32. SESSÕES DE PSICOTERAPIA “Audiência não punitiva”. (Skinner, B.F.) Ideia de modelagem.
  • 33. TROCA DE INFORMAÇÕES INTEGRADAS 1. Informações médicas: anamnese, diagnóstico, prescrição e expectativas do tratamento psicofarmacológico. 2. Informações históricas: história de vida do paciente. 3. Queixas a serem tratadas: paciente, família e trabalho. 4. Uso de testes psicológicos e inventários. 5. Análise funcional dos problemas do paciente. 6. Resultado das primeiras intervenções. 7. Foco e cuidado com a Redução do Estresse e aumento da Qualidade de Vida (QV) do paciente.
  • 34. MÉTODO SOCRÁTICO NA PSICOTERAPIA Os componentes básicos do método socrático, segundo Overholser (1993) são: Questionamento sistemático. Indução a razão. Definições universais.
  • 35. FORMAS DE QUESTIONAMENTO As perguntas podem seguir diversos formatos: memória, “tradução”, interpretação, aplicação, análise, síntese e avaliação. Paciente podem ser estimulados a novas formas de pensar através de diferentes tipo de perguntas.
  • 36. ABORDAGEM ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL “Diagnóstico” Várias denominações: • Diagnóstico comportamental • Avaliação diagnóstica comportamental • Análise funcional • Avaliação comportamental • Outras
  • 37. ETAPAS DA AVALIAÇÃO COMPORTAMEN TAL (ADAPTADO DE FOLLETTE, NAUGLE E LINNEROOTH, 1999) Os resultados foram satisfatórios? Avaliação e intervenção completas Reformulação da conceitualização funcional Organização da queixa de acordo com os princípios da análise do comportamento Delineamento da intervenção Implementação da intervenção Avaliação dos resultados Caracterização do(s) comportamento(s) alvo Identificação de variáveis ambientais relevantes sim não
  • 38. ATUAÇÃO DA TCC Cliente é ativo no processo. Terapeuta ativo (sem ser intrusivo). Importância do vínculo. Comportamento verbal + adjacentes (comportamentos que acompanham a narrativa: choro, riso, silêncio, etc.). Sessões estruturadas (flexível) sujeitas a constantes avaliações da análise funcional. Foco no tempo limitado (considerando cada caso e sua psicopatologia, assim como a disponibilidade do paciente).
  • 39. TRATAMENTO APÓS A QUARTA SESSÃO
  • 40. ESTRUTURA DAS SESSÕES SUBSEQUENTES. 1. Estabelecer a agenda. 2. Itens semanais:  Exame dos eventos desde a última sessão.  Feedback da sessão anterior.  Revisão dos exercícios de casa:  Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido? 3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia:  Estratégias específicas.  Problemas específicos.  Problemas a longo prazo.  Enumerar por ordem de prioridade.
  • 41. ESTRUTURA DAS SESSÕES SUBSEQUENTES. 4. Exercício(s) de casa:  Tarefa?  Fundamentos lógicos?  Dificuldades previstas? 5. “Feedback”:  Compreensão?  Reações?
  • 43. 43 Pensamentos relacionados a não adesão Crenças relacionadas a não adesão Pensamentos automáticos sobre a medicação Eu realmente não preciso. Eu não quero tomá-la. Não vai funcionar. Vai ser viciante. Pensamentos automáticos sobre os médicos Ela está me dando pílulas porque é a coisa mais fácil de fazer. Ele acha que sabe de tudo. E se ele está cometendo um erro? Pensamentos automáticos sobre a doença A depressão é apenas uma fraqueza. Nada pode ajudar. Eu deveria ser capaz de superar isso sem medicação. Pensamentos automáticos sobre si e os outros Eu não mereço me sentir melhor. Eu não sou tão angustiado assim. Eles [os amigos] vão pensar que eu sou louco. Minha psicoterapeuta não vai gostar. Crenças sobre medicamentos Não funcionam e/ou são perigosos. São apenas para as pessoas "loucas". Devem ser considerada só como um último recurso. Só pode tomar quando alguém está mal/doente. Crenças sobre os médicos Empurram comprimidos para se livrar dos pacientes. Tratam todos da mesma maneira. Realmente não sabem o que estão fazendo. Só estão interessados em seus contracheques. Crenças sobre a doença A doença mental não existe ou não pode ser curada É horrível precisar de tratamento para doença mental. Ignorar os sintomas faz eles irem embora. Crenças sobre si mesmo e os outros Eu sempre deve lidar com meus problemas sem ajuda. METÁFORA DA BOIA
  • 45. MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho Modificação da Situação Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda Modificação da Atenção Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Modificação Comportamental Ativação Comportamental Exposição Aceitação Relaxamento e Respiração Profunda Diminuição da Reatividade
  • 46. TERAPIA COGNITIVA: ESQUEMA Crenças nucleares Ativação de esquemas Situação Pensamentos Reações Crenças Intermediárias Emocional Comportamental Fisiológica
  • 47.
  • 50.
  • 51. ONDE ENCONTRAR SOBRE O QUE FALAMOS… •Capítulos para leitura: • Dois – avaliação cognitivo comportamental completa; • Seis – terapia da depressão. • Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
  • 52.
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59. CONTINGÊNCIAS Contingência se refere a relações de dependência entre eventos:  entre a resposta e o reforço no operante;  entre antecedente, resposta e consequente, no operante discriminado;  entre uma condição e um antecedente e a resposta e a consequência, em uma discriminação condicional;  Operantes complexos envolvem múltiplas contingências operando em diferentes combinações, simultânea e/ou sucessivamente. Contingência é diferente de contiguidade.
  • 60. EXCESSOS COMPORTAMENTAIS Esta classe de comportamentos ocorre e é descrita como problemática pelo paciente ou pelo seu informante porque excessos em frequência, intensidade, duração ou ocorrência surgem sob dadas condições.
  • 62. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO O que ela chama de PLANEJAMENTO é um planejamento? Planejamento versus Expectativas: será que ela sabe a diferença? Pai – ciúmes e posse, presença de muitos comportamentos inadequados. A mãe ao se separar pede PERMISSÃO/INFORMAÇÃO para uma filha de 18 anos que nunca casou – o que podemos dizer sobre esta situação? Quando eles se separam ”Eu começo a viver”. Pai: ”quanto você cobra pelo programa?” Sobre a relação com o pai: sem carinho e/ou elogio. Vontade de agradar. Acostumada ao pai, mas machuca. (sic) O pai como figura AVERSIVA. Tem uma filha de 03 anos, nascida de um encontro casual: ”ficante”. ”Deus sabe o que tinha que acontecer. Com o DIVÓRCIO dela, aparece um pai ideal.
  • 63. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO A.F. pede para o genitor ver a menina ”pelo amor de Deus”. ”Minha filha não tem pai”. Perdeu o encanto: crescer. Não confrontam o pai. Separação: caos. Duplas da família: pai e irmã (TAB); mãe e A.F.. Paciente: Pombo Correio – tudo girava ao seu redor (?) = apreensão. Pai aposentou com 45 anos – virou corretor de imóveis. A.F.: superpoderes na família; é isso mesmo? ”Eu passei a dor com ele”. Papéis trocados: pais e filhos. Pai pediu desculpas.
  • 64. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO Relação Pai e A.F.: o que importante fazer? Programação e planejamento da terapia. Relação é de posse e ciúmes, por quê? Pai e A.F.: mágoas entre si. Pai censura e reprimi a vida afetiva de A.F.: ele tem poder sobre mim. (sic) Pai: ”eu não dar carinho”- Ele ”deveria dar carinho”. Desconforto de ficar sozinha. Ando com minha filhar para tudo quanto é lugar, ”minha diversão é diverti-la.” ”EU ME ANULEI”, A.F. Professora primária – 2º ano. ”por que com ele?” Culpa – sentimento constante. ”vou me ferrar mais uma vez”. Separação e relacionamento de 04 anos, sem filhos, traição e punições do pai pela escolha.
  • 65. A.F. 30 ANOS: PRIMEIRA SESSÃO Problemas com a avó paterna de A.B. (filha) – ela acha que sou uma pilantra e que a gravidez foi um golpe. (?) Tudo para A.F. tem uma trama. Ela é insistente. ”Não sei se o filho é meu”, pai de A.B. ”os homens de minha vida”. Pais rígido e instável. Mãe inadequada. Infância repressiva e sem afeto.
  • 66. A.F. 30 ANOS: CRENÇAS Sou uma fracassada. Sou uma vítima. Sou incapaz de ser amada. Quais são os esquemas disfuncionais precoces? Ela é altruísta? Quais são as habilidades sociais dela? Quais faltam?
  • 67. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? Há algum transtorno do Eixo I (antigo DSM-IV)? Há alguma comorbidade? Há um transtorno do Eixo II? Quais indicações para a paciente?
  • 68.
  • 69. TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA 301.50 (F60.4) TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE 301.6 (F60.7)
  • 70. O MODELO DA MEDIAÇÃO COGNITIVA “O que nos perturba não são os fatos, são as coisas que pensamos sobre estes”. A  B  C Acontecimento  Crenças (Beliefs)  Consequência Aaron T. Beck (1962) S  PA  R Situação (estímulo)  Pensamento Automático  Resposta Situação (estímulo) Cognição (avaliação) Reação (emoção e comportament o) Comparativamente...
  • 71. PARADIGMA DE ELLIS A C B   Evento ativador Crenças Conseqüências Ativanting event Beliefs Consequences
  • 72. TRÍADE COGNITIVA Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  • 73. ENCONTRO ACIDENTAL… “Esse incidente constituiu a minha primeira surpresa, ao mesmo tempo que me pareceu ser uma anomalia. Se o paciente realmente relatava tudo o que lhe passava pela cabeça, como pôde ter um fluxo constante de associações e não relatá-lo?” (*) “Mais ainda, como essas duas correntes de ideias puderam produzir- se simultaneamente? A resposta a essa pergunta contém um princípio importante. Pode haver mais de uma corrente de ideias a se desenrolar paralelamente no fluxo de consciência do paciente. A primeira corrente, bem expressa na associação livre, representava o componente mais consciente. A segunda, que se situava mais para a periferia da consciência e em geral não era relatada, correspondia provavelmente ao que Freud descrevera como ‘pré-consciente’. A formulação que fiz dessa observação foi que os pensamentos autocríticos de M. constituíam uma variável intermediária (...)” Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise.
  • 74. MEYER, C. (2011). O LIVRO NEGRO DA PSICANÁLISE.*
  • 75. METÁFORA DA TREC/TC E A “MENTE” Cognições Fala encoberta Crenças Cognições encobertas e automáticas Crenças Pensamentos disfuncionais Crenças irracionais Pensamentos automáticos Esquemas disfuncionais Crenças Centrais ou Nucleares Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições)
  • 76. PROCESSAMENTOS PARALELOS Na verdade, existem pelo menos dois sistemas de pensamento: — Um é voltado para os outros e, quando expresso com liberdade, compõe-se de sentimentos e pensamentos que comumente é possível comunicar aos outros. Esse modo de pensar e comunicar- se constitui o “modo conversacional” ou “interativo”. (*) O segundo modo de pensamento é, aparentemente, o “modo auto referencial”. Consiste em auto monitoria, auto instruções e autorregulação. Inclui também interpretações rápidas, automáticas, de fatos, auto avaliações e previsões. A sua função é a comunicação consigo mesmo, mais do que com os outros. (*)
  • 77. A GRANDE SACADA: “Como descobri em seguida, o sistema de comunicação interna era fonte de muitos problemas dos pacientes e, ao me dispor a escutá-los, pude compreender melhor as suas dificuldades e ajudá-los a resolvê-las”. (*) “Fui capaz de reconhecer os erros da maneira como os pacientes interpretavam as suas experiências, faziam previsões e formulavam planos de ação”. (*)
  • 78. DIFERENÇAS ENTRE MÉTODOS Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos disfuncionais. Maior complexidade, ligado aos transtornos psiquiátricos e menos embativa. Terapia Racional Emotiva Comportamental: Ellis e as crenças irracionais. Menor complexidade, mais embativo e ligado a questões de neuroticismo.
  • 79. LÓGICA OU SISTEMÁTICA DAS INTERPRETAÇÕES DO PACIENTE “Quando juntei os sonhos, os pensamentos automáticos e as imagens, fui capaz de identificar num dado paciente o significado específico dos acontecimentos da sua vida”. (*)
  • 80. SÍNTESE SOBRE A PSICANÁLISE Os relatos retrospectivos dos pacientes sobre o que acreditavam ter aprendido com a terapia psicanalítica: “O que me disseram pode ser resumido da seguinte maneira. Diziam ter aprendido:  a não acreditar nos seus pensamentos à primeira vista;  a "refletir", ou seja, a não tirar conclusões apressadas demais: refletir antes de agir e sopesar as consequências dos seus atos;  a admitir o fato de que exageravam o significado dos acontecimentos; as coisas não eram tão catastróficas quanto pareciam;  e que era frequente interpretarem erradamente os motivos dos outros, em gerai dos cônjuges”. (*)
  • 81. KAREN HORNEY E O DIAGNÓSTICO RÁPIDO DAS CRENÇAS CENTRAIS Em “Nossos conflitos interiores” divide as pessoas neuróticas em três grupos: As que se aproximam das pessoas. As que se opõe as pessoas. As que se afastam das pessoas.
  • 83. MUDANÇA: RESPOSTA HUMANA (PROCHASKA E DI CLEMENTE) Nível de Conscientizaçã o Nível de Resposta Inércia Indecisão Rejeição Adaptação
  • 84. UM RETRATO BIDIMENSIONAL DAS EXPERIÊNCIAS DE EXPANSÃO E CONTRAÇÃO ATIVAS E PASSIVAS – MAHONEY(1989) Expansão Contração Ativo Passiva Desamparo Apatia Depressão Desengajamento Exploração Esperança Engajamento Excitação Vigilância Preocupação Ansiedade Evitação Receptividade Confiança Permissão Prazer
  • 85.
  • 87. “NOVAS” METAS PARA PSICOTERAPIA “Ao convencer os pacientes a examinarem e verificarem a validade dos seus pensamentos automáticos (interpretações negativas), pude fazer com que o seu modo absoluto de pensar (‘as minhas conclusões são absolutamente corretas’) mudasse para um modo questionador (‘serão corretas?’)”. (*) A abordagem global do trabalho com os pacientes era de "empirismo colaborativo". Esse princípio diminuía o meu papel de autoridade e levava os pacientes a trabalharem em colaboração comigo. (*)
  • 88. HOMEWORK ASSIGNMENTS São características dessa nova abordagem: ter um plano de ação no início da sessão; dar feedback ao paciente em intervalos específicos, durante e no final da sessão; passar o "dever de casa": ler textos sobre a terapia cognitiva, realizar tarefas cotidianas e fazer o balanço dos pensamentos disfuncionais. (*)
  • 89. ADAPTAÇÃO AS METÁFORAS FRENTE A CLÍNICA - SHARP(1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do Auto- Manejo Metáfora da Modelagem Social Avaliação Comportamental e Cognitiva
  • 90. METÁFORA DO REFORÇO O que reforça este comportamento inadequado? Quais seriam as consequências que o comportamento é função? Quem reforça a conduta do paciente? Quais são as contingências que sustentam este comportamento?
  • 91. METÁFORA DOS DÉFICITS DAS HABILIDADES SOCIAIS Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora? Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio? Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam? Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos? O que oferecer de modelo e treino? Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?
  • 92. METÁFORA DO DESEMPARO APRENDIDO Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida? Como se estabeleceu o seu desamparo? O que é para ele aversivo e intransponível? Como isto afeta as outras áreas de sua vida? Houve generalização do evento de desamparo? Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?
  • 93. METÁFORA DAS DISTORÇÕES COGNITIVAS Como o paciente interpreta a sua vida? Eventos conflitantes? Quais são seus erros cognitivos? Como interferir na fala do paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema? Quais são suas regras e suposições? Quais seus esquemas disfuncionais precoces? Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?
  • 94. METÁFORA DO AUTO MANEJO O que o paciente diz para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências? É possível muda-los? Como ele reage com novas formas de interpretação sobre os eventos?
  • 95. METÁFORA DA MODELAGEM SOCIAL Quais são seus modelos de vida? O que ele tem de referencia positiva? Que modelos cooperam para seu problema atual? Quem ele imita de forma encoberta?
  • 96. METÁFORA DA RELAÇÃO INTERPESSOAL ENTRE O PACIENTE E O TERAPEUTA. Como o paciente lida com do terapeuta? Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação? Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema? Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?
  • 97. FOCO SOBRE Crenças fundamentais (por exemplo, "sou estúpido"); Crenças condicionais (por exemplo, "se todos conhecerem o meu verdadeiro eu, vão me rejeitar"); Estratégias compensatórias ("se eu for engraçado e divertido, todos me aceitarão"). (*)
  • 98. POSTURA EUTÍMICA a organização cognitiva não deprimida mostra tendência positiva;  quando evolui para a depressão, a tendência cognitiva positiva é neutralizada;  quando a depressão se desenvolve, a tendência negativa passa a funcionar;  nos casos bipolares, quando a fase maníaca se desenvolve há reversão pronunciada para a tendência positiva exagerada. (*)
  • 99. INÍCIO DA TÉCNICA acabei descobrindo que as ideias autocríticas podiam levar a sentimentos de culpa ou tristeza essa dupla corrente de pensamentos: os relatados e os não relatados. No entanto a maioria deles não estava plenamente consciente da segunda corrente, a que chamei de "pensamentos automáticos". (*) Para preparar os meus pacientes a tomar consciência desses pensamentos automáticos, pedi-lhes que anotassem os pensamentos que surgiam imediatamente antes de vivenciarem um sentimento específico (tristeza, alegria, loucura etc.). (*)
  • 100. FOCO SOBRE OS PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS treinei os pacientes para observar e expor a corrente de pensamentos não relatados e pude assim obter uma primeira base de dados para a nova abordagem da psicopatologia e da psicoterapia. (*)
  • 101. O PREÇO DOS PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS A negatividade da depressão impregnava a conversa interna dos pacientes, como na auto avaliação, nas atribuições, nas expectativas, nas deduções e na memória, e manifestava-se numa autoestima fraca, na responsabilização e na crítica de si mesmo, em previsões negativas, interpretações negativas de experiências e lembranças desagradáveis. (*) Não só ampliavam as próprias experiências desagradáveis como também eclipsavam ou rotulavam de negativas experiências que outras pessoas considerariam positivas. (*) tendiam a prever resultados negativos específicos para tarefas específicas que podiam realizar e em geral só esperavam da vida resultados negativos em longo prazo (*)
  • 102. UM CÍRCULO VICIOSO Em geral, tendiam a perceber-se como "perdedores" em todos os sentidos da palavra: perdiam alguma coisa de grande valor, eram derrotados, deficientes ou, de algum modo, afastados da sociedade. (*)
  • 103. CRENÇAS CENTRAIS Os pensamentos automáticos negativos dos pacientes constituíam uma distorção negativa da realidade; os sonhos também. Ao examinar as descrições que os pacientes faziam do que pensavam quando acordados, percebi que parecia haver uma coerência certeira entre o conteúdo destes dois fenômenos: sonhos e pensamentos automáticos. Na vida em vigília, o indivíduo reagia a um fato específico com um pensamento: "Sou solitário" (e me sinto mal). No sonho, esse conceito era dramatizado de forma explícita totalmente sozinho. Em seus pensamentos automáticos, as pessoas têm ideias como: "Ninguém me ama", "Não sirvo pra nada", "Perdi tudo", "Nunca me acontece nada de bom". Esses pensamentos combinavam com o conteúdo do sonho. Nesse momento tive pela primeira vez a convicção de que entrava em contato com o mundo privado dos pacientes — vendo as coisas, de certo modo, pelos seus olhos. Eles não eram plenamente conscientes dessa visão negativa até ficarem profundamente deprimidos.
  • 104. MUDANÇA DO FOCO Ocorreu-me a ideia de que a reconstrução das experiências da infância e a interpretação dos conflitos inconscientes não eram necessárias. Talvez fosse bem mais eficaz enfrentar diretamente as distorções dos pacientes e mostrar-lhes como submetê-las à prova da realidade.
  • 105. METAS DA TERAPIA COGNITIVA 1. Atrair o interesse dos pacientes para que vejam as suas interpretações negativas não como realidade mas como pensamentos ou hipóteses que podem ser: a. avaliadas em termos de indícios positivos e negativos, de deduções lógicas a partir dos indícios e de explicações alternativas; ou b. sujeitas à comprovação empírica 2. Em seguida (caso parecesse que ela interpretara alguns fatos de modo errado), pediríamos que verificasse as suas conclusões em interações posteriores (buscar indícios a favor e contra a hipótese, determinar critérios, aplicar a análise lógica aos dados). 3. Ajudar os pacientes a dominarem os seus sentimentos de falta de energia, anedonia e desejo de ficar inerte. Em meados da década de 1960, conheci melhor a terapia comportamental e acrescentei-lhe numerosos princípios.
  • 106. OUTRAS METAS Apliquei o conceito de solução de problemas a todas as dificuldades dos pacientes "atribuição de tarefa gradual" ênfase à conceituação de cada caso do que às técnicas cognitivas ou comportamentais específicas formular corretamente o caso individualizar as técnicas as necessidades do paciente
  • 107. AMPLIAÇÃO TEÓRICA E TÉCNICA Tentei mostrar como as crenças fundamentais modelavam as reações dos pacientes às situações e deixavam-nos vulneráveis a tipos específicos de estresse. Dos pacientes submetidos à terapia cognitiva, 78,9% apresentaram sinais de melhora ou remissão completa no final da terapia, enquanto somente 20% dos que usaram farmacoterapia obtiveram o mesmo nível de resposta. Os dois tratamentos obtiveram, como resultado, redução importante nos relatórios subjetivos e nas avaliações com base em entrevistas. pacientes que davam grande valor a proximidade, intimidade e dependência e tinham crenças aferentes (do tipo "se eu não for amado, jamais serei feliz") eram hipersensíveis a todos os acontecimentos que parecessem representar falta de afeição ou de apoio, sugeri que a congruência entre fatos externos e tipos específicos de personalidade poderia produzir a depressão.
  • 108. TREINO DE CONTROLE DO STRESS “A psicoterapia do stress proposta por Lipp (1984) e Lipp e Malagris (1995), conhecida como “Treino de Controle do Stress” (TCS) difere da psicoterapia usual, independentemente da abordagem, em especial porque ela focaliza métodos de manejo das tensões e de suas causas. Não pretende deter-se em outros aspectos disfuncionais presentes, para cuja a resolução a psicoterapia usual é recomendada. Trata-se, na essência, de um método com forte base educacional em que mudanças de hábitos de vida potencialmente facilitadores do desenvolvimento do stress, são privilegiadas. O TCS é breve e seus efeitos são comprovadamente mantidos por meio de uma prevenção a recaída.” (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  • 109. COMPONENTES DO TREINO DE CONTROLE DO STRESS 1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress. 2. Avaliação de estressores externos e autoproduzidos. 3. Treino comportamental-cognitivo inclui: • Mudança do estilo cognitivo; • Redução da excitabilidade emocional; • Redução da excitabilidade física; • Treino de assertividade e afetividade; • Treino em resolução de problemas; • Autocontrole da ansiedade; • Manejo da hostilidade e irritabilidade; • Administração do tempo. • Redução do Padrão Tipo A do comportamento.
  • 110. COMPONENTES DO TREINO DE CONTROLE DO STRESS 4. Mudança de estilo de vida com relação a: • Atividade física; • Nutrição; • Relaxamento. 5. Plano de prevenção a recaída. 6. Seguimento para incentivar a adesão ao tratamento. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  • 111. CORRELAÇÃO COM A TCC 1. Lipp e Malagris (1995) descrevem detalhadamente o TCS de Lipp (1984) e enfatizam que o TCS, baseado em princípios cognitivos-comportamentais, tem como objetivo gerar alterações no estilo de vida a fim de que o indivíduo possa obter sucesso nas diversas áreas de atuação. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001) 2. O TCS foi elaborado com base no treino de inoculação stress, de Meichenbaum (1985) e Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Ellis (1973) e pesquisas nacionais. (Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)
  • 112. Sessão Conteúdo 01 Primeira lição de casa 02 Avaliação tarefas 03 Psicodiagnóstico 04 Feedback – temas centrais 05 Psicoeducação 06 Controle do Stress 07 Psicoterapia 08 Psicoterapia 09 Assertividade e HS 10 Exposição 11 Psicoterapia 12 Avaliação do tratamento 13 Prevenção a recaída 14 Prevenção a recaída 15 Desligamento
  • 113. 04 PILARES DO CONTROLE DO STRESS Atividade Física Alimentação Equilibrada Relaxamento Modificação dos Pensamentos
  • 114. ALBERT ELLIS Mostrar aos clientes que eles não necessitam daquilo que querem, não precisam ter aquilo que desejam e podem suportar o que não gostam.
  • 115.
  • 117. LIVROS SOBRE A TREC EM PORTUGUÊS