DiagnóStico E Tratamento Da Oncologia GinecolóGica

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Descrição sumária dos diversos tipos de câncer ginecológico e seu rastreamento e tratamento.

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DiagnóStico E Tratamento Da Oncologia GinecolóGica

  1. 1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ONCOLOGIA GINECOLÓGICA<br />
  2. 2. “ A morte pertence á vida, como pertence o nascimento. O caminhar tanto está em levantar o pé, como em pousá-lo no chão.”<br />Tagore<br />Passaros Errantes, CCXVII<br />Chirlei A Ferreira<br />
  3. 3. INTRODUÇÃO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  4. 4. BREVE HISTÓRICO<br />Osteossarcomas foram encontrados em ossos de dinossauros,<br />Pergaminhos egípcios de 3000-1500 a.C faz referência a tumores na mama,<br />Hipócrates é reconhecido como o primeiro a identificar entre tumores benignos e malignos. Observou que os vasos que contornavam os tumores malignos eram calibrosos lembrando uma imagem de um caranguejo, assim, ele os denominava de doença do carangueijo,<br />Em 1761, Giovanni Morgagni de Pádua, realizou a primeira autópsia com a finalidade de relacionar a doença do paciente com os achados patológicos,<br />No século XIX: RudofVirchow, frequentemente denominava as “células encontradas de células patológicas”, como base cientifica para os estudos modernos do câncer,<br />Também no século XIX, cirurgião inglês Stephen Paget, criou a teoria referente a disseminação dos tumores,<br />Em 1896 o professor alemão Wilhelm Conrad Roentgen usou o termo raio-X.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  5. 5. BIÓETICA<br />PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA<br />(PrinciplesofBiomedicalethics, 1979)<br />DESAFIOS ÉTICOS<br />Autonomia<br />Liberdade, privação e ação (agir de acordo com a própria intenção) <br />Beneficiência<br />Atos benéficos tanto para o agente como para o paciente, beneficiando o mais frágil<br />Não-maleficiência<br />Uma obrigação de não causar o mal ou dano, mesmo que um ato não beneficie, pode ser eticamente positivo na medida em que não cause dano. A omissão pode causar danos.<br />Justiça<br />Diz respeito à repartição dos recursos, alocação, priorização e a distribuição dos mesmos.<br />Conceito de qualidade de vida<br />É um conceito subjetivo<br />Uso de recurso s econômicos<br />Em um país como o nosso, onde falta o básico, é importante essa avaliação para não limitar cuidados, par que tem condições de cura.<br />Respeito pela autonomia da pessoa<br />No sentido de ajudar o paciente a viver os últimos dias de sua vida de forma serena e digna,<br />Ressuscitação cardiorrespiratória e morte cerebral<br />Importante precisão do diagnóstico e do prognóstico<br />Chirlei A Ferreira<br />
  6. 6. PRINCÍPIOS DA ONCOGÊNESE<br />CONCEITO<br />MARCADORES FENOTÍPICOS<br />A neoplasia maligna surge das alterações genéticas (mutações) que interferem nos mecanismos de controle da reprodução celular. Essas alterações podem ser herdadas, quando acontecem em células reprodutivas, ou adquiridas somaticamente durante a vida do organismo. Não ocorre um único evento, mas uma multiplicidade deles que levam à transformação maligna.<br />Autonomia, <br />Insensibilitadoaossinais de anti-crescimeto, <br />Resistência a apoptose<br />Ausência de limites a replicação<br />Induçãodaangiogênese<br />Invasãotecidual e metástases<br />Chirlei A Ferreira<br />
  7. 7. VULVA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  8. 8. EXAME FÍSICO<br />HISTÓRIA<br />Doenças sistêmicas que podem ter manifestação vulvar:<br />Diabetes Melitus<br />Doença de Crohn<br />Dermatite atópica<br />Psoríase e outras doenças dermatológicas<br />Incontinência urinária ou diarréia crônica<br />Lesões vulvares secundárias<br />Determinadas hábitos:<br />Sabões íntimos,<br />Absorventes perfumados<br />Vestes de nylon ou apertadas<br />Medicação prévia:<br />Alguns medicamentos: ex - antibióticos<br />INSPECÇÃO CUIDADOSA DA VULVA<br />Sob boa luminosidade,<br />Se necessário utilizando recursos para aumentar as lesões: lentes, colposcópico<br />EXAME VAGINAL<br />Após introdução do espéculo além da cérvix toda a parede vaginal e intróito vaginal, sendo, necessário para isso a rotação especular<br />AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS<br />Avaliados de ambos os lados<br />Chirlei A Ferreira<br />
  9. 9. ALTERAÇÕES EPITELIAIS VULVARES<br />Uma variedade de termos tem sido usado nas lesões epiteliais vulvares, que produzem uma mudança não específica em sua forma, <br />O termo DISTROFIA VULVAR foi classificado propositalmente pela Sociedade dos Estudos da Vulva (ISSVD)<br />LESÕES EPITELIAIS NÃO NEOPLÁSICAS<br />Líquen escleroatrófico 9distrofia hipoplásica)<br />Outras dermatoses (escabiose, psoríase, líquen plano, condilomas)<br />LESÕE NEOPLASICAS INTRA-EPITELIAIS<br />ESCAMOSAS (VIN)<br />TIPOS: I, II E iii<br />NÃO ESCAMOSAS<br />Doença de paget<br />Melanoma “in situ”<br />Chirlei A Ferreira<br />
  10. 10. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS VULVARES<br />As neoplasia intra-epiteliais vulvares (VIN) foram classificados após 1998 pela ISSVD em escamosas e não escamosas.<br />ESCAMOSAS<br />VIN inclui três graus: I, II e III<br />Têm sido formalmente conhecidas como:<br />Distrofia hipertrófica com atipias.<br />NÃO ESCAMOSAS<br />Inclui a Doença de Paget e o Melanoma “in situ”<br />Chirlei A Ferreira<br />
  11. 11. CARCINOMAVULVAR<br />EPIDEMIOLOGIA<br />TIPOS HISTOLÓGICOS<br />Os tumores malignos de vulva são incomuns, entretanto, nos últimos anos sua incidência tem aumentado alcançando valores de 8% dos tumores malignos do trato genital inferior,<br />Esse aumento é atribuído ao aumento da média de idade da população feminina que apresentam alta prevalência de VIN,<br />Fatores como raça, paridade não estão envolvidos na sua gravidade.<br />O tipo mais freqüentemente observado em jovens está relacionado com a infecção por HPV e fumantes. Esta comumente associado com neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN).<br />O carcinoma “in situ” (VIN III) parece ser o fator de risco para a progressão para o carcinoma invasor se não tratado.<br />O tipo mais comum é visto em mulheres idosas, não está relacionado ao fumo ou ao HPV e a ocorrência de VIN é incomum.<br />A maioria dos tumores são de CELULAS ESCAMOSAS (92%), outros: melanoma, adenocarcinomas, carcinomas de células basais e sarcomas.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  12. 12. TRATAMENTO<br />Vulvectomia radical e dissecção em bloco, com ou sem linfadenectomia . Resulta em uma sobrevida de 5 anos de aproximadamente 90% nos estágios 1 e 2 da doença.<br />Pós-operatório com irradiação externa tem sido o tratamento de pacientes com linfonodos positivos eliminando a necessidade da linfadenectomia, exceto, nos casos de que a metástase é documentada na área inguinal.<br />Casos com envolvimento de uretra, ânus, septo retovaginal, muitos centros têm usando pré-operatório com radioterapia seguindo posteriormente para cirurgia mais conservadora.<br />Prognóstico : 5 anos de sobrevida de 90% para o estádio I e 15% para o estádio IV. Pacientes com comprometimento de linfonodos possuem sobrevida de aproximadamente 50%.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  13. 13. ALGORÍTMO DE CONDUTA<br />Chirlei A Ferreira<br />CÂNCER DE VULVA<br />ESTÁDIO I<br />ESTÁDIO Ib e II<br />ESTÁGIO III<br />ESTÁGIO IVb<br />Localização central<br />Localização <br />lateral<br />Quimiorradiação<br />Vulvectomia radical + LIB ** + exenteração anterior ou posterior<br />Tratamento paliativo: RT, QT <br />Cirurgia higiênica<br />Vulvectomia simples + LII* com congelação<br />Vulvectomia radical + LIB **<br />Quimiorradiação<br />Excisão local ampla ou<br />Se linfonodos + linfadenectomia contralateral<br />Resposta satisfatória:<br />Vulvectomia radical + LIB** exérese da porção distalda vagina, uretra,ânus se indicado<br />Hemivulvectomia ou <br />Vulvectomia simples<br />
  14. 14. VAGINA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  15. 15. RASTREAMENTO VAGINAL<br />A colposcopia vaginal deveria ser parte rotineira da colposcopia cervical, com a avaliação do terço proximal da vagina após o exame da cérvix e durante a visualização especular geral do canal vaginal. <br />A colposcopia vaginal deve ser mais rigorosa, principalmente: <br />Quando há citologias alteradas com achado cervicais inexplicáveis ou incoerentes com a colposcopia cervical, <br />Citologias anormais em pacientes histerectomizadas; <br />Tratamento prévio de neoplasias intra-epiteliais cervicais, <br />Lesões vaginais palpáveis ou visíveis; <br /> Sinusorragias associadas à infecção pelo papilomavírus, <br />Chirlei A Ferreira<br />
  16. 16. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL<br />A neoplasia intra-epitelial vaginal comparada a intra-cervical é muito pouco freqüente, mas sua incidência tem crescido(1), provavelmente o aumento inconsciente tenha aumentado a freqüência do rastreamento da citologia e colposcopia. Muitas neoplasias intra-vaginais são induzidas pelo papilomavírus e podem ocorrer concomitante a outras manifestações desses em todo trato genital inferior. Assim como a neoplasia intra-cervical (NIC) as neoplasias intra-epitelial vaginais (VAIN) são divididas em três níveis: <br />VAIN-I: diagnosticado quando há atipias no terço inferior do epitélio, <br />VAIN-II: presença de atipias nos dois terços inferiores do epitélio, <br />VAIN-III: ocupa mais de dois terços de epitélio, <br /> Sua classificação é a mesma realizado para as neoplasias intra-cervicais seguindo o sistema de Bethesda: baixo e alto grau. <br />Chirlei A Ferreira<br />
  17. 17. TRATAMENTO<br />Chirlei A Ferreira<br />As lesões vaginais pré-neoplasicas são comuns em pacientes que se submeteram a cirurgia por neoplasia uterina.<br /> O tratamento com melhor resposta é a radioterapia da área e posterior acompanhamento citológico e colposcópico. <br />
  18. 18. ALGORÍTMO DE CONDUTA<br />Chirlei A Ferreira<br />CÂNCER DE VAGINA<br />Tratamento de escolha<br />RADIOTERAPIA <br />OU<br />ESTÁDIOS I e II<br />ESTÁDIOS III e IV<br />Radioterapia<br />Possibilidade de QT e exenteração pélvica<br />Lesões &gt; 2 cm<br />Lesões &lt; 2 cm<br />Terço Inferior<br />Terço Médio<br />Terço Superior<br />Vulvectomia radical + colpectomia parcial +<br />Linfadenectomia inguinal superficial<br />Histerectomizada: colpectomia parcial + RT<br />Não-histerectomizada: HTA tipo III<br />RADIOTERAPIA<br />
  19. 19. COLO UTERINO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  20. 20. EPIDEMIOLOGIA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  21. 21. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  22. 22. RASTREAMENTO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  23. 23. CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA(DE ACORDO COM O PADRÃO DE ANORMALIDADES CITOLÓGICAS, 2001)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  24. 24. RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />Chirlei A Ferreira<br />
  25. 25. CONDUTAS NAS LESÕES NEOPLÁSICAS INTRA-EPITELIAIS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  26. 26. CARCINOMA INVASOR<br />ACHADOS FÍSICOS<br />PADRÃO DE DISSEMINAÇÃO<br />EXAME FÍSICO GERAL<br />Perda de peso, linfoadenomegalia inguinal, edema de membros inferiores, ascite, derrame pleural, hepatomegalia.<br />EXAME PÉLVICO<br />Na fase precoce pode ser observado uma cérvix aparentemente normal, especialmente se a lesão é endocervical. As formas visíveis se manifestam como: ulcerativa, exofítica, necrótica. A lesão pode comprometer a porção superior da vagina ou distorcer completamente a cérvix.<br />EXAME RETOVAGINAL<br />Exame essencial para determinar a extensão do envolvimento tumoral para os paramétrios, assim como detectar a extensão para o reto e ligamentos utero-sacro<br />AVALIAÇÃO LABORATORIAL<br />Biópsia para diagnóstico definitivo.<br />INVASÃO DIRETA<br />Estroma cervical,<br />Vagina<br />Paramétrio<br />DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA<br />Linfonodos pélvicos e para-aorticos,<br />DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA<br />Pulmão<br />Fígado<br />Osso <br />Chirlei A Ferreira<br />
  27. 27. TRATAMENTO<br />ESTÁGIO IA (MICROINVASIVO)<br />Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral<br />Radioterapia intracavitária ou externa,<br />Quimioterapia utilizando Cisplatina semanalmente como sensibilzante a radiação melhorando a sobrevida<br />ESTÁGIO II<br />ESTÁGIO IIA<br />Cirugia radical ou terapia quimioradiação<br />ESTAGIO IIB<br />CONTRA-INDICADO CIRURGIA, combinação de quimioradiação e terapia intracavitária.<br />ESTÁGIO III<br />ESTAGIO IIIA E IIIB<br />Quimioradiação, comumente extena associada a braquiterapia.<br />ESTÁGIO IV<br />ESTÁGIO IVA<br />Quiimioradiação pélvica <br />ESTÁGIO IVB<br />Somente radiação para controle do sangramento vaginal e quimioterapia para metástase a distância.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  28. 28. ALGORITMO DE CONDUTA<br />Chirlei A Ferreira<br />CÂNCER DO COLO UTERINO<br />ESTADIO III e IV<br />ESTADIO II<br />ESTÁDIO I<br />IIb<br />RT exclusiva ou quimiorradiação (cisplatina)<br />Ib1:<br />HTA tipo III<br />Ib2:<br />HTA tipo III<br />Ia1:<br />Conização<br />Ia2:<br />HTA tipo II<br />IIa selecionado:<br />HTA tipo III<br />Sem mcondições cirúrgicas: RT<br />
  29. 29. ENDOMÉTRIO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  30. 30. EPIDEMIOLOGIA<br />FATORES DE RISCO<br />90% são adenocarcinomas<br /> Mais comum :<br />após os 50 anos<br />raça branca (88%)<br /> Associação: <br />câncer de mama e tumores de ovários produtores de estrogênio<br />1974-2004: 26% mortalidade<br />Estrogênioterapia sem associação com progesterona<br />Nuliparidade<br /> Menarca precoce e Menopausa tardia<br /> Uso Tamoxifen<br /> Síndrome do câncer colorretal hereditário não polipoíde<br /> 20%-60% até os 70 anos<br />TRÍADE<br />Obesidade / Diabetes Melittus / Hipertensão arterial<br />(Watson et al., 1994; Aarnioet al., 1995; Aarnioet al., 1999; Casset al., 1999)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  31. 31. PATOLOGIA – HIPERPLASIA ENDOMETRIAL<br />Chirlei A Ferreira<br />
  32. 32. DIAGNÓSTICO<br />SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA<br />Sangramento uterino na pós-menopausa<br />Piométrio na pósmenopausa<br /> Pacientes assintomáticas com células endometriais observadas na Citologia Oncótica cervical<br /> Pacientes na perimenopausa com sangramento Uterino Anormal<br />Pacientes na menacme com Sangramento Uterino Anormal e história de ciclos anovulatórios.<br />Atrofia (70%)<br /> TRH (15%)<br />Câncer (10%)<br /> Pólipos ( 5%)<br /> Hiperplasia(5%)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  33. 33. PROPEDÊUTICA<br />ULTRASSONOGRAFIA <br /> Endométrio &lt; 4mm pós-menopausa<br /> S: 90% <br /> E: 48% <br />VPN: 99% <br />VPP: 9% (hiperplasia e câncer)<br />Chirlei A Ferreira<br />Hannemannet al. 2007; DiSaia & Creasman, 2007<br />
  34. 34. ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL<br />LIMITAÇÕES<br />PACIENTES SINTOMÁTICAS<br />Espessura endometrial de &gt; 5 mm:<br /> 96% das pacientes com câncer<br />92% das pacientes com doença endometrial<br />Especificidade:<br />Doença endometrial: 81%<br /> Câncer: 61%<br /> Espessura endometrial &lt; 5mm: ¯ 90% risco câncer<br />Espessura endometrial &gt; 5mm: ­ 57% risco câncer<br />Chirlei A Ferreira<br />
  35. 35. PROPEDÊUTICA<br />Biópsia endometrial por aspiração<br /> S: 99% (câncer) e 75% (hiperplasia)<br />3/3 meses para avaliação de resposta terapêutica<br />SEGUNDA LINHA<br />Dilatação e curetagem<br />Histeroscopia com biópsia dirigida<br />Evitada na suspeita de câncer?<br />Chirlei A Ferreira<br />Hannemannet al. 2007; DiSaia & Creasman, 2007<br />
  36. 36. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO<br /><ul><li>POPULAÇÃO GERAL
  37. 37. Sem evidência de redução de mortalidade</li></ul>Pritchard 1989; Eddy 1980<br /><ul><li>POPULAÇÃO DE RISCO
  38. 38. Suposto benefício na diminuição da mortalidade.</li></ul>Burke ET AL., 1997<br />Chirlei A Ferreira<br />
  39. 39. FATORES PROGNÓSTICOS<br />TIPO HISTOLÓGICO<br />O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma endometrióide (87,4%),<br />O adenocarcinoma seroso papilífero, de células claras e o indiferenciado tem o comportamento agressivo.<br />GRAU DE DIFERENCIAÇÃO<br />É o tipo como um dos fatores prognósticos mais importantes, quanto menos diferenciado for o tumor, maior é a chance de ter invasão miometrial<br />INVASÃO MIOMETRIAL<br />O grau de diferenciação endometrial é um sinal do comportamento agressivo do tumor<br />ESTADIO DA DOENÇA<br />Quanto maior o estádio da doença, pior é o prognóstico<br />Chirlei A Ferreira<br />
  40. 40. TRATAMENTO<br />CIRURGIA<br />Deve ser tentado para todas as pacientes, consiste em laparotomia com lavado peritoneal, histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia para-aóritca e pélvica, omentectomia<br />Os resultados da cirurgia bem como todos os fatores de risco serão observados para o planejamento pós-operatório com rdioterapia e/ou quimioterapia.<br />QUIMIOTERAPIA<br />É considerada uma paliativa geralmente indicada para pacientes com metástases. As respostas observadas são parciais e de curta duração.<br />A dexorrubicina e a cisplastina são os agentes mais usados atualmente, combinados ou isoladamente<br />RADIOTERAPIA<br />É indicada frequentemente como medida adjuvante, seu uso excluso é uma opção para pacientes com tumores inoperáveis e/ou sem condições impeditivas de procedimento cirúrgico.<br />HORMONOTERAPIA<br />Os medicamentos usados são o acetato de megestrol ou a medroxiprogesterona e mais recentemente o Tamoxifen.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  41. 41. ALGORITMO DE CONDUTA<br />Chirlei A Ferreira<br />CÂNCER DE ENDOMETRIO<br />ESTÁDIO III<br />ESTÁDIO IV<br />ESTÁDIOS I e II<br />LAPAROROMIA:<br />Tentativa de cirúrgia básica<br />RT + HT<br />Considerar QT<br />CIRURGIA BÁSICA: lavado peritoneal HTA + SOB + omentectomia + linfadenectomia seletiva<br />Ia: G2, G3, <br />IIb: G1,G2,G3<br />Ic: G1,G2,G3<br />II: G1,G2,G3<br />RT complementar<br />Ia G1<br />Nenhum tratamento posterior<br />
  42. 42. OVÁRIO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  43. 43. EPIDEMIOLOGIA<br />Últimos 60 anos: <br />sem redução<br />na mortalidade com alta letalidade<br /> Sexta causa de morte por câncer ginecológico no Brasil<br /> EUA (2005): 22.220 novos casos com 16.210 mortes<br />NationalCancerInstitute, 2005<br />60% das pacientes diagnosticadas nos estádios III e IV com uma expectativa de vida em 5 anos de 10-20%<br />Pecorelliet al., 1998<br />Chirlei A Ferreira<br />
  44. 44. FATORES DE RISCO<br />HISTÓRIA FAMILIAR<br />Idade<br />Raça<br />Nuliparidade<br />Infertilidade<br />Antecedentes de cânceres de endométrio e mamário<br />Antecedente familiar de câncer ovariano<br />Chirlei A Ferreira<br /><ul><li>Mutações BRCA 1 e BRCA2
  45. 45. ‘População geral:
  46. 46. BRCA1: 0,128%
  47. 47. BRCA2: 0,172%
  48. 48. 11,7% das mulheres com câncer de ovário</li></ul> com história familiara positiva para ovário e mama em parente de primeiro grau: 19%<br /><ul><li> Câncer colorretal não polipóide hereditário
  49. 49. 40-60%: câncer de cólon
  50. 50. 40-60%: câncer de endométrio
  51. 51. 12% câncer de ovário</li></ul>Hanna & Adams. Best PracResClin Obstet Gynaecol 2006 (20): 339-62<br />
  52. 52. ALGORITMO DE RASTREAMENTO(MODIFICADA DA UNIVERSIDADE DE KENTUCKY)<br />Chirlei A Ferreira<br />ULTRASSONOGRAFIA <br />TRANSVAGINAL<br />SUSPEITA<br />NORMAL<br />REPETIR<br />(após 2 meses)<br />REPETIR<br />(anualmente)<br />NORMAL<br />SUSPEITA<br />REPETIR 2 VEZES<br />(intervalo de 1 mês)<br />Repetir exame pélvico; CA-125; Doppler colorido<br />SUSPEITA<br />NORMAL<br />Laparoscopia ou <br />Laparotomia Exploradora<br />
  53. 53. MÉTODOS DE RASTREAMENTO INEFICAZES<br />Chirlei A Ferreira<br />Te Linde, 1999; Novak, 2002; Cannistra, 2004<br />
  54. 54. MULHERES DE RISCO BAIXO E MODERADO<br />MULHERES DE ALTO RISCO<br />Encaminhamento a centros de referência (genética / oncologia ginecológica / mastologia)<br />RASTREAMENTO<br />USTV com doppler + CA-125: anual<br /> Iniciar aos 35 anos ou 5 anos antes do caso mais precoce na família<br />Pesquisa mutações BRCA1 e BRCA2<br />CONTROLE RISCO AMBIENTAL<br />Evitar excesso de peso<br />Atividade física regular<br />Evitar tabagismo<br />Evitar TH<br />Dieta <br />Hanna & Adams. Best PracResClin Obstet Gynaecol 2006 (20): 339-62<br />Chirlei A Ferreira<br />
  55. 55. CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  56. 56. MARCADORES TUMORAIS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  57. 57. AINDA CONTROVÉRSIAS SOBRE RASTREAMENTO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  58. 58. ALGORITMO DA CONDUTA<br />Chirlei A Ferreira<br />CÂNCER DE OVÁRIO<br />ESTÁDIO II a IV<br />ESTÁDIO I<br />SEM PROLE COMPLETA:<br />Baixo Risco, IA G1, IA G2<br />Esforço de cirurgia básica e citorredutora<br />IA, G3<br />IB e IC<br />Histerectomia total + aslpingo-ooforectomia<br />Salpingo-ooforectomia unilateral<br />Poliquimioterapia contendo platina<br />Controle Rigoroso<br />PROLE COMPLETA OU<br />RECIDIVA<br />
  59. 59. MAMA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  60. 60. EPIDEMIOLOGIA<br />GLOBAL<br />Cerca de 1,2 milhões de casos novos<br />Cerca de 400 mil mortes<br />BRASIL<br />Cerca de 49.400 casos em 2008.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  61. 61. RISCO RELATIVO<br />Chirlei A Ferreira<br />RISCO MUITO ELEVADO (RR≥3.0)<br />Mãe ou irmão com câncer de mama na pré-menopausa<br />Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou lobular “in situ”<br />Susceptibilidade genética comprovada (mutação BRCA 1-2)<br />RISCO MODERADAMENTE ELEVADO (1.5≤ RR &lt; 3.0)<br />Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa<br />Nuliparidade<br />Antecedentes de hiperplasia epitelial sem atipias ou macrocistosapócrinos<br />RISCO POUCO ELEVADO (1.0 ≤ RR &lt; 1.5)<br />Menarca precoce<br />Menopausa tardia<br />Primeira gestação tardia (≥ 35 anos)<br />Obesidade<br />Dieta gordurosa<br />Sedentarismo<br />TH por mais de cinco anos<br />Alcoolismo excessivo<br />
  62. 62. RASTREAMENTO<br />Chirlei A Ferreira<br />Sem evidências entre o auto-exame da<br />mama e a redução da mortalidade<br />Baines 1990; Morrison 1991; Newcomb et al., 1991; O&apos;Malley<br />& Fletcher, 1987<br />RR 1.15; 95% CI= 0.73-1.81<br />Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, et al.: Breast self-examination in relation to the occurrence of advanced breast cancer. J Natl Cancer Inst 83<br />(4): 260-5, 1991<br />RR 1.07; 95% CI 0.93-1.22<br />Ellman R, Moss SM, Coleman D, et al.: Breast cancer mortality after 10 years in the UK trial of early detection of breast cancer. UK Trial of Early Detection of Breast Cancer Group. The Breast 2 (1): 13-20, 1993<br />
  63. 63. AUTO-EXAME<br />Chirlei A Ferreira<br />Bobo et al., 2000<br />
  64. 64. RASTREAMENTO<br />AUTO-EXAME<br /> Realização por todas as mulheres a partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias após o término do fluxo menstrual.<br />EXAME CLÍNICO<br />Deve ser realizado a cada três anos entre os 20 e 40 anos, e depois anualmente.<br />MAMOGRAFIA<br /> A recomendação é de se fazer triagem mamográfica a cada dois anos entre os 40 e os 49 anos, anualmente a partir de 50 anos e, de acordo com a expectativa de vida, após os 70 anos<br />Chirlei A Ferreira<br />
  65. 65. MAMOGRAFIA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  66. 66. ALGORÍTMO DE CONDUTAS<br />Chirlei A Ferreira<br />CARCINOMA DUCTAL “in situ” (CDIS)<br />TUMORECTOMIA<br />MASTECTOMIA SIMPLES<br />Preferência da paciente<br />Contra-indicação ou não há <br />Disponibilidade de radioterapia<br />Microcalcificações difusas<br />Tumor multicêntrico<br />Incerteza de obter margens livres<br />Atender interesse da paciente (tem consciência do risco e aceita o resultado estético)<br />Mama favorável ao seguimento <br />(clínico e mamográfico)<br />Acesso fácil a radioterapia<br />Margens livres<br />(≥ que 10 mm)<br />TAMOXIFENO POR 5 ANOS<br />
  67. 67. ALGORÍTMO DE CONDUTAS<br />Chirlei A Ferreira<br />CARCINOMA LOBULAR “in situ” <br />(CLIS)<br />RESSECÇÃO REALIZADA PARA O <br />DIAGNÓSTICO<br />TAMOXIFENO POR 05 ANOS<br />
  68. 68. ALGORÍTMO DE CONDUTAS<br />Chirlei A Ferreira<br />CÂNCER DE MAMA<br />ESTADIO III<br />(LOCALMENTE AVANÇADO)<br />ESTADIO I<br />ESTADIO II<br />INOPERÁVEL<br />OPERÁVEL<br />Com T1<br />Com T2<br />QUART<br />Status do músculo<br /> peitoral maior<br />QUIMIOTERAPIA<br />(neo-adjuvante)<br />CIRURGIA DE<br />HALSTED<br />Sem<br />infiltração<br />Com<br />infiltração<br />OPERÁVEL<br />(mastectomia radical)<br />Cirurgia de <br />HALSTED<br />Cirurgia de <br />PATEY<br />INOPERÁVEL<br />RADIOTERAPIA<br />
  69. 69. Chirlei A Ferreira<br />“Cintilante é a água em uma bacia;<br />escura é a água do oceano.<br />A pequena verdade tem palavras que são claras; a grande verdade tem grande silêncio.”<br />Tagore<br />Pássaros Errantes, CLXXVI)<br />

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