Descrição sumária dos diversos tipos de câncer ginecológico e seu rastreamento e tratamento.

1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ONCOLOGIA GINECOLÓGICA

2. “ A morte pertence á vida, como pertence o nascimento. O caminhar tanto está em levantar o pé, como em pousá-lo no chão.” Tagore Passaros Errantes, CCXVII Chirlei A Ferreira

3. INTRODUÇÃO Chirlei A Ferreira

4. BREVE HISTÓRICO Osteossarcomas foram encontrados em ossos de dinossauros, Pergaminhos egípcios de 3000-1500 a.C faz referência a tumores na mama, Hipócrates é reconhecido como o primeiro a identificar entre tumores benignos e malignos. Observou que os vasos que contornavam os tumores malignos eram calibrosos lembrando uma imagem de um caranguejo, assim, ele os denominava de doença do carangueijo, Em 1761, Giovanni Morgagni de Pádua, realizou a primeira autópsia com a finalidade de relacionar a doença do paciente com os achados patológicos, No século XIX: RudofVirchow, frequentemente denominava as “células encontradas de células patológicas”, como base cientifica para os estudos modernos do câncer, Também no século XIX, cirurgião inglês Stephen Paget, criou a teoria referente a disseminação dos tumores, Em 1896 o professor alemão Wilhelm Conrad Roentgen usou o termo raio-X. Chirlei A Ferreira

5. BIÓETICA PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA (PrinciplesofBiomedicalethics, 1979) DESAFIOS ÉTICOS Autonomia Liberdade, privação e ação (agir de acordo com a própria intenção) Beneficiência Atos benéficos tanto para o agente como para o paciente, beneficiando o mais frágil Não-maleficiência Uma obrigação de não causar o mal ou dano, mesmo que um ato não beneficie, pode ser eticamente positivo na medida em que não cause dano. A omissão pode causar danos. Justiça Diz respeito à repartição dos recursos, alocação, priorização e a distribuição dos mesmos. Conceito de qualidade de vida É um conceito subjetivo Uso de recurso s econômicos Em um país como o nosso, onde falta o básico, é importante essa avaliação para não limitar cuidados, par que tem condições de cura. Respeito pela autonomia da pessoa No sentido de ajudar o paciente a viver os últimos dias de sua vida de forma serena e digna, Ressuscitação cardiorrespiratória e morte cerebral Importante precisão do diagnóstico e do prognóstico Chirlei A Ferreira

6. PRINCÍPIOS DA ONCOGÊNESE CONCEITO MARCADORES FENOTÍPICOS A neoplasia maligna surge das alterações genéticas (mutações) que interferem nos mecanismos de controle da reprodução celular. Essas alterações podem ser herdadas, quando acontecem em células reprodutivas, ou adquiridas somaticamente durante a vida do organismo. Não ocorre um único evento, mas uma multiplicidade deles que levam à transformação maligna. Autonomia, Insensibilitadoaossinais de anti-crescimeto, Resistência a apoptose Ausência de limites a replicação Induçãodaangiogênese Invasãotecidual e metástases Chirlei A Ferreira

7. VULVA Chirlei A Ferreira

8. EXAME FÍSICO HISTÓRIA Doenças sistêmicas que podem ter manifestação vulvar: Diabetes Melitus Doença de Crohn Dermatite atópica Psoríase e outras doenças dermatológicas Incontinência urinária ou diarréia crônica Lesões vulvares secundárias Determinadas hábitos: Sabões íntimos, Absorventes perfumados Vestes de nylon ou apertadas Medicação prévia: Alguns medicamentos: ex - antibióticos INSPECÇÃO CUIDADOSA DA VULVA Sob boa luminosidade, Se necessário utilizando recursos para aumentar as lesões: lentes, colposcópico EXAME VAGINAL Após introdução do espéculo além da cérvix toda a parede vaginal e intróito vaginal, sendo, necessário para isso a rotação especular AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS Avaliados de ambos os lados Chirlei A Ferreira

9. ALTERAÇÕES EPITELIAIS VULVARES Uma variedade de termos tem sido usado nas lesões epiteliais vulvares, que produzem uma mudança não específica em sua forma, O termo DISTROFIA VULVAR foi classificado propositalmente pela Sociedade dos Estudos da Vulva (ISSVD) LESÕES EPITELIAIS NÃO NEOPLÁSICAS Líquen escleroatrófico 9distrofia hipoplásica) Outras dermatoses (escabiose, psoríase, líquen plano, condilomas) LESÕE NEOPLASICAS INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS (VIN) TIPOS: I, II E iii NÃO ESCAMOSAS Doença de paget Melanoma “in situ” Chirlei A Ferreira

10. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS VULVARES As neoplasia intra-epiteliais vulvares (VIN) foram classificados após 1998 pela ISSVD em escamosas e não escamosas. ESCAMOSAS VIN inclui três graus: I, II e III Têm sido formalmente conhecidas como: Distrofia hipertrófica com atipias. NÃO ESCAMOSAS Inclui a Doença de Paget e o Melanoma “in situ” Chirlei A Ferreira

11. CARCINOMAVULVAR EPIDEMIOLOGIA TIPOS HISTOLÓGICOS Os tumores malignos de vulva são incomuns, entretanto, nos últimos anos sua incidência tem aumentado alcançando valores de 8% dos tumores malignos do trato genital inferior, Esse aumento é atribuído ao aumento da média de idade da população feminina que apresentam alta prevalência de VIN, Fatores como raça, paridade não estão envolvidos na sua gravidade. O tipo mais freqüentemente observado em jovens está relacionado com a infecção por HPV e fumantes. Esta comumente associado com neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN). O carcinoma “in situ” (VIN III) parece ser o fator de risco para a progressão para o carcinoma invasor se não tratado. O tipo mais comum é visto em mulheres idosas, não está relacionado ao fumo ou ao HPV e a ocorrência de VIN é incomum. A maioria dos tumores são de CELULAS ESCAMOSAS (92%), outros: melanoma, adenocarcinomas, carcinomas de células basais e sarcomas. Chirlei A Ferreira

12. TRATAMENTO Vulvectomia radical e dissecção em bloco, com ou sem linfadenectomia . Resulta em uma sobrevida de 5 anos de aproximadamente 90% nos estágios 1 e 2 da doença. Pós-operatório com irradiação externa tem sido o tratamento de pacientes com linfonodos positivos eliminando a necessidade da linfadenectomia, exceto, nos casos de que a metástase é documentada na área inguinal. Casos com envolvimento de uretra, ânus, septo retovaginal, muitos centros têm usando pré-operatório com radioterapia seguindo posteriormente para cirurgia mais conservadora. Prognóstico : 5 anos de sobrevida de 90% para o estádio I e 15% para o estádio IV. Pacientes com comprometimento de linfonodos possuem sobrevida de aproximadamente 50%. Chirlei A Ferreira

13. ALGORÍTMO DE CONDUTA Chirlei A Ferreira CÂNCER DE VULVA ESTÁDIO I ESTÁDIO Ib e II ESTÁGIO III ESTÁGIO IVb Localização central Localização lateral Quimiorradiação Vulvectomia radical + LIB ** + exenteração anterior ou posterior Tratamento paliativo: RT, QT Cirurgia higiênica Vulvectomia simples + LII* com congelação Vulvectomia radical + LIB ** Quimiorradiação Excisão local ampla ou Se linfonodos + linfadenectomia contralateral Resposta satisfatória: Vulvectomia radical + LIB** exérese da porção distalda vagina, uretra,ânus se indicado Hemivulvectomia ou Vulvectomia simples

14. VAGINA Chirlei A Ferreira

15. RASTREAMENTO VAGINAL A colposcopia vaginal deveria ser parte rotineira da colposcopia cervical, com a avaliação do terço proximal da vagina após o exame da cérvix e durante a visualização especular geral do canal vaginal. A colposcopia vaginal deve ser mais rigorosa, principalmente: Quando há citologias alteradas com achado cervicais inexplicáveis ou incoerentes com a colposcopia cervical, Citologias anormais em pacientes histerectomizadas; Tratamento prévio de neoplasias intra-epiteliais cervicais, Lesões vaginais palpáveis ou visíveis; Sinusorragias associadas à infecção pelo papilomavírus, Chirlei A Ferreira

16. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL A neoplasia intra-epitelial vaginal comparada a intra-cervical é muito pouco freqüente, mas sua incidência tem crescido(1), provavelmente o aumento inconsciente tenha aumentado a freqüência do rastreamento da citologia e colposcopia. Muitas neoplasias intra-vaginais são induzidas pelo papilomavírus e podem ocorrer concomitante a outras manifestações desses em todo trato genital inferior. Assim como a neoplasia intra-cervical (NIC) as neoplasias intra-epitelial vaginais (VAIN) são divididas em três níveis: VAIN-I: diagnosticado quando há atipias no terço inferior do epitélio, VAIN-II: presença de atipias nos dois terços inferiores do epitélio, VAIN-III: ocupa mais de dois terços de epitélio, Sua classificação é a mesma realizado para as neoplasias intra-cervicais seguindo o sistema de Bethesda: baixo e alto grau. Chirlei A Ferreira

17. TRATAMENTO Chirlei A Ferreira As lesões vaginais pré-neoplasicas são comuns em pacientes que se submeteram a cirurgia por neoplasia uterina. O tratamento com melhor resposta é a radioterapia da área e posterior acompanhamento citológico e colposcópico.

18. ALGORÍTMO DE CONDUTA Chirlei A Ferreira CÂNCER DE VAGINA Tratamento de escolha RADIOTERAPIA OU ESTÁDIOS I e II ESTÁDIOS III e IV Radioterapia Possibilidade de QT e exenteração pélvica Lesões > 2 cm Lesões < 2 cm Terço Inferior Terço Médio Terço Superior Vulvectomia radical + colpectomia parcial + Linfadenectomia inguinal superficial Histerectomizada: colpectomia parcial + RT Não-histerectomizada: HTA tipo III RADIOTERAPIA

19. COLO UTERINO Chirlei A Ferreira

20. EPIDEMIOLOGIA Chirlei A Ferreira

21. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Chirlei A Ferreira

22. RASTREAMENTO Chirlei A Ferreira

23. CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA(DE ACORDO COM O PADRÃO DE ANORMALIDADES CITOLÓGICAS, 2001) Chirlei A Ferreira

24. RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Chirlei A Ferreira

25. CONDUTAS NAS LESÕES NEOPLÁSICAS INTRA-EPITELIAIS Chirlei A Ferreira

26. CARCINOMA INVASOR ACHADOS FÍSICOS PADRÃO DE DISSEMINAÇÃO EXAME FÍSICO GERAL Perda de peso, linfoadenomegalia inguinal, edema de membros inferiores, ascite, derrame pleural, hepatomegalia. EXAME PÉLVICO Na fase precoce pode ser observado uma cérvix aparentemente normal, especialmente se a lesão é endocervical. As formas visíveis se manifestam como: ulcerativa, exofítica, necrótica. A lesão pode comprometer a porção superior da vagina ou distorcer completamente a cérvix. EXAME RETOVAGINAL Exame essencial para determinar a extensão do envolvimento tumoral para os paramétrios, assim como detectar a extensão para o reto e ligamentos utero-sacro AVALIAÇÃO LABORATORIAL Biópsia para diagnóstico definitivo. INVASÃO DIRETA Estroma cervical, Vagina Paramétrio DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA Linfonodos pélvicos e para-aorticos, DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA Pulmão Fígado Osso Chirlei A Ferreira

27. TRATAMENTO ESTÁGIO IA (MICROINVASIVO) Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral Radioterapia intracavitária ou externa, Quimioterapia utilizando Cisplatina semanalmente como sensibilzante a radiação melhorando a sobrevida ESTÁGIO II ESTÁGIO IIA Cirugia radical ou terapia quimioradiação ESTAGIO IIB CONTRA-INDICADO CIRURGIA, combinação de quimioradiação e terapia intracavitária. ESTÁGIO III ESTAGIO IIIA E IIIB Quimioradiação, comumente extena associada a braquiterapia. ESTÁGIO IV ESTÁGIO IVA Quiimioradiação pélvica ESTÁGIO IVB Somente radiação para controle do sangramento vaginal e quimioterapia para metástase a distância. Chirlei A Ferreira

28. ALGORITMO DE CONDUTA Chirlei A Ferreira CÂNCER DO COLO UTERINO ESTADIO III e IV ESTADIO II ESTÁDIO I IIb RT exclusiva ou quimiorradiação (cisplatina) Ib1: HTA tipo III Ib2: HTA tipo III Ia1: Conização Ia2: HTA tipo II IIa selecionado: HTA tipo III Sem mcondições cirúrgicas: RT

29. ENDOMÉTRIO Chirlei A Ferreira

30. EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO 90% são adenocarcinomas Mais comum : após os 50 anos raça branca (88%) Associação: câncer de mama e tumores de ovários produtores de estrogênio 1974-2004: 26% mortalidade Estrogênioterapia sem associação com progesterona Nuliparidade Menarca precoce e Menopausa tardia Uso Tamoxifen Síndrome do câncer colorretal hereditário não polipoíde 20%-60% até os 70 anos TRÍADE Obesidade / Diabetes Melittus / Hipertensão arterial (Watson et al., 1994; Aarnioet al., 1995; Aarnioet al., 1999; Casset al., 1999) Chirlei A Ferreira

31. PATOLOGIA – HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Chirlei A Ferreira

32. DIAGNÓSTICO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA Sangramento uterino na pós-menopausa Piométrio na pósmenopausa Pacientes assintomáticas com células endometriais observadas na Citologia Oncótica cervical Pacientes na perimenopausa com sangramento Uterino Anormal Pacientes na menacme com Sangramento Uterino Anormal e história de ciclos anovulatórios. Atrofia (70%) TRH (15%) Câncer (10%) Pólipos ( 5%) Hiperplasia(5%) Chirlei A Ferreira

33. PROPEDÊUTICA ULTRASSONOGRAFIA Endométrio < 4mm pós-menopausa S: 90% E: 48% VPN: 99% VPP: 9% (hiperplasia e câncer) Chirlei A Ferreira Hannemannet al. 2007; DiSaia & Creasman, 2007

34. ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL LIMITAÇÕES PACIENTES SINTOMÁTICAS Espessura endometrial de > 5 mm: 96% das pacientes com câncer 92% das pacientes com doença endometrial Especificidade: Doença endometrial: 81% Câncer: 61% Espessura endometrial < 5mm: ¯ 90% risco câncer Espessura endometrial > 5mm: ­ 57% risco câncer Chirlei A Ferreira

35. PROPEDÊUTICA Biópsia endometrial por aspiração S: 99% (câncer) e 75% (hiperplasia) 3/3 meses para avaliação de resposta terapêutica SEGUNDA LINHA Dilatação e curetagem Histeroscopia com biópsia dirigida Evitada na suspeita de câncer? Chirlei A Ferreira Hannemannet al. 2007; DiSaia & Creasman, 2007

38. Suposto benefício na diminuição da mortalidade.Burke ET AL., 1997 Chirlei A Ferreira

39. FATORES PROGNÓSTICOS TIPO HISTOLÓGICO O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma endometrióide (87,4%), O adenocarcinoma seroso papilífero, de células claras e o indiferenciado tem o comportamento agressivo. GRAU DE DIFERENCIAÇÃO É o tipo como um dos fatores prognósticos mais importantes, quanto menos diferenciado for o tumor, maior é a chance de ter invasão miometrial INVASÃO MIOMETRIAL O grau de diferenciação endometrial é um sinal do comportamento agressivo do tumor ESTADIO DA DOENÇA Quanto maior o estádio da doença, pior é o prognóstico Chirlei A Ferreira

40. TRATAMENTO CIRURGIA Deve ser tentado para todas as pacientes, consiste em laparotomia com lavado peritoneal, histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia para-aóritca e pélvica, omentectomia Os resultados da cirurgia bem como todos os fatores de risco serão observados para o planejamento pós-operatório com rdioterapia e/ou quimioterapia. QUIMIOTERAPIA É considerada uma paliativa geralmente indicada para pacientes com metástases. As respostas observadas são parciais e de curta duração. A dexorrubicina e a cisplastina são os agentes mais usados atualmente, combinados ou isoladamente RADIOTERAPIA É indicada frequentemente como medida adjuvante, seu uso excluso é uma opção para pacientes com tumores inoperáveis e/ou sem condições impeditivas de procedimento cirúrgico. HORMONOTERAPIA Os medicamentos usados são o acetato de megestrol ou a medroxiprogesterona e mais recentemente o Tamoxifen. Chirlei A Ferreira

41. ALGORITMO DE CONDUTA Chirlei A Ferreira CÂNCER DE ENDOMETRIO ESTÁDIO III ESTÁDIO IV ESTÁDIOS I e II LAPAROROMIA: Tentativa de cirúrgia básica RT + HT Considerar QT CIRURGIA BÁSICA: lavado peritoneal HTA + SOB + omentectomia + linfadenectomia seletiva Ia: G2, G3, IIb: G1,G2,G3 Ic: G1,G2,G3 II: G1,G2,G3 RT complementar Ia G1 Nenhum tratamento posterior

42. OVÁRIO Chirlei A Ferreira

43. EPIDEMIOLOGIA Últimos 60 anos: sem redução na mortalidade com alta letalidade Sexta causa de morte por câncer ginecológico no Brasil EUA (2005): 22.220 novos casos com 16.210 mortes NationalCancerInstitute, 2005 60% das pacientes diagnosticadas nos estádios III e IV com uma expectativa de vida em 5 anos de 10-20% Pecorelliet al., 1998 Chirlei A Ferreira

45. ‘População geral:

46. BRCA1: 0,128%

47. BRCA2: 0,172%

49. 40-60%: câncer de cólon

50. 40-60%: câncer de endométrio

51. 12% câncer de ovárioHanna & Adams. Best PracResClin Obstet Gynaecol 2006 (20): 339-62

52. ALGORITMO DE RASTREAMENTO(MODIFICADA DA UNIVERSIDADE DE KENTUCKY) Chirlei A Ferreira ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL SUSPEITA NORMAL REPETIR (após 2 meses) REPETIR (anualmente) NORMAL SUSPEITA REPETIR 2 VEZES (intervalo de 1 mês) Repetir exame pélvico; CA-125; Doppler colorido SUSPEITA NORMAL Laparoscopia ou Laparotomia Exploradora

53. MÉTODOS DE RASTREAMENTO INEFICAZES Chirlei A Ferreira Te Linde, 1999; Novak, 2002; Cannistra, 2004

54. MULHERES DE RISCO BAIXO E MODERADO MULHERES DE ALTO RISCO Encaminhamento a centros de referência (genética / oncologia ginecológica / mastologia) RASTREAMENTO USTV com doppler + CA-125: anual Iniciar aos 35 anos ou 5 anos antes do caso mais precoce na família Pesquisa mutações BRCA1 e BRCA2 CONTROLE RISCO AMBIENTAL Evitar excesso de peso Atividade física regular Evitar tabagismo Evitar TH Dieta Hanna & Adams. Best PracResClin Obstet Gynaecol 2006 (20): 339-62 Chirlei A Ferreira

55. CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS Chirlei A Ferreira

56. MARCADORES TUMORAIS Chirlei A Ferreira

57. AINDA CONTROVÉRSIAS SOBRE RASTREAMENTO Chirlei A Ferreira

58. ALGORITMO DA CONDUTA Chirlei A Ferreira CÂNCER DE OVÁRIO ESTÁDIO II a IV ESTÁDIO I SEM PROLE COMPLETA: Baixo Risco, IA G1, IA G2 Esforço de cirurgia básica e citorredutora IA, G3 IB e IC Histerectomia total + aslpingo-ooforectomia Salpingo-ooforectomia unilateral Poliquimioterapia contendo platina Controle Rigoroso PROLE COMPLETA OU RECIDIVA

59. MAMA Chirlei A Ferreira

60. EPIDEMIOLOGIA GLOBAL Cerca de 1,2 milhões de casos novos Cerca de 400 mil mortes BRASIL Cerca de 49.400 casos em 2008. Chirlei A Ferreira

61. RISCO RELATIVO Chirlei A Ferreira RISCO MUITO ELEVADO (RR≥3.0) Mãe ou irmão com câncer de mama na pré-menopausa Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou lobular “in situ” Susceptibilidade genética comprovada (mutação BRCA 1-2) RISCO MODERADAMENTE ELEVADO (1.5≤ RR < 3.0) Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa Nuliparidade Antecedentes de hiperplasia epitelial sem atipias ou macrocistosapócrinos RISCO POUCO ELEVADO (1.0 ≤ RR < 1.5) Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gestação tardia (≥ 35 anos) Obesidade Dieta gordurosa Sedentarismo TH por mais de cinco anos Alcoolismo excessivo

62. RASTREAMENTO Chirlei A Ferreira Sem evidências entre o auto-exame da mama e a redução da mortalidade Baines 1990; Morrison 1991; Newcomb et al., 1991; O'Malley & Fletcher, 1987 RR 1.15; 95% CI= 0.73-1.81 Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, et al.: Breast self-examination in relation to the occurrence of advanced breast cancer. J Natl Cancer Inst 83 (4): 260-5, 1991 RR 1.07; 95% CI 0.93-1.22 Ellman R, Moss SM, Coleman D, et al.: Breast cancer mortality after 10 years in the UK trial of early detection of breast cancer. UK Trial of Early Detection of Breast Cancer Group. The Breast 2 (1): 13-20, 1993

63. AUTO-EXAME Chirlei A Ferreira Bobo et al., 2000

64. RASTREAMENTO AUTO-EXAME Realização por todas as mulheres a partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias após o término do fluxo menstrual. EXAME CLÍNICO Deve ser realizado a cada três anos entre os 20 e 40 anos, e depois anualmente. MAMOGRAFIA A recomendação é de se fazer triagem mamográfica a cada dois anos entre os 40 e os 49 anos, anualmente a partir de 50 anos e, de acordo com a expectativa de vida, após os 70 anos Chirlei A Ferreira

65. MAMOGRAFIA Chirlei A Ferreira

66. ALGORÍTMO DE CONDUTAS Chirlei A Ferreira CARCINOMA DUCTAL “in situ” (CDIS) TUMORECTOMIA MASTECTOMIA SIMPLES Preferência da paciente Contra-indicação ou não há Disponibilidade de radioterapia Microcalcificações difusas Tumor multicêntrico Incerteza de obter margens livres Atender interesse da paciente (tem consciência do risco e aceita o resultado estético) Mama favorável ao seguimento (clínico e mamográfico) Acesso fácil a radioterapia Margens livres (≥ que 10 mm) TAMOXIFENO POR 5 ANOS

67. ALGORÍTMO DE CONDUTAS Chirlei A Ferreira CARCINOMA LOBULAR “in situ” (CLIS) RESSECÇÃO REALIZADA PARA O DIAGNÓSTICO TAMOXIFENO POR 05 ANOS

68. ALGORÍTMO DE CONDUTAS Chirlei A Ferreira CÂNCER DE MAMA ESTADIO III (LOCALMENTE AVANÇADO) ESTADIO I ESTADIO II INOPERÁVEL OPERÁVEL Com T1 Com T2 QUART Status do músculo peitoral maior QUIMIOTERAPIA (neo-adjuvante) CIRURGIA DE HALSTED Sem infiltração Com infiltração OPERÁVEL (mastectomia radical) Cirurgia de HALSTED Cirurgia de PATEY INOPERÁVEL RADIOTERAPIA

69. Chirlei A Ferreira “Cintilante é a água em uma bacia; escura é a água do oceano. A pequena verdade tem palavras que são claras; a grande verdade tem grande silêncio.” Tagore Pássaros Errantes, CLXXVI)