Aula a cerca da epidemiologia, patologia, investigação, diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide.

1. CÂNCER DE TIREOIDEPOR CATARINE CRUZ MATOS E MATEUS SANTOS CORNÉLIO
SOB ORIENTAÇÃO DA DRª MAÍRA BOTELHO
ARACAJU/SERGIPE
MAIO/2017

2. EPIDEMIOLOGIA

3. EPIDEMIOLOGIA

4. EPIDEMIOLOGIA

5. EPIDEMIOLOGIA

6. EPIDEMIOLOGIA
• CPT representa cerca de 80% dos carcinomas tireoidianos
• Predomina em indivíduos mais jovens (entre a 3ª e 5ª
década).
• O CFT corresponde a aproximadamente 10% de todos os
carcinomas tireoidianos
• Maior prevalência em regiões onde a ingestão de iodo é
deficiente.
• Pico de incidência na quinta década de vida.

7. EPIDEMIOLOGIA
• O CMT tem leve predominância no sexo feminino
• Apresenta-se em qualquer faixa etária
• A forma esporádica tem pico de incidência durante a quinta e
a sexta década de vida,
• O CAT responde de 1 a 3% dos casos
• Mais prevalente em áreas de deficiência de iodo
• Ele tipicamente predomina em mulheres (3:1) e em idosos
(pico entre 65 e 70 anos).

8. FATORES DE RISCO
História de irradiação da cabeça
e pescoço
História familiar de câncer de
tireoide ou NEM 2
Idade < 20 ou > 45 anos Paralisia das pregas vocais, voz
rouca
Doença bilateral Nódulo aderido às estruturas
adjacentes
Tamanho do nódulo aumentado
(>4 cm)
Extensão extratireoidiana
Massa no pescoço nova ou em
expansão
Suspeita de acometimento dos
linfonodos
Sexo masculino Deficiência de iodo (câncer
folicular)

9. PATOLOGIA
• As neoplasias malignas tireoidianas podem se originar de
três diferentes tipos de células: as foliculares, as
parafoliculares e as não tireoidianas
• Irradiação
• TSH e fatores do crescimento
• Oncogenes e genes supressores tumorais

10. PATOLOGIA

11. PATOLOGIA

12. PATOLOGIA
Tumor Idade Crescimento Características
hormonais
Metástases
(MET)
Prognóstico
Papilífero Todas Lento Eutireoidismo MET- Linf> MET-
D
Bom
Folicular > 40 anos Lento Eutireoidismo e
muito raramente
hipertireoidismo
(metástases
funcionantes)
MET-D > MET-
Linf
Bom
Medular Todas Moderado Eutireoidismo,
calcitonina
Ao diagnóstico,
MET-Linf em 50%
e MET-D em 20%
Sobrevida em 10
anos: 20 a 90%
Indiferenciado Idosos Rápido Eutireoidismo,
muito raramente,
Hipotireoidismo
MET-Linf e MET-
D são frequentes
Letalidade > 90%

13. PATOLOGIA
CARCINOMA PAPILÍFERO

14. PATOLOGIA

15. PATOLOGIA

16. PATOLOGIA
CARCINOMA FOLICULAR

17. QUADRO CLÍNICO
Idade História Sinais Sintomas
Idade < 20 anos Irradiação de cabeça e
pescoço na infância e
adolescência
Nódulo fixo, duro,
irregular e indolor
Rouquidão
Idade > 70 anos Nódulo de crescimento
rápido ou lentamente
progressivo
Linfadenopatia cervical
ipsilateral
Disfonia
História família de CA
de tireóide
Metástase à distância Disfagia
Nódulo > 4cm Dispneia

18. QUADRO CLÍNICO
CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE
• Bócio nodular
• Valores normais de TSH e T4 livre
• Cada vez menos, CDT é detectado como massa que causa
sintomas compressivos, levando a rouquidão, disfagia,
disfonia e/ou dificuldades para respirar.

19. QUADRO CLÍNICO
CARCINOMA MEDULAR DA TIREOIDE
• Nódulo palpável, duro, localizado nos dois terços superiores
da tireoide.
• O CMT esporádico em geral é um tumor indolente e solitário,
enquanto o hereditário geralmente é multifocal.
• Disfagia, rouquidão e pressão local são pouco frequentes e
dependem do tamanho e da invasibilidade do tumor.
• Metástases linfonodais ocorrem em 50% dos pacientes ao
diagnóstico e podem ser o primeiro achado no exame físico.
• Síndrome de Cushing pode também ocorrer, devido à
produção tumoral de ACTH.

20. QUADRO CLÍNICO
CARCINOMA ANAPLÁSICO DA TIREÓIDE
• Dificuldade para respirar ou engolir
• Metástases para linfonodos cervicais e metástase a distância
(sobretudo para os pulmões).
• Metástases ósseas são caracteristicamente raras.

21. DIAGNÓSTICO
• História clínica:
• Idade < 20 anos e > 60 anos.
• Sexo feminino  apresentam mais nódulos.
• Sexo masculino  apresentam mais lesões malignas.
• Histórico de radioterapia na região anterior da cabeça e do
pescoço durante a infância e adolescência.
• Presença de CDT em membros da mesma família.
• Síndromes hereditárias, como NEM2, síndrome de Cowden,
síndrome de Pendren, síndrome de Werner, Complexo de Carney,
polipose adenomatosa familiar.
• Sintomas compressivos e invasivos do carcinoma de tireoide.

22. DIAGNÓSTICO
• Exame físico:
• Presença de nódulo com sinais sugestivos de malignidade
• Fixação às estruturas subjacentes
• Ausência de mobilidade à deglutição
• Presença de linfonodomegalia
• Consistência endurecida ou até pétrea
• Crescimento rápido ou volumoso com sintomas compressivos
• Paralisia de corda vocal

23. DIAGNÓSTICO
• Exame de imagem
• USG cervical
• Obrigatória na suspeita de nódulo
• Indicativos de malignidade:
• Contorno ou margem sem boa diferenciação com o
parenquima tireoidiano adjacente.
• Lesão sólida
• Hipoecogenicidade
• Microcalcificações
• Ao Dopler, padrão de fluxo intranodular
• À elastografia, maior rigidez

24. DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais
• Citopatologia Aspirativa com Agulha Fina (CAAF)
• Necessária para diagnóstico definitivo
• Possibilita diagnóstico de carcinomas diferenciados e indiferenciados,
além de doenças não neoplásicas, como tireoidite de Hashimoto, bócio
coloide e linfoma.
• Citologia suspeita:
• Carcinoma folicular – grupos de células foliculares de tmanho
igual; pouco coloide; sangue abundante.
• Carcinoma papilífero – células foliculares em papilas; inclusões
intranucleares; coloide viscoso; macrófagos; corpos psomatosos.
• Carcinoma medular – células parafoliculares em bloco ou isoladas;
amiloide; necrose e células inflamatórias; componente papilar.
• Carcinoma anaplásico – granulócitos; células bizarras sem
componenete folicular; mitoses frequentes; fragmentos necróticos.

25. DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais
• Citopatologia Aspirativa com Agulha Fina (CAAF)
• Citologia suspeita de malignidade  Cirurgia
• Citologia inconclusiva  repetição da CAAF dentro de 3 a 6 meses
• Se persiste inconclusiva e o paciente apresenta alta suspeita clínica
ou ultrasonográfica de malignidade ou nódulo > 2 cm  Cirurgia
• Se persiste inconclusiva e o paciente apresenta baixa suspeita
clínica ou ultrasonográfica de malignidade ou nódulo < 2 cm 
Acompanhamento.
• Cintilografia tireoidiana
• Indicada na suspeita de nódulo funcionante ou quando a citologia é
sugestiva de neoplasia folicular.

26. DIAGNÓSTICO
Classe Característica R. M. (%) Conduta
I Amostra não diagnóstica 1-4
Repetir CAAF em 3-6
meses
II Benigno 0-3 Seguimento clínico
III
Atipias/lesão folicular de
significado indeterminado
5-15
Repetir CAAF em 3-6
meses
IV
Suspeito para neoplasia
folicular ou neoplasia
folicular
15-30 Cintilografia
V Suspeito para malignidade 60-75 Cirurgia
VI Maligno 97-99 Cirurgia
A Classificação de Bethesda, o risco de malignidade e conduta indicada

27. ESTADIAMENTO

28. TRATAMENTO
• Tireoidectomia total
• Doença nodular bilateral
• Doença associada à radiação
• Citologia suspeita para malignidade
• Citologia indeterminada e o nódulo > 4 cm ou ≤ 4 cm com
alta suspeita de clínica ou ultrassonográfica de câncer
• Linfonodos:
• Na suspeita de acometimento de linfonodos do
compartimento central está indicado o esvaziamento. Se as
metástases forem confirmadas no pré- ou peroperatório, a
dissecção deve ser ampliada aos linfonodos dos
compartimentos ipsilaterais.
• Na suspeita de acometimento de linfonodos do
compartimento lateral está indicado o esvaziamento. Se as
metástases forem confirmadas no pré- ou peroperatório, a
dissecção deve ser ampliada aos linfonodos do
compartimento central

29. TRATAMENTO
• Lobectomia
• Doença nodular unilateral e esporádica se:
• Nódulo ≤ 4 cm com citologia indeterminada e baixa
suspeita clínica e ultrassonográfica de malignidade
• Citologia insatisfatória
• Microcarcinomas papilíferos (< 1 cm), unifocais e não
agressivo.
• Carcinoma folicular minimamente invasivo inferior a 3-4
cm sem invasão vascular.

30. TRATAMENTO
• Ablação com radioiodo (I¹³¹)
• Indicada após tireoidectomia total com conhecida
persistência tumoral ou com alto ou intermediário risco de
recidiva
• Associada a lobectomia para destruição de remanescentes
pós-cirúrgicos;
• Destruição de focos microcópicos de câncer;
• Tratamento de metástases.
• A utilidade dessa estratégia deve ser verificada por testes de
captação de iodo.
• Casos refratários devem ser submetidos a radioterapia local.
• Dispensada quando há baixo risco de recorrência e Tg
estimulada ≤ 1ng/ml após cirurgia.

31. TRATAMENTO
• Radioterapia
• Pacientes com ressecção tumoral incompleta, não
candidatos à reintervenção cirúrgica, quando o tecido
remanescente exibe baixa captação de I¹³¹.

32. SEGUIMENTO
• Terapia supressiva
do TSH com
hormônio
tireoidiano
• Dosagem sérica
de tireoglobulina

33. SEGUIMENTO
• Exame clínico
• Palpação cuidadosa da região cervical e de linfonodos
• Rastreamento corporal total com radioiodo ¹³¹I
• USG cervical é recomendada para avaliar recorrências no
leito tireoidiano e/ou metástases para linfonodos
• Raio X de tórax e tomografia computadorizada de tórax
• Pulmão é um dos sítios mais comuns de metástases do
CDT (2 a 20%).

34. SEGUIMENTO

35. PROGNÓSTICO
• A chance de recorrência é maior nos primeiros 5 a 8 anos, após o
diagnóstico. Sendo 50% nos primeiros 5 anos, mas pode ocorrer até
várias décadas após o tratamento inicial.
• O sexo masculino é fator prognóstico negativo independente.
• Prognóstico favorável:
• Uso de cirurgias menos conservadoras
• Exploração de linfonodos cervicais
• Uso de radioiodo adjuvante
• Uso de terapira supressiva de TSH

36. PROGNÓSTICO

37. PROGNÓSTICO
• Pacientes de baixo risco de recorrência:
• Carcinoma papilar com menos de 1,5 cm de diâmetro,
unifocal e intralobar.
• Carcinoma folicular minimamente invasivo.
• Pacientes de alto risco de recorrência:
• Idade < 16 anos ou > 45 anos
• Tumor grande (> 1,5 cm)
• Extensão tumoral além da cápsula tireoidiana
• Comprometimento de linfonodos
• Subtipos histológicos:
• Carcinoma papilar de células altas, células colunares ou
variante esclerosante difusa
• Carcinoma folicular amplamente invasivo ou pouco
diferenciado

38. CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, com 30 anos de idade, apresenta, há quatro anos, nódulo
cervical medindo cerca de 4cm de diâmetro, situado na borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo direito, sem outras alterações ao exame físico. A ultras-
sonografia mostrava lesão cística bem delimitada, com paredes lisas e conteúdo
homogêneo, medindo 4,9 x 2,7cm em topografia carotídea (nível II), à direita, sem
outras alterações. A punção biópsia por agulha fina revelou quadro citológico
compatível com cisto benigno. A paciente foi submetida à exérese da lesão sob
anestesia geral e o exame anatomopatológico revelou a presença de estrutura cística
com parede de espessura variável entre 0,1 e 0,5cm, com superfície externa
pardacenta e lisa e, à histopatologia, o diagnóstico de carcinoma papilífero metastático.
Em outro ultrassom, a glândula tireoide apresentou-se com dimensões e contornos
normais, apresentando duas imagens nodulares, localizadas no lobo direito, sendo
uma bem delimitada, hiperecogênica, medido 7mm, na porção superior do lobo (Grau
III) e a outra, mal delimitada, hipoecogênica, na porção média do lobo, medindo 9mm
(Grau IV). Em nova cirurgia, a paciente foi submetida à tireoidectomia total e
esvaziamento cervical modificado, incluindo nível VI bilateralmente. O estudo
histopatológico revelou tratar-se de carcinoma papilífero (microcarcinoma esclerosante)
multicêntrico, não encapsulado, de 7 e 9mm de diâmetro em lobo direito e ausência de
alterações no lobo esquerdo. Revelou ainda a presença de embolia angiolinfática e
invasão capsular, além de metástase em outros dois linfonodos à direita (pT1pN1).

39. REFERÊNCIAS
1. LONGO, Dan L. Hematologia e Oncologia de Harrison. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2015
2. SILVEIRO, S. P.; SATLER, F. (Org.). Rotinas em endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.
3. HAUGEN, Bryan R. et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult
patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid
Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid,
v. 26, n. 1, p. 1-133, 2016.
4. ROSÁRIO, Pedro Weslley et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide:
atualização do consenso brasileiro. Arquivos brasileiros de endocrinologia & metabologia.
São Paulo. Vol. 57, n. 4 (jul. 2013), p. 240-264, 2013.
5. MORAES, Rafaela Enely Coelho. ATUALIZAÇÃO EM CARCINOMA FOLICULAR DE
TIREOIDE. Revista de Patologia do Tocantins, v. 3, n. 4, p. 56-70, 2016.
6. GOLBERT, Lenara et al. Carcinoma diferenciado de tireóide: avaliação inicial e
acompanhamento. Arquivos brasileiros de endocrinologia & metabologia= Brazilian
archives of endocrinology and metabolism. São Paulo. Vol. 49, n. 5 (out. 2005), p. 701-710,
2005.
7. FIGUEIREDO, David Livingstone Alves et al. Cisto cervical: maligno ou benigno?. Rev. bras.
cir. cabeça pescoço, v. 36, n. 1, p. 47-48, 2007.
8. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva – Rio de Janeiro: INCA, 2015.

40. OBRIGADO!