Revisão dos principais momentos do trabalho de parto, suas indicações vaginais ou cesareas e complicações.

1. ASSISTÊNCIA AO PARTO

2. “ A mulher grávida, enfim, tem qualquer coisa nela, que a completa como uma parte de si mesma. Mas esta parte, ela a perderá. Antes de tê-la, ela estava em errância, como uma alma penada, procurando. Após o parto, acabou: ela não tem mais. Depois de toda poderosa, a aniquilação. O recém-nascido, a criança, é irremediavelmente ‘outro’.” Eugénie Lamoine (Partage des Femmes) Chirlei A Ferreira

3. INTRODUÇÃO Chirlei A Ferreira

4. INTRODUÇÃO A assistência ao parto tem seu objetivo primordial – recém-nascido e parturiente sem problemas relacionados ao parto – exige da equipe obstétrica responsabilidade e critérios. Considera-se recém-nascido normal aquele em que se registra índice de APGAR igual ou superior a 7 no quinto minuto, pH no sangue de artéria umbilical em torno de 7,2, sem bossa serossanguínea ou qualquer outro tipo de tocotraumatismo. Com relação a parturiente, o que se espera é que, após o parto, não apresente qualquer alteração anatômica ou funcional dos órgãos que participaram da gravidez e do parto: útero, canal cervical, genitais internos e externos. Chirlei A Ferreira

5. PERGUNTAS BÁSICAS ASEREM RESPONDIDAS NA ADMISSÃO DO TRABALHO DE PARTO A gestante está em trabalho de parto? Qual a idade gestacional? Qual a estática fetal? Quais as condições maternas? Quais as condições fetais? Como evolui o trabalho de parto? Como conduzir o trabalho de parto? Chirlei A Ferreira

6. CONCEITOS BÁSICOS TRABALHO DE PARTO: Duas ou mais contrações em dez minutos, com duração igual ou superior a 25 segundos (2/10’/25’’), colo dilatado 2 ou mais centímetros, centralizado e apagado. IDADE GESTACIONAL: É considerado feto a termo aquele com 37 semanas completas à 42 semanas. ESTÁTICA FETAL: A maneira que o feto se posiciona na cavidade uterina, se avalia a: situação, apresentação, variedade de apresentação. Chirlei A Ferreira

7. RECOMENDAÇÕES PARA ASSISTÊNCIA AO PARTO Qualidade e Humanização: Recursos humanos, físicos e materiais, garantia de atendimento Organização de rotina Procedimentos comprovadamente benéficos Relações éticas, garantia de privacidade e autonomia (Ministério da Saúde, 2005) Recomendações essenciais: Assistência com intervenções mínimas e essenciais (MBE) Reduzir medicalização e tecnologia Assistência integral, multidisciplinar, centrada na família (Lei 11.108, de abril de 2005) Garantia de privacidade, dignidade e confidencialidade (OMS 2005) Chirlei A Ferreira

8. PARTO VAGINAL X CESARIANA Epidemia cesarianas: 850.000 cesarianas desnecessárias são realizadas anualmente na América Latina (Belizan JM, 1999) Vantagens: relaciona-se a menor morbidade e mortalidade em relação à cesariana (Betrán AP et al., 2007) Chirlei A Ferreira

9. INCIDÊNCIA: PARTO CESARIANA X PARTO VAGINAL Taxa global de cesariana no mundo 15% (2002) América Latina e caribe 29.2%, África 3.5% (2002) Brasil 39,7% (2002) Brasil 40% últimos 5 anos (MS 2008) Recomendação OMS 15% Chirlei A Ferreira MS/ANS 2004

11. Trabalho de parto prolongado

12. Distócia intra-parto

13. Apresentação pélvica

14. Hipoxemia por doença materna (cardiopatia, anemia grave, pneumopatias, estado febril)

15. Gemelaridade

16. Insuficiência placentária crônica

17. Insuficiência placentária aguda (DPP)

18. Fluxo sanguíneo insuficiente (acidentes de cordão, oligoidrâmnio)

19. Diminuição reservas fetais: anemia fetal, CIUR, prematuridade

20. Cardiopatias

21. Síndromes hipertensivas

22. Nefropatia,

23. Cardiopatia,

24. Doenças auto-imunes, trombofilias,

25. Diabetes,

26. Infecções

27. Cirurgias uterinas prévias

28. Descolamento prematuro da placentaChirlei A Ferreira

29. COMO EVOLUI O TRABALHO DE PARTO Chirlei A Ferreira

30. FASES CLINICAS DO TRABALHO DE PARTO Chirlei A Ferreira

31. PELVIMETRIA MATERNA/REFERÊNCIAS FETAIS Chirlei A Ferreira Sutura sagital Fontanela anterior Promontório Borda inf. sínfise púbica Espinhas ciáticas

32. REFERÊNCIASCLÍNICAS PRINCIPAIS Chirlei A Ferreira Borda inferior sínfise púbica Promontório

33. INSINUAÇÃO Duração: 90% do trabalho de parto: Eventos: contrações uterinas dilatação do colo Cuidados materno-fetais em relação Critérios claros para o diagnóstico de fase ativa de TP reduz o uso de ocitocina, OR=0,45 (IC 0,25 a 0,8) e analgesia, OR= 0,36 (IC 0,16 a 0,78) (A). Intervenções inadequadas: tricotomia, enema de rotina Intervenções clínicas são desnecessárias quando o trabalho de parto progride normalmente e o feto está bem Chirlei A Ferreira

34. DETERMINANTES DA DURAÇÃO DAS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO Admissão: (dor, contração) + (apagamento, dilatação). 1 a 3 contrações/5min, colo 3cm* ou amniorrexe Duração primípara: 6 a 8 horas Duração multípara: 4 a 6 horas Trabalho de parto prolongado: > 12h Chirlei A Ferreira O’Driscoll et al., 1991 Management of labor * Manual FEBRASGO 2002, Diretrizes CFM 2001

36. Critérios claros para o diagnóstico de fase ativa de TP reduz o uso de ocitocina, OR=0,45 (IC 0,25 a 0,8) e analgesia, OR= 0,36 (IC 0,16 a 0,78) (A).

37. Intervenções inadequadas: tricotomia, enema de rotina

38. Intervenções clínicas são desnecessárias quando o trabalho de parto progride normalmente e o feto está bemChirlei A Ferreira

40. Parturiente pode beber ou comer (dieta branda)

41. Sinais vitais de 4/4h

42. Não realizar amniotomia ou usar ocitócicos de rotina

43. Alívio da dor: massagem, relaxamento, respiração, opióide, anestesia regional

44. Toque:

45. Avaliação da progressão do trabalho de parto: partogramaChirlei A Ferreira

47. Evitar uso abusivo de ocitócicos e amniotomia precoce

48. Anormalidades: BCF<110 ou >160bpm, após 3 contrações consecutivas

49. Posicionar parturiente em DLE

50. Checar pressão arterial e corrigir hipotensão

51. Realizar MFEOutras indicações para MFE: LA meconial espesso, febre materna, sangramento no trabalho de parto (baixo risco). Condições de risco para asfixia fetal (alto risco) Chirlei A Ferreira

53. Corrige precocemente partos disfuncionais

54. Diminui a incidência de cesariana

55. Identifica melhor as indicações do ocitócito

56. Elevada eficiência na assistência ao partoChirlei A Ferreira

57. FLEXÃO DO POLO CEFÁLICO Diâmetro occiptobregmático 9,5cm Diâmetro occipto-frontal 12cm Chirlei A Ferreira

58. DESCIDA Chirlei A Ferreira

59. ROTAÇÃO INTERNA Chirlei A Ferreira

60. DEFLEXÃO Chirlei A Ferreira

61. ROTAÇÃO EXTERNA Chirlei A Ferreira

63. FCF a cada 5min

64. Posicionamento materno e anti-sepsia do canal de parto. Orientar puxos

65. Checar posição fetal, variedade de apresentação e altura da apresentação

66. Episiotomia médio-lateral, se necessárioChirlei A Ferreira

67. O PARTO CESARIANA Chirlei A Ferreira

69. Condições maternas: Hepatite B ou C, Herpes genital recorrente a termo (2) mais de uma cesariana prévia (1), miomectomia prévia (1)

70. Gestação única em apresentação pélvica, a termo (1,2)

71. Gemelar com primeiro feto em apresentação pélvica (1,2)

72. Gestantes soropositivas para HIV (1,2)

73. Herpes genital primário no terceiro trimestre (1,2)

74. Placenta prévia total (1,2)

75. Sofrimento fetal agudo (1,2)

76. Desproporção feto-pélvico em trabalho de parto (1,2)Chirlei A Ferreira 1- Manual FEBRASGO, Diretrizes CFM, 2002 2 -Guideline / National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NHS abril 2004

77. CUIDADOS NO PROCEDIMENTO ANESTESICO Alívio da dor é mais efetivo que opióides Está associado a 2º.o estágio do parto mais longo e parto instrumental Não está associado a 1º. estágio do parto mais longo ou maior chance de cesariana Não está associada a cefaléia a longo prazo Chirlei A Ferreira

78. ASSISTÊNCIA A DESCIDA Evento principal: descida do pólo cefálico Ponto de referência Espinha ciáticas Planos de De Lee Cuidados: Checar posição fetal, variedade de apresentação e altura da apresentação Avaliar amniotomia Contrações eficazes Alívio da dor Ausculta fetal Chirlei A Ferreira

80. Evitar extração manual da placenta

81. Administrar 10 UI ocitocina após clampagem e tração controlada do cordão reduz risco de hemorragia (A)Chirlei A Ferreira

82. CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO Clampagem do cordão do cordão Evitar perda de calor Posicionamento adequado Liberação de vias aéreas Contato direto com a mãe Chirlei A Ferreira Portaria 031/SAS-MS 1993

83. ESTAGIO PUERPERAL Chirlei A Ferreira

84. COMPLICAÇÕES PUERPERAIS Revisão sistemática do canal de parto (colo, vagina e genitais externos) Sutura de episiotomia e reparação de traumas Observar saúde geral da mãe Monitorar perda vaginal Chirlei A Ferreira Antibioticoterapia profilática no parto vaginal: colonização EBH (Pen G)

86. Infecção

87. Lesão trato genital

88. Incontinência fecal

89. Dor nas costas, dispareunia

90. Depressão pós-parto

91. Mortalidade neonatal (exceto pélvico)

92. Hemorragia intracraniana RN

93. Lesão de plexo braquial

95. Prolapso genital

96. Dor abdominal

97. Lesão de bexiga ou ureter

98. Necessidade de futura cesariana

99. Histerectomia pós-parto

100. Doença tromboembólica

101. Duração da internação

102. Re-internação

103. Morte materna

104. Natimorto na próxima gestação

105. Rotura uterina

106. Placenta prévia

107. Infertilidade permanente

108. Morbidade neonatal respiratóriaChirlei A Ferreira

109. MEDIDAS PARA REDUÇÃO DOS ÍNDICES DE CESARIANA Uso do partograma com linha de ação em 4h - A Envolver um segundo obstetra (consultor) na indicação - C Oferecer indução do parto com 41 semanas - A MFE eletrônica aumenta a probabilidade de cesariana - B Suporte contínuo no trabalho de parto - A Oferecer versão externa para apresentação pélvica (36sem) Oferecer prova de parto em gestantes com cesariana prévia Chirlei A Ferreira

110. Chirlei A Ferreira Muito obrigada! Chirlei/2009