6542111 neoplasias-de-tireoide

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  • libera a aula profes, poxa... conhecimento a gnt reparte. muito boa tua aula dra. me ajudou mto.
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6542111 neoplasias-de-tireoide

  1. 1. Nódulos eNeoplasias de TireóideULBRA/2007CURSO DE MEDICINACLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIAProf. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa
  2. 2. Nódulo de tireóide• Prevalência:• 4 a 7%♀ e 1% ♂• ecografia = 19 a 67%• Malignidade: 5 a 10% dos casos• Aumenta linearmente com a idade• 50% das tireóides “normais” à palpação têm 1ou + nódulos em autópsia
  3. 3. Nódulo de tireóide• Causas:• Adenoma• Cisto• Carcinoma• Bócio multinodular• Tireoidite de Hashimoto• Tireoidite subaguda• Hemiagenesia de tireóide• Metástase• Adenoma ou cisto de paratireóide• Cisto tireoglosso
  4. 4. Nódulo de tireóide• Patogênese:• Mecanismo pobremente entendido• TSH como fator de crescimento nodularapresenta papel controverso• Vários outros fatores foram identificados,causando mutações que determinam odesenvolvimento de nódulos tireoidianos(imunes, genéticos, fatores extrínsecos)
  5. 5. Nódulo de tireóide• Diagnóstico• Anamnese (fatores de risco)• Sexo: risco 2-3 xx maior no sexo ♂• Idade: risco > idosos e crianças• História familiar +• História prévia de irradiação• Patologias associadas (NEM,tireotoxicose)• Geralmente assintomáticos
  6. 6. Nódulo de tireóide• Exame físico•Palpação:• tamanho• número• dolorimento• consistência• mobilidade à deglutição• presença de adenopatias
  7. 7. Nódulo de tireóide Risco de malignidade em pacientes c/ DNT Crescimento rápido do nódulo Fixação a estruturas adjacentes (disfagia, dor) Nódulo muito endurecido Paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo(rouquidão) Adenomegalia regional ipsilateral História de irradiação de cabeça e/ou pescoço História familiar de Ca de tireóide ou NEM
  8. 8. Nódulo de tireóide• Exames laboratoriais• TSH, T3 e T4• AAM ou anti-TPO• Calcitonina e tireoglobulina?
  9. 9. Nódulo de tireóide• Exames de imagem• ecografia:• detecta nódulos não palpáveis• delimita o tamanho dos nódulos• caracteriza-os como sólidos, císticos oumistos, identifica linfadenopatia cervical• serve de guia para procedimentosdiagnósticos e terapêuticos
  10. 10. Nódulo de tireóide• Exames de imagem• ecografia: achados sugestivos de malignidade:• nódulos sólidos• hipoecóicos• contornos imprecisos• calcificações finas• vascularização central• cistos > 3cm• crescimento ou presença de adenomegaliasESSES ACHADOSGUIAM A CONDUTA EMINCIDENTALOMAS OUBMN, POIS NÓDULOÚNICO = PAAF!!!
  11. 11. Nódulo de tireóide• Exames de imagem• cintilografia: indicada em patologia nodularassociada a hipertireoidismo• nódulos quentes: risco 1-2%• nódulos mornos: 5 a 10% são malignos• nódulos frios: 10 a 20% são malignos• 90% das lesões malignas são hipo ounormocaptantes
  12. 12. Nódulo de tireóideAspecto cintilográfico de um BMN
  13. 13. Nódulo de tireóide• PAAF: punção aspirativa por agulha fina• indicado p/ nódulos > 1 cm•melhor método para discriminar lesõesbenignas de malignas!• sensível e específico (2% falso + e 4% falso -)• falso -: geralmente amostra inadequada ouerro de interpretação• erros mais comuns : lesões > 4cm ou < 1cmou nódulos císticos
  14. 14. Nódulo de tireóide• PAAF: punção aspirativa por agulhafina guiada por ecografia↓ 35 A 75% O NÚMERO DE CIRURGIAS↑ 2 A 3xx A MALIGNIDADE DOS CASOS CIRÚRGICOS↓ 25% CUSTOS NO MANUSEIO DE NT
  15. 15. Nódulo de tireóide• PAAF: resultados• satisfatório:•benigno: bócio colóide, T. Hashimoto, T.subaguda, cistos colóides• suspeitos: neoplasias foliculares, neoplasiade células de Hürthle, atipia celular• malignos: CA papilífero• insatisfatório: conteúdo cístico ou muitovascularizado
  16. 16. Nódulo de tireóideNTH, EF, TSH, ecografiaTSH suprimido TSH não-suprimido > 1 cm ou≤ 1 cm suspeitoCintilografiaQuente Frio Morno PAAFT4 e T3Tto
  17. 17. Nódulo de tireóidePAAFDiagnóstica (85%) Não-diagnóstica (15%)Benigno Indeterminado Maligno Nova PAAF(75%) (20%) (5%)Diagnóstica Não-diagnósticaCirurgia (50%)Eco sugestivaCirurgia
  18. 18.  Outras condutas em nódulos benignos: Supressão do TSH c/ levotiroxina: em desuso Alcoolização: controverso I 131??? Fotocoagulação com laser ???Nódulo de tireóide
  19. 19. Carcinoma de tireóide Incidência: 1/13.000 pacientes ao ano; 0,4% de todas as mortes por câncer nosUSA; Prevalência de carcinoma oculto emautópsias varia de 4 a 28%, conforme apopulação.
  20. 20. Classificação Tumores epiteliais primários Tumores de células foliculares Benigno: adenoma Maligno: carcinoma Diferenciado: papilar ou folicular Pobremente diferenciado: insular, outros Indiferenciado: anaplásico Tumores de células C (CA medular) Tumores de células C e foliculares (CA misto)
  21. 21. Classificação Tumores não epiteliais primários Linfomas Sarcomas Outros Tumores secundários
  22. 22. Adenoma Folicular Neoplasia mais comum de tireóide; Tumor benigno, encapsulado, geralmente solitário; Histologia semelhante ao tecido tireoidiano; Arquitetura uniforme, poucas mitoses; Sem invasão de cápsula ou vaso Crescimento lento; Tamanho variável (geralmente 1-3 cm); Geralmente assintomático; 70% são hipofuncionantes (“frios”).
  23. 23. Adenoma Folicular• Citopatológico:• Citoplasma granular,eosinofílico;• Células ricas emmitocôndrias;• Pleomorfismo nuclearc/ nucléolos distintos;• Anatomopatológico:• Ausência de invasãode cápsula.Variante histológica mais importante: células de Hürthle
  24. 24. Carcinoma Papilar Tumor maligno de células foliculares mais comum detireóide (50-90% dos tumores diferenciados); Caracterizado por formação de papilas; Núcleo das células + papilas = distintivos através daPAAF; Mais comuns 4ª e 5ª décadas de vida; ♀: ♂ = 2,5 :1; Patogênese molecular: quebra cromossômica→ fusãode genes, resultando em um oncogem chamadoRET/PTC 1. Microcarcinoma: < ou = 1cm diâmetro (50% dasautópsias).
  25. 25. Carcinoma Papilar
  26. 26. Carcinoma Papilar Geralmente nódulo solitário, de longa evolução; Diagnóstico por PAAF; Invasão de tecidos adjacentes está presenteem ± 15 % dos casos na cirurgia; Tendem a metastatizar localmente e paragânglios: ± 1/3 dos pacientes apresentamlinfadenopatia ao diagnóstico; ±1-7% dos casos: metástases à distância(pulmões); Geralmente captam I 131; Podem ser mistos.
  27. 27. Carcinoma Papilar Prognóstico: maioria não morre destapatologia! Variantes mais agressivas: folicular, célulasaltas, insular,... Microcarcinoma (achado incidental?) CA papilar agressivo c/ metástases emlinfonodos.
  28. 28. Carcinoma Papilar Fatores de mau prognóstico: Idade (pior em < 20 ou > 45 anos); Tamanho do tumor primário (pior >3 cm); Presença de invasão dos tecidos moles oumetástases à distância (traquéia, esôfago,...); Multicentricidade; Envolvimento de linfonodos bilaterais oumediastinais; Sexo ♂; Atraso na cirurgia > 1 ano após detecçãodo nódulo.
  29. 29. Carcinoma Papilar
  30. 30. Carcinoma Folicular Tumor maligno com células foliculares sem osachados do CA papilar; Seu diagnóstico requer invasão de cápsula, vasosou tecidos adjacentes; Microscopia: varia de folículos bem formados atépadrões atípicos; Variantes: células claras (acúmulo de glicogênio),células de Hürthle. Patogênese molecular: mutação ou translocação dooncogem RAS.
  31. 31. Carcinoma Folicular
  32. 32. Carcinoma Folicular Ocorre em pessoas mais idosas (geralmente > 50anos); ♀:♂ = 2:1; Nódulo indolor; Tamanhos maiores que papilar; Raramente há linfadenopatia à apresentação; 5-20% apresentam metástases à distância àapresentação (pulmão e osso); Metástases nodais são raras; Mais letal que papilar.
  33. 33. Carcinoma Folicular
  34. 34. Estadiamento Não há consenso; Sobrevivência média em 10 anos: 98% CApapilar, 92% CA folicular, 13% CAanaplásico. TNM (tamanho, linfonodos, metástases); AMES (idade, metástases, extensão, tamanho); AGES (idade, grau histológico, extensão,tamanho); Universidade de Chicago (classes I, II, III e IV); Universidade do Estado de Ohio,...
  35. 35. Tratamento CIRURGIA: Tireoidectomia total; Dissecção de linfonodos; Dissecção de tecidos moles adjacentes. Complicações: Lesão de nervo laríngeo recorrente; Hipoparatireoidismo.
  36. 36. Tratamento RADIOIODO (I 131 ): 100-200 mCi Ablação de tecido tireoidiano residual; Tratamento de doença metastática ou residual. Complicações: dependem da dose Sialoadenite; Leucemia mielocítica Oligospermia e falência ovariana.
  37. 37. Tratamento RADIOTERAPIA Terapia primária para tumores irressecáveis; Terapia adjuvante após cirurgia; Terapia paliativa para doença recorrente. QUIMIOTERAPIA: Tumores pouco diferenciados; Variantes mais agressivas.
  38. 38. Tratamento SUPRESSÃO COM HORMÔNIOTIREOIDIANO: Minimizar potencial estimulação do TSH aocrescimento tumoral; Dose de levotiroxina: a necessária para manterTSH : Baixo risco : 0,5 a 2,0 Médio risco: ≤ 0,1 6-12 meses Alto risco: ≤ 0,1 até 5 anos de intervalo livre dedoença.
  39. 39. Seguimento Maioria das recorrências: primeiros 5 anosapós o diagnóstico; Exame físico; Pesquisa de corpo inteiro com iodo a cada anoaté 2 consecutivos negativos; US, TC, RMN, RX esqueleto quando necessário; Tireoglobulina e anticorpos anti-tireoglobulina de6/6 meses durante 3 anos após o diagnóstico(após, anualmente).
  40. 40. Carcinoma Anaplásico Muito raro; Tumor não diferenciado do epitélio folicular; Muito agressivos (mortalidade quase 100%); Mais comum após os 65 anos de idade e em♀; 20-30% têm CA diferenciado coexistente(geralmente papilar) → transformação?
  41. 41. Carcinoma Anaplásico Apresentação: massa tireoidiana decrescimento rápido, endurecida; Compressão ou invasão do tratoaerodigestivo superior; 90% dos casos: extensão local ou à distânciaao diagnóstico (pulmões, ossos, cérebro); Diagnóstico: PAAF ou biópsia; Imagens: planejar terapia, monitorar respostaao tratamento.
  42. 42. Carcinoma Anaplásico• Alta atividademitótica;• Atipias citológicas;• Necrose tumoral;• Hemorragia;• Invasão vascular
  43. 43. Carcinoma Anaplásico
  44. 44. Carcinoma Anaplásico Prognóstico: rapidamente letal (6 a 12meses); Melhor prognóstico: tumor unilateral, < 5cm,sem invasão extratireoidiana ouenvolvimento de linfonodos; Tratamento quando possível: cirurgia ouQTX; Morte por sufocação ou combinação decomplicações locais e distantes.
  45. 45. Carcinoma Medular 2 a 4 % dos carcinomas de tireóide; Originado das células C ou parafoliculares; 70 % ocorre isoladamente e 30% como parte deMEN MEN II ou 2A: feocromocitoma, adenoma deparatireóide MEN III ou 2B: feocromocitoma, neuromasmucosos, ganglioneuromas; Secreta calcitonina, ACE, serotonina, ACTH, etc; Curso clínico semelhante ao carcinoma folicular.
  46. 46. Linfoma de Tireóide 30 a 40 % associado a tireoidite deHashimoto; Massa cervical de evolução rápida emadulto; Invasão local para gânglios.

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