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Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 A infecção oriunda do organismo materno pode atingir
  o concepto através da corrente sanguínea pela via
  transplacentária (mais comum) ou através da membrana
  amniótica íntegra e a partir da infecção materna do trato
  genital (menos comum);
 Quando um microrganismo presente no espaço
  interviloso da placenta atravessa o epitélio trofoblasto e
  localiza-se no córion das vilosidades e/ou placa corial,
  esse agente infeccioso pode atingir o feto através dos
  vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial.



                              Chirlei A Ferreira
 Circulação sanguínea via transplacentária;
 Infecção materna do trato genital;
 Após realização de procedimentos invasivos.


                             INFECÇÃO MATERNA



              PLACENTITE
                                                             Passagem do agente por
                                                           pinocitose ou diapedese de
                                                         leucócitos maternos infectados




                                                               Os agentes atingem
                                                               diretamente o feto




                                    Chirlei A Ferreira
INFECÇÃO

          DISRUPÇÕES                                                              DEFORMAÇÕES
 (Defeitos morfológico provocado                                         (Forma, volume ou posição anormal
por interferência EXTRÍNSECA no                                           de parte do corpo devido a forças
  processo do desenvolvimento)                                                       mecânicas)




                                                                                     Aborto
           Doenças ao nascer
              ou tardias



                                                                                         Parto pré-maturo
                          CIUR



                                   Neomortalidade                 Natimortalidade




                                                    Chirlei A Ferreira
AGENTE                       COMPROMETIMENTO
Vírus da Rubéola             Teratogênese

Citomegalovírus              Teratogênese

Vírus do Herpes Simples      Teratogênese

Vírus da Varicela Zoster     Teratogênese

Vírus da Caxumba             Fibroelastose cardíaca

Toxoplasmose                 Hidrocefalia e doença fetal

Sífilis                      Hidropsia não imune e doença fetal

Vírus da Hepatite B          Doença fetal

HIV                          Doença fetal

Clamídia                     Doença fetal




                           Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
CONCEITO                                EPIDEMIOLOGIA
 Doença infecto-contagiosa              No Brasil a prevalência entre as
  sistêmica de evolução crônica,          gestantes é estimada entre 3,5e
  com períodos de latência e de           4%, variando de 1,1 a 11,5%
  agudização                              segundo a região em estudo,
 Causada pelo Treponema                  dependendo do pré-natal e mais
  pallidum, bactéria espiroqueta,         alto grau de instrução materna;
 Pode ser transmitida por contato       Estima-se que na rede pública
  sexual ou transplancentária.            4% das gestantes são positivas
                                          para o teste sorológico e que pelo
                                          menos 40% dos seus recém-
                                          nascidos são acometidos.


                                     Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Taxas de transmissão vertical da sífilis

FORMAS CLÍNICAS          TAXA DE TRANSMISSÃO
Primária                 70-100%

Secundária               90%

Latente Precoce          40%

Latente Tardia           6-14%




                   Chirlei A Ferreira
Parto
            Aborto                  Prematuro
            (5-32%)                  (9-36%)
                                                          Morte
                                                         Perinatal
                                                          (25%)


Hidropsia não
   imune
                                  SÍFILIS
                                CONGÊNITA                     CIUR



           Lesões
           mucosa                                          Lesões
        orofaringiana                                     cutâneas


                        Condiloma             Pênfigo
                          Plano               palmo -
                                              plantar




                                    Chirlei A Ferreira
FETO HIDRÓPICO
PLACENTITE




               MACERADO




             HEPATOESPLENOMEGALIA




                   BOLHAS




               Chirlei A Ferreira
INSUFICIÊNCIA
                                   HEPATOMEGALIA
                CARDÍACA




       RINITE
SEROSSANGUINOLENTA




                                                         OUTROS
                                                        Infiltrado
                                                       inflamatório
                                                       Endarterite
         SISTEMA
                                                        obliterativa
      ESQUELÉTICO
                                                   Fibrose perivascular
      Osteocondrite
                                                    Fibrose intersticial
        Periostite
       osteomielite



                              Chirlei A Ferreira
A MÃE                                   O FETO E O RN
 Todas as gestantes devem ser           O exame da doença fetal e
  testadas com o VDRL na                  realizado pela pesquisa do
  primeira consulta de pré-natal e        treponema no líquido
  nos dois trimestres posteriores;        amniótico, utilizando-se a
                                          eficácia de PCR, pois a IgG
 Caso o teste seja positivo deve         materna atravessa a placenta e
  ser confirmado com o teste              positiva as provas laboratoriais e
  treponêmico e, se este for              o FTA-Abs não é isento de
  positivo, o tratamento deve ser         falhas.
  realizado.                             O exame neonatal dos casos
                                          suspeitos deve incluir pesquisa
                                          de IgM específico em sangue de
                                          cordão umbilical.

                                     Chirlei A Ferreira
FASE DA DOENÇA     MEDICAMENTOS                    DOSE (VIA)
Recente (<1 ano)   Penicilina G                    2,4 milhões UI duas doses
Primária           Benzatina                       com intervalo de 7 dias IM
Secundária
Terciária
Tardia (>1 ano)    Penicilina G                    2,4 milhões UI três doses
Latente Tardia     Benzatina                       com intervalo de 7 dias IM
Terciária
Ignorada
HIV positivo
Neurosífilis       Penicilina Cristalina           2 a 4 milhões UI a cada 4
                                                   horas durante 7 a 10 dias




                                    Chirlei A Ferreira
MÃE COM VDRL
                                               REAGENTE E FTA
                                              ABS REAGENTE NA
                                                 GESTAÇÃO
                                                                                             Mãe Inadequadamente Tratada
       Mãe adequadamente Tratada                                                                 droga que não a Penicilina
                                                                                              Tratamento < 30 dias do parto
                                                                                              Tratamento mal documentado
                                                                                                  Evidência de reinfecção
                   VDRL do RN                                                                      Parceiro não tratado
                     (sangue
                    periférico)

                                                                                                      VDRL do RN
                                                                                                        (sangue
                                  VDRL reagente com                                                    periférico)
VDRL não reagente
                                   titulação > que a
ou titulação ≤ que a
                                        materna                           VDRL reagente com
      materna                                                                                                    VDRL não reagente ou
                                                                            titulação > que a
                                                                                                                   titulação ≤ que a
  NÃO TRATAR                         Raio-x de ossos                          materna e/ou
                                                                                                                 materna, assintomática
  Acompanhar a                     longos, líquor com                   alterações clínicas e/ou
                                                                                                                      com exames
   titulação até                  sorologia para sífilis                       laboratorial
                                                                                                                 laboratoriais normais
     negativar
                                                   Sem alteração liquórica: Penicilina G
                                                    Cristalina ou Penicilina G Procaína
     VDRL                                        Com alteração liquórica: PG cristalina. A                             Penicilina
   NEGATIVO                                      duração do tratamento e a dose estará na                              Benzatina
                                                       dependência da idade do RN
     ALTA
                                                                  Chirlei A Ferreira
 Curvatura anormal dos ossos
    longos e arqueamento dos ossos;
   Hidropsia não imune, com foco na
    ascite;
   Aumento abdominal secundário a
    ascite;
   Hepatoesplenomegalia;
   Obstrução intestinal;
   Placentomegalia



                              Chirlei A Ferreira
 Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira
    consulta pré-natal e nos dois trimestres posteriores;

                            POSITIVO



                  DIAGNÓSTICO DOENÇA FETAL




                    •Pesquisa do treponema no líquido
                        amniótico pela técnica PCR




                                     Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 A Toxoplamose é uma zoonose            A forma congênita ocorre por
  causada pelo protozoário                transmissão transplacentária.
  Toxoplasma gondii, cujo                A forma adquirida é, na maioria
  hospedeiro definitivo é o gato e        dos casos, benigna e auto-
  os hospedeiros intermediários           limitada e cerca de 60 a 70% da
  são roedores, suínos, bovinos,          população adulta já contraiu a
  caprinos, aves e o homem;               infecção;
 As diferentes formas de                Apenas 10 a 20% dos casos são
  transmissão para o homem                sintomáticos, cursando com mal
  ocorrem pela ingestão de cistos         estar, cefaléia, mialgia, exantema
  presentes em carnes cruas ou            máculo-papular, odinofagia,
  mal cozidas ou de oocistos              linfadenopatia e
  presentes no solo, alimentos e          hepatoesplenomegalia,
  água ou transfusão sanguínea e          acompanhados ou não de febre.
  transplante de órgãos.

                                     Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas,
 reforçando a necessidade de triagem sorológica de
 rotina no acompanhamento do pré-natal.




                           Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Infecção Materna                      Infecção Fetal
(Idade Gestacional)
                      Probabilidade
                                      Manifestação         Lesões Graves

1° Trimestre               10 a 25%       Sintomática             80%

2° Trimestre               30-54%         Sintomática             30%

3° Trimestre               60-80%        Assintomática            <5%




                                      Chirlei A Ferreira
 A placenta infectada pode apresentar áreas de
  necrose, células inflamatórias e presença de
  parasitos;
 O cérebro comprometido mostra necrose,
  proliferação de células gliais e infiltrado linfocítico
  perivascular, sendo possível identificar o Toxoplasma
  gondii nessas lesões;
 As áreas necrosadas sofrem calcificações, sendo
  possível a sua detecção através do ultra-som e raio-x;
 Também podem ser encontradas lesões necróticas na
  retina.




                                     Chirlei A Ferreira
INDICAÇÕES                            O QUE É FEITO?
 Em casos de soro conversão           Pesquisa do microrganismo
  materna de primeiro e segundo         através da detecção do DNA do
  trimestre, quando os riscos de        protozoário no líquido
  comprometimento fetal são             amniótico pela técnica do PCR,
  significativos;                       após 12-16 semanas de gestação;
 O controle sorológico mensal         Menos freqüentemente:
  permite precisar os período           dosagem de IgM específica para
  exato da infecção.                    toxoplasmose no sangue fetal
                                        obtido por cordocentese após 22
                                        semanas de gestação



                                   Chirlei A Ferreira
 Ventriculomegalia;
 Calcificação intracranianas difusas;
 Catarata;
 Microcefalia.
 Hepatoesplenomegalia;
 Ascite;
 Calcificações parenquimatosas (hepáticas);
 Hiperecogenicidade intestinal;
 Placentomegalia;
 Hidropsia fetal;
 Crescimento intra-uterino restrito.


                                    Chirlei A Ferreira
MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES
              RECOMENDADAS


 MEDICAMENTO                 DOSE DIÁRIA (mg)          POSOLOGIA
 Espiramicina (500 mg)              3000                      2 cp de 8/8 h

 Sulfadiazina (500 mg)              3000                      3 cp 12/12 h

 Pirimetamina (25 mg)

 Dose inicial (2 primeiros           100                      2 cp 12/12 h
 dias)
 Dose de manutenção                  50                    2 cp em dose única

 Ácido folínico (15 mg)              15                     1 cp a cada 2 dias




                                      Chirlei A Ferreira
SEMANAS DE GESTAÇÃO                            ESQUEMA TERAPÊUTICO

Diagnóstico até a 13ª. Semana                        ESPIRAMICINA

     14ª. – 16ª. Semana           SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

     17ª. – 19ª. Semana                              ESPIRAMICINA

     20ª. – 22ª. Semana           SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

     23ª. – 25ª. Semana                              ESPIRAMICINA

     26ª. – 28 a. semana          SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

     29ª. A 31ª. Semana                              ESPIRAMICINA

     32ª. A 34ª. Semana           SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

       35ª. Até o parto                              ESPIRAMICINA



                                Chirlei A Ferreira
 A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna,
  em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais
  efeitos colaterais são: diarréia, intolerância gastrointestinal,
  tonteira e anorexia;
 As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma
  mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus
  efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia,
  plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal,
  síndrome de Stevens-Johnson;
 Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “rash”
  cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e
  hiperbilirrubinemia no recém-nascido.



                                     Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da
  família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente
  contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar
  graves danos ao feto.

 A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou
  de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais
  infectadas dos vasos placentários)

 Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita.




                                    Chirlei A Ferreira
Infecção Materna        Infecção Fetal             Malformação Fetal
    (semanas)                (%)                         (%)
   < 11 semanas              90                           100

  11 – 12 semanas             73                          50

  13 – 16 semanas            38                           33

  17 – 18 semanas            38                            7

   > 18 semanas              39                           0



A transmissão vertical ocorre na dependência de:
 estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia
 status imunológico da mãe




                              Chirlei A Ferreira
 A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
  consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos
  um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando-
  se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose,
  sífilis, herpes, genéticos e outros)
   (a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva,
    defeito congênito cardíaco (mais freqüentes, persistência do ducto
    arterioso e estenose da artéria pulmonar)
   (b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de
    desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas –
    radiotransparencias.




                                      Chirlei A Ferreira
SOROLOGIA PARA RUBÉOLA


                IgG (-)                                                 IgG (+)

    IgM (-)                IgM (+)                            IgM (+)             IgM (-)


 Susceptível.             INFECÇÃO                      INFECÇÃO
Repetir exame              AGUDA                                                  IMUNE
                                                         AGUDA
se contato ou
   suspeita



   Verificar               Diagnóstico                   Diagnóstico                Rotina de
  vacinação                   Fetal                         Fetal                   pré-natal




                                         Chirlei A Ferreira
 Indicado quando infecção materna ocorre antes de 16
  semanas.
    AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): após de 1
     mês da infecção materna
    CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):
       Sinais específicos: IgM específica, Cultura viral, PCR
       Sinais inespecíficos: IgM total, aumento de GGT e
        LDH, anemia, plaquetopenia
       Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas
       Ecocardiografia fetal (comunicação interventricular,
        miocardiopatia com espessamento da parede
        muscular)

                               Chirlei A Ferreira
 Hidrocefalia,
 Microcefalia,
 Microftalmia,
 Catarata.
 CIRU,
 Hidropsia,
 Espessamento placentário
 Malformação cardíaca: CIV (pré-natal) e Coarctação da aorta e PCA
  (pós-natal)




                                  Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma
  disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo
  infectado pelo retrovírus denominado Vírus da
  Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos
  conhecidos: HIV-1 e HIV-2;
 Na população adulta, as principais formas de
  transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual,
  enquanto que na população infantil, a principal é a
  transmissão vertical.




                             Chirlei A Ferreira
 A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%)
  ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação
  direta;
 De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária,
  principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos
  através do aleitamento materno.
 Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos
  fatores:
    Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4
    Estado clínico e imunológico materno
    Uso de drogas e praticas sexual desprotegida
    Amniorrexe por tempo superior a quatro horas
    Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer
    Amamentação

                                        Chirlei A Ferreira
 O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da
  gestante infectada na primeira consulta de pré-natal;

 A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%,
  especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal;

 Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o
  diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERN-
  BLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);

 A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada;


 A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12
  semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV.
                                    Chirlei A Ferreira
INVESTIGAÇÃO DE
                                     HIV NA GESTANTE



                                        Aconselhamento
                                                                  NEGATIVO
                                           Pré-teste




                POSITIVO                   Testagem
                                            para o                            Iniciar tratamento com
                                             HIV                             AZT, solicitar CD4 e carga
                                                                                        viral.
                                                       INDETERMINADO              Investigar outra
                Segunda                                                             retrovirose.
                amostra                   Tratar a gestante.                 Realizar monitoramento
NEGATIVO                                Solicitar CD4 e carga                          pelo US
                          POSITIVO               viral.
                                        Investigar o parceiro.
                                         Preencher ficha de
     Falha na testagem                       notificação.
                                        Fazer monitoramento
                                               por US.
                                                                             Aconselhamento pós -
                                                                                     teste


                                                 Chirlei A Ferreira
 Na transmissão vertical transplacentária já foi registrada a presença
  do vírus em cultura de células de fetos abortados entre nove e 20
  semanas;

 O vírus HIV pode provocar lesões em múltiplos órgãos do feto,
  principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior
  imunossupressão seletiva;

 Pode ocorrer redução do peso fetal e crescimento intra-uterino
  restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infecção.




                                     Chirlei A Ferreira
 Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a
  carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a
  seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;

 Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como
  alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais
  desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível
  toxicidade dos anti-retrovirais, como função hepática e renal,
  hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD;
 Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e
  esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias
  cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos.



                                    Chirlei A Ferreira
Primeira consulta                                  24 – 28 semanas
 Exames do perfil obstétrico (tipagem              Sorologia para sífilis e
    sanguínea, Coombs indireto se
    necessário, urina tipo I e urocultura,              toxoplasmose,
    sorologia para sífilis, toxoplasmose,
    hepatite B e C, glicemia de jejum e                Bacterioscopia de secreção
    teste de sobrecarga à glicose, se                   vaginal,
    necessário;
   CD4, carga viral;                                  Glicemia de jejum
   Perfil lipídico e provas de função renal;          Urina tipo I
   Hemograma e enzimas hepáticas a
    cada 2 meses                                       CD4 e carga viral, para
   Reação de Mantoux                                   readequar TARV
   Bacterioscopia de secreção vaginal,
   Pesquisa de Clamídia e Gonococo em
    secreção cervical.                              34 SEMANAS = carga viral para
                                                        definir a via de parto
                                                Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
CENÁRIO 1
IDADE GESTACIONAL       < 14 SEMANAS
Clínica                 Assintomática
Uso de TARV             Não
CD4                     Coletar sangue para sua aferição
Carga viral             Coletar sangue para sua aferição


CENÁRIO 2A

IDADE GESTACIONAL             ENTRE 14 e 27 SEMANAS
Clínica                       Assintomática
Uso de TARV                   Não
CD4                           >350 células/mm³
Carga Viral                   <10.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação                   Após 14 semanas, iniciar AZT oral (300
                              mg 12/12) ou TARV combinada
No parto                      Quimioprofilaxia anti-retroviral no
                              momento do parto



                                Chirlei A Ferreira
CENÁRIO 2B


IDADE GESTACIONAL         ENTRE 14 e 27 SEMANAS
Clínica                   Assintomática
Uso de TARV               Não
CD4                       >350 células/mm³
Carga Viral               ≥ 10.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação               Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a
                          zidovudina. Preferencialmente, os esquemas
                          sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC
                          + Nevirapina
No parto                  Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do
                          parto




                        Chirlei A Ferreira
CENÁRIO 3 A



IDADE GESTACIONAL         ENTRE ≥ 28 SEMANAS
Clínica                   Assintomática
Uso de TARV               Não
CD4                       >350 células/mm³
Carga Viral               < 1.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação               AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas)
No parto                  Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do
                          parto




                        Chirlei A Ferreira
CENÁRIO 3 B


IDADE GESTACIONAL       ENTRE ≥ 28 SEMANAS
Clínica                 Assintomática
Uso de TARV             Não
CD4                     >350 células/mm³ ou não disponível
Carga Viral             ≥ 1.000 cópias/ml ou não disponível
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação             Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a
                        zidovudina. Preferencialmente os esquemas
                        sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC
                        + Nevirapina
No parto                Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do
                        parto




                        Chirlei A Ferreira
CENÁRIO 4


IDADE GESTACIONAL       INDEPENDENTE
Clínica                 Sintomática
Uso de TARV             Não
CD4                     < 350 células/mm³
Carga Viral             Independente
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação             TARV combinada com esquema que inclua a
                        zidovudina. Preferencialmente os esquemas
                        sugeridos são: AZT = 3TC + Nevirapina
                         Iniciar profilaxia primária para pneumocistose
                        (PPC) com SMX + TMP
No parto                Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do
                        parto




                        Chirlei A Ferreira
CENÁRIO 5

IDADE GESTACIONAL           INDEPENDENTE
Clínica                     Mulher HIV + em uso de TARV
Uso de TARV                 Sim
CD4                         Independente
Carga Viral                 Independente
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação                 O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto
                            se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas
                            sabidamente contra-indicadas durante a gestação, tais
                            como a hidroziuréia, efavirenz que deverão ser
                            substituídas.
                            Sempre que possível, a zidovudina deverá compor o
                            esquema de tratamento. A única exceção ao uso
                            completo do regime de zidovudina durante a gravidez se
                            aplica às gestantes que estejam fazendo uso, com
                            sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a
                            estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema
                            terapêutico com o d4T e administrar zidovudina
                            intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a
                            solução via oral para o recém-nascido.
No parto                    Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto

                        Chirlei A Ferreira
PARTURIENTE   DROGA                POSOLOGIA
Ataque         AZT                 2mg/Kg, EV, diluídos em 100
                                   ml de soro glicosado isotônico
                                   e administrados em uma hora


Manutenção     AZT                 1 mg/kg/hora diluído em soro
                                   glicosado isotônico até
                                   ligadura do cordão


Neonato        AZT                 2 mg/Kg, VO, de 6 em 6
                                   horas, durante 6 semanas.




              Chirlei A Ferreira
CENÁRIOS                                RECOMENDAÇÕES

CARGA VIRAL                             Idade Gestacional
                                      (na ocasião da aferição)
1   ≥ 1.000 cópias/ml ou                    ≥ 34 semanas           Parto por operação cesariana
    desconhecida                                                   eletiva
2   < 1.000 cópias/ml ou                    ≥ 34 semanas           Via de parto por indicação
    indetectável                                                   obstétrica




                                              Chirlei A Ferreira
 Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início
  do procedimento cirúrgico
 Adotar as seguintes medidas:
    Evitar procedimentos invasivos,
    Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar
     episiotomia,
    Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contra-
     indicações,
    Ligar precocemente o cordão umbilical,
    Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas.




                                       Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19;


 Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se
  como eritema infeccioso;

 A transmissão se dá através do trato respiratório e menos
  freqüentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou
  através do sêmen infectado;

 Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com
  vários jovens.



                                    Chirlei A Ferreira
 A passagem transplacentária do vírus ocorre em
 33% dos casos de infecção aguda materna,
 número que cresce quando a doença acomete a
 gestante após 20 semanas de gravidez;

 A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o
 núcleo das células precursoras das hemácias na
 medula óssea.


                          Chirlei A Ferreira
 Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez
  transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos
  casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da
  sorologia ao nascimento sem conseqüências adversas.

 Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto
  desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e
  hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intra-uterino. O
  Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes.




                                    Chirlei A Ferreira
 A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na
  primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em
  cerca de 30% dos casos.

 Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células
  hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves,
  com conseqüente hidropsia e óbito fetal ou neonatal.

 As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo
  trimestre.




                                   Chirlei A Ferreira
Exposição
               “Rash” cutâneo                       RISCO DE INFECÇÃO                      Polidrâmnio
            Poliartralgia simétrica                                                    Hidropsia fetal e ascite
                Pancitopenia                                                                inexplicada
           Elevação inexplicada da
              AFP sérica materna

                                              IgM e IgG para Parvovírus B19 agudo e
                                                         convalescente

                     IgM +
                 IgM + e IgG +                                                                    IgM –
                Elevação da IgG                                                         Ausência de elevação na IgG


                  AFP materna                           US semanal                             Pesquisa para
                    semanal                                                                    outras causas


                                                         Hidropsia
 Estável                Elevado                         Polidrâmnio                   Sim
                                                           Ascite


Descontinuar a             Amostra de sangue total
                             Ultra-sonografia                                         Não
 monitorização
após 14 semanas                direcionada
                                                             Chirlei A Ferreira
Hidropsia
                                                                    Polidrâmnio
  AFP materna                                 Sim                                         Não
                                                                       Ascite
semanal elevada


                                       Amostra de sangue total                    Controle até 14
                                         Ultra-sonografia                           semanas
                                           direcionada


                       Sem anomalias                 Com anomalias




                  IgM, IgG e DNA de                           Pesquisa e
                     Parvovírus B19                         conduta referente
                  Hemoglobina fetal                            ao tipo de
                     Leucograma                              malformação




                                       Chirlei A Ferreira
Sem anomalias



                                            IgM, IgG e DNA de
                                               Parvovírus B19
                                            Hemoglobina fetal
                                               Leucograma



                               Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semana
                                        Ultra-sonografia semanalmente
                                              Mobilograma diário


                  Piora da hidropsia                                                    Cura
                        Arritmia
               Sinais de sofrimento fetal

                                                                                     Aguardar resolução
        <32 semanas                                                                 espontânea no termo
                                        ≥ 32 semanas
Cordocentese e Transfusão
fetal para corrigir a anemia

                                            Considerar
                                            resolução
                                                          Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero
Citomegalovirus;

 Homem único reservatório: saliva, sangue, urina,
 secreções respiratórias, cervicais, esperma;

 Causa importante de abortos e partos prematuros




                           Chirlei A Ferreira
 Agente mais comum de infecções congênitas.
 0,2 a 2,6% de todos os nascimentos
 Transmissão vertical:
   Primária materna: (40% a 50%)
   Recorrência: reativação do vírus latente do
    hospedeiro imunodeprimido (mononucleares
    do sangue periférico), reinfecção e infecções
    persistentes. (0,5% a 2%)


                          Chirlei A Ferreira
 A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer
  febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito
  parecida com a mononucleose.

 O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG
  e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da
  urina.

 A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente
  duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente
  tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por
  até 18 meses.


                                    Chirlei A Ferreira
GESTANTE


 IgG e IgM     IgG positiva e                IgG negativa e       IgG e IgM
 negativas     IgM negativa                   IgM positiva         positivas




               Gestante teve                      Possível           Possível
              contato prévio.                infecção aguda        infecção. Se
               A transmissão                     ou falso-      gestante com <
               fetal em caso                     positivo.         16 semanas,
SUSCEPTIVEL   de reativação é                 Solicitar nova      solicitar teste
                pequena e a                    sorologia em        de avidez de
                maioria dos                  duas semanas,       IgG e se com >
              recém nascidos                 se IgG persistir    de 16 semanas
              acometidos são                 negativo sugere        considerar
              assintomáticos                  falso-positivo.   infecção aguda



                                    Chirlei A Ferreira
 A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou
  urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela
  cultura específica do vírus.

 O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos
  renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do
  vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro
  reservatório.

 A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins.




                                      Chirlei A Ferreira
 A cordocentese após 22 semanas confirma a infecção fetal
  através da pesquisa de IM específico (sensibilidade de
  60%) e também avalia as condições de anemia,
  trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas
  indicadoras de mau prognóstico fetal;

 Avaliação ultra-sonografia, pesquisam-se alterações
  sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia,
  calcificações intracranianas, hidropsia, ascite,
  hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente
  crescimento intra-uterino restrito grave e precoce.

                              Chirlei A Ferreira
DIAGNOSTICADO
                       DOENÇA AGUDA


 ≤ 27 SEMANAS                                     > 27 SEMANAS




  Há indicação para                                 Controle ultra-
propedêutica materna                                 sonográfico
       invasiva




   Amniocentese                                      Reservando-se o
       ou                                         procedimento invasivo
   Cordocentese                                    aos casos de evidente
                                                    comprometimento
                                                           fetal




                             Chirlei A Ferreira
 A via de parto deve ser
  orientada conforme as
  condições obstétricas




                            Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital
  sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o
  restante devido ao VHS-1;

 A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão
  vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e
  contaminação no canal do parto);

 A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter-
  se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto
  pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da
  imunidade do hospedeiro.


                                    Chirlei A Ferreira
 A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta
  morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no
  primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do
  crescimento intra-uterino, óbito fetal, herpes congênito.

 A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela
  gravidade da infecção nesse período;

 O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária
  próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode
  acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele,
  olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e
  doença disseminada neonatal herpética.

                                    Chirlei A Ferreira
 Nas lesões agudas fetais predomina a necrose
  hemorrágica com infiltrado linfocitário. Essas
  lesões podem causar extensa destruição e
  gravíssima seqüelas em vários órgãos como
  cérebro, coração, etc.

 Na forma precoce de infecção fetal descrevem-se:
  microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia,
  necrose cerebral e cerebelar com calcificações. As
  lesões oculares são representadas pela catarata,
  displasia retiniana, retinocoroidite e
  ceratoconjuntivite.



                                    Chirlei A Ferreira
 O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma
  cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão,
  úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente,
  entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode
  também apresentar cefaléia, mal-estar e parestesia da vulva e dos
  membros inferiores por 7 a 14 dias.

 O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência
  nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermátomos
  acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por
  fatores que levem a baixa de imunidade.




                                    Chirlei A Ferreira
 Exame citológico corado para evidenciar as células de TZANK (células
  multinucleadas características de herpes simples) das úlceras – é o
  exame complementar mais utilizado para o diagnóstico de infecção
  pelo HSV-2.

 No caso de dúvidas pode-se proceder a biópsia para exame
  histopatológico e com reação de imunoperoxidase.

 A pesquisa de IgG e IgM podem ser úteis apartir do 5° dia do
  surgimento das vesículas.




                                   Chirlei A Ferreira
 Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o
  controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do
  FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.

 Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7-
  10 dias).

 Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro
  sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a
  controle semanal a partir de 35 semanas de gestação.




                                    Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
 Nenhum defeito estrutural detectado;


 Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal;


 Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser
  administradas ao nascimento nos expostos intra-utero;




                                   Chirlei A Ferreira
 Nenhuma anomalia estrutural detectada;


 O risco é a prematuridade


 Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou
  aplicação vaginal de clindamicina




                                      Chirlei A Ferreira
Obrigada!

                     Chirlei/2010




Chirlei A Ferreira

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Abordagem das infecções congênitas na gravidez

  • 1.
  • 4.  A infecção oriunda do organismo materno pode atingir o concepto através da corrente sanguínea pela via transplacentária (mais comum) ou através da membrana amniótica íntegra e a partir da infecção materna do trato genital (menos comum);  Quando um microrganismo presente no espaço interviloso da placenta atravessa o epitélio trofoblasto e localiza-se no córion das vilosidades e/ou placa corial, esse agente infeccioso pode atingir o feto através dos vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial. Chirlei A Ferreira
  • 5.  Circulação sanguínea via transplacentária;  Infecção materna do trato genital;  Após realização de procedimentos invasivos. INFECÇÃO MATERNA PLACENTITE Passagem do agente por pinocitose ou diapedese de leucócitos maternos infectados Os agentes atingem diretamente o feto Chirlei A Ferreira
  • 6. INFECÇÃO DISRUPÇÕES DEFORMAÇÕES (Defeitos morfológico provocado (Forma, volume ou posição anormal por interferência EXTRÍNSECA no de parte do corpo devido a forças processo do desenvolvimento) mecânicas) Aborto Doenças ao nascer ou tardias Parto pré-maturo CIUR Neomortalidade Natimortalidade Chirlei A Ferreira
  • 7. AGENTE COMPROMETIMENTO Vírus da Rubéola Teratogênese Citomegalovírus Teratogênese Vírus do Herpes Simples Teratogênese Vírus da Varicela Zoster Teratogênese Vírus da Caxumba Fibroelastose cardíaca Toxoplasmose Hidrocefalia e doença fetal Sífilis Hidropsia não imune e doença fetal Vírus da Hepatite B Doença fetal HIV Doença fetal Clamídia Doença fetal Chirlei A Ferreira
  • 9. CONCEITO EPIDEMIOLOGIA  Doença infecto-contagiosa  No Brasil a prevalência entre as sistêmica de evolução crônica, gestantes é estimada entre 3,5e com períodos de latência e de 4%, variando de 1,1 a 11,5% agudização segundo a região em estudo,  Causada pelo Treponema dependendo do pré-natal e mais pallidum, bactéria espiroqueta, alto grau de instrução materna;  Pode ser transmitida por contato  Estima-se que na rede pública sexual ou transplancentária. 4% das gestantes são positivas para o teste sorológico e que pelo menos 40% dos seus recém- nascidos são acometidos. Chirlei A Ferreira
  • 11. Taxas de transmissão vertical da sífilis FORMAS CLÍNICAS TAXA DE TRANSMISSÃO Primária 70-100% Secundária 90% Latente Precoce 40% Latente Tardia 6-14% Chirlei A Ferreira
  • 12. Parto Aborto Prematuro (5-32%) (9-36%) Morte Perinatal (25%) Hidropsia não imune SÍFILIS CONGÊNITA CIUR Lesões mucosa Lesões orofaringiana cutâneas Condiloma Pênfigo Plano palmo - plantar Chirlei A Ferreira
  • 13. FETO HIDRÓPICO PLACENTITE MACERADO HEPATOESPLENOMEGALIA BOLHAS Chirlei A Ferreira
  • 14. INSUFICIÊNCIA HEPATOMEGALIA CARDÍACA RINITE SEROSSANGUINOLENTA OUTROS Infiltrado inflamatório Endarterite SISTEMA obliterativa ESQUELÉTICO Fibrose perivascular Osteocondrite Fibrose intersticial Periostite osteomielite Chirlei A Ferreira
  • 15. A MÃE O FETO E O RN  Todas as gestantes devem ser  O exame da doença fetal e testadas com o VDRL na realizado pela pesquisa do primeira consulta de pré-natal e treponema no líquido nos dois trimestres posteriores; amniótico, utilizando-se a eficácia de PCR, pois a IgG  Caso o teste seja positivo deve materna atravessa a placenta e ser confirmado com o teste positiva as provas laboratoriais e treponêmico e, se este for o FTA-Abs não é isento de positivo, o tratamento deve ser falhas. realizado.  O exame neonatal dos casos suspeitos deve incluir pesquisa de IgM específico em sangue de cordão umbilical. Chirlei A Ferreira
  • 16. FASE DA DOENÇA MEDICAMENTOS DOSE (VIA) Recente (<1 ano) Penicilina G 2,4 milhões UI duas doses Primária Benzatina com intervalo de 7 dias IM Secundária Terciária Tardia (>1 ano) Penicilina G 2,4 milhões UI três doses Latente Tardia Benzatina com intervalo de 7 dias IM Terciária Ignorada HIV positivo Neurosífilis Penicilina Cristalina 2 a 4 milhões UI a cada 4 horas durante 7 a 10 dias Chirlei A Ferreira
  • 17. MÃE COM VDRL REAGENTE E FTA ABS REAGENTE NA GESTAÇÃO Mãe Inadequadamente Tratada Mãe adequadamente Tratada  droga que não a Penicilina Tratamento < 30 dias do parto Tratamento mal documentado Evidência de reinfecção VDRL do RN Parceiro não tratado (sangue periférico) VDRL do RN (sangue VDRL reagente com periférico) VDRL não reagente titulação > que a ou titulação ≤ que a materna VDRL reagente com materna VDRL não reagente ou titulação > que a titulação ≤ que a NÃO TRATAR Raio-x de ossos materna e/ou materna, assintomática Acompanhar a longos, líquor com alterações clínicas e/ou com exames titulação até sorologia para sífilis laboratorial laboratoriais normais negativar Sem alteração liquórica: Penicilina G Cristalina ou Penicilina G Procaína VDRL Com alteração liquórica: PG cristalina. A Penicilina NEGATIVO duração do tratamento e a dose estará na Benzatina dependência da idade do RN ALTA Chirlei A Ferreira
  • 18.  Curvatura anormal dos ossos longos e arqueamento dos ossos;  Hidropsia não imune, com foco na ascite;  Aumento abdominal secundário a ascite;  Hepatoesplenomegalia;  Obstrução intestinal;  Placentomegalia Chirlei A Ferreira
  • 19.  Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira consulta pré-natal e nos dois trimestres posteriores; POSITIVO DIAGNÓSTICO DOENÇA FETAL •Pesquisa do treponema no líquido amniótico pela técnica PCR Chirlei A Ferreira
  • 21.  A Toxoplamose é uma zoonose  A forma congênita ocorre por causada pelo protozoário transmissão transplacentária. Toxoplasma gondii, cujo  A forma adquirida é, na maioria hospedeiro definitivo é o gato e dos casos, benigna e auto- os hospedeiros intermediários limitada e cerca de 60 a 70% da são roedores, suínos, bovinos, população adulta já contraiu a caprinos, aves e o homem; infecção;  As diferentes formas de  Apenas 10 a 20% dos casos são transmissão para o homem sintomáticos, cursando com mal ocorrem pela ingestão de cistos estar, cefaléia, mialgia, exantema presentes em carnes cruas ou máculo-papular, odinofagia, mal cozidas ou de oocistos linfadenopatia e presentes no solo, alimentos e hepatoesplenomegalia, água ou transfusão sanguínea e acompanhados ou não de febre. transplante de órgãos. Chirlei A Ferreira
  • 23.  Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas, reforçando a necessidade de triagem sorológica de rotina no acompanhamento do pré-natal. Chirlei A Ferreira
  • 25. Infecção Materna Infecção Fetal (Idade Gestacional) Probabilidade Manifestação Lesões Graves 1° Trimestre 10 a 25% Sintomática 80% 2° Trimestre 30-54% Sintomática 30% 3° Trimestre 60-80% Assintomática <5% Chirlei A Ferreira
  • 26.  A placenta infectada pode apresentar áreas de necrose, células inflamatórias e presença de parasitos;  O cérebro comprometido mostra necrose, proliferação de células gliais e infiltrado linfocítico perivascular, sendo possível identificar o Toxoplasma gondii nessas lesões;  As áreas necrosadas sofrem calcificações, sendo possível a sua detecção através do ultra-som e raio-x;  Também podem ser encontradas lesões necróticas na retina. Chirlei A Ferreira
  • 27. INDICAÇÕES O QUE É FEITO?  Em casos de soro conversão  Pesquisa do microrganismo materna de primeiro e segundo através da detecção do DNA do trimestre, quando os riscos de protozoário no líquido comprometimento fetal são amniótico pela técnica do PCR, significativos; após 12-16 semanas de gestação;  O controle sorológico mensal  Menos freqüentemente: permite precisar os período dosagem de IgM específica para exato da infecção. toxoplasmose no sangue fetal obtido por cordocentese após 22 semanas de gestação Chirlei A Ferreira
  • 28.  Ventriculomegalia;  Calcificação intracranianas difusas;  Catarata;  Microcefalia.  Hepatoesplenomegalia;  Ascite;  Calcificações parenquimatosas (hepáticas);  Hiperecogenicidade intestinal;  Placentomegalia;  Hidropsia fetal;  Crescimento intra-uterino restrito. Chirlei A Ferreira
  • 29. MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES RECOMENDADAS MEDICAMENTO DOSE DIÁRIA (mg) POSOLOGIA Espiramicina (500 mg) 3000 2 cp de 8/8 h Sulfadiazina (500 mg) 3000 3 cp 12/12 h Pirimetamina (25 mg) Dose inicial (2 primeiros 100 2 cp 12/12 h dias) Dose de manutenção 50 2 cp em dose única Ácido folínico (15 mg) 15 1 cp a cada 2 dias Chirlei A Ferreira
  • 30. SEMANAS DE GESTAÇÃO ESQUEMA TERAPÊUTICO Diagnóstico até a 13ª. Semana ESPIRAMICINA 14ª. – 16ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 17ª. – 19ª. Semana ESPIRAMICINA 20ª. – 22ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 23ª. – 25ª. Semana ESPIRAMICINA 26ª. – 28 a. semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 29ª. A 31ª. Semana ESPIRAMICINA 32ª. A 34ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 35ª. Até o parto ESPIRAMICINA Chirlei A Ferreira
  • 31.  A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna, em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais efeitos colaterais são: diarréia, intolerância gastrointestinal, tonteira e anorexia;  As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal, síndrome de Stevens-Johnson;  Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “rash” cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e hiperbilirrubinemia no recém-nascido. Chirlei A Ferreira
  • 33.  Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar graves danos ao feto.  A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais infectadas dos vasos placentários)  Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita. Chirlei A Ferreira
  • 34. Infecção Materna Infecção Fetal Malformação Fetal (semanas) (%) (%) < 11 semanas 90 100 11 – 12 semanas 73 50 13 – 16 semanas 38 33 17 – 18 semanas 38 7 > 18 semanas 39 0 A transmissão vertical ocorre na dependência de:  estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia  status imunológico da mãe Chirlei A Ferreira
  • 35.  A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando- se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, genéticos e outros)  (a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva, defeito congênito cardíaco (mais freqüentes, persistência do ducto arterioso e estenose da artéria pulmonar)  (b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas – radiotransparencias. Chirlei A Ferreira
  • 36. SOROLOGIA PARA RUBÉOLA IgG (-) IgG (+) IgM (-) IgM (+) IgM (+) IgM (-) Susceptível. INFECÇÃO INFECÇÃO Repetir exame AGUDA IMUNE AGUDA se contato ou suspeita Verificar Diagnóstico Diagnóstico Rotina de vacinação Fetal Fetal pré-natal Chirlei A Ferreira
  • 37.  Indicado quando infecção materna ocorre antes de 16 semanas.  AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): após de 1 mês da infecção materna  CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):  Sinais específicos: IgM específica, Cultura viral, PCR  Sinais inespecíficos: IgM total, aumento de GGT e LDH, anemia, plaquetopenia  Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas  Ecocardiografia fetal (comunicação interventricular, miocardiopatia com espessamento da parede muscular) Chirlei A Ferreira
  • 38.  Hidrocefalia,  Microcefalia,  Microftalmia,  Catarata.  CIRU,  Hidropsia,  Espessamento placentário  Malformação cardíaca: CIV (pré-natal) e Coarctação da aorta e PCA (pós-natal) Chirlei A Ferreira
  • 40.  O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos conhecidos: HIV-1 e HIV-2;  Na população adulta, as principais formas de transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual, enquanto que na população infantil, a principal é a transmissão vertical. Chirlei A Ferreira
  • 41.  A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%) ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação direta;  De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária, principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos através do aleitamento materno.  Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos fatores:  Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4  Estado clínico e imunológico materno  Uso de drogas e praticas sexual desprotegida  Amniorrexe por tempo superior a quatro horas  Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer  Amamentação Chirlei A Ferreira
  • 42.  O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da gestante infectada na primeira consulta de pré-natal;  A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%, especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal;  Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERN- BLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);  A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada;  A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12 semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV. Chirlei A Ferreira
  • 43. INVESTIGAÇÃO DE HIV NA GESTANTE Aconselhamento NEGATIVO Pré-teste POSITIVO Testagem para o Iniciar tratamento com HIV AZT, solicitar CD4 e carga viral. INDETERMINADO Investigar outra Segunda retrovirose. amostra Tratar a gestante. Realizar monitoramento NEGATIVO Solicitar CD4 e carga pelo US POSITIVO viral. Investigar o parceiro. Preencher ficha de Falha na testagem notificação. Fazer monitoramento por US. Aconselhamento pós - teste Chirlei A Ferreira
  • 44.  Na transmissão vertical transplacentária já foi registrada a presença do vírus em cultura de células de fetos abortados entre nove e 20 semanas;  O vírus HIV pode provocar lesões em múltiplos órgãos do feto, principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior imunossupressão seletiva;  Pode ocorrer redução do peso fetal e crescimento intra-uterino restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infecção. Chirlei A Ferreira
  • 45.  Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;  Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível toxicidade dos anti-retrovirais, como função hepática e renal, hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD;  Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos. Chirlei A Ferreira
  • 46. Primeira consulta 24 – 28 semanas  Exames do perfil obstétrico (tipagem  Sorologia para sífilis e sanguínea, Coombs indireto se necessário, urina tipo I e urocultura, toxoplasmose, sorologia para sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C, glicemia de jejum e  Bacterioscopia de secreção teste de sobrecarga à glicose, se vaginal, necessário;  CD4, carga viral;  Glicemia de jejum  Perfil lipídico e provas de função renal;  Urina tipo I  Hemograma e enzimas hepáticas a cada 2 meses  CD4 e carga viral, para  Reação de Mantoux readequar TARV  Bacterioscopia de secreção vaginal,  Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção cervical.  34 SEMANAS = carga viral para definir a via de parto Chirlei A Ferreira
  • 48. CENÁRIO 1 IDADE GESTACIONAL < 14 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 Coletar sangue para sua aferição Carga viral Coletar sangue para sua aferição CENÁRIO 2A IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ Carga Viral <10.000 cópias/ml RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação Após 14 semanas, iniciar AZT oral (300 mg 12/12) ou TARV combinada No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  • 49. CENÁRIO 2B IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ Carga Viral ≥ 10.000 cópias/ml RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente, os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  • 50. CENÁRIO 3 A IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ Carga Viral < 1.000 cópias/ml RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas) No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  • 51. CENÁRIO 3 B IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ ou não disponível Carga Viral ≥ 1.000 cópias/ml ou não disponível RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  • 52. CENÁRIO 4 IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE Clínica Sintomática Uso de TARV Não CD4 < 350 células/mm³ Carga Viral Independente RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT = 3TC + Nevirapina  Iniciar profilaxia primária para pneumocistose (PPC) com SMX + TMP No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  • 53. CENÁRIO 5 IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE Clínica Mulher HIV + em uso de TARV Uso de TARV Sim CD4 Independente Carga Viral Independente RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente contra-indicadas durante a gestação, tais como a hidroziuréia, efavirenz que deverão ser substituídas. Sempre que possível, a zidovudina deverá compor o esquema de tratamento. A única exceção ao uso completo do regime de zidovudina durante a gravidez se aplica às gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema terapêutico com o d4T e administrar zidovudina intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a solução via oral para o recém-nascido. No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  • 54. PARTURIENTE DROGA POSOLOGIA Ataque AZT 2mg/Kg, EV, diluídos em 100 ml de soro glicosado isotônico e administrados em uma hora Manutenção AZT 1 mg/kg/hora diluído em soro glicosado isotônico até ligadura do cordão Neonato AZT 2 mg/Kg, VO, de 6 em 6 horas, durante 6 semanas. Chirlei A Ferreira
  • 55. CENÁRIOS RECOMENDAÇÕES CARGA VIRAL Idade Gestacional (na ocasião da aferição) 1 ≥ 1.000 cópias/ml ou ≥ 34 semanas Parto por operação cesariana desconhecida eletiva 2 < 1.000 cópias/ml ou ≥ 34 semanas Via de parto por indicação indetectável obstétrica Chirlei A Ferreira
  • 56.  Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início do procedimento cirúrgico  Adotar as seguintes medidas:  Evitar procedimentos invasivos,  Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar episiotomia,  Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contra- indicações,  Ligar precocemente o cordão umbilical,  Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas. Chirlei A Ferreira
  • 58.  Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19;  Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se como eritema infeccioso;  A transmissão se dá através do trato respiratório e menos freqüentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou através do sêmen infectado;  Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com vários jovens. Chirlei A Ferreira
  • 59.  A passagem transplacentária do vírus ocorre em 33% dos casos de infecção aguda materna, número que cresce quando a doença acomete a gestante após 20 semanas de gravidez;  A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o núcleo das células precursoras das hemácias na medula óssea. Chirlei A Ferreira
  • 60.  Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da sorologia ao nascimento sem conseqüências adversas.  Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intra-uterino. O Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes. Chirlei A Ferreira
  • 61.  A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em cerca de 30% dos casos.  Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves, com conseqüente hidropsia e óbito fetal ou neonatal.  As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo trimestre. Chirlei A Ferreira
  • 62. Exposição “Rash” cutâneo RISCO DE INFECÇÃO Polidrâmnio Poliartralgia simétrica Hidropsia fetal e ascite Pancitopenia inexplicada Elevação inexplicada da AFP sérica materna IgM e IgG para Parvovírus B19 agudo e convalescente IgM + IgM + e IgG + IgM – Elevação da IgG Ausência de elevação na IgG AFP materna US semanal Pesquisa para semanal outras causas Hidropsia Estável Elevado Polidrâmnio Sim Ascite Descontinuar a Amostra de sangue total Ultra-sonografia Não monitorização após 14 semanas direcionada Chirlei A Ferreira
  • 63. Hidropsia Polidrâmnio AFP materna Sim Não Ascite semanal elevada Amostra de sangue total Controle até 14 Ultra-sonografia semanas direcionada Sem anomalias Com anomalias IgM, IgG e DNA de Pesquisa e Parvovírus B19 conduta referente Hemoglobina fetal ao tipo de Leucograma malformação Chirlei A Ferreira
  • 64. Sem anomalias IgM, IgG e DNA de Parvovírus B19 Hemoglobina fetal Leucograma Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semana Ultra-sonografia semanalmente Mobilograma diário Piora da hidropsia Cura Arritmia Sinais de sofrimento fetal Aguardar resolução <32 semanas espontânea no termo ≥ 32 semanas Cordocentese e Transfusão fetal para corrigir a anemia Considerar resolução Chirlei A Ferreira
  • 66.  DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero Citomegalovirus;  Homem único reservatório: saliva, sangue, urina, secreções respiratórias, cervicais, esperma;  Causa importante de abortos e partos prematuros Chirlei A Ferreira
  • 67.  Agente mais comum de infecções congênitas.  0,2 a 2,6% de todos os nascimentos  Transmissão vertical:  Primária materna: (40% a 50%)  Recorrência: reativação do vírus latente do hospedeiro imunodeprimido (mononucleares do sangue periférico), reinfecção e infecções persistentes. (0,5% a 2%) Chirlei A Ferreira
  • 68.  A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito parecida com a mononucleose.  O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da urina.  A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por até 18 meses. Chirlei A Ferreira
  • 69. GESTANTE IgG e IgM IgG positiva e IgG negativa e IgG e IgM negativas IgM negativa IgM positiva positivas Gestante teve Possível Possível contato prévio. infecção aguda infecção. Se A transmissão ou falso- gestante com < fetal em caso positivo. 16 semanas, SUSCEPTIVEL de reativação é Solicitar nova solicitar teste pequena e a sorologia em de avidez de maioria dos duas semanas, IgG e se com > recém nascidos se IgG persistir de 16 semanas acometidos são negativo sugere considerar assintomáticos falso-positivo. infecção aguda Chirlei A Ferreira
  • 70.  A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela cultura específica do vírus.  O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro reservatório.  A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins. Chirlei A Ferreira
  • 71.  A cordocentese após 22 semanas confirma a infecção fetal através da pesquisa de IM específico (sensibilidade de 60%) e também avalia as condições de anemia, trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas indicadoras de mau prognóstico fetal;  Avaliação ultra-sonografia, pesquisam-se alterações sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hidropsia, ascite, hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente crescimento intra-uterino restrito grave e precoce. Chirlei A Ferreira
  • 72. DIAGNOSTICADO DOENÇA AGUDA ≤ 27 SEMANAS > 27 SEMANAS Há indicação para Controle ultra- propedêutica materna sonográfico invasiva Amniocentese Reservando-se o ou procedimento invasivo Cordocentese aos casos de evidente comprometimento fetal Chirlei A Ferreira
  • 73.  A via de parto deve ser orientada conforme as condições obstétricas Chirlei A Ferreira
  • 75.  Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o restante devido ao VHS-1;  A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e contaminação no canal do parto);  A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter- se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da imunidade do hospedeiro. Chirlei A Ferreira
  • 76.  A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do crescimento intra-uterino, óbito fetal, herpes congênito.  A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela gravidade da infecção nesse período;  O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele, olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e doença disseminada neonatal herpética. Chirlei A Ferreira
  • 77.  Nas lesões agudas fetais predomina a necrose hemorrágica com infiltrado linfocitário. Essas lesões podem causar extensa destruição e gravíssima seqüelas em vários órgãos como cérebro, coração, etc.  Na forma precoce de infecção fetal descrevem-se: microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia, necrose cerebral e cerebelar com calcificações. As lesões oculares são representadas pela catarata, displasia retiniana, retinocoroidite e ceratoconjuntivite. Chirlei A Ferreira
  • 78.  O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão, úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente, entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode também apresentar cefaléia, mal-estar e parestesia da vulva e dos membros inferiores por 7 a 14 dias.  O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermátomos acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por fatores que levem a baixa de imunidade. Chirlei A Ferreira
  • 79.  Exame citológico corado para evidenciar as células de TZANK (células multinucleadas características de herpes simples) das úlceras – é o exame complementar mais utilizado para o diagnóstico de infecção pelo HSV-2.  No caso de dúvidas pode-se proceder a biópsia para exame histopatológico e com reação de imunoperoxidase.  A pesquisa de IgG e IgM podem ser úteis apartir do 5° dia do surgimento das vesículas. Chirlei A Ferreira
  • 80.  Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.  Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7- 10 dias).  Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a controle semanal a partir de 35 semanas de gestação. Chirlei A Ferreira
  • 82.  Nenhum defeito estrutural detectado;  Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal;  Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser administradas ao nascimento nos expostos intra-utero; Chirlei A Ferreira
  • 83.  Nenhuma anomalia estrutural detectada;  O risco é a prematuridade  Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou aplicação vaginal de clindamicina Chirlei A Ferreira
  • 84. Obrigada! Chirlei/2010 Chirlei A Ferreira