Abordagem das infecções congênitas na gravidez

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Abordagem das infecções fetais por transmissão vertical de diversos agentes

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Abordagem das infecções congênitas na gravidez

  1. 1. Chirlei A Ferreira
  2. 2. Chirlei A Ferreira
  3. 3.  A infecção oriunda do organismo materno pode atingir o concepto através da corrente sanguínea pela via transplacentária (mais comum) ou através da membrana amniótica íntegra e a partir da infecção materna do trato genital (menos comum);  Quando um microrganismo presente no espaço interviloso da placenta atravessa o epitélio trofoblasto e localiza-se no córion das vilosidades e/ou placa corial, esse agente infeccioso pode atingir o feto através dos vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial. Chirlei A Ferreira
  4. 4.  Circulação sanguínea via transplacentária;  Infecção materna do trato genital;  Após realização de procedimentos invasivos. INFECÇÃO MATERNA PLACENTITE Passagem do agente por pinocitose ou diapedese de leucócitos maternos infectados Os agentes atingem diretamente o feto Chirlei A Ferreira
  5. 5. INFECÇÃO DISRUPÇÕES DEFORMAÇÕES (Defeitos morfológico provocado (Forma, volume ou posição anormal por interferência EXTRÍNSECA no de parte do corpo devido a forças processo do desenvolvimento) mecânicas) Aborto Doenças ao nascer ou tardias Parto pré-maturo CIUR Neomortalidade Natimortalidade Chirlei A Ferreira
  6. 6. AGENTE COMPROMETIMENTO Vírus da Rubéola Teratogênese Citomegalovírus Teratogênese Vírus do Herpes Simples Teratogênese Vírus da Varicela Zoster Teratogênese Vírus da Caxumba Fibroelastose cardíaca Toxoplasmose Hidrocefalia e doença fetal Sífilis Hidropsia não imune e doença fetal Vírus da Hepatite B Doença fetal HIV Doença fetal Clamídia Doença fetal Chirlei A Ferreira
  7. 7. Chirlei A Ferreira
  8. 8. CONCEITO EPIDEMIOLOGIA  Doença infecto-contagiosa  No Brasil a prevalência entre as sistêmica de evolução crônica, gestantes é estimada entre 3,5e com períodos de latência e de 4%, variando de 1,1 a 11,5% agudização segundo a região em estudo,  Causada pelo Treponema dependendo do pré-natal e mais pallidum, bactéria espiroqueta, alto grau de instrução materna;  Pode ser transmitida por contato  Estima-se que na rede pública sexual ou transplancentária. 4% das gestantes são positivas para o teste sorológico e que pelo menos 40% dos seus recém- nascidos são acometidos. Chirlei A Ferreira
  9. 9. Chirlei A Ferreira
  10. 10. Taxas de transmissão vertical da sífilis FORMAS CLÍNICAS TAXA DE TRANSMISSÃO Primária 70-100% Secundária 90% Latente Precoce 40% Latente Tardia 6-14% Chirlei A Ferreira
  11. 11. Parto Aborto Prematuro (5-32%) (9-36%) Morte Perinatal (25%) Hidropsia não imune SÍFILIS CONGÊNITA CIUR Lesões mucosa Lesões orofaringiana cutâneas Condiloma Pênfigo Plano palmo - plantar Chirlei A Ferreira
  12. 12. FETO HIDRÓPICO PLACENTITE MACERADO HEPATOESPLENOMEGALIA BOLHAS Chirlei A Ferreira
  13. 13. INSUFICIÊNCIA HEPATOMEGALIA CARDÍACA RINITE SEROSSANGUINOLENTA OUTROS Infiltrado inflamatório Endarterite SISTEMA obliterativa ESQUELÉTICO Fibrose perivascular Osteocondrite Fibrose intersticial Periostite osteomielite Chirlei A Ferreira
  14. 14. A MÃE O FETO E O RN  Todas as gestantes devem ser  O exame da doença fetal e testadas com o VDRL na realizado pela pesquisa do primeira consulta de pré-natal e treponema no líquido nos dois trimestres posteriores; amniótico, utilizando-se a eficácia de PCR, pois a IgG  Caso o teste seja positivo deve materna atravessa a placenta e ser confirmado com o teste positiva as provas laboratoriais e treponêmico e, se este for o FTA-Abs não é isento de positivo, o tratamento deve ser falhas. realizado.  O exame neonatal dos casos suspeitos deve incluir pesquisa de IgM específico em sangue de cordão umbilical. Chirlei A Ferreira
  15. 15. FASE DA DOENÇA MEDICAMENTOS DOSE (VIA) Recente (<1 ano) Penicilina G 2,4 milhões UI duas doses Primária Benzatina com intervalo de 7 dias IM Secundária Terciária Tardia (>1 ano) Penicilina G 2,4 milhões UI três doses Latente Tardia Benzatina com intervalo de 7 dias IM Terciária Ignorada HIV positivo Neurosífilis Penicilina Cristalina 2 a 4 milhões UI a cada 4 horas durante 7 a 10 dias Chirlei A Ferreira
  16. 16. MÃE COM VDRL REAGENTE E FTA ABS REAGENTE NA GESTAÇÃO Mãe Inadequadamente Tratada Mãe adequadamente Tratada  droga que não a Penicilina Tratamento < 30 dias do parto Tratamento mal documentado Evidência de reinfecção VDRL do RN Parceiro não tratado (sangue periférico) VDRL do RN (sangue VDRL reagente com periférico) VDRL não reagente titulação > que a ou titulação ≤ que a materna VDRL reagente com materna VDRL não reagente ou titulação > que a titulação ≤ que a NÃO TRATAR Raio-x de ossos materna e/ou materna, assintomática Acompanhar a longos, líquor com alterações clínicas e/ou com exames titulação até sorologia para sífilis laboratorial laboratoriais normais negativar Sem alteração liquórica: Penicilina G Cristalina ou Penicilina G Procaína VDRL Com alteração liquórica: PG cristalina. A Penicilina NEGATIVO duração do tratamento e a dose estará na Benzatina dependência da idade do RN ALTA Chirlei A Ferreira
  17. 17.  Curvatura anormal dos ossos longos e arqueamento dos ossos;  Hidropsia não imune, com foco na ascite;  Aumento abdominal secundário a ascite;  Hepatoesplenomegalia;  Obstrução intestinal;  Placentomegalia Chirlei A Ferreira
  18. 18.  Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira consulta pré-natal e nos dois trimestres posteriores; POSITIVO DIAGNÓSTICO DOENÇA FETAL •Pesquisa do treponema no líquido amniótico pela técnica PCR Chirlei A Ferreira
  19. 19. Chirlei A Ferreira
  20. 20.  A Toxoplamose é uma zoonose  A forma congênita ocorre por causada pelo protozoário transmissão transplacentária. Toxoplasma gondii, cujo  A forma adquirida é, na maioria hospedeiro definitivo é o gato e dos casos, benigna e auto- os hospedeiros intermediários limitada e cerca de 60 a 70% da são roedores, suínos, bovinos, população adulta já contraiu a caprinos, aves e o homem; infecção;  As diferentes formas de  Apenas 10 a 20% dos casos são transmissão para o homem sintomáticos, cursando com mal ocorrem pela ingestão de cistos estar, cefaléia, mialgia, exantema presentes em carnes cruas ou máculo-papular, odinofagia, mal cozidas ou de oocistos linfadenopatia e presentes no solo, alimentos e hepatoesplenomegalia, água ou transfusão sanguínea e acompanhados ou não de febre. transplante de órgãos. Chirlei A Ferreira
  21. 21. Chirlei A Ferreira
  22. 22.  Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas, reforçando a necessidade de triagem sorológica de rotina no acompanhamento do pré-natal. Chirlei A Ferreira
  23. 23. Chirlei A Ferreira
  24. 24. Infecção Materna Infecção Fetal (Idade Gestacional) Probabilidade Manifestação Lesões Graves 1° Trimestre 10 a 25% Sintomática 80% 2° Trimestre 30-54% Sintomática 30% 3° Trimestre 60-80% Assintomática <5% Chirlei A Ferreira
  25. 25.  A placenta infectada pode apresentar áreas de necrose, células inflamatórias e presença de parasitos;  O cérebro comprometido mostra necrose, proliferação de células gliais e infiltrado linfocítico perivascular, sendo possível identificar o Toxoplasma gondii nessas lesões;  As áreas necrosadas sofrem calcificações, sendo possível a sua detecção através do ultra-som e raio-x;  Também podem ser encontradas lesões necróticas na retina. Chirlei A Ferreira
  26. 26. INDICAÇÕES O QUE É FEITO?  Em casos de soro conversão  Pesquisa do microrganismo materna de primeiro e segundo através da detecção do DNA do trimestre, quando os riscos de protozoário no líquido comprometimento fetal são amniótico pela técnica do PCR, significativos; após 12-16 semanas de gestação;  O controle sorológico mensal  Menos freqüentemente: permite precisar os período dosagem de IgM específica para exato da infecção. toxoplasmose no sangue fetal obtido por cordocentese após 22 semanas de gestação Chirlei A Ferreira
  27. 27.  Ventriculomegalia;  Calcificação intracranianas difusas;  Catarata;  Microcefalia.  Hepatoesplenomegalia;  Ascite;  Calcificações parenquimatosas (hepáticas);  Hiperecogenicidade intestinal;  Placentomegalia;  Hidropsia fetal;  Crescimento intra-uterino restrito. Chirlei A Ferreira
  28. 28. MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES RECOMENDADAS MEDICAMENTO DOSE DIÁRIA (mg) POSOLOGIA Espiramicina (500 mg) 3000 2 cp de 8/8 h Sulfadiazina (500 mg) 3000 3 cp 12/12 h Pirimetamina (25 mg) Dose inicial (2 primeiros 100 2 cp 12/12 h dias) Dose de manutenção 50 2 cp em dose única Ácido folínico (15 mg) 15 1 cp a cada 2 dias Chirlei A Ferreira
  29. 29. SEMANAS DE GESTAÇÃO ESQUEMA TERAPÊUTICO Diagnóstico até a 13ª. Semana ESPIRAMICINA 14ª. – 16ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 17ª. – 19ª. Semana ESPIRAMICINA 20ª. – 22ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 23ª. – 25ª. Semana ESPIRAMICINA 26ª. – 28 a. semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 29ª. A 31ª. Semana ESPIRAMICINA 32ª. A 34ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO 35ª. Até o parto ESPIRAMICINA Chirlei A Ferreira
  30. 30.  A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna, em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais efeitos colaterais são: diarréia, intolerância gastrointestinal, tonteira e anorexia;  As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal, síndrome de Stevens-Johnson;  Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “rash” cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e hiperbilirrubinemia no recém-nascido. Chirlei A Ferreira
  31. 31. Chirlei A Ferreira
  32. 32.  Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar graves danos ao feto.  A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais infectadas dos vasos placentários)  Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita. Chirlei A Ferreira
  33. 33. Infecção Materna Infecção Fetal Malformação Fetal (semanas) (%) (%) < 11 semanas 90 100 11 – 12 semanas 73 50 13 – 16 semanas 38 33 17 – 18 semanas 38 7 > 18 semanas 39 0 A transmissão vertical ocorre na dependência de:  estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia  status imunológico da mãe Chirlei A Ferreira
  34. 34.  A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando- se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, genéticos e outros)  (a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva, defeito congênito cardíaco (mais freqüentes, persistência do ducto arterioso e estenose da artéria pulmonar)  (b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas – radiotransparencias. Chirlei A Ferreira
  35. 35. SOROLOGIA PARA RUBÉOLA IgG (-) IgG (+) IgM (-) IgM (+) IgM (+) IgM (-) Susceptível. INFECÇÃO INFECÇÃO Repetir exame AGUDA IMUNE AGUDA se contato ou suspeita Verificar Diagnóstico Diagnóstico Rotina de vacinação Fetal Fetal pré-natal Chirlei A Ferreira
  36. 36.  Indicado quando infecção materna ocorre antes de 16 semanas.  AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): após de 1 mês da infecção materna  CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):  Sinais específicos: IgM específica, Cultura viral, PCR  Sinais inespecíficos: IgM total, aumento de GGT e LDH, anemia, plaquetopenia  Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas  Ecocardiografia fetal (comunicação interventricular, miocardiopatia com espessamento da parede muscular) Chirlei A Ferreira
  37. 37.  Hidrocefalia,  Microcefalia,  Microftalmia,  Catarata.  CIRU,  Hidropsia,  Espessamento placentário  Malformação cardíaca: CIV (pré-natal) e Coarctação da aorta e PCA (pós-natal) Chirlei A Ferreira
  38. 38. Chirlei A Ferreira
  39. 39.  O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos conhecidos: HIV-1 e HIV-2;  Na população adulta, as principais formas de transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual, enquanto que na população infantil, a principal é a transmissão vertical. Chirlei A Ferreira
  40. 40.  A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%) ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação direta;  De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária, principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos através do aleitamento materno.  Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos fatores:  Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4  Estado clínico e imunológico materno  Uso de drogas e praticas sexual desprotegida  Amniorrexe por tempo superior a quatro horas  Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer  Amamentação Chirlei A Ferreira
  41. 41.  O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da gestante infectada na primeira consulta de pré-natal;  A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%, especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal;  Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERN- BLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);  A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada;  A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12 semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV. Chirlei A Ferreira
  42. 42. INVESTIGAÇÃO DE HIV NA GESTANTE Aconselhamento NEGATIVO Pré-teste POSITIVO Testagem para o Iniciar tratamento com HIV AZT, solicitar CD4 e carga viral. INDETERMINADO Investigar outra Segunda retrovirose. amostra Tratar a gestante. Realizar monitoramento NEGATIVO Solicitar CD4 e carga pelo US POSITIVO viral. Investigar o parceiro. Preencher ficha de Falha na testagem notificação. Fazer monitoramento por US. Aconselhamento pós - teste Chirlei A Ferreira
  43. 43.  Na transmissão vertical transplacentária já foi registrada a presença do vírus em cultura de células de fetos abortados entre nove e 20 semanas;  O vírus HIV pode provocar lesões em múltiplos órgãos do feto, principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior imunossupressão seletiva;  Pode ocorrer redução do peso fetal e crescimento intra-uterino restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infecção. Chirlei A Ferreira
  44. 44.  Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;  Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível toxicidade dos anti-retrovirais, como função hepática e renal, hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD;  Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos. Chirlei A Ferreira
  45. 45. Primeira consulta 24 – 28 semanas  Exames do perfil obstétrico (tipagem  Sorologia para sífilis e sanguínea, Coombs indireto se necessário, urina tipo I e urocultura, toxoplasmose, sorologia para sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C, glicemia de jejum e  Bacterioscopia de secreção teste de sobrecarga à glicose, se vaginal, necessário;  CD4, carga viral;  Glicemia de jejum  Perfil lipídico e provas de função renal;  Urina tipo I  Hemograma e enzimas hepáticas a cada 2 meses  CD4 e carga viral, para  Reação de Mantoux readequar TARV  Bacterioscopia de secreção vaginal,  Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção cervical.  34 SEMANAS = carga viral para definir a via de parto Chirlei A Ferreira
  46. 46. Chirlei A Ferreira
  47. 47. CENÁRIO 1 IDADE GESTACIONAL < 14 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 Coletar sangue para sua aferição Carga viral Coletar sangue para sua aferição CENÁRIO 2A IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ Carga Viral <10.000 cópias/ml RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação Após 14 semanas, iniciar AZT oral (300 mg 12/12) ou TARV combinada No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  48. 48. CENÁRIO 2B IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ Carga Viral ≥ 10.000 cópias/ml RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente, os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  49. 49. CENÁRIO 3 A IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ Carga Viral < 1.000 cópias/ml RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas) No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  50. 50. CENÁRIO 3 B IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 >350 células/mm³ ou não disponível Carga Viral ≥ 1.000 cópias/ml ou não disponível RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  51. 51. CENÁRIO 4 IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE Clínica Sintomática Uso de TARV Não CD4 < 350 células/mm³ Carga Viral Independente RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT = 3TC + Nevirapina  Iniciar profilaxia primária para pneumocistose (PPC) com SMX + TMP No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  52. 52. CENÁRIO 5 IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE Clínica Mulher HIV + em uso de TARV Uso de TARV Sim CD4 Independente Carga Viral Independente RECOMENDAÇÕES DA TARV Na gestação O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente contra-indicadas durante a gestação, tais como a hidroziuréia, efavirenz que deverão ser substituídas. Sempre que possível, a zidovudina deverá compor o esquema de tratamento. A única exceção ao uso completo do regime de zidovudina durante a gravidez se aplica às gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema terapêutico com o d4T e administrar zidovudina intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a solução via oral para o recém-nascido. No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto Chirlei A Ferreira
  53. 53. PARTURIENTE DROGA POSOLOGIA Ataque AZT 2mg/Kg, EV, diluídos em 100 ml de soro glicosado isotônico e administrados em uma hora Manutenção AZT 1 mg/kg/hora diluído em soro glicosado isotônico até ligadura do cordão Neonato AZT 2 mg/Kg, VO, de 6 em 6 horas, durante 6 semanas. Chirlei A Ferreira
  54. 54. CENÁRIOS RECOMENDAÇÕES CARGA VIRAL Idade Gestacional (na ocasião da aferição) 1 ≥ 1.000 cópias/ml ou ≥ 34 semanas Parto por operação cesariana desconhecida eletiva 2 < 1.000 cópias/ml ou ≥ 34 semanas Via de parto por indicação indetectável obstétrica Chirlei A Ferreira
  55. 55.  Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início do procedimento cirúrgico  Adotar as seguintes medidas:  Evitar procedimentos invasivos,  Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar episiotomia,  Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contra- indicações,  Ligar precocemente o cordão umbilical,  Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas. Chirlei A Ferreira
  56. 56. Chirlei A Ferreira
  57. 57.  Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19;  Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se como eritema infeccioso;  A transmissão se dá através do trato respiratório e menos freqüentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou através do sêmen infectado;  Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com vários jovens. Chirlei A Ferreira
  58. 58.  A passagem transplacentária do vírus ocorre em 33% dos casos de infecção aguda materna, número que cresce quando a doença acomete a gestante após 20 semanas de gravidez;  A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o núcleo das células precursoras das hemácias na medula óssea. Chirlei A Ferreira
  59. 59.  Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da sorologia ao nascimento sem conseqüências adversas.  Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intra-uterino. O Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes. Chirlei A Ferreira
  60. 60.  A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em cerca de 30% dos casos.  Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves, com conseqüente hidropsia e óbito fetal ou neonatal.  As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo trimestre. Chirlei A Ferreira
  61. 61. Exposição “Rash” cutâneo RISCO DE INFECÇÃO Polidrâmnio Poliartralgia simétrica Hidropsia fetal e ascite Pancitopenia inexplicada Elevação inexplicada da AFP sérica materna IgM e IgG para Parvovírus B19 agudo e convalescente IgM + IgM + e IgG + IgM – Elevação da IgG Ausência de elevação na IgG AFP materna US semanal Pesquisa para semanal outras causas Hidropsia Estável Elevado Polidrâmnio Sim Ascite Descontinuar a Amostra de sangue total Ultra-sonografia Não monitorização após 14 semanas direcionada Chirlei A Ferreira
  62. 62. Hidropsia Polidrâmnio AFP materna Sim Não Ascite semanal elevada Amostra de sangue total Controle até 14 Ultra-sonografia semanas direcionada Sem anomalias Com anomalias IgM, IgG e DNA de Pesquisa e Parvovírus B19 conduta referente Hemoglobina fetal ao tipo de Leucograma malformação Chirlei A Ferreira
  63. 63. Sem anomalias IgM, IgG e DNA de Parvovírus B19 Hemoglobina fetal Leucograma Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semana Ultra-sonografia semanalmente Mobilograma diário Piora da hidropsia Cura Arritmia Sinais de sofrimento fetal Aguardar resolução <32 semanas espontânea no termo ≥ 32 semanas Cordocentese e Transfusão fetal para corrigir a anemia Considerar resolução Chirlei A Ferreira
  64. 64. Chirlei A Ferreira
  65. 65.  DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero Citomegalovirus;  Homem único reservatório: saliva, sangue, urina, secreções respiratórias, cervicais, esperma;  Causa importante de abortos e partos prematuros Chirlei A Ferreira
  66. 66.  Agente mais comum de infecções congênitas.  0,2 a 2,6% de todos os nascimentos  Transmissão vertical:  Primária materna: (40% a 50%)  Recorrência: reativação do vírus latente do hospedeiro imunodeprimido (mononucleares do sangue periférico), reinfecção e infecções persistentes. (0,5% a 2%) Chirlei A Ferreira
  67. 67.  A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito parecida com a mononucleose.  O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da urina.  A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por até 18 meses. Chirlei A Ferreira
  68. 68. GESTANTE IgG e IgM IgG positiva e IgG negativa e IgG e IgM negativas IgM negativa IgM positiva positivas Gestante teve Possível Possível contato prévio. infecção aguda infecção. Se A transmissão ou falso- gestante com < fetal em caso positivo. 16 semanas, SUSCEPTIVEL de reativação é Solicitar nova solicitar teste pequena e a sorologia em de avidez de maioria dos duas semanas, IgG e se com > recém nascidos se IgG persistir de 16 semanas acometidos são negativo sugere considerar assintomáticos falso-positivo. infecção aguda Chirlei A Ferreira
  69. 69.  A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela cultura específica do vírus.  O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro reservatório.  A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins. Chirlei A Ferreira
  70. 70.  A cordocentese após 22 semanas confirma a infecção fetal através da pesquisa de IM específico (sensibilidade de 60%) e também avalia as condições de anemia, trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas indicadoras de mau prognóstico fetal;  Avaliação ultra-sonografia, pesquisam-se alterações sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hidropsia, ascite, hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente crescimento intra-uterino restrito grave e precoce. Chirlei A Ferreira
  71. 71. DIAGNOSTICADO DOENÇA AGUDA ≤ 27 SEMANAS > 27 SEMANAS Há indicação para Controle ultra- propedêutica materna sonográfico invasiva Amniocentese Reservando-se o ou procedimento invasivo Cordocentese aos casos de evidente comprometimento fetal Chirlei A Ferreira
  72. 72.  A via de parto deve ser orientada conforme as condições obstétricas Chirlei A Ferreira
  73. 73. Chirlei A Ferreira
  74. 74.  Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o restante devido ao VHS-1;  A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e contaminação no canal do parto);  A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter- se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da imunidade do hospedeiro. Chirlei A Ferreira
  75. 75.  A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do crescimento intra-uterino, óbito fetal, herpes congênito.  A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela gravidade da infecção nesse período;  O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele, olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e doença disseminada neonatal herpética. Chirlei A Ferreira
  76. 76.  Nas lesões agudas fetais predomina a necrose hemorrágica com infiltrado linfocitário. Essas lesões podem causar extensa destruição e gravíssima seqüelas em vários órgãos como cérebro, coração, etc.  Na forma precoce de infecção fetal descrevem-se: microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia, necrose cerebral e cerebelar com calcificações. As lesões oculares são representadas pela catarata, displasia retiniana, retinocoroidite e ceratoconjuntivite. Chirlei A Ferreira
  77. 77.  O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão, úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente, entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode também apresentar cefaléia, mal-estar e parestesia da vulva e dos membros inferiores por 7 a 14 dias.  O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermátomos acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por fatores que levem a baixa de imunidade. Chirlei A Ferreira
  78. 78.  Exame citológico corado para evidenciar as células de TZANK (células multinucleadas características de herpes simples) das úlceras – é o exame complementar mais utilizado para o diagnóstico de infecção pelo HSV-2.  No caso de dúvidas pode-se proceder a biópsia para exame histopatológico e com reação de imunoperoxidase.  A pesquisa de IgG e IgM podem ser úteis apartir do 5° dia do surgimento das vesículas. Chirlei A Ferreira
  79. 79.  Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.  Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7- 10 dias).  Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a controle semanal a partir de 35 semanas de gestação. Chirlei A Ferreira
  80. 80. Chirlei A Ferreira
  81. 81.  Nenhum defeito estrutural detectado;  Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal;  Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser administradas ao nascimento nos expostos intra-utero; Chirlei A Ferreira
  82. 82.  Nenhuma anomalia estrutural detectada;  O risco é a prematuridade  Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou aplicação vaginal de clindamicina Chirlei A Ferreira
  83. 83. Obrigada! Chirlei/2010 Chirlei A Ferreira

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