Sangramento uterino anormal

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Uma das grandes demandas do consultório de ginecologia é a irregularidade menstrual. Essa demonstração nos apresenta algumas causas para esse fato.

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Sangramento uterino anormal

  1. 1. Chirlei A Ferreira
  2. 2.  Todo o sistema que envolve o ciclo menstrual é considerado um dos eventos biológicos mais notáveis.  A mulher experimenta, em média, 400 menstruações durante a sua vida, através de um evento periódico com manifestação aproximada de 38 dias, que se inicia na menarca e termina na menopausa, representando a descamação endometrial. Chirlei A Ferreira
  3. 3. CICLO MENSTRUAL Processo complexo que exige uma integração perfeita entre o SNC e seus órgãos alvos: ovário e endométrio. • a liberação do FSH estimulará os folículos ovarianos a crescer através de suas duas camadas células que possuem receptores: a granulosa para o FSH e a teca para o LH. Inicialmente a granulosa inicia a produção de estrógenos e cujo oócito tiver a maior concentração liberara um hormônio local – inibina e esse se prolifera enquanto que os demais se atresiarão. Na proliferação da granulosa /estrogênio há liberação do LH que estimulará as células tecais a produção de progesterona. O LH realizará um pico que antecederá 24-36 horas a eclosão folicular originando a ovulação. •Todo esse processo descrito a nível hipotalâmico e hipofisário que atua sobre o ovário, terá o produto hormonal produzido por esses atuando sob o endométrio que se proliferará e secretara. •Esse processo denominado HHO é o responsável pelo ciclo menstrual normal. Chirlei A Ferreira
  4. 4. COMO NORMALIDADE DO CICLO MENSTRUAL É CONSIDERADO  INTERVALO : 21 – 35 dias (24 – 32 dias +/- 3 dias) DURAÇÃO: 3 – 7 dias VOLUME: 20 – 80 ml COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO SANGRAMENTO? VOLUME HISTÓRIA DA PACIENTE Chirlei A Ferreira
  5. 5. Chirlei A Ferreira
  6. 6.  CONCEITO  O sangramento uterino anormal (SUA) abrange os sangramentos provenientes do útero como, por exemplo, sangramentos relacionados com a gravidez, distúrbios de coagulação, alterações anatômicas uterinas e hemorragia uterina disfuncional, entre outros.  Podemos grosseiramente dividi-lo em:  Sangramento de origem orgânica  Sangramento de origem hormonal Chirlei A Ferreira
  7. 7. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL CAUSAS ORGÂNICAS •Ginecológicas •Não-ginecológicas (hemostasia, endócrinas, etc) SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL DISFUNCIONAL •Sangramento uterino anormal sem causa orgânica SANGRAMENTO demonstrável DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO Chirlei A Ferreira
  8. 8. OLIGOMENORRÉIA Quanto mais regular METRORRAGIA o sangramento, maior a probabilidade de ser uma causa orgânica HIPERMENORRÉIA Fert Steril 2005; 84: 1345-51 Chirlei A Ferreira
  9. 9. CAUSAS HORMONAIS MIOMAS CISTOS ADENOMIOSE OVARIANOS CÂNCER COLO PÓLIPOS ABORTAMENTO ALTERAÇÕES GRAVIDEZ ECTÓPICA SISTÊMICAS Chirlei A Ferreira
  10. 10. CAUSAS Complicações da gravidez Abortamento Doença trofoblástica gestacional Gravidez ectópica Alterações hormônios Anovulação Imaturidade hipotâmica Insuficiência lútea Estresse Doença sistêmicas Hipotireoidismo Hipertireoidismo Insuficiência renal Cirrose hepática Alterações anatômicas Miomas submucosos Pólipos endometriais Pólipos cervicais Adenomiose Coagulopatia Doença de Von Willebrand Deficiência de protrombina Disfunção plaquetária Deficiência de fatores V, VIII, IX Chirlei A Ferreira
  11. 11. CAUSAS Neoplasias Hiperplasia endometrial Câncer de endométrio Câncer de colo uterino Tumor ovariano secretor de estrogênio Infecções Cervicite Endometrite Alterações medicamentosas p.ex; anticoagulantes Anomalias Mullerianas Não uterinas Traumas Corpo estranho Dispositivo intra-uterino Chirlei A Ferreira
  12. 12. Chirlei A Ferreira
  13. 13.  VULVA  Lesões causadas por DST  Escoriações por pruridos  Neoplasias  VAGINA  Vaginites  Lesões causadas por DST  CÉRVIX UTERINA  Pólipos  Ectrópios  Neoplasias Chirlei A Ferreira
  14. 14.  É o tumor benigno que se desenvolve a partir do miométrio  Alta frequência: 20% das mulheres acima de 30 anos e 40% aos 50 anos, sendo que 20 a 50% dos casos necessitam de algum tratamento;  O tratamento está indicado: quando sintomático (sangramentos, dor, sinais compressivos, degeneração sugestiva de malignidade). Chirlei A Ferreira
  15. 15.  Doença de etiologia desconhecida, se caracteriza pela infiltração do endométrio no miométrio,  Sintomatologia: hipermenorragia e dismenorréia progressiva em paciente acima de 35 anos, na maioria das vezes multípara,  Diagnóstico: clínico e imaginelogia (US: útero aumentado de tamanho, miométrio heterogêneo com imagens anecóicas, perda dos limites entre endométrio/miométrio). Chirlei A Ferreira
  16. 16.  Pólipos Endometriais  Constitui uma hiperplasia local da mucosa uterina que inclui o epitélio e o estroma, podendo ser séssil ou pediculado, cuja base vascularizada pode-se exteriorizar pelo colo uterino.;  Câncer Endometrial  A maioria localiza na porção fúndica  Média etária é de 62 anos (FMUSP)  Mais comum em: pós-menopausa, obesas, baixa paridade, diabéticas, com hipertensão arterial. O principal fator de risco é o hiperestrogenismo. Chirlei A Ferreira
  17. 17. Chirlei A Ferreira
  18. 18.  Proveniente da descamação ou da reepitelização irregular do endométrio;  Tendo a causa os transtornos dos hormônios sexuais endógenos (estrogênio/progesterona);  Alteração do eixo HHO (hipotálamo – Hipófise – Ovariano). Chirlei A Ferreira
  19. 19. EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E  PADRÕES DA PROGESTERONA  AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS NORMALIDADE  Estimulação das mitoses  Proliferação celular e sistema de DNA  FREQÜÊNCIA: entre  Proliferação glandular 21 e 35 dias (média 28  Proliferação endometrial dias)  AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS  Efeito hemostático  Efeito anti-mitótico  DURAÇÃO: entre 1 e 8  Diminuição dos receptores de dias ( média 4 dias) estradiol  Estabilização do crescimento endometrial  QUANTIDADE: entre 1 e 80 ml ( 30 ml)  TROFISMO NORMAL DOS ÓRGÃOS ALVOS Chirlei A Ferreira
  20. 20.  NÍVEIS ALTERADOS AVALIAÇÃO DA HIPERMENORRAGIA  MENORRAGIA: menstruação em quantidade excessiva ( acima  Não se mede a perda menstrual; de 80 ml)  HIPERMENORRÉIA:  Avalia-se: menstruação prolongada ( acima  O número de tampões usados; de 7 dias)  O intervalo das trocas;  HIPOMENORRÉIA:  Se o sangramento extravaza menstruação menor do que 3 dias para a roupa do corpo;  POLIMENORRÉIA: intervalo inferior a 21 dias  Se durante a noite a roupa de  OLIGOMENORRÉIA: intervalo cama é suja pelo sangramento. superior a 35 dias Chirlei A Ferreira
  21. 21.  CONCEITO  É conceituada como sangramento uterino anômalo não decorrente de causa orgânica; sendo caracterizada clinicamente por sangramento disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos, de forma repetitiva, por um período mínimo de três meses;  Sua incidência é de aproximadamente 5% dos casos novos atendidos em ambulatórios assistenciais ou em clínica privada.  Ocorre principalmente nos extremos da idade reprodutiva (20% dos casos na adolescência, 40% em pacientes > 40 anos. Chirlei A Ferreira
  22. 22.  Geralmente por causas ORGÂNICAS  Traumas  Infecções vaginais por hábitos higiênicos inadequados  Puberdade precoce  Abuso sexual  Lesões malignas  Responde por 21% das lesões Chirlei A Ferreira
  23. 23.  CAUSAS GERALMENTE DISFUNCIONAL  Imaturidade do eixo Hipotalâmo- Hipófise-Ovariano: 80%  Distúrbios da coagulação  Doença de Von-Willebrand  Gravidez/aborto Chirlei A Ferreira
  24. 24.  DOENÇA DE LESÃO ENDOTELIAL NORMAL VON- WILLEBRAND  População em PLACA PLAQUETÁRIA geral: 1 a 2% COÁGULO  Adolescentes com menorragia: 5 a LESÃO ENDOTELIAL VON- 30% WILLEBRAND Chirlei A Ferreira
  25. 25.  CAUSAS  Gravidez/aborto  Heterogenia  Tireoidiana  Sangramento irregular e PÓLIPOS menorragia 20  Disfuncional 10% % MIOMAS  Síndrome dos ovários policísticos CAV.  Causas uterinas benignas 40 NORMA  Miomas % L HIPER  Pólipos 30% END+CA  Adenomiose ESHRE, Human Reproduction Update, 2007, 13(5): 421-431 Chirlei A Ferreira
  26. 26.  A menorragia pode ser sintoma de apresentação do hipotireoidismo;  Oligo/amenorréia deve ser investigada após dois anos da menarca  Leva a coagulopatia adquirida  A reposição de levotireoxina corrige a coagulopatia e o sintoma do sangramento. WILANSKY et al. Am J Obst Gynecol, 1989 BLESING et al. Postgrad Med, 1990 Chirlei A Ferreira
  27. 27.  CAUSAS  PROCESSO DISFUNCIONAL  PATOLOGIA BENIGNAS  Miomas  Pólipos  CÂNCER DE ENDOMÉTRIO Chirlei A Ferreira
  28. 28.  CAUSAS  PROCESSO ORGÂNICO  Atrofia endometrial  Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)  Câncer de endométrio Chirlei A Ferreira
  29. 29. Chirlei A Ferreira
  30. 30. EXAME FÍSICO INTERVALO < 2 ANOS DA HMG e βhCG MENARCA SIM NÃO Ciclo irregular Ciclo irregular Ciclo regular Causas de OBSERVAR anovulação (SOP) US US, TSH e avaliação hematologista Ciclo regular Sangramento importante Anemia recorrente US ( todos os casos ) + História (+) para TSH alteração Avaliação hematologista hematológica (hiper ou menorragia) Chirlei A Ferreira
  31. 31.  LABORATORIAIS  FSH/LH/PRL  Hemograma/Coagulograma  Esfregaço cervico-vaginal  IMAGEM  Ultrassonografia  Doppler  INVASIVOS  Histeroscopia  Biópsia de endométrio  Curetagem fracionada  TESTE  Teste do Progestogêneo Chirlei A Ferreira
  32. 32. Chirlei A Ferreira
  33. 33. OBJETIVOS  MEDICAMENTOS  Controlar o  Reposição de ferro sangramento  Uso de antifibrinolíticos  Prevenir a recorrência  Inibidores de Cicloxigenase  Preservar a fertilidade  Progestínicos  Corrigir distúrbios  Associação de associados (anemia) estrogênios com prosgestínicos  Estrogênios parenteral  Agonistas de GnRH Chirlei A Ferreira
  34. 34.  ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES  Testado apenas em menorragia e hipermenorréia  Reduz em 25 a 35% o sangramento  Todos são iguais  Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas  Ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas LETHABY A, AUGOOD C, DUCKITT K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleendin (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2006. Oxford. Update software  ANTIFIBRINOLÍTICOS  Testados apenas em sangramento regular aumentado (menorragia e hipermenorréia)  Reduzem em 30 a 55% o sangramento  Melhor que o AINE  Uso de 3 a 7 (mais de 7 dias pode levar a trombose) LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software Chirlei A Ferreira
  35. 35.  DISPOSITIVO INTRA- REDUÇÃO DE VOLUME E UTERINO COM MANUTENÇÃO DA LEVONORGESTREL REGULARIDADE  Reduz em 90% o MENSTRUAL sangramento  Melhor que o AINE e antifibrinolíticos LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software Chirlei A Ferreira
  36. 36. História + exame clínico Citologia oncótica Exclusão de gravidez Hiperplasia adenomatosa Endométrio Ultrassom endovaginal ou atípica secretor ou normal Biópsia de endométrio Endométrio proliferativo Procurar causa de Hiperplasia simples anovulação Procurar causas anatômicas para o sangramento Terapia progestínica Histeroscopia com biópsia Acompanhamento com biópsia dirigida Desejo de preservar a fertilidade? SIM NÃO Terapia progestínica Mirena® Histerectomia Obstet Gynecol Clin North Am 1987; Acompanhamento com com ooforectomia 14[1]: 169-90 biópsia bilateral Chirlei A Ferreira
  37. 37. Muito obrigada! Chirlei/2010 Chirlei A Ferreira

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