Sangramento Uterino Disfuncional - Fisiopatologia e tratamento

1. Sangramento uterino
disfuncional
Fisiopatologia e tratamento
Tamara Sena Paz (Residente - R1)
Orientadora: Dra. Lenita Panaro

2. Sangramento uterino
disfuncional
O que é?

3. Ciclo menstrual
 O que é normal?
Duração: 3 a 8 dias
Perda sanguínea: 30 a 80 mL
Ciclo: 24 a 34 dias

4. Nomenclatura das principais
alterações do ciclo menstrual
 Menorragia (ou hipermenorréia)
 Metrorragia
 Menometrorragia
 Hipomenorréia
 Oligomenorréia
 Polimenorréia

5. Calendário menstrual
Absorvente
1 2 3 4 5 6 7 8
Coágulos,
hemorragia
Tampão
1 2 3 4 5 6 7 8
Coágulos,
hemorragia

6. Calendário menstrual
 Pontuacão
• Tampão
- 1 pto = pouco manchado
- 5 ptos = moderado
- 10 ptos = completamente encharcado
• Absorvente > 100 pontos por ciclo
- 1 pto = pouco menstrual = > 80mL de
perda sanguinea
- 5 ptos = moderado
- 20 ptos = completamente encharcado
• Coágulos
- pequeno = 1 pto
- grande = 5 pontos
Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011

7. Fisiopatologia
Pode ser do tipo:
anovulatório – cerca de 80% dos casos
ovulatório
20% dos SUD são em adolescentes
50% situa-se na faixa dos 40-50 anos
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio
de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006

8. Fisiopatologia
 SUD ovulatório (20% dos casos)
• Sangramento da ovulação
• Polimenorréia
• Descamação irregular
• Sangramento pre-menstrual (insuficiência de corpo lúteo)
• Hipermenorréia
• Persistência do corpo lúteo (Sindrome de Halban)
• Pseudo-divertículo de cicatriz uterina
Machado, Lucas V. - Sangramento Uterino Disfuncional – 2001 – Arquivos
Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

9. Fisiopatologia
 SUD anovulatório
Principalmente nos extremos da vida reprodutiva
• Puberdade: imaturidade do eixo C-H-H-O
• Climatério: falência progressiva da função ovariana

10. Fisiopatologia
 SUD anovulatório
2 fatores básicos:
• Sangramento por ruptura
• Sangramento de privação
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia
Fundamental, Editora Atheneu

11. Sangramento por ruptura

12. Tratamento
 Tratar ou não?

13. Tratamento
 Depende de determinados fatores:
 intensidade do sangramento
 faixa etária
 desejo de engravidar
 risco para câncer de endométrio
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia
Fundamental, Editora Atheneu

14. Formas de tratamento
Tratamento hormonal:
Estrogênio
Estrogênio + Progesterona
Progesterona
DIU
Tratamento não hormonal
AINE
Ácido tranexâmico
Tratamento cirúrgico
Ablação
Curetagem
Histerectomia

15. “Sangramento disfuncional é corrigido com hormonioterapia.
Se não corrigir, certamente não é disfuncional e,
consequentemente, existe uma causa orgânica.”
(Machado, Lucas V. – SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL – 2001)

16. SUD ovulatório
 Quando tratar?
• ciclos muito curtos que incomode a paciente
• perda sanguínea abundante ou prolongada
 Como tratar?
Progestogênio na segunda fase do ciclo
ACO combinado
Associação com: AINE ou ácido tranexâmico
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio
de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006

17. SUD anovulatório
• Puberdade
• Esclarecimento e observação
• Geralmente auto-limitada
• Afastar coagulopatia/gestação
• Tratamento:
- Progestogênio na segunda fase do ciclo
- ACO combinado
- Estrogênio
- Associação com: AINE ou ácido tranexâmico
De Silva, NK, Zurawin RK. Management of annormal uterine bleeding in
adolescents Disponível em URL: http://www.uptodate.com. Acesso em 2012

18. SUD anovulatório
Menacme
 O tratamento é basicamente o mesmo.
 Consequências da anovulação no menacme:
- ovários policísticos
- hiperplasia do endométrio.
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio
de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006

19. SUD anovulatório
No climatério:
Tratamento é o mesmo, porém o ESTUDO HISTOLÓGICO
PRÉVIO DO ENDOMÉTRIO É INDISPENSÁVEL.
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio
de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006

20. TRATAMENTO
HORMONAL

21. Tratamento hormonal
• Progestágeno:
 Opções:
- 10mg de acetato de medroxiprogesterona
- 5mg de noretisterona
-10mg didrogesterona
-0,5mg trimegestona
 1 vez ao dia - 10 a 12 dias
 Nova série: 15 dia da menstruaçao
 Usar por 3 a 4 ciclos
Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM
ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009

22. Machado, Lucas V. - Sangramento Uterino Disfuncional –
2001 – Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

23. Tratamento hormonal
• Anticoncepcional oral
 induz atrofia endometrial
 durante o sangramento: 1cp 12/12h ou 8/8h – 7 dias (CURETAGEM QUIMICA)
 Quinto dia de fluxo: ACO 21 dias, com intervalo de 7 dias – mínimo 3 meses
 EE 30 a 35 mcg
 40 a 50% de redução do fluxo menstrual
Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM
ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009

24. Machado, Lucas V. - Sangramento Uterino Disfuncional –
2001 – Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

25. Tratamento hormonal
Quadro hemorrágico de grande intensidade associado a anemia grave
• Estrogênio:
 Sangramento intenso
 Estrogênio conjugado (EC) 2,5mg 6/6h até diminuição do sangramento –
reduzir a dose a metade
 Associar acetato de medroxiprogesterona no 20 dia de EC
 Manter com ACO por 21 dias, com intervalo de 7 dias – mínimo 3 meses
 Sangramento moderado
 EC 1,25mg ou estradiol 2mg VO 4/4h por 24h
 Após, EC 1,25mg ou estradiol 2mg ao dia – 7 a 10 dias
Necessário suplementação de ferro.
Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM
ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009

26. Tratamento hormonal
• Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel
 “A eficácia de SIU-LNG no tratamento da menorragia é semelhante à
da histerectomia, com grau IA de evidência para essa indicação.”
 Categoria 2 em nulíparas.
`74 a 97% de redução do fluxo menstrual
Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de
Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010

27. TRATAMENTO
NÃO
HORMONAL

28. Tratamento não hormonal
AINE
 Ibuprofeno 400mg 12/12h
Ácido mefenâmico 500mg 8/8h
 3 a 5 dias
 22 a 36% de redução do fluxo menstrual
Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de
Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010

29. Tratamento não hormonal
ANTI-FIBRINOLÍTICO
 Ácido trenexâmico
 Dose: 250mg 6/6h ou 500mg 12/12h
 35 a 56% de redução do fluxo menstrual
 Limitação: alto custo
Não aumenta o risco de trombose.
Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de
Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010

30. TRATAMENTO
CIRURGÍCO

31. Tratamento cirúrgico
• Curetagem uterina:
– Essencial em grandes perdas sanguíneas.
– Pode ser utilizada no lugar da histeroscopia para o
diagnóstico histológico.
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia
Fundamental, Editora Atheneu

32. Tratamento cirúrgico
• Ablação endometrial
– pacientes com risco cirúrgico elevado
para histerectomia.
– Cerca de 20% das pacientes não
respondem ao método.
– Pode ser necessária mais de uma
aplicação.
– O exame histológico prévio do
endométrio é obrigatório.
RODRIGUES, FF et al. Ressecção Histeroscópica do Endométrio-Rev.
Bras. Ginecol. Obstet. 2001, vol.23, n.7, pp. 445-448.

33. Tratamento cirúrgico
• Histerectomia
– Via vaginal, abdominal convencional ou laparoscópica
– Tal recurso é extremo e deve ser utilizado quando a paciente
encerrou sua vida reprodutiva ou quando todos os recursos anteriores
foram infrutíferos.
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia
Fundamental, Editora Atheneu

34. A mulher deve participar da escolha
terapêutica, de acordo com as suas
prioridades e preferências, após ser
informada dos benefícios e efeitos
indesejáveis de cada método.