Terapia de reposição hormonal

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  • HT is not indicated for primary or secondary prevention of cardiovascular disease or dementia, nor for preventing deterioration of cognitive function in postmenopausal women. Although HT is considered effective for the prevention of postmenopausal osteoporosis, it is generally recommended as an option only for women at significant risk, for whom non-oestrogen therapies are unsuitable. There are insufficient data to assess the risk of long term HT use in perimenopausal women or postmenopausal women younger than 50 years of age.
  • Terapia de reposição hormonal

    1. 1. Climatério Alfredo Vicente da Costa Reis Filho Belém-Pará 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER
    2. 2. Introdução Tendência ao envelhecimento populacional: 14% em 2025 Aumento da expectative de vida Insuficiência dos recursos e sua distribuição
    3. 3. Definições  Climatério: transição do período reprodutivo (ovulatório) para o não- reprodutivo. Essa fase é caracterizada por alterações menstruais, fenômenos vasomotores, alterações físicas, ósseas, cardiovasculares e psicológicas, não apresentando limite definido de tempo.  A perimenopausa: início dos sintomas climatéricos até 12 meses após o término das menstruações.  A menopausa diagnóstico retrospectivo, caracterizado por amenorreia por mais de 12 meses. Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade.
    4. 4. Definições Características Pré-menopausa Transição menopausal Pós-menopausa Perimenopausa (até 1 ano após parada dos ciclos) Precoce Tardia Duração Variável Variável 4 anos Variável Ciclos menstruais Regulares Irregular Ausente FSH Normal Normal ou elevado Elevado Sintomas principais Ausente Alterações menstruais; sintomas vasomotores Sintomas vasomotores; atrofia geniturinária
    5. 5. Alterações teciduais
    6. 6. Alterações teciduais  1. Endométrio Inicialmente, no climatério, em razão dos ciclos anovulatórios, o estímulo estrogênico pode ser prolongado sem a contraposição da progesterona, levando a sangramentos mais profusos. Tardiamente, a produção estrogênica também decai, levando à amenorreia ou sangramentos por atrofia endometrial.  2. Epitélio geniturinário: O hipoestrogenismo resulta em atrofia do epitélio vulvovaginal e urogenital, com consequente alteração do pH vaginal, facilitando ocorrência de vulvovaginites.  3. Sistema nervoso central e simpático: as ondas de calor ocorrem por disfunção do centro termorregulatório pela falta de estrogênio em nível hipotalâmico. A alteração da libido tem fatores complexos, entre eles fadiga e estresse, atrofia geniturinária, diminuição dos níveis de testosterona, disfunção sexual, depressão, baixa autoestima, entre outros. Outros sintomas comuns são insônia, sono entrecortado, irritabilidade, ansiedade, alteração de humor, labilidade emocional, depressão, dificuldade de concentração e memorização
    7. 7. Alterações Teciduais  4. Ossos:, a reabsorção excede a produção óssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa óssea nos primeiros anos, podendo continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano.  5. Sistema cardiovascular: o estrogênio tem impacto favorável no perfil lipídico (aumento do HDL e diminuição do colesterol total e LDL), aumento dos níveis de prostaciclinas e óxido nítrico (vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária), vasodilatação por mecanismos independentes do endotélio (diminui os níveis de ECA e renina), inotropismo positivo no coração, diminuição da resistência insulínica, atividade antioxidante, ação pró- fibrinólise, inibição do crescimento e migração do músculo liso vascular (impede o espessamento da íntima vascular), proteção para lesões endoteliais, inibe a transformação dos macrófagos em células espumosas, reduz os níveis de homocisteína.
    8. 8. Anamnse  Consulta:  Sem intercorrências  Com intercorrências  Síndrome Climatérica:  1. Neurogênicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, insônia, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesias.  2. Distúrbios menstruais: sangramento uterino disfuncional (menorragia, metrorragia, hipermenorreia, amenorreia).  3. Psíquicas: depressão, ansiedade, irritabilidade.
    9. 9. Anamnese  4. Sistêmicas: osteoporose, aterosclerose, alteração no metabolismo lipídico (queda do HDL e elevação do LDL-colesterol).  5. Urogenitais: vulvovaginite atrófica, prurido vulvar, síndrome uretral (disúria, frequência, urgência e noctúria sem infecção por micro-organismo), incontinência urinária de esforço, prolapsos genitais.  6. Sexuais: diminuição da libido, secura vaginal, dispareunia, sangramento pós-coital, corrimento vaginal.  7. Osteomusculares: artralgia, mialgia.  8. Dermatológicas: atrofia epidérmica.
    10. 10. Exame Físico  IMC + Circunferência Abdominal  Exame Físico Geral  Palpação da tireóide  Edemas  Avaliação Mamária  Expressão papilar  Palpação das axilas  Inspeção da vulva:  Trofismo, coloração e adelgaçamento  Distopias, Roturas Perineais  Exame Especular
    11. 11. Exames complementares  Dosagens hormonais: FSH, LH, estradiol e progesterona.  Beta-HCG  Glicemia de jejum  Hemograma completo  Perfil lipídico: doenças cardiovasculares  Colpocitologia oncótica: screening do câncer de colo uterino, na menopausa pode ser avaliado também o índice de maturação celular.  Colposcopia e vulvoscopia: avaliação de queixas vulvovaginais.  Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento para o câncer colorretal.
    12. 12. Exames Complementares  Ultrassonografia pélvica e transvaginal: realizada para avaliar patologias uterinas e ovarianas, e, principalmente nesse período, avaliar a espessura endometrial na triagem do carcinoma endometrial.  Mamografia bilateral: prevenção secundária do câncer de mama; entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e, após os 50 anos, anualmente. São considerados fatores de alto risco para neoplasia:  Lesão mamária proliferativa com atipia, comprovada por biópsia.  Parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos.  Parente de primeiro grau com câncer de ovário ou de mama bilateral.  História familiar de cÂncer de mama masculino.  Densitometria óssea: avaliação, em longo prazo, da massa, permitindo detecção e tratamento precoces da osteopenia grave e osteoporose, impedindo a ocorrência de complicações mais graves como fraturas patológicas; obrigatória para pacientes com fatores de risco (ingesta inadequada de cálcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou heparina, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros) para osteoporose. Convém solicitá-la no diagnóstico de menopausa e 2 anos após, a fim de estabelecer o padrão de perda óssea da paciente.
    13. 13. Diagnósticos Diferenciais  Ondas de calor:  Hipertireoidismo :constantes e acompanhadas de sudorese;  Feocromocitoma: cefaleia pulsátil, palidez cutânea e elevação da PA;  disfunção límbica: graus variados de ansiedade e depressão.  hipertensão.  Alterações menstruais:  doenças benignas: miomatose uterina, pólipos intracavitários ou cervicais, gestação e endometriose.  patologias malignas: câncer do trato reprodutivo (cervical, endometrial e anexial), hiperplasia endometrial e mola.  Medicações: ansioliticos, antidepressivos e anticoagulantes, DIU e TRH.
    14. 14. Terapia de Reposição Hormonal Guilherme Rocha Junior Belém-Pará 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER
    15. 15. Referencial Teórico  Proj. Diretrizes AMB-CFM: Climatério – Atenção Primária e Terapia Hormonal (2008)  Guia da Disciplina de Endocrinologia (UNIFESP): Terapia de Reposição Hormonal em Mulheres na Pós-Menopausa (BONDUKI et al, 2001)  Biblioteca Cochrane: Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women (MARJORIBANKS, 2012); Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia (FURNESS et al, 2012).  Scielo: Climatério e Terapia de Reposição Hormonal – Uma Revisão da Literatura (NAKAOKA et al, 2013)
    16. 16. Introdução  Processo de envelhecimento: Queda nos níveis hormonais  Quadro clínico: - Atrofia da mucosa vaginal - Osteoporose com risco de fraturas - Perda da libido - Distúrbios do sono - Hipertrigliceridemia e Alteração do Perfil LDL/HDL
    17. 17.  1940 - 2002: Série de estudos avaliando risco-benefício “TRH promove a proteção contra doenças cardiovasculares (por melhorar o perfil lipídico) e previne a osteoporose e o desenvolvimento de doenças neurológicas, como Alzheimer.”  Women’s Health Initiative (WHI), em 2002: - Aumento da incidência de câncer de mama - Aumento dos eventos cardiovasculares Introdução
    18. 18.  FEBRASGO-AMB: “A TRH é eficaz no tratamento dos sintomas neurovegetativos, neuroendócrinos e urogenitais. Assim, define-se que: quando houver sintomas, existe indicação para o uso de TRH, pelo menos por curto período; no entanto, esta não deverá ser prescrita na existência de alguma contraindicação ou se a paciente, apesar de adequadamente informada, optar por não usá-lo. Sendo assim, o uso da TRH será individualizado caso a caso, baseado em comum acordo entre o médico e a paciente, em conformidade com os riscos e benefícios particulares da mulher”. Introdução
    19. 19. Indicações  Síndrome do Climatério com Sintomatologia Pronunciada  Proteção e manutenção da Saúde Mental e Sexual  Prevenção da atrofia urogenital e tegumentar  Prevenção da osteoporose  Prevenção primária dos distúrbios coronarianos* - A análise individualizada é fundamental - Grandes controvérsias
    20. 20. Long Term Hormone Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women  Vinte e três estudos  42.830 mulheres americanas  WHI (1998) e HERS (1998): 70% das informações  Idade média: 60 anos Terapia hormonal não está indicada na prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares ou demência, em mulheres pós-menopausa. Indicações
    21. 21. Contra-Indicações
    22. 22. Situações Clínicas  Câncer Colorretal - Redução observada de 37% na incidência (WHI, 1998)  Câncer de Endométrio - Risco de 6 a 8 vezes maior nas que usam estrogênio não-combinado - Combinados: não foi encontrada diferença na incidência (WHI, 1998)  Câncer de Ovário - Não está bem estabelecido - Risco aumentado em mulheres em uso prolongado de estrogênio não combinado
    23. 23.  Câncer de mama: evidências pouco consistentes - Em até 5 anos de uso: risco não se eleva de maneira significativa - WHI: Em um grupo a TRH foi suspensa por elevar em 26% o risco  Trombose Venosa - WHI: Risco 2x maior nas usuárias de TRH - HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study): Risco 3x maior nas usuárias de TRH Situações Clínicas
    24. 24. Terapia  Considerações: - Indicação individual, com avaliação dos riscos; - Seguimento ambulatorial; - Existe indicação quando existe sintoma; - Avaliar contra-indicações; - Paciente deve ser informada e consentir.
    25. 25.  Esquemas Cíclicos x Esquemas Contínuos: Terapia Cíclicos • Continua menstruando • Irregularidade menstrual na pré-menopausa Contínuos • Após a menopausa • Mioma, endometriose • Não desejam menstruar
    26. 26.  Principais Vias: - Oral, transdérmica, intramuscular, intrauterina, intranasal e vaginal;  Quando a paciente apresenta útero funcionante, é fundamental a associação com progestogênios, para proteção endometrial - Evitar a hiperplasia/câncer endometrial - Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia (FURNESS et al, 2012) Terapia
    27. 27. Terapia
    28. 28. Osteoporose Kamilla Garcia Belém-Pará 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER
    29. 29. INTRODUÇÃO  Doença sistêmica  Baixa massa óssea  Deterioração micro-arquitetural do tecido ósseo  Susceptibilidade à fraturas
    30. 30. INTRODUÇÃO  Causa mais frequente: mulher pós menopausa  Deficiência estrogênica
    31. 31. FATORES DE RISCO  Idade  Sexo Feminino  Fraturas  DMO colo do fêmur  Tabagismo  ↓ IMC  Álcool  Glicocorticoide oral  Artrite Reumatóide Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008
    32. 32. FATORES DE RISCO  Maiores o > 65 anos o Fratura vertebral o Fratura por fragilidade após 40 anos o História familiar de fratura osteoporótica o Glicocorticoide > 3 meses o Má absorção intestinal o Hiperparatireoidismo primário o Quedas frequentes o Hipogonadismo o Menopausa precoce o Osteopenia na radiografia Menores o Artrite Reumatóide o História de hipertireoidismo o Anticonvulsivantes o Baixa ingestão de cálcio o Tabagismo o Alcoolismo o Ingestão excessiva de cafeína o Peso inferior a 57Kg o ↓ peso >10% em relação aos 25 anos o Uso crônico de heparinaFonte: Sociedade de Osteoporose do Canadá
    33. 33. DIAGNÓSTICO  Condição já estabelecida ou preventivamente  Geralmente assintomática  Dor óssea e redução da estatura
    34. 34. DIAGNÓSTICO  Densitometria óssea  Padrão ouro  Coluna lombar L2 – L4 e trocânter femoral  Prediz o risco futuro de fraturas  Monitora a resposta terapêutica Critérios densitométricos Z-score T-score Normal <1 ≥ -1 Osteopenia 1 a 2,5 -1 a -2,49 Osteoporose ≥ 2,5 ≤ a -2,5 Fonte: Organização Mundial de Saúde
    35. 35. DIAGNÓSTICO  Densitometria óssea – Indicações  Pacientes do sexo feminino com idade ≥ 65 anos;  Mulheres na transição menopausal com risco aumentado de fraturas, como baixo peso ou, fratura anterior com mínimo trauma;  Adultos com história de fratura após 50 anos de idade;  Adultos com alguma condição clínica associada à osteoporose ou em uso de medicação associada à perda de massa óssea (glicocorticoide ≥ 5mg/dia por ≥ 3 meses);  Mulheres em terapia de reposição estrogênica em que se deseja interromper o tratamento;  Avaliação da resposta terapêutica;  Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar terapia de reposição hormonal, para auxiliar esta decisão. Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008
    36. 36. TRATAMENTO  Prevenção  Medidas para evitar quedas  Medidas que melhorem a visão  Incentivo à atividade física  Dieta Interrupção do tabagismo  Interrupção de drogas que aumentem a perda óssea
    37. 37. TRATAMENTO  Terapia de Reposição Hormonal  Efeitos benéficos somente durante a terapia  Indicada no início do climatério: sintomas vasomotores  Não indicada para o tratamento da doença estabelecida  Quando interrompida fazer controle da DMO
    38. 38. TRATAMENTO  Moduladores seletivos de receptores de estrogênio – SERM  Raloxifeno: efeito anti-reabsortivo ósseo  Prevenção e tratamento da osteoporose da coluna vertebral  Não recomendado para redução de fraturas não vertebrais  Somente em mulheres sem sintomas vasomotores
    39. 39. TRATAMENTO  Fitoestrogênios  Isoflavonas: grãos de soja e derivados  Sem estudos que atestem efeitos sobre redução de fraturas vertebrais e não vertebrais  Não recomendados para prevenção e tratamento da osteoporose
    40. 40. TRATAMENTO  Bifosfonatos  Fármacos anti-reabsortivos ósseos  Coluna vertebral: alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato  Fraturas não vertebrais: alendronato, risedronato e zoledronato.
    41. 41. TRATAMENTO  Calcitonina  Impede que cálcio se eleve em níveis acima dos fisiológicos  Efeito analgésico  Medicação de segunda linha  Osteoporose pós-menopáusica e redução de fraturas vertebrais
    42. 42. TRATAMENTO  Ranelato de estrôncio  Ganho de massa óssea na coluna lombar e no fêmur  Efeitos adversos: náuseas e diarréia nos primeiros meses de uso
    43. 43. TRATAMENTO  Teriparatida  Síntese de osso novo e ganho de massa óssea na coluna lombar e no colo do fêmur  Redução do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais  Mulheres pós-menopáusicas de alto risco
    44. 44. TRATAMENTO  Cálcio e vitamina D  ♀ > 50 anos: 1200mg de cálcio na dieta  Suplementação de cálcio na impossibilidade  800 – 1000 UI de vitamina D ao dia  Não recomendado o tratamento isolado com cálcio e vitaminaD  Uso complementar é fundamental para a remineralização óssea.
    45. 45. CONTROLE DA RESPOSTA  Osteoporose pós-menopáusica sem outras causas secundárias  Densitometria óssea a cada 2 anos  Monitorizar o tratamento farmacológico

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