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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CLIMATÉRIO
“ Enquanto os médicos fascinam-se cada vez mais com a tecnologia, cresce nos paciente o desejo de uma abordagem mais holística, levando-os a rejeitar os métodos atuais da medicina.” História Ilustrada da Medicina, 1998 Chirlei A Ferreira
CLIMATÉRIO Chirlei A Ferreira
CONCEITO CLIMATÉRIO: Fase da vida biológica da mulher que marca a transição entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo. Chirlei A Ferreira
FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO Diminuição da população folicular, Diminuição do estrogênio e da inibina Aumento do Hormônio Folículo Estimulante – primeira indicação laboratorial, Aumento relativo do estroma ovariano. Chirlei A Ferreira
FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO Chirlei A Ferreira PERIMENOPAUSA => CICLOS ANOVULATÓRIOS HIPOTÁLAMO GNRH HIPÓFISE ANTERIOR ENDOMÉTRIO FSH LH ESTROGÊNIO ACENTUADA DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃOPROGESTERONA
Chirlei A Ferreira RÁPIDO DESENVOLVIMENTO FOLICULAR ENCURTAMENTO DA 1ª FASE DO CICLO ,[object Object]
 E2  (Insuficiente para induzir o pico do LH)  ANOVULAÇÃO  IRREG. MENSTRUAL MENOPAUSA
MENOPAUSA Chirlei A Ferreira
CONCEITO Ooforectomia bilateral Falhaovariana Hormônio Folículo Estimulante elevado Ultimo ciclo menstrual hámais de doze meses, Ocorregeralmente entre 45 e 55 anos, com a médiaem torno de 51 anos. É a última menstruação da mulher em conseqüência da falência folicular fisiológica ou iatrogênica, Se diagnosticado de forma retrospectiva é definido como um ano, doze ciclos, após o último período menstrual (OMS) Chirlei A Ferreira
AÇÕES DOESTROGÊNIO GERAIS: Induz a proliferação celular e o crescimento dos órgãos reprodutores ESPECÍFICAS: Estimula o desenvolvimento ovariano e os caracteres sexuais secundários, Estimula o crescimento dos epitélios e tecido conjuntivo dos órgãos reprodutivos, Regula os ciclos reprodutivos Induz o depósito de gordura e da vascularização dérmica. Goldfien A. The gonadal hormones and inhibitors. In: KatzungBG, ed. Basic and ClinicalPharmacology. 7th ed. Stamford, Conn:Appleton and Lange; 1998:653-683. Chirlei A Ferreira
SINTOMATOLOGIAHIPOESTROGENISMO Chirlei A Ferreira Enfraquecimento e queda do cabelo Afinamento da pele Ressecamento Sintomas vasomotores fogachos palpitações Nervosismo Irritabilidade Insônia Depressão Diminuição da libido Aumento do risco de Osteoporose, com maior propensão a fraturas Problemas cardio-vasculares Atrofia das glândulas mamárias Distúrbios genitais Vaginite atrófica Secura vaginal Infecções vaginais Distúrbios urinários Ardor ao urinar Urgência urinária
ACOMPANHAMENTO  PÓS-MENOPAUSA Chirlei A Ferreira
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Pesquisa sangue oculto nas fezesChirlei A Ferreira
EXAMES COMPLEMENTARES INDIVIDUALIZADOS EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Urina Rotina Provas de função renal Provas de função hepática Frações de colesterol Curva de tolerância a glicose TESTE DE ESFORÇO RAIO-X TORAX DENSITOMETRIA ÓSSEA Chirlei A Ferreira
SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES ,[object Object]
 ALTERAÇÕES DO HUMOR
 ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO
 OSTEOPOROSE
 SISTEMA CARDIOVASCULARESChirlei A Ferreira
FOGACHOS Chirlei A Ferreira Prevalência das Ondas de Calor Menopausa Anos antes Anos após 3 2 1 1 2 3 75% das mulheres reclamam de “ondas de calor” por um período de até 2 anos da menopausa,  É  a principal razão de procura de tratamento médico 25% permanecem sintomáticas por mais de 5 anos Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86.
FOGACHOS Chirlei A Ferreira SCHARF et al. ClinTher, 1997; 19:304
ALTERAÇÕES DO HUMOR Chirlei A Ferreira ONDAS DE CALOR MAU HUMOR INTERRUPÇÃO DO SONO FADIGA EFEITOS NEGATIVOS NA SEXUALIDADE
TERAPIA HORMONAL SOBRE A QUALIDADE DE VIDA Chirlei A Ferreira Pior QOL Scores * † Melhor IndiceKupperman Indice Greene QOL = quality of life; *P < .005 compared with placebo; †P < .0005 compared with placebo. Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.
ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO Tanto o trato genital quanto o urinário derivam do seio Urogenital: Estas estruturas contêm altas concentrações de Receptores de Estrogênios São encontrados em: Vagina Bexiga Uretra Musculatura do assoalho pélvico Chirlei A Ferreira
ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO Chirlei A Ferreira ATROFIA URO-GENITAL DISFUNÇÃO URINÁRIA DISFUNÇÃO  SEXUAL Inevitável conseqüência da deficiência Estrogênica: ,[object Object]
  40% das pacientes idosas apresentarão Incontinência Urinária.
 Alta prevalência de disfunção sexual.,[object Object]
ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO Chirlei A Ferreira QUANTIDADE DEESTROGÊNIO CIRCULANTE E PREVALÊNCIA PROBLEMAS GENITAIS n = 93. Nível de signifâncianãorelatada. Sarrel PM. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(suppl 1):S-25–S-32. Sarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.
OSTEOPOROSE Chirlei A Ferreira ALTERAÇÃO DA MICROARQUITETURA E REMODELAÇÃO ÓSSEA PERDA DE MASSA ÓSSEA FRAGILIDADE ÓSSEA PREVENÇÂO FRATURA National Institute of Health  - Consensus Development Conference Statement. March 27-29, 2000
OSTEOPOROSEREMODELAÇÃO ÓSSEA APÓS A MENOPAUSA OCORRE PERDA ÓSSEA DE: (EM UM ANO) 5% do osso TRABECULAR 1 a 1,5% da massa óssea TOTAL APÓS VINTE ANOS DE PÓS-MENOPAUSA 50% do osso TRABECULAR 30% do osso CORTICAL NOS PRIMEIROS 15 ANOS APÓS A MENOPAUSA 75% DA PERDA ÓSSEA É DEVIDO A DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA Chirlei A Ferreira
OSTEOPOROSEFATORES DE RISCO ,[object Object],Sexo feminino Baixa massa óssea (DMO) Fratura prévia Raça Asiática ou caucasiana Idade avançada História materna de fratura do colo de fêmur e/ou osteoporose Menopausa precoce  Uso de corticoterapia ,[object Object]
Amenorréia primária ou secundária
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  • 1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CLIMATÉRIO
  • 2. “ Enquanto os médicos fascinam-se cada vez mais com a tecnologia, cresce nos paciente o desejo de uma abordagem mais holística, levando-os a rejeitar os métodos atuais da medicina.” História Ilustrada da Medicina, 1998 Chirlei A Ferreira
  • 4. CONCEITO CLIMATÉRIO: Fase da vida biológica da mulher que marca a transição entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo. Chirlei A Ferreira
  • 5. FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO Diminuição da população folicular, Diminuição do estrogênio e da inibina Aumento do Hormônio Folículo Estimulante – primeira indicação laboratorial, Aumento relativo do estroma ovariano. Chirlei A Ferreira
  • 6. FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO Chirlei A Ferreira PERIMENOPAUSA =&gt; CICLOS ANOVULATÓRIOS HIPOTÁLAMO GNRH HIPÓFISE ANTERIOR ENDOMÉTRIO FSH LH ESTROGÊNIO ACENTUADA DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃOPROGESTERONA
  • 7.
  • 8. E2 (Insuficiente para induzir o pico do LH) ANOVULAÇÃO IRREG. MENSTRUAL MENOPAUSA
  • 10. CONCEITO Ooforectomia bilateral Falhaovariana Hormônio Folículo Estimulante elevado Ultimo ciclo menstrual hámais de doze meses, Ocorregeralmente entre 45 e 55 anos, com a médiaem torno de 51 anos. É a última menstruação da mulher em conseqüência da falência folicular fisiológica ou iatrogênica, Se diagnosticado de forma retrospectiva é definido como um ano, doze ciclos, após o último período menstrual (OMS) Chirlei A Ferreira
  • 11. AÇÕES DOESTROGÊNIO GERAIS: Induz a proliferação celular e o crescimento dos órgãos reprodutores ESPECÍFICAS: Estimula o desenvolvimento ovariano e os caracteres sexuais secundários, Estimula o crescimento dos epitélios e tecido conjuntivo dos órgãos reprodutivos, Regula os ciclos reprodutivos Induz o depósito de gordura e da vascularização dérmica. Goldfien A. The gonadal hormones and inhibitors. In: KatzungBG, ed. Basic and ClinicalPharmacology. 7th ed. Stamford, Conn:Appleton and Lange; 1998:653-683. Chirlei A Ferreira
  • 12. SINTOMATOLOGIAHIPOESTROGENISMO Chirlei A Ferreira Enfraquecimento e queda do cabelo Afinamento da pele Ressecamento Sintomas vasomotores fogachos palpitações Nervosismo Irritabilidade Insônia Depressão Diminuição da libido Aumento do risco de Osteoporose, com maior propensão a fraturas Problemas cardio-vasculares Atrofia das glândulas mamárias Distúrbios genitais Vaginite atrófica Secura vaginal Infecções vaginais Distúrbios urinários Ardor ao urinar Urgência urinária
  • 13. ACOMPANHAMENTO PÓS-MENOPAUSA Chirlei A Ferreira
  • 14.
  • 18. Colesterol total e frações
  • 20. TSH ( a cada 3-5 anos)
  • 25. Pesquisa sangue oculto nas fezesChirlei A Ferreira
  • 26. EXAMES COMPLEMENTARES INDIVIDUALIZADOS EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Urina Rotina Provas de função renal Provas de função hepática Frações de colesterol Curva de tolerância a glicose TESTE DE ESFORÇO RAIO-X TORAX DENSITOMETRIA ÓSSEA Chirlei A Ferreira
  • 27.
  • 29. ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO
  • 32. FOGACHOS Chirlei A Ferreira Prevalência das Ondas de Calor Menopausa Anos antes Anos após 3 2 1 1 2 3 75% das mulheres reclamam de “ondas de calor” por um período de até 2 anos da menopausa, É a principal razão de procura de tratamento médico 25% permanecem sintomáticas por mais de 5 anos Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86.
  • 33. FOGACHOS Chirlei A Ferreira SCHARF et al. ClinTher, 1997; 19:304
  • 34. ALTERAÇÕES DO HUMOR Chirlei A Ferreira ONDAS DE CALOR MAU HUMOR INTERRUPÇÃO DO SONO FADIGA EFEITOS NEGATIVOS NA SEXUALIDADE
  • 35. TERAPIA HORMONAL SOBRE A QUALIDADE DE VIDA Chirlei A Ferreira Pior QOL Scores * † Melhor IndiceKupperman Indice Greene QOL = quality of life; *P &lt; .005 compared with placebo; †P &lt; .0005 compared with placebo. Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.
  • 36. ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO Tanto o trato genital quanto o urinário derivam do seio Urogenital: Estas estruturas contêm altas concentrações de Receptores de Estrogênios São encontrados em: Vagina Bexiga Uretra Musculatura do assoalho pélvico Chirlei A Ferreira
  • 37.
  • 38.  40% das pacientes idosas apresentarão Incontinência Urinária.
  • 39.
  • 40. ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO Chirlei A Ferreira QUANTIDADE DEESTROGÊNIO CIRCULANTE E PREVALÊNCIA PROBLEMAS GENITAIS n = 93. Nível de signifâncianãorelatada. Sarrel PM. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(suppl 1):S-25–S-32. Sarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.
  • 41. OSTEOPOROSE Chirlei A Ferreira ALTERAÇÃO DA MICROARQUITETURA E REMODELAÇÃO ÓSSEA PERDA DE MASSA ÓSSEA FRAGILIDADE ÓSSEA PREVENÇÂO FRATURA National Institute of Health - Consensus Development Conference Statement. March 27-29, 2000
  • 42. OSTEOPOROSEREMODELAÇÃO ÓSSEA APÓS A MENOPAUSA OCORRE PERDA ÓSSEA DE: (EM UM ANO) 5% do osso TRABECULAR 1 a 1,5% da massa óssea TOTAL APÓS VINTE ANOS DE PÓS-MENOPAUSA 50% do osso TRABECULAR 30% do osso CORTICAL NOS PRIMEIROS 15 ANOS APÓS A MENOPAUSA 75% DA PERDA ÓSSEA É DEVIDO A DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA Chirlei A Ferreira
  • 43.
  • 45. Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corporea (< 19 ICM)
  • 49. Dieta pobre em cálcio
  • 50. Doenças que induzem a perda da massa óssea
  • 51. Tratamento com drogas que induzem perda óssea:
  • 56. ALGORITMOOSTEOPOROSE Chirlei A Ferreira MULHER NA PÓS-MENOPAUSA COM FATOR DE RISCO PARA FRATURA SEM FATOR DE RISCO PARA FRATURA MEDIR A DMO PREVENÇÃO BAIXA NORMAL TRATAMENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PREVENÇAO SECUNDÁRIA PRIMÁRIA SEGUIMENTO TRATAR TRATAR
  • 57.
  • 59. Chirlei A Ferreira ESTUDO WHI - GRUPO ESTROGÊNIO ISOLADO DESFECHOS CLÍNICOS SELECIONADOS DE ACORDO COM AS FAIXAS ETÁRIAS DCV EEC PLACEBO HR 50 - 59 anos 16 casos 29 casos 0.56 ( 0.30 - 1.03 ) 60 -69 anos 87 casos 98 casos 0.92 ( 0.69 - 1.23 ) 70 -79 anos 74 casos 72 casos 1.04 ( 0.75 - 1.44 ) AVC 50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 ) TROMBOEMBOLISMO VENOSO 50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 ) ESTUDO WHI
  • 60. WHIPRINCIPAIS RESULTADOS Chirlei A Ferreira Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-333.
  • 61. WHI RESULTADOSESTROGÊNIOS ISOLADOS Chirlei A Ferreira Resumo dos PrincipaisAchados do GrupoTratado com EstrogênioIsoladoconformePublicadopeloGrupoRelator do WHI – Após 7 anosaproximadamente [WHI – JAMA - Março 2004]
  • 62. O ESTUDO UM MILHÃO DE MULHERES Chirlei A Ferreira 1.084.110 mulheres (50-64 anos), seguidas entre 1996-2001 Metade usando TH - Mamografia de 3/3 anos Não usuárias -- RR = 1 Ex usuárias –-- RR = 1.01 Usuárias atuais Estrogênio isolado ------------- RR 1.30 Estrog. + Progest. -------------- RR 2.00 Tibolona ------------------------- RR 1.45 Duração de usoEstrogênio isoladoE +P &lt; 1 ano ------------------ RR 0.81 ---------------- RR 1.45 1 a 4 anos --------------- RR 1.25 ---------------- RR 1.74 5 a 9 anos --------------- RR 1.32 ---------------- RR 2.17 10 ou &gt; ------------------ RR 1.37 ---------------- RR 2.31 ValerieBeral. THE LANCET. Aug 9, 2003
  • 63. Chirlei A Ferreira (EP: 0,047) Estudos prospectivos 1,09 (EP: 0,046) Estudos caso-controle(população como controle) 1,15 Estudos caso-controle (pacientes hospitalizadas como controle) (EP: 0,091) 1,27 (EP: 0,031) 1,14 Todos os estudos combinados 0 0,5 1,0 1,5 Risco relativo CollaborativeGroupon Hormonal Factors in BreastCancer. Lancet 350:1484, 1997 TH CÂNCER DE MAMA
  • 64. EFEITOS DA TH SOBRE O ENDOMÉTRIO Chirlei A Ferreira Número de Pacientescom Hiperplasia Endometrial Con = continuous regimen; cyc = cyclic regimen (CEE daily, MPA last 14 days of each cycle). Woodruff JD, et al. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1213-23.
  • 65.
  • 66. Aumento Prostaciclinas / Bloqueadores de Canais de Cálcio
  • 70. Diminuição do Fibrinogênio
  • 71. Diminuição da Resistência a InsulinaChirlei A Ferreira
  • 72. EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES 1993 WyethAyerst (confiante na proteção cardio-vascular) Primeiro ensaio clínico randomizado sobre prevenção secundária da Doença Cardio-coronariana(HERS) Publicado em 1998 1993 NIH (NationalInstituteofHealth) com o suporte da WyethAverst começou o primeiro ensaio clinico controlado e randomizado sobre prevenção primária da Doença Cardio-vascular (WHI) Publicado em 2002 Chirlei A Ferreira
  • 73. CONTRA-INDICAÇÕESABSOLUTAS A TH Hepatopatias Alterações nas enzimas hepáticas Tumores hormonio-dependentes Antecedentes de tromboembolismo DESFAVORÁVEL O USO EM: Antecedentes de patologia vascular cerebral Diabetes graves com lesões vasculares Hiperlipidemias e hipertrigliceridemias Chirlei A Ferreira
  • 74. CONTRA-INDICAÇÕESRELATIVAS A TH Miomatose uterina, Endometriose, Hipertensão grave, Edemas de origem renal ou cardíaco Pancreatites Epilepsias, História de enxaquecas persistentes apesar de tratamento. Chirlei A Ferreira
  • 75. ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL ESTROGÊNIO PURO ESQUEMA SEQUENCIAL Uso ininterrupto do estrogênio, Indicado somente para as pacientes que não possuem útero. Utilização de estrogênio por 28 dias e 12-14 dias de progestágeno, Ocorre sangramento de privação em 80-90% das pacientes. Chirlei A Ferreira
  • 76. ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL ESQUEMA CONTÍNUO Uso ininterrupto de estrogênio em baixa dose associado a progestogênio também em baixa dose 40-60% de sangramento nos primeiros seis meses de uso e 20% de escape no primeiro ano. Chirlei A Ferreira
  • 78. TERAPIASALTERNATIVAS CÁLCIO Deter a perda óssea Administrar com alimentos Carbonatos, lactato e gluconato de cálcio CALCITONINA Peptídeo sintetizado e excretado pelas células C da tireóide, Impede a reabsorção óssea a nível de osteoclastos, Indicada para pacientes com alto nível de reabsorção óssea, Administração subcutânea, intra-muscular e intra-nasal BIFOSFONATOS Inibidores de reabsorção óssea, Diminuem a frequência de ativação dos osteoclastos, Etidronato e alendronato Sódio – V.O e IM VITAMINA D Dose recomendada 400 UI/dia, Calcitriol e Calcidiol Chirlei A Ferreira
  • 79. TERAPIASALTERNATIVAS VERALIPE Antagonista dopaminérgico, Melhora dos sintomas vasomotores Dose: 100 mg/dia por 20 dias por mês, não utilizando nos fins de semana, Efeito colateral:aumenta a prolactina levando a galactorréia, sedação e sonolência. CLONIDINA Dose: 0,1 mg a cada 12 horas, Melhora os sintomas vasomotores, Agonistasde receptores alfa-adrenérgicos, Efeitos colaterais: cefaléia, secura bucal,depressão. Chirlei A Ferreira
  • 80. Chirlei A Ferreira Assim o tempo vai transformando, construindo fases, que passamos de forma plana, sem tantas queixas, ou , nos marcamos eternamente por cada fase fisiológica dessa existência! Muito Obrigada! Chirlei/2009