Farmacoterapia Baseada em Evidências: Os Seis Processos
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Palestra na IV Jornada Unopar de Farmácia - JUNOFAR - 26/10/2012
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- 1. FARMACOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Uma Abordagem Sobre os Processos da Farmacoterapia Cassyano J Correr MSc PhD Departamento de Farmácia Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas Universidade Federal do Paraná
- 2. Os Seis Processos da Farmacoterapia P1 P4 Seleção Farmacocinético P2 P5 Administração Farmacodinâmico P6 P3 Resultados Biofarmacêutico Terapêuticos 2 Correr & Otuki, 2011
- 3. Os Seis Processos da Farmacoterapia A definição de um tratamento farmacológico para uma indicação P1 clínica específica. Colaboração Seleção profissional – paciente ou automedicação 3
- 4. P1 Seleção Modelo OMS Objetivo Indicação Clínica terapêutico Grupos Medicamento-I Eficazes Fármaco Regime Forma farmac. Terapêutico
- 5. Como escolher um medicamento Definir o diagnóstico Especificar o objetivo terapêutico Fazer um levantamento de grupos eficazes Escolher um medicamento-I Fármaco, forma farmacêutica, regime terapêutico OMS, 1998
- 6. Saúde Baseada em Evidências Elo entre a boa ciência e a boa prática clínica Integração das melhores evidências de pesquisa com a habilidade clínica e a preferência do paciente Melhor evidência científica Experiência Valores do clínica paciente COOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000
- 7. Hierarquia da Evidência COOK et al., 1992; ECCLES; FREEMANTLE; MASON, 1998
- 8. ECR – Desenho Experimental http://moodle.lava.med.br/file.php/19/capitulos/aldemar/aneurisma/rct_grande.PNG 8
- 9. Eficácia e segurança comparativas do uso de antifúngicos tópicos no tratamento de dermatomicoses: meta-análise de ensaios clínicos randomizados 9
- 10. MEDLINE (via PUBMED.com) #1 (amorolfine OR amorolfin* OR loceryl) #2 (bifonazole OR bifonazol* OR mycospor) #3 (butenafine OR butenafin* OR mentax) #4 (ciclopirox OR ciclopiroxolamine OR ciclopiroxolamin* OR loprox) #5 (clotrimazole OR clotrimazol* OR canesten) #6 (econazole OR econazol* OR pevaryl) #7 (fenticonazole OR fenticonazol* OR lomexin) #8 (flutrimazole OR flutrimazol* OR mycetal) #9 (isoconazole OR isoconazol* OR travogen) #10 (ketoconazole OR ketoconazol* OR nizoral) #11 (miconazole OR miconazol* OR dactarin) #12 (naftifine OR naftifin* OR exoderil) #13 (oxiconazole OR oxiconazol* OR oxistat) #14 (sertaconazole OR sertaconazol* OR zalain) #15 (terbinafine OR terbinafin* OR lamisil) #16 (tioconazole OR tioconazol* OR trosyl) #17 “random* controlled trial” OR “controlled clinical trial” OR random* #18 “vaginal” OR “vulvovaginal” OR “oropharyngeal” #19 (#17 AND #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16) #20 (19 NOT 18) 10
- 11. AZÓLICOS VERSUS ALILAMINAS Cura Micológica ao Final do Tratamento AZÓLICOS VERSUS ALILAMINAS 11
- 12. Prescrição irrestrita Prescrição Prescrição suplementar colaborativa Prescrição por Repetição de formulários ou Prescrição protocolos Adaptado de: http://www.aph.gov.au/library/pubs/rp/2007-08/08rp10.htm
- 13. Os Seis Processos da Farmacoterapia A utilização do medicamento pelo P2 paciente ou a administração do Administração medicamento pelo profissional 13
- 14. P2 Administração Modelos Adesão ao Experiência de tratamento Medicação Persistência no Erros de tratamento Administração 14
- 15. Adesão & Eventos Adversos Drug Regimen Compliance: Issues in Clinical Trials and Patient Management 1999
- 16. Kaplan-Meier para 1.011 pacientes em polifarmácia, de acordo com a adesão ao tratamento RR 2.9 RR 1.8 BMJ. 2006 September 9; 333(7567): 522.
- 17. Adesão vs. Persistência ClinInterv Aging. 2008 June; 3(2): 279–297.
- 18. As cinco dimensões da adesão terapêutica HCT = Health Care Team OMS, 2003 18
- 19. Adesão vs. Regime Terapêutico Dados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866
- 20. 7h30 12h00 16h30 20h00 23h Medicamento / dose Café Almoço Lanche Jantar h.d. S/N Como está na prescrição A D A D A D A D - HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noite Número de tomadas diárias = 5 7h30 12h00 16h30 20h00 23h Medicamento / dose Café Almoço Lanche Jantar h.d. S/N Como está na prescrição A D A D A D A D - HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noite Número de tomadas diárias = 2 20
- 21. BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO NÃO INTENCIONAL INTENCIONAL • Esquecimento • Compreensão • Motivação e • Habilidades físicas, discernimento cognitivas e sensoriais • Crenças • Equívocos • Experiência de medicação • Recursos 21
- 22. Experiência de Medicação • Atitude • Expectativas • Receios • Conhecimento • Interferentes externos • Comportamento 22 Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide 2004
- 23. Experiência de Medicação • Atitude + • Expectativas + • Receios + • Conhecimento + • Interferentes externos = • Comportamento 23 Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide 2004
- 24. ATIVIDADES PROFISSIONAIS P1 Seleção Prescrição Transcrição Manipulação Fracionamento Preparo Rotulagem Separação Dispensação Administração (Enf.) P2 Administração ERROS DE MEDICAÇÃO 24
- 25. Os Seis Processos da Farmacoterapia A liberação do fármaco e sua P3 dissolução no local de absorção ou Biofarmacêutico de administração. Também chamado biofarmacotécnico. 25
- 26. P3 Biofarmacêutico Modelos Classificação Sistemas de Liberação Biofarmacêutica dos Fármacos Equivalência Bioequivalência Farmacêutica 26
- 27. Desvios de qualidade NA FARMÁCIA NO DOMICÍLIO DIPIRONA DIPIRONA Lotes de referência e genéricos 43% das amostras dentro dos limites (teor de PA) com teor abaixo Similares. Pelo menos um lote de Até 42,6% de perda de teor cada marca com problemas (teor pouco abaixo) Contaminação com S. aureus, E. coli e Salmonellasp, fungos e leveduras Ciênc. saúde coletiva vol.15 supl.3 Rio de Rev. Bras. Cienc. Farm. vol.43 no.1 São Janeiro Nov. 2010 Paulo Jan./Mar. 2007
- 28. Os Seis Processos da Farmacoterapia A chegada do fármaco ao local de ação. A concentração de fármaco P4 distribuída pelos tecidos e o tempo Farmacocinético para que todo fármaco seja eliminado. 28
- 29. P4 Farmacocinético Modelo ADME Biodisponi- Absorção bilidade Distribuição Clearance Cinética linear Meia-Vida ou não linear 29
- 31. Os Seis Processos da Farmacoterapia A interação entre o fármaco e estruturas moleculares do organismo. P5 A produção do efeito farmacológico. Farmacodinâmico 31
- 32. P5 Farmacodinâmico Modelo Chave-Fechadura Ação primária Ação primária - - tecido alvo outros tecidos Ação secundária Ação secundária - - tecido alvo outros tecidos 32
- 33. Relação com a dose (benefício:dano) Medicamento Extrínseca Efeito Intrínseca Resultado Paciente Desfecho Suscetibilidade Tempo 33 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
- 34. A relação com a dose Refratários Respondedores normais Hiper-suscetíveis 34
- 35. A relação com o tempo Efeito / Tempo Ex. Benefícios Ex. Dano Primeira dose Analgesia Hipotensão por captopril Precoce Antibioticoterapia Diarréia por antibióticos Hipersensibilidade Intermediário Antihipertensivos Tipo 2 Osteoporose por Tardio Cálcio para osteopenia corticóides Retardados Vacinas Teratogênese Independentes do Queda por - tempo benzodiazepínicos 35 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
- 36. Fatores de suscetibilidade FONTE DE Exemplos Implicações SUSCETIBILIDADE Genética Polimorfismos CYP Screening? Idade Neonatos Ajuste de dose Idosos Sexo H/M Doses diferentes Fisiologia alterada Gravidez Dose ou não uso Fatores exógenos Interações Med Manejo ou não uso Doenças Insuficiencia renal Screening Cirrose hepática Ajuste de dose 36 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
- 37. Interações medicamentosas Medicamento - Medicamento - Medicamento - Medicamento Nutriente Doença Os efeitos de um ou Exacerbações de Os efeitos de um ou mais medicamentos doenças, condições ou mais medicamentos alterados pelo uso síndromes pré- alterados pelo uso simultâneo com existentes causadas simultâneo de alimentos ou por pelo uso de outro(s) condições nutricionais medicamentos medicamento(s) do paciente específicos P3 P5 Biofarmacêutico & P4 Farmacocinético & Farmacodinâmico
- 38. Clinical Pharmacology – Bennett & Brown 2003
- 39. Interações Med - Doença Avaliação de Doença ou Medicamento Preocupação severidade Condição (alta ou baixa) Preocupação devido a efeitos Antidepressivos tricíclicos: pró-arritimicos e (cloridrato de imipramina, Arritmias capacidade de Alta cloridrato de doxapamina e produzir cloridrato de amitriptilina) mudanças no intervalo QT Bloqueador de canal de cálcio, anticolinérgicos e antidepressivo tricíclico Constipação Pode exacerbar a (cloridrato de imipramina, Baixa crônica constipação cloridrato de doxapamina e cloridrato de amitriptilina) FickDM; BeersMH; et al, 2003.
- 40. Os Seis Processos da Farmacoterapia A mudança no estado de saúde P6 decorrente do efeito farmacológico. As manifestações biológicas, psíquicas e Resultados sociais decorrentes dessa mudança. Terapêuticos 40
- 41. DOENÇA SAÚDE Efeito Placebo Arte do terapeuta História Natural da Doença Regressão à média Efeito intrínseco do medicamento Farmacologia Clínica. 3aEd.41 2005
- 42. P6 Resultados Terapêuticos Modelo Efetividade Segurança Avaliação de Desfechos 42
- 43. Resultados Negativos INEFETIVIDADE INSEGURANÇA • Não alcança o objetivo • Produz um novo problema terapêutico de modo de saúde no paciente satisfatório • Agrava um problema de • Efetividade x Eficácia x saúde pré-existente Eficiência • Reações Adversas x Toxicidade 43
- 44. Modelo ECHO CLÍNICOS HUMANÍSTICOS ECONÔMICOS 44 ClinTher. 1993;15:1121–32.
- 45. Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos Farmacologia Clínica. 3aEd.45 2005
- 46. Tipologia de desfechos Desfechos Desfechos Intermediários Primordiais Desfechos Substitutos Fuchs, 2010 46
- 47. Desfechos Humanísticos Viver mais pode ser bom, mas as pessoas não querem também viver melhor? 47
- 48. Percepção Geral da Saúde 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pior estado de saúde Melhor estado de saúde imaginável imaginável 48
- 49. Qualidade de Vida comunidade trabalho educação vida em padrão de família vida Qualidade de vida amizades auto- estima saúde nação casamento moradia 49
- 50. Desfechos Econômicos Viver mais e melhor seria ótimo, mas quanto custa? 50
- 51. Desfechos Econômicos • Um tratamento pode ser avaliado do ponto de vista econômico: – Custo – Efetividade $$ X Resultados Clínicos – Custo – Utilidade $$ X Qualidade de Vida (Utilidade) – Custo – Benefício $$ X economia de recursos $$ 51
- 52. Modelo de desfechos em saúde Parametros fisiológicos e Exames laboratoriais e biológicos medidores Quadro sintomático Avaliação do profissional Quadro funcional Resultados reportados pelo paciente / cuidador Percepção geral da saúde Qualidade de vida relacionada à saúde JAMA 1995;273:59–65
- 53. Avaliação de resultados do paciente Fontes e Exemplos Avaliados Relatados Relatados pelo Fisiológicos pelo pelo Profissional cuidador paciente VEF1 Percepção Geral Impressões globais HbA1c Dependência / Bem estar Observações PA Autonomia Sintomas Testes de função FC Estado Funcional Qualidade de vida Tamanho tumor Satisfação 53 http://www.ispor.org/terminology/
- 54. Exemplo: PASI (Psoríase) http://pasi.corti.li/
- 55. Exemplo: Escala de dor http://3.bp.blogspot.com/_fN6jLRmSg8k/SKdTl 7we9wI/AAAAAAAAAlc/_nxU0AtPXgg/s400/es cala+de+dor+a.jpg 55
- 56. Como seria uma farmacoterapia ideal? P1 P4 Seleção Farmacocinético P2 P5 Administração Farmacodinâmico P6 P3 Resultados Biofarmacêutico Terapêuticos 56
- 57. Farmacoterapia Ideal Necessidade - O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita - O paciente não utiliza nenhum medicamento desnecessário Adesão Terapêutica - O paciente compreende e é capaz de cumprir o regime terapêutico - O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativa Efetividade - O paciente apresenta a resposta esperada à medicação - O regime terapêutico está adequado ao alcance das metas terapêuticas Segurança - A farmacoterapia não produz novos problemas de saúde - A farmacoterapia não agrava problemas de saúde pré-existentes 57 Correr & Otuki, 2011
- 58. Modelo de Avaliação Ampla da Farmacoterapia Fatores que podem alterar a qualidade, cinética ou dinâmica de medicamentos Construção do Estado Situacional Liberação => Cinética => Dinâmica Paciente Seleção Administração Resultados Fatores de risco Terapêuticos da farmacoterapia Idade Indicações clínicas Rotina de medicação Efetividade Idade Sexo Medicamentos (parâmetros Fisiologia alterada Peso, Altura, Regime terapêutico Mapa posológico biológicos, Doenças & Contra- Cintura (dose, freq., sintomas, quadro indicações Doenças duração) Uso correto funcional) Genética Fisiologia alterada Objetivos (preparo, Segurança terapêuticos armazenamento, Terapêutica & Cognição & Função Percepção da saúde Interações História pregressa administração) Qualidade de vida Medicamentos sem Fatores cognitivos, Família, Meio Social Impacto econômico funcionais e sociais indicação clara Adesão ao Comportamento (eficiência) Condições não tratamento tratadas Fatores ligados ao paciente, à seleção ou administração do medicamento que aumentam o risco de não efetividade ou reações adversos 58 Correr & Otuki, 2011
- 59. P6 PRESSÃO Resultados HIPOGLICEMIA ARTERIAL NÃO DIARRÉIA Terapêuticos CONTROLADA P5 Interação Hiper- ok Farmacodinâmico Med-Med sensibilidade? P4 ok ok ok Farmacocinético P3 Medicamento ok ok Biofarmacêutico contaminado? P2 Administração ok ok Administração Incorreta ENALAPRIL / HCTZ CARBAMAZEPINA P1 INSULINA NPH SUSP 2% 10ML Seleção MANHÃ - NOITE CELECOXIB 3X DIA 59 Correr & Otuki, 2011
- 60. Muito Obrigado! Cassyano J Correr Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná cassyano@ufpr.br