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Sindrome do abdome agudo
- 1. SÍNDROME DO ABDOMEAGUDO CLÍNICA MÉDIA I
- 2. INTRODUÇÃO DEFINIÇÃO ABDOME AGUDO =Síndrome que se refere a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, de instalação súbita ou de evolução progressiva, podendo ser de extrema gravidade, necessitando de conduta terapêutica imediata
- 3. DEFINIÇÃO • Ampla • Algunsautores incluem a definição de peritonite no Abdome agudo
- 4. INTRODUÇÃO • Causas deAA variam de acordo com idade e sexo. CAUSAS DE AA DE ACORDO COM IDADE JOVENS Apendicite IDOSOS Doença biliar Obstrução intestinal Isquemia e infarto intestinal Diverticulite
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- 6. CLASSIFICAÇÃO CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS ENDÓCRINASE METABÓLICAS: Uremia, Crises diabéticas, Crises addisonianas, Porfiria intermitente aguda HEMATOLÓGICAS: Crises de anemia falciforme, Leucemia aguda, outras discrasias sanguíneas TOXINAS E DROGAS: Envenenamento por chumbo e outros metais pesados, Abstinência de narcótico, Envenenamento por aranha viúva negra INFLAMATÓRIAS: Pielonefrite aguda, gastroenterites agudas, doença inflamatória pélvica, pericardite aguda, afecções pleuropulmonares
- 7. TIPOS DE ABDOME AGUDODE CAUSAS CIRÚRGICAS •AA HEMORRÁGICO •AA INFECCIOSO •AA PERFURATIVO •AA OBSTRUTIVO •AA ISQUÊMICO
- 8. ANATOMIA E FISIOLOGIA •Dor abdominal divide-se em componentes dor visceral e parietal. • Dor abdominal visceral tende a ser vaga e imprecisamente localizada. • Dor na parede abdominal tende a ser mais aguda e melhor localizada (devido raízes nervosas). • Dor referida – é aquela percebida a distância de sua fonte (dermátomos)
- 9. ANATOMIA E FISIOLOGIA LOCAISDE DOR REFERIDA E SUAS CAUSAS OMBRO DIREITO Fígado Vesícula Biliar Hemidiafragma direito OMBRO ESQUERDO Coração Cauda do pâncreas Baço Hemidiafragma esquerdo ESCROTO E TESTÍCULOS Ureter
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- 11. ANATOMIA E FISIOLOGIA PERITONITE •Bactérias e/ou irritantes químicos na cavidade peritoneal podem provocar irritação • Peritônio responde com maior fluxo sanguíneo, permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso na sua superfície. • Intestino pode desenvolver paralisia local ou generalizada • Superfície fibrinosa + ↓ movimentação intestinal levam a aderência entre intestino e omento e /ou parede abdominal → localização da inflamação
- 12. ANATOMIA E FISIOLOGIA PERITONITE •Peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou uma porção do peritônio. • É uma inflamação de qualquer causa: - infecciosa = mais freqüentemente por Gram-negativos entéricos ou anéróbios. - não infecciosa (ex.: pancreatite, colecistite aguda)
- 13. ANAMNESE • Exames deimagem não substituirão uma boa história e exame clínico....eles serão utilizados para confirmar suspeitas e reordenar diagnósticos diferenciais! • História deve focar não só nas queixas, mas também em problemas antecedentes e sintomas associados.
- 14. ANAMNESE – Relembrando..... •Perguntas abertas sobre características semiológicas da DOR: • Início, tipo, localização e extensão, irradiação, duração, cronologia, fatores de melhora e piora, semelhança e dissemelhança.... • Cuidado para não induzir o paciente com perguntas muito fechadas (ex.: “A dor é aguda?” “Comer faz a dor passar?” X “Alguma coisa faz a dor melhorar?”) • Pedir para o paciente APONTAR com a mão o local da dor (difusa x localizada)
- 15. ANAMNESE CARACTERÍSTICAS DA DORPOSSÍVEIS CAUSAS SÚBITA E EXCRUCIANTE Perfuração intestinal; embolização arterial; isquêmica COM DESENVOLVIMENTO E PIORA PROGRESSIVA (horas) Inflamação progressiva ou infecção (colecistite aguda, colite, obstrução intestinal) EM EPISÓDIOS INTERMITENTES Cólica por obstrução, cólica biliar e suas complicações, cólica renal A intensidade e gravidade da dor estão relacionadas com a lesão do tecido adjacente
- 18. ANAMNESE ÓRGÃO ENVOLVIDO LOCALIZAÇÃOE IRRADIAÇÃO Fígado QSD e ombro D (raízes de C3 a C5) Intestino delgado Periumbilical Cólon Centralizada entre umbigo e sínfise púbica Apêndice cecal FID e periumbilical (inervação - referida) TGU Flanco, escroto e grandes lábios •Localização e irradiação da dor também têm sua importância no diagnóstico •Dor de órgão sólido visceral geralmente está no quadrante do órgão envolvido
- 20. ANAMNESE FATORES DE MELHORAE PIORA POSSÍVEIS AFFEÇÕES ENVOLVIDAS Piora com ingestão de alimentos Obstrução intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite, perfuração intestinal Alivio com alimentação Úlcera péptica não perfurada, gastrite Piora com movimentos brusco ou empurrando o abdome Peritonite Alívio com flexão dos joelhos Peritonite
- 21. ANAMNESE SINTOMAS ASSOCIADOS POSSÍVEISCAUSAS ASSOCIADAS Vômitos Conseqüente de dor qualquer abdominal intensa (por estimulação de fibras eferentes medulares), obstrução intestinal Constipação ou Obstipação (inclui parada de eliminação de gases e fezes) Obstrução mecânica ou ↓ da peristalse Diarréia Enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória, parasitoses Icterícia, colúria, acolia SD de Vias biliares Corrimentos vaginais DIP (gonorréia, clamídia) Sinais de hipovolemia (taquicardia, sudorese) Hemorrágico Febre Inflamatório/ Infeccioso
- 22. ANAMNESE HISTÓRICO PESSOAL EFEITOSCOLATERAIS/AFECÇÕES ASSOCIADAS Uso de narcóticos em alta dose Podem provocar obstipação e obstrução; espasmo no esfíncter de Oddi e exacerbar dor biliar ou pancreática; suprimir sensação de dor; alterar estado mental AINH Maior risco de inflamação gastrointestinal superior e perfuração Imunossupressores Risco de infecções, ↓ resposta fisiológica geral e dor Anticoagulantes Sangramentos TGI, hemorragias retroperitoneais, hematomas de reto Alcoolismo Coagulopatia, hipertensão porta (por doença hepática) Cocaína e metanfetamina Reação vasoespástica intensa, hipertensão, isquemia cardíaca e intestinal História menstrual Gravidez ectópica, DIP, endometriose grave
- 23. EXAME FÍSICO • GERAL: •Geralmente se deitam imóveis no leito, com quadris e joelhos flexionados (para↓ tensão na parede abdominal). • Se não houver irritação peritoneal, o paciente pode ficar trocando de posição buscando alívio (ex.: intestino isquêmico precoce, cólica biliar e uretral). • Palidez, cianose, icterícia, taquicardia • Sinais de choque
- 24. EXAME FÍSICO ABDOMINAL ACHADOSDA INSPEÇÃO ALTERAÇÃO PATOLÓGICA Distensão abdominal Efeito de massa localizado Herniações (que poderão ser confirmadas com a palpação) Eritema ou edema Podem sugerir celulite de parede Defesa abdominal, voluntária ou não (aumento do tônus) Peritonite Peristaltismo visível Obstrutivo (precoce) Equimoses Podem estar presentes em infecções necrosantes mais profundas da fáscia ou órgãos, assim como em sangramentos retroperitoneais e abdominais. LEMBRETE: Sempre ter em mente que o local da dor deverá ser o último a ser palpado (para não falsear o resto do exame abdominal) e que a palpação será a última etapa do exame.
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- 27. EXAME FÍSICO ABDOMINAL ACHADOSDA AUSCULTA ALTERAÇÃO PATOLÓGICA Silencioso Íleo paralítico Hiperativos Enterite, intestino isquêmico precoce Metálicos em tom alto Obstrução (tendem a ocorrer em salvas e associam-se a dor) Distantes e em “Eco” Distensão luminal significativa Sopros (refletem fluxo sanguíneo turbulento) Freqüente em Estenose arterial de alto grau; Fístula arteriovenosa Ausculta : •Avaliar quantidade e qualidade dos ruídos intestinais e vasculares. •O peso com que o examinador apóia o estetoscópio no abdome também pode servir de parâmetro para avaliação de dor.
- 28. EXAME FÍSICO ABDOMINAL ACHADOSDA PERCUSSÃO INTERPRETAÇÃO SEMIOLÓGICA Timpanismo em todos os quadrantes, exceto QSD devido fígado. Íleo Macicez Fígado (QSD), Massas Perda da macicez do fígado Suspeita de ar livre na cavidade intra abdominal (Sinal de Joubert) Pesquisa de onda de líquido, Sinal de Piparote, Sinal da Poça, Macicez móvel Ascite PERCUSSÃO: •Usada para avaliar distensão gasosa, ar livre intra- abdominal, grau de ascite ou presença de inflamação peritoneal
- 29. EXAME FÍSICO ABDOMINAL •PALPAÇÃO: • Etapa final! • Inicio suave e distante da área de queixa. • Se dor for muito forte logo no início da palpação, possivelmente o paciente apresentará postura de defesa abdominal e até retraimento involuntário (sinal de peritonite).
- 31. EXAME FÍSICO ABDOMINAL •OUTROS SINAIS DE PALPAÇÃO: • DESCOMPRESSÃO BRUSCA (DB +) • LAPINSKY(APENDICITE: DOR FID-MID ELEVADO ESTENDIDO) • TORRES HOMEM (ABCESSO HEPÁTICO) • JOBERT(PERFURAÇÃO GÁSTRICA) • GIORDANO (RENAL, RETROPERITÔNEO) – punho- percussão dolorosa • ABDOME EM TÁBUA
- 32. EXAME FÍSICO ABDOMINAL •TOQUE RETAL: • Deve ser realizado na suspeita de AA, a procura de massas, dor pélvica e sangue intraluminal. • EXAME GINECOLÓGICO: • Incluir em todas as ♀ com dor abdominal abaixo do umbigo. • Ex.: na apendicite aguda, dor a palpação em fundo de saco a D; DIP
- 33. EXAMES LABORATORIAIS ÚTEISNO ABDOME AGUDO POSSÍVEIS ETIOLOGIAS/UTILIDADES Hemoglobina Leucócitos com diferencial Infecções Eletrólitos, uréia, creatinina Causas metabólicas, vômitos e desidratação Urina I Cistite, pielonefrite, alterações endócrinas tipo DM Beta HCG Gravidez ectópica; auxiliar condutas na gravidez com AA Amilase, lipase Alterações de pâncreas, infarto do intestino, perfuração de úlcera duodenal Bilirrubina total e direta Fosfatase Alcalina Aminotransferases Lactato isquemia ou infarto intestinal Parasitolológico de fezes Em casos de diarréia Cultura de C.difficile e ensaio de toxina
- 34. EXAMES DE IMAGEM •Raio x em pé e deitado: • Pesquisa de ar (obstrução, perfuração) • Calcificações anormais (fecalitos apendiculares, cálculos biliares, cálculos renais, calcificações pancreáticas, Calcificações de aneurismas) • USG (cálculos biliares, espessamento de VB, ascite). Pode ser limitado pela quantidade de ar. • CT – 2º modalidade de escolha (menos limitações). Útil para apendicite, massas, obstruções • Laparoscopia diagnóstica
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- 36. EXAMES DE IMAGEM Raiox deitado e em pé com níveis hidroaéreos
- 37. EXAMES DE IMAGEM MASSAABDOMNAL COM DISTENSÃO
- 38. DÍAGNÓSTICO SINDRÔMICO RACIOCÍNIOCLÍNICO CAUSAS MAIS COMUNS AA IINFLAMATÓRIO Dor de início insidioso, com agravamento e localização com o tempo; sinais sistêmicos como febre e taquicardia Apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite, anexite aguda AA PERFURATIVO Dor súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal. Úlcera gastroduodenal, diverticulite perfurada, corpos estranhos e neoplasias AA OBSTRUTIVO Dor em cólica; associada a náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes Bridas, hérnias, neoplasias, invaginação AA VASCULAR Dor difusa e mal definida; desproporção entre dor e exame físico. (exame físico pobre no início) Embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal AA HEMORRÁGICO Dor intensa, com rigidez e dor à descompressão; sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese) Prenhez ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço
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- 41. BIBLIOGRAFIA • Rocco, SemiologiaMédica • Sabiston, Tratado de Cirurgia, vol 2 • Feres O, Parra RS, Abdome Agudo, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41(4): 430-6
- 42. OBRIGADA E BOASEMANA!