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ANATOMIA
DIVISÕES DO ABDOME
A região abdominal pode ter dividida de diferentes
formas. Sua divisão pode ser feita em 4 quadrantes ou
9 regiões.
A figura acima representa o abdome dividido em 4
quadrantes: quadrante superior direito (QSD),
quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior
direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QSE).
As estruturas abdominais que são encontradas em cada
quadrante estão descritas na tabela:
QUADRANTE
ESTRUTURA
ABDOMINAL
Quadrante superior
direito (QSD)
Fígado, vesícula biliar,
piloro, duodeno, flexura
direita do colo e cabeça
do pâncreas.
Quadrante superior
esquerdo (QSE)
Baço, flexura esquerda
do colo, estômago,
corpo e cauda do
pâncreas e colo
transverso.
Quadrante inferior
esquerdo (QIE)
Colo sigmoide, colo
descendente, ovário
esquerdo.
Quadrante inferior
direito (QID)
Ceco, apêndice, colo
ascendente, ovário
direito.
A figura abaixo representa o abdome dividido em 9
regiões:
SINTOMAS
O Principal sintoma nas doenças do peritônio e dos
diferentes órgãos intra-abdominais é a dor, que deve
ser analisada a partir da patologia de cada órgão e de
cada doença em particular.
Além disso, o paciente pode apresentar sintomas
gastrointestinais superiores, como:
Pirose;
Náuseas;
Semiologia Abdominal
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Vômitos (de sangue ou de conteúdo gástrico);
Disfagia;
Odinofagia;
Anorexia;
Icterícia.
Sintomas gastrointestinais inferiores também são
comuns, como:
Diarreia;
Constipação;
Alteração do ritmo intestinal;
Eliminação de sangue nas fezes.
Muitos sinais e sintomas também pode se originar dos
sistemas genital e urinário, como:
Disúria;
Urgência urinária;
Polaciúria;
Hesitação;
Redução do jato urinário;
Grande volume de urina;
Miccção durante a noite;
Incontinência;
Hematúria;
Dor nos flancos;
Cólicas renais.
DOR ABDOMINAL
A dor abdominal pode ser divida em três categorias: dor
visceral, dor parietal e dor referida.
1 - DOR VISCERAL
A dor visceral ocorre quando órgãos abdominais ocos,
como o intestino ou a árvore biliar, se contraem de
modo vigoroso ou se encontram distendidos ou
estirados.
Os órgãos sólidos, como o fígado, também podem
causar dor em casos de estiramento de sua cápsula.
A dor visceral pode ser difícil de ser localizada.
Tipicamente, ela ocorre próximo à linha média, em
níveis que variam de acordo com o órgão envolvido,
como ilustrado na imagem abaixo:
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OBS.: A isquemia também estimula as fibras de dor
visceral.
As características da dor visceral variam: ela pode ser
sentida como corrosão, queimação, cólica ou até ser
uma dor vaga e imprecisa. Quando intensa, pode vir
acompanhada de sudorese, palidez, náuseas, vômitos e
inquietação.
A identificação do tipo e da localização da dor
abdominal pode auxiliar no diagnóstico de diversas
doenças. Por exemplo:
• Dor visceral no QSD: dor visceral no quadrante
superior direito sugere distensão da cápsula
hepática por diversas causas de hepatite (incluindo
hepatite alcoólica).
• Dor visceral periumbilical: dor visceral na região
periumbilical sugere a fase inicial da apendicite
aguda, devido à distensão do apêndice inflamado.
Na apendicite aguda, ocorre transição gradual da
dor, que passa de visceral periumbilical para parietal
no quadrante inferior direito, devido à inflamação
secundária do peritônio parietal adjacente ao
órgão.
2 - DOR PARIETAL
A dor parietal é causada pela inflamação do peritônio
parietal (peritonite).
A sensação de dor é constante e vaga, geralmente mais
intensa que a dor visceral, e com uma correspondência
de localização mais precisa sobre a estrutura envolvida.
Esse tipo de dor tem como característica se agravar
pelos movimentos ou tosse. Os pacientes com dor
parietal preferem ficar, em geral, deitados e imóveis.
3 – DOR REFERIDA
A dor referida é percebida em locais distantes da região
acometida. Isso pode acontecer quando as duas regiões
são inervadas pelos mesmos níveis espinhais.
A dor referida aparece à medida que a dor inicial se
torna mais intensa, dando a sensação de se irradiar ou
se disseminar a partir do seu ponto de origem.
Em geral, a dor é localizada e pode ser palpada.
Exemplos de alterações na região abdominal que
podem levar ao surgimento da dor referida em outros
locais estão listados abaixo:
• A dor de origem duodenal ou pancreática pode ser
referida para o dorso.
• A dor originada nas vias biliares pode ser referida
para a região escapular direita ou tórax posterior
direito.
Além disso, alterações em outros locais no corpo
podem provocar o surgimento da dor referida na região
abdominal, como:
• A dor pleurítica ou do IAM pode ser referida para a
região epigástrica do abdome.
EXAME FÍSICO
O exame físico da região abdominal também é
composto por inspeção, palpação, percussão e ausculta,
mas a ordem para realização de cada etapa é diferente
das demais regiões do corpo.
No exame do abdome, a ordem das etapas é a seguinte:
1. Inspeção;
2. Ausculta;
3. Percussão;
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4. Palpação.
Como foi possível observar, a percussão e ausculta
(normalmente as últimas etapas dos exames físicos),
devem ser realizadas logo após a inspeção. Essa
mudança é necessária, pois, durante a palpação
abdominal, a disposição dos órgãos, do ar e dos fluidos
presentes nas cavidades pode ser modificada, o que
alteraria as características dos sons intestinais.
PREPARAÇÃO DO PACIENTE
Antes de iniciar o exame físico, o examinador deve
explicar as etapas do exame do abdome ao paciente,
procurar um local com boa iluminação e prestar atenção
especial em resguardar o paciente durante a exposição
do abdome.
A tabela abaixo lista uma série de dicas para o exame
do abdome:
DICAS PARA EXAME DO ABDOME (LIVRO BATES)
Durante o exame, o paciente deve estar com a bexiga
vazia.
O paciente deve estar confortável e relaxado, em
decúbito dorsal (os músculos abdominais devem
estar relaxados para melhorar todos os aspectos do
exame, principalmente a palpação).
O paciente deve manter os braços ao lado do corpo
ou cruzados sobre o tórax (se os braços estiverem
sobre a cabeça, a parede abdominal se distende, o
que impede a palpação).
O examinador, ao expor o abdome do paciente, deve
cobrir com lençol ou avental a região da sínfise púbica
e erguer as roupas para baixo da linha dos mamilos,
logo acima do processo xifoide. A região inguinal
deve ficar visível, mas a genitália deve permanecer
coberta.
Antes de começar, o examinador deve pedir ao
paciente para indicar as regiões com dor, para que
estas regiões sejam examinadas por último.
O examinador deve aquecer as mãos e o estetoscópio
ao tocar no paciente.
Deve-se abordar o paciente com bastante calma e
evitar movimentos rápidos e inesperados.
As unhas não podem estar cumpridas, para que o
paciente não seja machucado e arranhado.
Deve-se visualizar cada órgão na região examinada,
observando atentamente a face do paciente, à
procura de sinais de dor ou desconforto.
Caso seja necessário, o examinador pode distrair o
paciente com conversa ou perguntas.
Se o paciente estiver muito assustado ou sentindo
cócegas, o examinador pode começar a palpação
com a mão por cima da do paciente e, depois de
algum tempo, realizar a palpação direta.
1 - INSPEÇÃO
A inspeção deve ser realizada com o paciente em
decúbito dorsal. O examinador, do lado direito do
paciente, deve observar a superfície, os contornos e os
movimentos do abdome.
A figura abaixo representa a inspeção dos contornos do
abdome, visualizados tangencialmente.
Durante a inspeção, deve-se observar os seguintes
aspectos do abdome:
PELE
Deve-se examinar a pele na região abdominal, incluindo
os seguintes aspectos:
EXAME
FÍSICO
ABDOME
1 - INSPEÇÃO
2 - AUSCULTA
3 - PERCUSSÃO
4 - PALPAÇÃO
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• Temperatura: deve-se verificar se a pele está morna
ou gelada e úmida.
• Coloração: deve-se observar se há hematomas,
eritema (vermelhidão) ou icterícia.
• Cicatrizes: deve-se observar cicatrizes presentes no
abdome e anotar sua forma e localização. A
presença de cicatrizes pode indicar traumas e
cirurgias passadas, o que pode contribuir para o
diagnóstico clínico.
Na imagem abaixo, podemos identificar 2 cicatrizes.
Uma delas indica a realização de cirurgia de
apendicectomia. A identificação desta cicatriz pode
ajudar no diagnóstico clínico, pois, como já houve a
retirada do apêndice, o médico pode excluir o
quadro de apendicite das hipóteses diagnósticas
diante de um paciente com dor abdominal.
• Estrias: deve-se avaliar a presença de estrias no
paciente. A presença delas pode indicar estirão de
crescimento, obesidade, gravidez passada, etc.
Estrias prateadas antigas são consideradas normais,
mas estrias de coloração rosa-violácea podem
indicar síndrome de Cushing.
A síndrome de Cushing é uma doença causada pela
concentração cronicamente elevada de cortisol ou
corticoides. A síndrome causa obesidade centrípeta
(ou seja, que ocorre na face e no abdome, mas não
nos membros) e provoca o aparecimento de estrias
largas e de cor violeta.
Na próxima imagem, podemos perceber uma
paciente com síndrome de Cushing que apresenta
obesidade centrípeta e estrias violetas.
• Veias dilatadas: o examinador deve observar a
presença de veias dilatadas. Algumas veias de
pequeno calibre são normalmente visíveis, mas a
presença anormal de veias dilatadas pode sugerir
hipertensão portal de cirrose (cabeça de Medusa)
ou obstrução da veia cava inferior.
• Erupções e equimoses: o examinador deve procurar
a presença de erupções cutâneas e equimoses.
Equimoses consistem em sangramentos que
infiltram os tecidos do corpo, como a pele, o que
resulta em manchas roxas pelo corpo. A presença
de equimoses em locais específicos do abdome
pode indicar a ocorrência de algumas patologias.
Por exemplo:
→ Sinal de Cullen: o Sinal de Cullen é
caracterizado por equimoses azuis-pretas na
região periumbilical. O sinal ocorre em
situações de hemorragia retroperitoneal, que
pode ser causada principalmente por ruptura
de gravidez ectópica e pancreatite aguda.
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Na imagem abaixo podemos observar um
paciente com sinal de Cullen:
→ Sinal de Grey Turner: o sinal de Grey Turner é
caracterizado por equimoses localizadas nos
flancos. O sinal também ocorre em situações de
hemorragia retroperitoneal e é causada
principalmente por um ataque severo de
pancreatite aguda. O sinal de Grey Turner pode
vir acompanhado pelo sinal de Cullen.
Na imagem abaixo, podemos observar um
paciente com o sinal de Grey Turner:
UMBIGO
Durante a inspeção, deve-se observar o aspecto do
umbigo. Observa-se o contorno e a localização, se
atentando a sinais de inflamação ou protusão,
indicativos de hérnia ventral.
Hérnias ventrais consistem em defeitos na parede
abdominal, através dos quais ocorre a protusão de
tecido.
Para facilitar a visualização das hérnias, o examinador
pode solicitar que o paciente realize a manobra de
valsava. A manobra consiste em uma técnica na qual o
paciente prende a respiração, segurando o nariz com os
dedos e, em seguida, força a saída de ar, fazendo
pressão. A manobra de valsava auxilia no diagnóstico de
hérnias pois aumenta a pressão intra-abdominal, o que
leva à protusão da hérnia.
CONTORNO DO ABDOME
Durante a inspeção, o examinador pode identificar
diferentes formados de abdome, que são:
• Abdome retificado.
• Abdome arredondado.
• Abdome protuberante: a causa mais comum para
abdome protuberante é o acúmulo de tecido
adiposo. A gordura aumenta a espessura da parede
abdominal, do mesentério e do omento. Outras
causas podem ser: distensão gasosa, tumores,
gravidez e ascite (acúmulo de líquido na cavidade
abdominal).
• Abdome escafoide: o abdome escafoide é um
abdome acentuadamente côncavo ou escavado.
O abdome escafoide por ser consequência de
caquexia, que consiste na perda de peso, massa
corpórea e tecido adiposo, podendo estar
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relacionada a doenças crônicas, como câncer e
cardiopatias.
Além do formato do abdome, deve-se analisar também:
• Estado dos flancos, região inguinal e femoral: o
examinador deve verificar se existem abaulamentos,
protusões ou hérnias nesses locais.
• Simetria do abdome: o examinador deve avaliar a
simetria do abdome, pois um abdome assimétrico
pode sugerir hérnias, presença de massas ou
visceromegalias.
• Órgãos ou massas visíveis: órgãos aumentados
(como o baço e o fígado) podem ultrapassar o
gradil costal e se tornarem “visíveis”. A presença de
massas na parte inferior do abdome pode indicar
tumor ovariano ou uterino.
PERISTALTISMO
As ondas peristálticas podem ser observadas em
pessoas muito magras, sem que haja uma condição
patológica.
Porém, o aumento excessivo dessas ondas pode indicar
obstrução intestinal.
PULSAÇÕES
A pulsação aórtica normal pode ser visível na região do
epigástrio, sem que haja uma condição patológica.
Entretanto, o aumento dessas pulsações pode ocorrer
por aneurisma aórtico abdominal.
2 - AUSCULTA
Como já mencionado, a ausculta do abdome deve ser
realizada antes da percussão ou da palpação, pois são
manobras que modificam as características dos sons
intestinais.
A ausculta fornece informações importantes sobre a
motilidade intestinal.
SEMIOTÉCNICA PARA AUSCULTA DO ABDOME
Durante a ausculta, o diafragma do estetoscópio deve
ser apoiado suavemente sobre o abdome. Os sons
intestinais devem ser auscultados, verificando sua
frequência e suas características.
Como os sons são amplamente transmitidos pelo
abdome, a ausculta em um único ponto, como o
quadrante inferior direito (QID), é, em geral, suficiente.
Durante o exame, deve-se identificar ruídos hidroaéreos
normais, alterações nos sons e a presença de sopros e
atritos.
RUÍDOS HIDROAÉREOS
Os ruídos hidroaéreos são ruídos fisiológicos
produzidos pelo deslocamento de líquido e gases no
lúmen intestinal.
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Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos,
que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por
minuto.
Ocasionalmente, podem ser auscultados os sons
chamados de borborigmos. Os borborigmos são ruídos
intestinais (gorgolejos prolongados), provocados pela
contração dos músculos gástricos e intestinais, e fazem
parte do processo natural de digestão (é o “estômago
roncando”).
ALTERAÇÕES DOS RUÍDOS
Alterações nos sons hidroaéreos podem indicar
inflamação ou obstrução intestinal.
Os sons intestinais alterados são comuns na diarreia, na
obstrução intestinal, no íleo paralítico e na peritonite.
Nos casos de diarreia e oclusão intestinal mecânica, os
ruídos tornam-se mais intensos.
No íleo paralítico, os ruídos desaparecem por completo,
o que constitui o chamado silêncio abdominal.
A ausculta abdominal é particularmente útil no pós-
operatório de intervenções cirúrgicas intraperitoneais,
quando os movimentos peristálticos cessam ou se
atenuam por um tempo variável entre 24 e 72h (íleo
paralítico). Em casos de infecção peritoneal ou
desequilíbrio hidroeletrolítico, a duração da ausência de
peristaltismo é mais prolongada.
SOPROS E ATRITO ABDOMINAL
Os sopros são ruídos vasculares semelhantes a bulhas
cardíacas. Eles podem ser auscultados na aorta
abdominal ou em outras artérias no abdome.
A ausculta deve ser feita sobre a artéria aorta, artérias
ilíacas e artérias femorais.
Os locais no abdome onde o examinador deve
posicionar o estetoscópio à procura de sopros estão
representados na imagem abaixo:
Na imagem abaixo, podemos relembrar a posição
anatômica das artérias aorta abdominal, ilíacas e
femorais.
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A presença de sopros com componentes sistólicos e
diastólicos nessas artérias sugerem turbulência do fluxo
sanguíneo por causa de doença arterial aterosclerótica.
Se o paciente for hipertenso, deve-se auscultar o
epigástrio e cada quadrante superior do abdome à
procura dos sopros. Em uma fase posterior do exame,
quando o paciente estiver sentado, deve-se auscultar
também os ângulos costovertebrais.
OBS.: O ângulo costovertebral é constituído pela borda
inferior da 12ª costela e pelos processos transversos das
vértebras lombares superiores.
A presença de sopros com componentes sistólicos e
diastólicos em uma dessas regiões (quadrantes
superiores ou ângulo costovertebral) é sugestivo de
estenose da artéria renal, como causa da hipertensão
arterial.
Na imagem abaixo, podemos identificar o ângulo
costovertebral:
Além da identificação dos sopros, o examinador deve
auscultar as regiões do fígado e do baço à procura de
atritos.
Os atritos podem ser auscultados em pacientes com
hepatoma, infecções gonocócica peri-hepática, infarto
esplênico e carcinoma pancreático.
3 - PERCUSSÃO
O terceiro passo do exame físico abdominal é a
percussão. A percussão auxilia na avaliação do volume
e distribuição de gases no abdome, vísceras e nas
massas (quem podem ser sólidas ou cheias de líquido).
Além disso, auxilia no dimensionamento do tamanho
do fígado e do baço.
Durante o exame, deve-se percutir os quatro
quadrantes do abdome para determinar a distribuição
do timpanismo e da macicez.
As vísceras maciças, como o fígado e o baço, produzem
som maciço. Já as vísceras que contém ar produzem
som timpânico.
As regiões de timpanismo costumam predominar,
devido a existência de gases no sistema digestório.
Porém, existem regiões esparsas de macicez, devido a
presença de líquido e fezes no abdome.
No quadrante direito, geralmente observa-se macicez
hepática, e no quadrante esquerdo, verifica-se um
timpanismo causado pelo acúmulo de ar no estômago
(bolha de ar gástrica) e na flexura esplênica do colo
intestinal (também chamada de flexura esquerda do
cólon).
Na próxima imagem, podemos relembrar a posição
anatômica da flexura esquerda do cólon:
SOM TIMPÂNICO SOM MACIÇO
Vísceras que
contém ar.
Vísceras maciças,
como o fígado e o
baço
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
A realização da percussão deve ser feita no sentido
horário realizando dois golpes leves em cada ponto. A
ordem que o examinador deve seguir na percussão é a
seguinte:
1. Percutir os quatro quadrantes no sentido
horário;
2. Percutir o Fígado (para avaliar hepatomegalia);
3. Percutir o espaço de Traube.
ESPAÇO DE TRAUBE
O espaço de Traube consiste em um espaço semilunar
do 6º ao 11º espaço intercostal. Seus limites são:
gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago.
Em condições fisiológicas, a percussão do Espaço de
Traube resulta em um som timpânico, o que significa
que o espaço se encontra “livre” de ocupação (é comum
a utilização da expressão “Traube livre” para indicar
normalidade na percussão do espaço).
No entanto, alguns fatores podem alterar o timbre da
percussão do Espaço de Traube, tornando-o maciço à
percussão. Quando o Espaço de Traube torna-se maciço
(é comum a utilização da expressão “Traube
preenchido”), há suspeita de esplenomegalia,
cardiomegalia, aumento de volume do lobo hepático
esquerdo e derrames pleurais.
Na imagem abaixo, podemos observar o examinador
percutindo o Espaço de Traube do paciente:
HEPATIMETRIA
Na percussão do quadrante direito, o examinador deve
realizar a hepatimetria, que consiste na delimitação do
tamanho do fígado. O tamanho normal para o fígado é
de 6 a 12 cm na linha hemiclavicular.
Para realização da hepatimetria, o examinador deve
delimitar a borda superior e inferior do fígado utilizando
a percussão.
Para delimitar a borda superior, deve-se percutir os
espaços intercostais na linha hemiclavicular direita,
iniciando pela parte superior do tórax e descendo em
direção ao rebordo costal. Durante a percussão, o
examinador perceberá a transição do som timpânico
(que caracteriza o pulmão) para o som maciço (que
caracteriza a borda superior do fígado).
Para delimitar a borda inferior, o examinador deve
percutir a região abdominal na linha hemiclavicular
direita, iniciando no quadrante inferior direito e
caminhando para o quadrante superior direito. Deve-se
observar a transição do som timpânico (características
do intestino) para o som maciço (que caracteriza a
borda inferior do fígado.
Na imagem abaixo, podemos notar o examinador
percutindo os espaços intercostais do tórax, à procura
da borda superior do fígado:
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Já nesta imagem, podemos observar o examinador
percutindo a região abdominal direita, à procura da
borda inferior do fígado:
ÁREAS COM AUMENTO DA MACICEZ
Deve-se pesquisar regiões maciças sugestivas de massa
ou um órgão aumentado de tamanho. A existência
desses achados orientará a palpação na próxima etapa
do exame físico.
As áreas de macicez podem indicar útero gravídico,
tumor ovariano, distensão da bexiga, hepatomegalia ou
esplenomegalia.
Caso haja macicez em ambos os flancos, deve-se iniciar
uma investigação adicional de ascite.
ÁREAS HIPERTIMPÂNICAS
Um abdome protuberante e totalmente timpânico
sugere obstrução intestinal ou íleo paralítico.
Como vimos, em condições fisiológicas, a percussão do
hipocôndrio direito produz um som maciço, devido a
presença do fígado. Entretanto, em condições
patológicas, a percussão produz um som timpânico,
denominado sinal de Jobert. O sinal de Jobert é a
presença de timpanismo na região hepática e
geralmente é indicativo de pneumoperitônio ou
interposição do cólon entre a parede abdominal e o
fígado.
SINAL DE PIPAROT
O sinal de piparote é um sinal indicativo de ascite. O
sinal consiste em um impulso percebido em um dos
flancos, causado pela transmissão do líquido
acumulado.
Para a realização do procedimento, o examinador deve
pedir o paciente (ou outra pessoa) para colocar a mão
na linha mediana do abdome (a mão deve ser apoiada
com firmeza, não apoiando a palma, e sim a lateral da
mão esticada). Então, o examinador realiza a percussão
em um dos lados do abdome e, com a mão espalmada
no outro lado, observa se há transmissão de onda de
líquido para o lado oposto do abdome. Caso haja
transmissão da onda, o sinal é considerado positivo.
Na imagem abaixo, podemos observar o paciente
posicionando a parte lateral da mão na linha mediana:
Na próxima imagem, observados o examinador
percutindo o flanco de um lado, enquanto observa a
transmissão da onda de líquido com a mão espalmada
no flanco do outro lado:
SINAL DE GIORDANO
O sinal de Giordano é considerado positivo quando o
paciente sente dor durante a manobra de Giordano. O
sinal positivo é indicativo de doença renal (litíase ou
pielonefrite aguda).
A manobra de Giordano é realizada da seguinte
maneira: com o paciente sentado e inclinado para
frente, o examinador deve fazer uma punho-percussão
com a borda ulnar da mão na fossa lombar do paciente
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(especificamente na altura da loja renal, ou seja, na
região dos flancos).
4 - PALPAÇÃO
A última etapa do exame físico abdominal é a palpação.
A palpação é a melhor maneira de avaliar o estado da
parede abdominal, reconhecer as condições físicas das
vísceras abdominais e explorar a sensibilidade
abdominal.
A palpação abdominal deve ser feita com o paciente em
decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em travesseiro
baixo, com os braços e pernas estendidos e os músculos
abdominais relaxados.
Deve-se palpar o abdome como um todo e palpar cada
órgão separadamente (existem técnicas e manobras
especiais para palpação dos diferentes órgãos intra-
abdominais).
A palpação do abdome como um todo se divide em
superficial e profunda e pode ser feita com uma só mão
ou com ambas as mãos (palpação bimanual).
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
A palpação superficial é delicada e auxilia na
identificação de sensibilidade dolorosa à palpação,
resistência muscular, temperatura, espessura e
continuidade da parede abdominal, além da
identificação de alguns órgãos ou massas superficiais.
Também serve para tranquilizar e relaxar o paciente que
sente medo da sensação dolorosa provocada pela
palpação.
Na palpação superficial, os dedos devem estar juntos e
retos sobre a superfície abdominal, e o abdome é
palpado com movimentos descendentes leves e suaves.
O examinador, ao deslocar a mão de uma região para
outra, deve elevá-la um pouco acima da pele.
Todos os quadrantes devem ser palpados com
movimentos suaves e uniformes, à procura de órgãos
ou massas superficiais e de regiões de maior
sensibilidade e rigidez à palpação.
RESISTÊNCIA À PALPAÇÃO SUPERIFICIAL
Se houver resistência à palpação, é importante
diferenciar a defesa voluntária (causada por tensão e
medo do paciente à sensação de dor) da rigidez do
espasmo muscular involuntário.
Geralmente, a rigidez proveniente da defesa voluntária
diminui com as técnicas listadas a seguir:
1 Tente acalmar o paciente;
2
Palpe após pedir ao paciente para expirar, o que
normalmente relaxa os músculos abdominais;
3
Peça ao paciente para respirar pela boca, com a
mandíbula totalmente aberta.
4
Realize a manobra de Galambos, que consiste
em comprimir outra região do abdome,
enquanto se palpa o local desejado.
Normalmente, a tensão abdominal é naturalmente
maior em pacientes:
→ Jovens que praticam esportes;
→ Obesos;
→ Durante a inspiração.
Normalmente, a tensão abdominal é naturalmente
menor em pacientes:
→ Crianças;
→ Idosos;
→ Multíparas (mulheres que tiveram
múltiplos partos);
→ Pacientes desnutridos;
→ Durante a expiração.
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
Em condições normais, a tensão abdominal é
ligeiramente maior no centro do que nos flancos
(devido à presença dos músculos retos abdominais) e
do que na região epigástrica.
SENSIBILIDADE À PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Existem alguns pontos na parede abdominal que tem a
particularidade de se tornarem hipersensíveis quando
há comprometimento de seus órgãos correspondentes.
Os principais pontos dolorosos são o ponto epigástrico,
o ponto cístico, o ponto apendicular e os pontos
ureterais.
• Ponto epigástrico: o ponto epigástrico está
localizado na metade da linha xifoumbilical.
Quando há sensibilidade aumentada neste ponto,
suspeita-se de úlcera péptica em atividade.
• Ponto cístico: o ponto cístico localiza-se no ângulo
formado pelo rebordo costal direito, com a borda
externa do músculo reto abdominal.
A sensação dolorosa durante a palpação deste
ponto é denominada sinal de Murphy. O sinal
ocorre quando o paciente interrompe a inspiração
(devido à dor) durante a palpação do ponto cístico.
O sinal de Murphy é indicativo de processos
inflamatórios da vesícula biliar.
Na próxima imagem, podemos observar o
examinador pressionando o ponto cístico do
paciente:
• Ponto apendicular: também chamado de ponto de
McBurney, o ponto apendicular localiza-se na união
do terço externo com os dois terços internos da
linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à
cicatriz umbilical.
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
O sinal de Blumberg consiste na sensação dolorosa
que ocorre após a compressão lenta do ponto
apendicular, seguida de descompressão brusca (a
dor ocorre principalmente no momento da
descompressão). A presença do sinal indica
inflamação do peritônio provocada por apendicite
aguda.
Na próxima imagem, podemos observar o
examinador localizando o ponto apendicular do
paciente:
• Pontos ureterais: os pontos ureterais localizam-se
na borda externa dos músculos retos abdominais
em dois níveis: na interseção com uma linha
horizontal que passa pela cicatriz umbilical, e outra
que liga as duas espinhas ilíacas anterossuperiores.
A sensibilidade dolorosa nesses pontos é sugestiva
de cólica nefrética causada pela migração de um
cálculo renal.
TABELA RESUMO – PRINCIPAIS PONTOS SENSÍVEIS
À PALPAÇÃO E AS COMORBIDADES ASSOCIADAS
PONTO SENSÍVEL COMORBIDADE
Ponto Epigástrico Úlcera péptica
Ponto Cístico
Inflamação da vesícula biliar
(a dor neste ponto é
chamada de sinal de
Murphy)
Ponto Apendicular
Inflamação do peritônio
devido à apendicite aguda (a
dor neste ponto é chamada
de sinal de Blumberg)
Pontos Ureterais Cálculo renal
ESPESSURA DA PAREDE ABDOMINAL
A espessura da parede abdominal pode encontrar-se
aumentada em casos de obesidade, aumento do
panículo adiposo e quando há edema. Quando ocorrem
abscessos profundos, o edema é restrito a uma
determinada região e é acompanhado de aumento da
temperatura local.
A espessura da parede pode encontrar-se diminuída
devido a perda de tecido adiposo ou por desidratação.
Nesse caso, além do adelgaçamento do tecido celular
subcutâneo, observa-se perda da elasticidade da pele.
Quando se faz uma pequena prega com o polegar e o
indicador, há persistência da dobra cutânea por tempo
anormalmente longo quando se solta a pele.
CONTINUIDADE DA PAREDE ABDOMINAL
A continuidade da parede abdominal é avaliada
deslocando-se a mão por toda a superfície do abdome.
Dessa forma, é possível reconhecer diásteses e hérnias.
A diástase mais comum encontrada é a diástase dos
músculos retos abdominais, e consiste na separação
desses músculos, formando uma brecha na linha
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
mediana por onde os dedos podem se aprofundar. A
diástase dos músculos retos abdominais é mais comum
acima da cicatriz umbilical, porém também pode
ocorrer no abdome inferior.
A diástase pode ser melhor observada quando o
paciente em decúbito dorsal procura erguer o tronco.
Dessa forma, uma proeminência é formada no local da
diástese, tornando fácil sua localização.
Na imagem a seguir, podemos observar um abdome
com diástase do músculo reto abdominal. É evidente a
brecha formada na linha mediana do abdome.
PALPAÇÃO PROFUNDA
A palpação profunda geralmente é necessária para
delinear a borda do fígado, rins e massas abdominais.
A palpação profunda deve ser realizada enquanto o
paciente expira, devido à redução da tensão abdominal
que ocorre nessa fase respiratória, o que facilita a
palpação.
Todos os quatro quadrantes devem ser palpados no
exame. As mãos duas mãos espalmadas devem ser
colocadas sobre a parede anterior do abdome, com os
dedos em ligeira flexão, os quais se movimentam à
medida que se aprofunda a palpação.
O examinador deve verificar a presença de quaisquer
massas e registrar as características listada abaixo:
Durante a palpação, em condições fisiológicas, é não é
possível palpar os seguintes órgãos:
Corpo e antro do estômago
Duodeno
Vesícula biliar
Baço
Alças jejunoileais
Cólon ascendente
Cólon descendente
Bexiga
Útero
Trompas
Ovários
Em condições ainda fisiológicas, é possível palpar os
seguintes órgãos:
Borda inferior do fígado
Piloro
Ceco
Cólon transverso
Cólon sigmoide
Polo inferior do Rim direito
(especialmente em mulheres)
Aorta (em pacientes magros)
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
EXAME DO FÍGADO
No exame físico abdominal, além da avaliação do
abdome como um todo, alguns órgãos, como o fígado,
devem ser avaliados individualmente.
A maior parte do fígado permanece protegida pela
caixa torácica, o que limita a sua avaliação. O tamanho
e a forma do fígado podem ser estimados por percussão
e, às vezes, por palpação.
PERCUSSÃO DO FÍGADO
Como já abordamos, a percussão do fígado é utilizada
para estimar o tamanho do fígado (hepatimetria).
A amplitude da macicez hepática pode se encontrar
diminuída quando o fígado é pequeno ou quando
existe ar livre abaixo do diafragma, como ocorre na
perfuração de vísceras ocas ou intestinos.
O gás existente no colo pode provocar timpanismo no
quadrante superior direito, mascarando a macicez
hepática, levando a uma falsa redução do tamanho
estimado do fígado.
PALPAÇÃO DO FÍGADO
A palpação do fígado pode ser realizada por meio de
três técnicas: mão estendida, mão em garra e mão em
pinça.
A - TÉCNICA DA MÃO ESTENDIDA
Na técnica da mão estendida (também chamada de
método de Lemos-Torres), o examinador coloca a mão
esquerda por baixo do paciente (paralelamente à 11ª e
12ª costela), realizando a tração anterior do fígado. A
mão direita é posicionada ao lado direito do abdome
do paciente, lateralmente ao músculo reto do abdome,
com as pontas dos dedos bem abaixo da borda inferior
da macicez hepática. Uma suave compressão para
dentro e para cima deve ser aplicada sobre o órgão.
Deve-se solicitar ao paciente que inspire
profundamente. Durante a inspiração, o fígado torna-se
palpável cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito,
na linha hemiclavicular. O examinador deve sentir a
borda do fígado enquanto ela desliza de encontro às
pontas dos dedos da mão.
Em condições normais, a borda hepática é macia, bem
delimitada e regular, com a superfície lisa.
Caso o fígado apresente consistência firme ou
endurecida, borda romba ou arredondada e superfície
irregular, a suspeita de doença hepática deve ser
levantada.
O examinador deve observar se o paciente sente dor
durante a palpação. O fígado saudável pode ser
discretamente doloroso à palpação, mas uma dor mais
intensa deve ser investigada.
Dor à palpação do fígado sugere inflamação,
encontrada na hepatite ou na congestão da
insuficiência cardíaca.
O examinador também deve se atentar a massas
presentes na borda inferior do fígado. A vesícula biliar,
quando obstruída e distendida, pode fundir-se com o
fígado, formando uma massa firme e oval abaixo da
borda hepática e uma área maciça à percussão.
B - TÉCNICA DA MÃO EM GARRA
A - MÃO
ESTENDIDA
B - MÃO EM
GARRA
C - MÃO EM
PINÇA
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
A técnica da mão em garra (também chamada de
método Mathieu) é especialmente útil para a palpação
do fígado em pacientes obesos.
Na técnica, o examinador fica à direita do tórax, com as
costas voltadas para a cabeça do paciente. As duas
mãos, lado a lado, são posicionadas sobre o lado direito
do abdome, logo abaixo da borda da macicez hepática.
Deve-se pressionar os dedos para dentro e para cima,
em direção ao rebordo costal, enquanto o paciente
inspira profundamente. A borda hepática será palpada
com as polpas digitais das duas mãos do examinador.
C - TÉCNICA DA MÃO EM PINÇA
Na técnica da mão em pinça, o examinador deve
posicionar a mão esquerda sobre o ângulo costolombar
direito, deixando o polegar na face anterior do abdome
de modo a formar uma pinça.
Assim como nas outras técnicas, deve-se palpar o
fígado durante a inspiração.
EXAME DO BAÇO
Quando há esplenomegalia, o tamanho do baço
aumenta no sentido anterior, inferior e medialmente.
Nesses casos, é comum a substituição do timpanismo
do estômago pela macicez de um órgão sólido. Quando
aumentado, o baço passa a ser palpável abaixo do
rebordo costal.
PERCUSSÃO DO BAÇO
Como já foi abordado, a percussão do baço pode
auxiliar na detecção da esplenomegalia.
Duas técnicas podem ser realizadas para determinação
do tamanho do órgão: a percussão do Espaço de Traube
e a pesquisa do sinal de percussão esplênica.
A - PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE TRAUBE
O Espaço de Traube, como já mencionado, corresponde
a um espaço semilunar do 6º ao 11º espaço intercostal,
na região esquerda do abdome.
Em condições normais, a percussão do espaço resulta
em um som timpânico. Entretanto, em casos de
esplenomegalia, a percussão resulta em um som
maciço.
OBS.1: A presença de líquidos ou sólidos no estômago
ou colo também podem causar macicez no Espaço de
Traube.
OBS.2: A percussão do Espaço de Traube tem
sensibilidade de 60 a 80% e especificidade de 72 a 94%
no diagnóstico de esplenomegalia.
A - PERCUSSÃO DO
ESPAÇO DE TRAUBE
B - SINAL DE
PERCUSSÃO
ESPLÊNICA
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
B - PESQUISA DO SINAL DE PERCUSSÃO
ESPLÊNICA
Neste método, o avaliador deve percutir o espaço
intercostal mais abaixo (último espaço intercostal) na
linha axilar anterior esquerda. O som, nesta região,
costuma ser timpânico.
Em seguida, o examinador deve pedir ao paciente que
respire fundo, e repetir a percussão. Quando o tamanho
do baço é normal, o som timpânico permanecerá.
Quando há alteração do som e a percussão gera um
som maciço, o sinal da percussão esplênica é
considerado positivo a hipótese de esplenomegalia
deve ser considerada.
OBS.: Este método é apenas moderadamente útil para a
detecção de esplenomegalia.
PALPAÇÃO DO BAÇO
A palpação do baço pode ser realizada como uma forma
de auxiliar no diagnóstico de esplenomegalia. Quando
o baço é palpável, a probabilidade de haver
esplenomegalia é 8 vezes maior.
A palpação é realizada em duas etapas: a primeira, com
o paciente em decúbito dorsal e a segunda, com o
paciente em decúbito lateral direito.
ETAPA 1 – DECÚBITO DORSAL
Com a mão esquerda, o examinador deve segurar o
paciente, de modo a apoiar e pressionar para frente a
região inferior da caixa torácica e os tecidos moles
adjacentes.
Com a mão direita por baixo do rebordo costal
esquerdo, o examinador faz pressão para dentro, na
direção do baço.
Durante a palpação, o paciente deve inspirar
profundamente, para que o baço se mova para baixo
junto com o movimento do diafragma. O examinador
deve tentar palpar a extremidade ou a borda do baço,
enquanto ela desce ao encontro das pontas de seus
dedos.
Na palpação, o examinador deve avaliar o contorno do
órgão, medir a distância entre o ponto mais baixo e o
ETAPA 1 – PACIENTE
EM DECÚBITO DORSAL
ETAPA 2 – PACIENTE
EM DECÚBITO LATERAL
DIREITO
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
rebordo costal esquerdo e se atentar à sensação de dor
do paciente.
É importante que a palpação seja feita em uma posição
baixa o suficiente para possibilitar a detecção do baço
aumentado de tamanho. Uma palpação muito alta pode
impedir o examinador de perceber o aumento do órgão.
ETAPA 2 – DECÚBITO LATERAL DIREITO
Em uma segunda etapa, a manobra de palpação deve
ser repetida, mas dessa vez com o paciente em decúbito
lateral direito e com os membros inferiores
discretamente flexionados na altura dos quadris e nos
joelhos (chamada posição de Shuster).
Nesta posição, a gravidade desloca o baço para frente e
para a direita, passando a ocupar uma localização
palpável.
EXAME DA VESÍCULA BILIAR
Em condições normais, a vesícula biliar não é um órgão
palpável.
Sinal de Courvoisier Terrier: o sinal de Courvoisier ocorre
quando a vesícula biliar se torna palpável em um
paciente ictérico. O examinador percebe uma massa
ovalada e indolor na região do hipocôndrio direito, que
corresponde à vesícula biliar distendida. O sinal de
Courvoisier positivo ocorre, principalmente, em casos
de câncer de cabeça de pâncreas.
SINAIS DE PERITONITE / APENDICITE
A peritonite é uma inflamação do peritônio. Geralmente,
a inflamação é resultado de uma infecção, ruptura ou
inflamação de órgãos do abdome.
A apendicite é uma das principais causas de peritonite,
pois a inflamação do apêndice pode se estender através
da cavidade abdominal, atingindo o peritônio.
Durante o exame abdominal, alguns sinais podem servir
de auxílio para o diagnóstico de apendicite. São eles:
sinal de Blumberg, sinal do obturador, sinal de Rovsing
e sinal do Psoas.
MASSA OVALADA NO
HIPOCÔNDRIO DIREITO
INDOLOR
PACIENTE ICTÉRICO
SINAL DE COURVOISIER - TERRIER
SINAL DE
BLUMBERG
SINAL DO
OBTURADOR
SINAL DE ROVSING SINAL DO PSOAS
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
SINAL DE BLUMBERG
O sinal de Blumberg, como já mencionado na etapa de
palpação do abdome, consiste na presença de dor
durante a descompressão do ponto apendicular
(também chamado de ponto de Mcburney).
SINAL DO OBTURADOR
Para avaliação do sinal do obturador, o examinador
deve flexionar a coxa direita do paciente na altura do
quadril, com os joelhos dobrados, efetuando rotação
interna da coxa na altura do quadril.
Essa manobra estira o músculo obturador interno. Caso
o paciente sinta dor na região hipogástrica direita
durante a manobra, o sinal do obturador é considerado
positivo.
O sinal positivo indica irritação do músculo obturador
devido a um apêndice inflamado.
OBS.: Esse sinal tem sensibilidade muito baixa para
diagnóstico.
Na imagem abaixo, podemos observar o examinador
flexionando a coxa do paciente na altura do quadril:
Já nesta imagem, observamos o examinador realizando
a rotação interna da coxa do paciente na altura do
quadril, com os joelhos dobrados (o examinador “puxa”
a perna do paciente para si):
SINAL DE ROVSING
Para avaliação do sinal de Rovsing, o examinador deve
palpar o quadrante inferior esquerdo do abdome do
paciente. Se durante a palpação, o paciente referir dor
no quadrante inferior direito, o sinal é considerado
positivo.
Essa técnica avalia a presença de inflamação no
apêndice, pois provoca a “ordenha” do intestino grosso,
a partir do colo sigmoide, em direção ao cólon
Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII
ascendente, transverso e descendente, onde o acúmulo
de gases e fezes pressiona a região do apêndice,
causando dor.
Na imagem abaixo, observamos o examinador
pressionando a região do QIE do paciente, enquanto
observa se o paciente refere dor no QID.
SINAL DO PSOAS
Para avaliação do sinal do Psoas, o examinador (com o
paciente em decúbito dorsal) deve posicionar a mão
logo acima do joelho direito do paciente e pedir que ele
eleve essa coxa contra sua mão.
A extensão da perna nessa posição alonga o músculo
psoas.
O sinal do Psoas também pode ser investigado com o
paciente em decúbito lateral esquerdo. O examinador
deve estender a coxa do paciente de forma forçada,
visando estirar as fibras do músculo Psoas.
Quando o paciente refere dor durante as manobras, o
sinal de psoas é considerado positivo, o que sugere
irritação do músculo psoas devido a um apêndice
inflamado.

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  • 1. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII ANATOMIA DIVISÕES DO ABDOME A região abdominal pode ter dividida de diferentes formas. Sua divisão pode ser feita em 4 quadrantes ou 9 regiões. A figura acima representa o abdome dividido em 4 quadrantes: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QSE). As estruturas abdominais que são encontradas em cada quadrante estão descritas na tabela: QUADRANTE ESTRUTURA ABDOMINAL Quadrante superior direito (QSD) Fígado, vesícula biliar, piloro, duodeno, flexura direita do colo e cabeça do pâncreas. Quadrante superior esquerdo (QSE) Baço, flexura esquerda do colo, estômago, corpo e cauda do pâncreas e colo transverso. Quadrante inferior esquerdo (QIE) Colo sigmoide, colo descendente, ovário esquerdo. Quadrante inferior direito (QID) Ceco, apêndice, colo ascendente, ovário direito. A figura abaixo representa o abdome dividido em 9 regiões: SINTOMAS O Principal sintoma nas doenças do peritônio e dos diferentes órgãos intra-abdominais é a dor, que deve ser analisada a partir da patologia de cada órgão e de cada doença em particular. Além disso, o paciente pode apresentar sintomas gastrointestinais superiores, como: Pirose; Náuseas; Semiologia Abdominal
  • 2. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII Vômitos (de sangue ou de conteúdo gástrico); Disfagia; Odinofagia; Anorexia; Icterícia. Sintomas gastrointestinais inferiores também são comuns, como: Diarreia; Constipação; Alteração do ritmo intestinal; Eliminação de sangue nas fezes. Muitos sinais e sintomas também pode se originar dos sistemas genital e urinário, como: Disúria; Urgência urinária; Polaciúria; Hesitação; Redução do jato urinário; Grande volume de urina; Miccção durante a noite; Incontinência; Hematúria; Dor nos flancos; Cólicas renais. DOR ABDOMINAL A dor abdominal pode ser divida em três categorias: dor visceral, dor parietal e dor referida. 1 - DOR VISCERAL A dor visceral ocorre quando órgãos abdominais ocos, como o intestino ou a árvore biliar, se contraem de modo vigoroso ou se encontram distendidos ou estirados. Os órgãos sólidos, como o fígado, também podem causar dor em casos de estiramento de sua cápsula. A dor visceral pode ser difícil de ser localizada. Tipicamente, ela ocorre próximo à linha média, em níveis que variam de acordo com o órgão envolvido, como ilustrado na imagem abaixo:
  • 3. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII OBS.: A isquemia também estimula as fibras de dor visceral. As características da dor visceral variam: ela pode ser sentida como corrosão, queimação, cólica ou até ser uma dor vaga e imprecisa. Quando intensa, pode vir acompanhada de sudorese, palidez, náuseas, vômitos e inquietação. A identificação do tipo e da localização da dor abdominal pode auxiliar no diagnóstico de diversas doenças. Por exemplo: • Dor visceral no QSD: dor visceral no quadrante superior direito sugere distensão da cápsula hepática por diversas causas de hepatite (incluindo hepatite alcoólica). • Dor visceral periumbilical: dor visceral na região periumbilical sugere a fase inicial da apendicite aguda, devido à distensão do apêndice inflamado. Na apendicite aguda, ocorre transição gradual da dor, que passa de visceral periumbilical para parietal no quadrante inferior direito, devido à inflamação secundária do peritônio parietal adjacente ao órgão. 2 - DOR PARIETAL A dor parietal é causada pela inflamação do peritônio parietal (peritonite). A sensação de dor é constante e vaga, geralmente mais intensa que a dor visceral, e com uma correspondência de localização mais precisa sobre a estrutura envolvida. Esse tipo de dor tem como característica se agravar pelos movimentos ou tosse. Os pacientes com dor parietal preferem ficar, em geral, deitados e imóveis. 3 – DOR REFERIDA A dor referida é percebida em locais distantes da região acometida. Isso pode acontecer quando as duas regiões são inervadas pelos mesmos níveis espinhais. A dor referida aparece à medida que a dor inicial se torna mais intensa, dando a sensação de se irradiar ou se disseminar a partir do seu ponto de origem. Em geral, a dor é localizada e pode ser palpada. Exemplos de alterações na região abdominal que podem levar ao surgimento da dor referida em outros locais estão listados abaixo: • A dor de origem duodenal ou pancreática pode ser referida para o dorso. • A dor originada nas vias biliares pode ser referida para a região escapular direita ou tórax posterior direito. Além disso, alterações em outros locais no corpo podem provocar o surgimento da dor referida na região abdominal, como: • A dor pleurítica ou do IAM pode ser referida para a região epigástrica do abdome. EXAME FÍSICO O exame físico da região abdominal também é composto por inspeção, palpação, percussão e ausculta, mas a ordem para realização de cada etapa é diferente das demais regiões do corpo. No exame do abdome, a ordem das etapas é a seguinte: 1. Inspeção; 2. Ausculta; 3. Percussão;
  • 4. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII 4. Palpação. Como foi possível observar, a percussão e ausculta (normalmente as últimas etapas dos exames físicos), devem ser realizadas logo após a inspeção. Essa mudança é necessária, pois, durante a palpação abdominal, a disposição dos órgãos, do ar e dos fluidos presentes nas cavidades pode ser modificada, o que alteraria as características dos sons intestinais. PREPARAÇÃO DO PACIENTE Antes de iniciar o exame físico, o examinador deve explicar as etapas do exame do abdome ao paciente, procurar um local com boa iluminação e prestar atenção especial em resguardar o paciente durante a exposição do abdome. A tabela abaixo lista uma série de dicas para o exame do abdome: DICAS PARA EXAME DO ABDOME (LIVRO BATES) Durante o exame, o paciente deve estar com a bexiga vazia. O paciente deve estar confortável e relaxado, em decúbito dorsal (os músculos abdominais devem estar relaxados para melhorar todos os aspectos do exame, principalmente a palpação). O paciente deve manter os braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax (se os braços estiverem sobre a cabeça, a parede abdominal se distende, o que impede a palpação). O examinador, ao expor o abdome do paciente, deve cobrir com lençol ou avental a região da sínfise púbica e erguer as roupas para baixo da linha dos mamilos, logo acima do processo xifoide. A região inguinal deve ficar visível, mas a genitália deve permanecer coberta. Antes de começar, o examinador deve pedir ao paciente para indicar as regiões com dor, para que estas regiões sejam examinadas por último. O examinador deve aquecer as mãos e o estetoscópio ao tocar no paciente. Deve-se abordar o paciente com bastante calma e evitar movimentos rápidos e inesperados. As unhas não podem estar cumpridas, para que o paciente não seja machucado e arranhado. Deve-se visualizar cada órgão na região examinada, observando atentamente a face do paciente, à procura de sinais de dor ou desconforto. Caso seja necessário, o examinador pode distrair o paciente com conversa ou perguntas. Se o paciente estiver muito assustado ou sentindo cócegas, o examinador pode começar a palpação com a mão por cima da do paciente e, depois de algum tempo, realizar a palpação direta. 1 - INSPEÇÃO A inspeção deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal. O examinador, do lado direito do paciente, deve observar a superfície, os contornos e os movimentos do abdome. A figura abaixo representa a inspeção dos contornos do abdome, visualizados tangencialmente. Durante a inspeção, deve-se observar os seguintes aspectos do abdome: PELE Deve-se examinar a pele na região abdominal, incluindo os seguintes aspectos: EXAME FÍSICO ABDOME 1 - INSPEÇÃO 2 - AUSCULTA 3 - PERCUSSÃO 4 - PALPAÇÃO
  • 5. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII • Temperatura: deve-se verificar se a pele está morna ou gelada e úmida. • Coloração: deve-se observar se há hematomas, eritema (vermelhidão) ou icterícia. • Cicatrizes: deve-se observar cicatrizes presentes no abdome e anotar sua forma e localização. A presença de cicatrizes pode indicar traumas e cirurgias passadas, o que pode contribuir para o diagnóstico clínico. Na imagem abaixo, podemos identificar 2 cicatrizes. Uma delas indica a realização de cirurgia de apendicectomia. A identificação desta cicatriz pode ajudar no diagnóstico clínico, pois, como já houve a retirada do apêndice, o médico pode excluir o quadro de apendicite das hipóteses diagnósticas diante de um paciente com dor abdominal. • Estrias: deve-se avaliar a presença de estrias no paciente. A presença delas pode indicar estirão de crescimento, obesidade, gravidez passada, etc. Estrias prateadas antigas são consideradas normais, mas estrias de coloração rosa-violácea podem indicar síndrome de Cushing. A síndrome de Cushing é uma doença causada pela concentração cronicamente elevada de cortisol ou corticoides. A síndrome causa obesidade centrípeta (ou seja, que ocorre na face e no abdome, mas não nos membros) e provoca o aparecimento de estrias largas e de cor violeta. Na próxima imagem, podemos perceber uma paciente com síndrome de Cushing que apresenta obesidade centrípeta e estrias violetas. • Veias dilatadas: o examinador deve observar a presença de veias dilatadas. Algumas veias de pequeno calibre são normalmente visíveis, mas a presença anormal de veias dilatadas pode sugerir hipertensão portal de cirrose (cabeça de Medusa) ou obstrução da veia cava inferior. • Erupções e equimoses: o examinador deve procurar a presença de erupções cutâneas e equimoses. Equimoses consistem em sangramentos que infiltram os tecidos do corpo, como a pele, o que resulta em manchas roxas pelo corpo. A presença de equimoses em locais específicos do abdome pode indicar a ocorrência de algumas patologias. Por exemplo: → Sinal de Cullen: o Sinal de Cullen é caracterizado por equimoses azuis-pretas na região periumbilical. O sinal ocorre em situações de hemorragia retroperitoneal, que pode ser causada principalmente por ruptura de gravidez ectópica e pancreatite aguda.
  • 6. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII Na imagem abaixo podemos observar um paciente com sinal de Cullen: → Sinal de Grey Turner: o sinal de Grey Turner é caracterizado por equimoses localizadas nos flancos. O sinal também ocorre em situações de hemorragia retroperitoneal e é causada principalmente por um ataque severo de pancreatite aguda. O sinal de Grey Turner pode vir acompanhado pelo sinal de Cullen. Na imagem abaixo, podemos observar um paciente com o sinal de Grey Turner: UMBIGO Durante a inspeção, deve-se observar o aspecto do umbigo. Observa-se o contorno e a localização, se atentando a sinais de inflamação ou protusão, indicativos de hérnia ventral. Hérnias ventrais consistem em defeitos na parede abdominal, através dos quais ocorre a protusão de tecido. Para facilitar a visualização das hérnias, o examinador pode solicitar que o paciente realize a manobra de valsava. A manobra consiste em uma técnica na qual o paciente prende a respiração, segurando o nariz com os dedos e, em seguida, força a saída de ar, fazendo pressão. A manobra de valsava auxilia no diagnóstico de hérnias pois aumenta a pressão intra-abdominal, o que leva à protusão da hérnia. CONTORNO DO ABDOME Durante a inspeção, o examinador pode identificar diferentes formados de abdome, que são: • Abdome retificado. • Abdome arredondado. • Abdome protuberante: a causa mais comum para abdome protuberante é o acúmulo de tecido adiposo. A gordura aumenta a espessura da parede abdominal, do mesentério e do omento. Outras causas podem ser: distensão gasosa, tumores, gravidez e ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal). • Abdome escafoide: o abdome escafoide é um abdome acentuadamente côncavo ou escavado. O abdome escafoide por ser consequência de caquexia, que consiste na perda de peso, massa corpórea e tecido adiposo, podendo estar
  • 7. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII relacionada a doenças crônicas, como câncer e cardiopatias. Além do formato do abdome, deve-se analisar também: • Estado dos flancos, região inguinal e femoral: o examinador deve verificar se existem abaulamentos, protusões ou hérnias nesses locais. • Simetria do abdome: o examinador deve avaliar a simetria do abdome, pois um abdome assimétrico pode sugerir hérnias, presença de massas ou visceromegalias. • Órgãos ou massas visíveis: órgãos aumentados (como o baço e o fígado) podem ultrapassar o gradil costal e se tornarem “visíveis”. A presença de massas na parte inferior do abdome pode indicar tumor ovariano ou uterino. PERISTALTISMO As ondas peristálticas podem ser observadas em pessoas muito magras, sem que haja uma condição patológica. Porém, o aumento excessivo dessas ondas pode indicar obstrução intestinal. PULSAÇÕES A pulsação aórtica normal pode ser visível na região do epigástrio, sem que haja uma condição patológica. Entretanto, o aumento dessas pulsações pode ocorrer por aneurisma aórtico abdominal. 2 - AUSCULTA Como já mencionado, a ausculta do abdome deve ser realizada antes da percussão ou da palpação, pois são manobras que modificam as características dos sons intestinais. A ausculta fornece informações importantes sobre a motilidade intestinal. SEMIOTÉCNICA PARA AUSCULTA DO ABDOME Durante a ausculta, o diafragma do estetoscópio deve ser apoiado suavemente sobre o abdome. Os sons intestinais devem ser auscultados, verificando sua frequência e suas características. Como os sons são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito (QID), é, em geral, suficiente. Durante o exame, deve-se identificar ruídos hidroaéreos normais, alterações nos sons e a presença de sopros e atritos. RUÍDOS HIDROAÉREOS Os ruídos hidroaéreos são ruídos fisiológicos produzidos pelo deslocamento de líquido e gases no lúmen intestinal.
  • 8. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto. Ocasionalmente, podem ser auscultados os sons chamados de borborigmos. Os borborigmos são ruídos intestinais (gorgolejos prolongados), provocados pela contração dos músculos gástricos e intestinais, e fazem parte do processo natural de digestão (é o “estômago roncando”). ALTERAÇÕES DOS RUÍDOS Alterações nos sons hidroaéreos podem indicar inflamação ou obstrução intestinal. Os sons intestinais alterados são comuns na diarreia, na obstrução intestinal, no íleo paralítico e na peritonite. Nos casos de diarreia e oclusão intestinal mecânica, os ruídos tornam-se mais intensos. No íleo paralítico, os ruídos desaparecem por completo, o que constitui o chamado silêncio abdominal. A ausculta abdominal é particularmente útil no pós- operatório de intervenções cirúrgicas intraperitoneais, quando os movimentos peristálticos cessam ou se atenuam por um tempo variável entre 24 e 72h (íleo paralítico). Em casos de infecção peritoneal ou desequilíbrio hidroeletrolítico, a duração da ausência de peristaltismo é mais prolongada. SOPROS E ATRITO ABDOMINAL Os sopros são ruídos vasculares semelhantes a bulhas cardíacas. Eles podem ser auscultados na aorta abdominal ou em outras artérias no abdome. A ausculta deve ser feita sobre a artéria aorta, artérias ilíacas e artérias femorais. Os locais no abdome onde o examinador deve posicionar o estetoscópio à procura de sopros estão representados na imagem abaixo: Na imagem abaixo, podemos relembrar a posição anatômica das artérias aorta abdominal, ilíacas e femorais.
  • 9. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII A presença de sopros com componentes sistólicos e diastólicos nessas artérias sugerem turbulência do fluxo sanguíneo por causa de doença arterial aterosclerótica. Se o paciente for hipertenso, deve-se auscultar o epigástrio e cada quadrante superior do abdome à procura dos sopros. Em uma fase posterior do exame, quando o paciente estiver sentado, deve-se auscultar também os ângulos costovertebrais. OBS.: O ângulo costovertebral é constituído pela borda inferior da 12ª costela e pelos processos transversos das vértebras lombares superiores. A presença de sopros com componentes sistólicos e diastólicos em uma dessas regiões (quadrantes superiores ou ângulo costovertebral) é sugestivo de estenose da artéria renal, como causa da hipertensão arterial. Na imagem abaixo, podemos identificar o ângulo costovertebral: Além da identificação dos sopros, o examinador deve auscultar as regiões do fígado e do baço à procura de atritos. Os atritos podem ser auscultados em pacientes com hepatoma, infecções gonocócica peri-hepática, infarto esplênico e carcinoma pancreático. 3 - PERCUSSÃO O terceiro passo do exame físico abdominal é a percussão. A percussão auxilia na avaliação do volume e distribuição de gases no abdome, vísceras e nas massas (quem podem ser sólidas ou cheias de líquido). Além disso, auxilia no dimensionamento do tamanho do fígado e do baço. Durante o exame, deve-se percutir os quatro quadrantes do abdome para determinar a distribuição do timpanismo e da macicez. As vísceras maciças, como o fígado e o baço, produzem som maciço. Já as vísceras que contém ar produzem som timpânico. As regiões de timpanismo costumam predominar, devido a existência de gases no sistema digestório. Porém, existem regiões esparsas de macicez, devido a presença de líquido e fezes no abdome. No quadrante direito, geralmente observa-se macicez hepática, e no quadrante esquerdo, verifica-se um timpanismo causado pelo acúmulo de ar no estômago (bolha de ar gástrica) e na flexura esplênica do colo intestinal (também chamada de flexura esquerda do cólon). Na próxima imagem, podemos relembrar a posição anatômica da flexura esquerda do cólon: SOM TIMPÂNICO SOM MACIÇO Vísceras que contém ar. Vísceras maciças, como o fígado e o baço
  • 10. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII A realização da percussão deve ser feita no sentido horário realizando dois golpes leves em cada ponto. A ordem que o examinador deve seguir na percussão é a seguinte: 1. Percutir os quatro quadrantes no sentido horário; 2. Percutir o Fígado (para avaliar hepatomegalia); 3. Percutir o espaço de Traube. ESPAÇO DE TRAUBE O espaço de Traube consiste em um espaço semilunar do 6º ao 11º espaço intercostal. Seus limites são: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Em condições fisiológicas, a percussão do Espaço de Traube resulta em um som timpânico, o que significa que o espaço se encontra “livre” de ocupação (é comum a utilização da expressão “Traube livre” para indicar normalidade na percussão do espaço). No entanto, alguns fatores podem alterar o timbre da percussão do Espaço de Traube, tornando-o maciço à percussão. Quando o Espaço de Traube torna-se maciço (é comum a utilização da expressão “Traube preenchido”), há suspeita de esplenomegalia, cardiomegalia, aumento de volume do lobo hepático esquerdo e derrames pleurais. Na imagem abaixo, podemos observar o examinador percutindo o Espaço de Traube do paciente: HEPATIMETRIA Na percussão do quadrante direito, o examinador deve realizar a hepatimetria, que consiste na delimitação do tamanho do fígado. O tamanho normal para o fígado é de 6 a 12 cm na linha hemiclavicular. Para realização da hepatimetria, o examinador deve delimitar a borda superior e inferior do fígado utilizando a percussão. Para delimitar a borda superior, deve-se percutir os espaços intercostais na linha hemiclavicular direita, iniciando pela parte superior do tórax e descendo em direção ao rebordo costal. Durante a percussão, o examinador perceberá a transição do som timpânico (que caracteriza o pulmão) para o som maciço (que caracteriza a borda superior do fígado). Para delimitar a borda inferior, o examinador deve percutir a região abdominal na linha hemiclavicular direita, iniciando no quadrante inferior direito e caminhando para o quadrante superior direito. Deve-se observar a transição do som timpânico (características do intestino) para o som maciço (que caracteriza a borda inferior do fígado. Na imagem abaixo, podemos notar o examinador percutindo os espaços intercostais do tórax, à procura da borda superior do fígado:
  • 11. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII Já nesta imagem, podemos observar o examinador percutindo a região abdominal direita, à procura da borda inferior do fígado: ÁREAS COM AUMENTO DA MACICEZ Deve-se pesquisar regiões maciças sugestivas de massa ou um órgão aumentado de tamanho. A existência desses achados orientará a palpação na próxima etapa do exame físico. As áreas de macicez podem indicar útero gravídico, tumor ovariano, distensão da bexiga, hepatomegalia ou esplenomegalia. Caso haja macicez em ambos os flancos, deve-se iniciar uma investigação adicional de ascite. ÁREAS HIPERTIMPÂNICAS Um abdome protuberante e totalmente timpânico sugere obstrução intestinal ou íleo paralítico. Como vimos, em condições fisiológicas, a percussão do hipocôndrio direito produz um som maciço, devido a presença do fígado. Entretanto, em condições patológicas, a percussão produz um som timpânico, denominado sinal de Jobert. O sinal de Jobert é a presença de timpanismo na região hepática e geralmente é indicativo de pneumoperitônio ou interposição do cólon entre a parede abdominal e o fígado. SINAL DE PIPAROT O sinal de piparote é um sinal indicativo de ascite. O sinal consiste em um impulso percebido em um dos flancos, causado pela transmissão do líquido acumulado. Para a realização do procedimento, o examinador deve pedir o paciente (ou outra pessoa) para colocar a mão na linha mediana do abdome (a mão deve ser apoiada com firmeza, não apoiando a palma, e sim a lateral da mão esticada). Então, o examinador realiza a percussão em um dos lados do abdome e, com a mão espalmada no outro lado, observa se há transmissão de onda de líquido para o lado oposto do abdome. Caso haja transmissão da onda, o sinal é considerado positivo. Na imagem abaixo, podemos observar o paciente posicionando a parte lateral da mão na linha mediana: Na próxima imagem, observados o examinador percutindo o flanco de um lado, enquanto observa a transmissão da onda de líquido com a mão espalmada no flanco do outro lado: SINAL DE GIORDANO O sinal de Giordano é considerado positivo quando o paciente sente dor durante a manobra de Giordano. O sinal positivo é indicativo de doença renal (litíase ou pielonefrite aguda). A manobra de Giordano é realizada da seguinte maneira: com o paciente sentado e inclinado para frente, o examinador deve fazer uma punho-percussão com a borda ulnar da mão na fossa lombar do paciente
  • 12. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII (especificamente na altura da loja renal, ou seja, na região dos flancos). 4 - PALPAÇÃO A última etapa do exame físico abdominal é a palpação. A palpação é a melhor maneira de avaliar o estado da parede abdominal, reconhecer as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal. A palpação abdominal deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em travesseiro baixo, com os braços e pernas estendidos e os músculos abdominais relaxados. Deve-se palpar o abdome como um todo e palpar cada órgão separadamente (existem técnicas e manobras especiais para palpação dos diferentes órgãos intra- abdominais). A palpação do abdome como um todo se divide em superficial e profunda e pode ser feita com uma só mão ou com ambas as mãos (palpação bimanual). PALPAÇÃO SUPERFICIAL A palpação superficial é delicada e auxilia na identificação de sensibilidade dolorosa à palpação, resistência muscular, temperatura, espessura e continuidade da parede abdominal, além da identificação de alguns órgãos ou massas superficiais. Também serve para tranquilizar e relaxar o paciente que sente medo da sensação dolorosa provocada pela palpação. Na palpação superficial, os dedos devem estar juntos e retos sobre a superfície abdominal, e o abdome é palpado com movimentos descendentes leves e suaves. O examinador, ao deslocar a mão de uma região para outra, deve elevá-la um pouco acima da pele. Todos os quadrantes devem ser palpados com movimentos suaves e uniformes, à procura de órgãos ou massas superficiais e de regiões de maior sensibilidade e rigidez à palpação. RESISTÊNCIA À PALPAÇÃO SUPERIFICIAL Se houver resistência à palpação, é importante diferenciar a defesa voluntária (causada por tensão e medo do paciente à sensação de dor) da rigidez do espasmo muscular involuntário. Geralmente, a rigidez proveniente da defesa voluntária diminui com as técnicas listadas a seguir: 1 Tente acalmar o paciente; 2 Palpe após pedir ao paciente para expirar, o que normalmente relaxa os músculos abdominais; 3 Peça ao paciente para respirar pela boca, com a mandíbula totalmente aberta. 4 Realize a manobra de Galambos, que consiste em comprimir outra região do abdome, enquanto se palpa o local desejado. Normalmente, a tensão abdominal é naturalmente maior em pacientes: → Jovens que praticam esportes; → Obesos; → Durante a inspiração. Normalmente, a tensão abdominal é naturalmente menor em pacientes: → Crianças; → Idosos; → Multíparas (mulheres que tiveram múltiplos partos); → Pacientes desnutridos; → Durante a expiração.
  • 13. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII Em condições normais, a tensão abdominal é ligeiramente maior no centro do que nos flancos (devido à presença dos músculos retos abdominais) e do que na região epigástrica. SENSIBILIDADE À PALPAÇÃO SUPERFICIAL Existem alguns pontos na parede abdominal que tem a particularidade de se tornarem hipersensíveis quando há comprometimento de seus órgãos correspondentes. Os principais pontos dolorosos são o ponto epigástrico, o ponto cístico, o ponto apendicular e os pontos ureterais. • Ponto epigástrico: o ponto epigástrico está localizado na metade da linha xifoumbilical. Quando há sensibilidade aumentada neste ponto, suspeita-se de úlcera péptica em atividade. • Ponto cístico: o ponto cístico localiza-se no ângulo formado pelo rebordo costal direito, com a borda externa do músculo reto abdominal. A sensação dolorosa durante a palpação deste ponto é denominada sinal de Murphy. O sinal ocorre quando o paciente interrompe a inspiração (devido à dor) durante a palpação do ponto cístico. O sinal de Murphy é indicativo de processos inflamatórios da vesícula biliar. Na próxima imagem, podemos observar o examinador pressionando o ponto cístico do paciente: • Ponto apendicular: também chamado de ponto de McBurney, o ponto apendicular localiza-se na união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical.
  • 14. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII O sinal de Blumberg consiste na sensação dolorosa que ocorre após a compressão lenta do ponto apendicular, seguida de descompressão brusca (a dor ocorre principalmente no momento da descompressão). A presença do sinal indica inflamação do peritônio provocada por apendicite aguda. Na próxima imagem, podemos observar o examinador localizando o ponto apendicular do paciente: • Pontos ureterais: os pontos ureterais localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical, e outra que liga as duas espinhas ilíacas anterossuperiores. A sensibilidade dolorosa nesses pontos é sugestiva de cólica nefrética causada pela migração de um cálculo renal. TABELA RESUMO – PRINCIPAIS PONTOS SENSÍVEIS À PALPAÇÃO E AS COMORBIDADES ASSOCIADAS PONTO SENSÍVEL COMORBIDADE Ponto Epigástrico Úlcera péptica Ponto Cístico Inflamação da vesícula biliar (a dor neste ponto é chamada de sinal de Murphy) Ponto Apendicular Inflamação do peritônio devido à apendicite aguda (a dor neste ponto é chamada de sinal de Blumberg) Pontos Ureterais Cálculo renal ESPESSURA DA PAREDE ABDOMINAL A espessura da parede abdominal pode encontrar-se aumentada em casos de obesidade, aumento do panículo adiposo e quando há edema. Quando ocorrem abscessos profundos, o edema é restrito a uma determinada região e é acompanhado de aumento da temperatura local. A espessura da parede pode encontrar-se diminuída devido a perda de tecido adiposo ou por desidratação. Nesse caso, além do adelgaçamento do tecido celular subcutâneo, observa-se perda da elasticidade da pele. Quando se faz uma pequena prega com o polegar e o indicador, há persistência da dobra cutânea por tempo anormalmente longo quando se solta a pele. CONTINUIDADE DA PAREDE ABDOMINAL A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando-se a mão por toda a superfície do abdome. Dessa forma, é possível reconhecer diásteses e hérnias. A diástase mais comum encontrada é a diástase dos músculos retos abdominais, e consiste na separação desses músculos, formando uma brecha na linha
  • 15. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII mediana por onde os dedos podem se aprofundar. A diástase dos músculos retos abdominais é mais comum acima da cicatriz umbilical, porém também pode ocorrer no abdome inferior. A diástase pode ser melhor observada quando o paciente em decúbito dorsal procura erguer o tronco. Dessa forma, uma proeminência é formada no local da diástese, tornando fácil sua localização. Na imagem a seguir, podemos observar um abdome com diástase do músculo reto abdominal. É evidente a brecha formada na linha mediana do abdome. PALPAÇÃO PROFUNDA A palpação profunda geralmente é necessária para delinear a borda do fígado, rins e massas abdominais. A palpação profunda deve ser realizada enquanto o paciente expira, devido à redução da tensão abdominal que ocorre nessa fase respiratória, o que facilita a palpação. Todos os quatro quadrantes devem ser palpados no exame. As mãos duas mãos espalmadas devem ser colocadas sobre a parede anterior do abdome, com os dedos em ligeira flexão, os quais se movimentam à medida que se aprofunda a palpação. O examinador deve verificar a presença de quaisquer massas e registrar as características listada abaixo: Durante a palpação, em condições fisiológicas, é não é possível palpar os seguintes órgãos: Corpo e antro do estômago Duodeno Vesícula biliar Baço Alças jejunoileais Cólon ascendente Cólon descendente Bexiga Útero Trompas Ovários Em condições ainda fisiológicas, é possível palpar os seguintes órgãos: Borda inferior do fígado Piloro Ceco Cólon transverso Cólon sigmoide Polo inferior do Rim direito (especialmente em mulheres) Aorta (em pacientes magros)
  • 16. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII EXAME DO FÍGADO No exame físico abdominal, além da avaliação do abdome como um todo, alguns órgãos, como o fígado, devem ser avaliados individualmente. A maior parte do fígado permanece protegida pela caixa torácica, o que limita a sua avaliação. O tamanho e a forma do fígado podem ser estimados por percussão e, às vezes, por palpação. PERCUSSÃO DO FÍGADO Como já abordamos, a percussão do fígado é utilizada para estimar o tamanho do fígado (hepatimetria). A amplitude da macicez hepática pode se encontrar diminuída quando o fígado é pequeno ou quando existe ar livre abaixo do diafragma, como ocorre na perfuração de vísceras ocas ou intestinos. O gás existente no colo pode provocar timpanismo no quadrante superior direito, mascarando a macicez hepática, levando a uma falsa redução do tamanho estimado do fígado. PALPAÇÃO DO FÍGADO A palpação do fígado pode ser realizada por meio de três técnicas: mão estendida, mão em garra e mão em pinça. A - TÉCNICA DA MÃO ESTENDIDA Na técnica da mão estendida (também chamada de método de Lemos-Torres), o examinador coloca a mão esquerda por baixo do paciente (paralelamente à 11ª e 12ª costela), realizando a tração anterior do fígado. A mão direita é posicionada ao lado direito do abdome do paciente, lateralmente ao músculo reto do abdome, com as pontas dos dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática. Uma suave compressão para dentro e para cima deve ser aplicada sobre o órgão. Deve-se solicitar ao paciente que inspire profundamente. Durante a inspiração, o fígado torna-se palpável cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular. O examinador deve sentir a borda do fígado enquanto ela desliza de encontro às pontas dos dedos da mão. Em condições normais, a borda hepática é macia, bem delimitada e regular, com a superfície lisa. Caso o fígado apresente consistência firme ou endurecida, borda romba ou arredondada e superfície irregular, a suspeita de doença hepática deve ser levantada. O examinador deve observar se o paciente sente dor durante a palpação. O fígado saudável pode ser discretamente doloroso à palpação, mas uma dor mais intensa deve ser investigada. Dor à palpação do fígado sugere inflamação, encontrada na hepatite ou na congestão da insuficiência cardíaca. O examinador também deve se atentar a massas presentes na borda inferior do fígado. A vesícula biliar, quando obstruída e distendida, pode fundir-se com o fígado, formando uma massa firme e oval abaixo da borda hepática e uma área maciça à percussão. B - TÉCNICA DA MÃO EM GARRA A - MÃO ESTENDIDA B - MÃO EM GARRA C - MÃO EM PINÇA
  • 17. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII A técnica da mão em garra (também chamada de método Mathieu) é especialmente útil para a palpação do fígado em pacientes obesos. Na técnica, o examinador fica à direita do tórax, com as costas voltadas para a cabeça do paciente. As duas mãos, lado a lado, são posicionadas sobre o lado direito do abdome, logo abaixo da borda da macicez hepática. Deve-se pressionar os dedos para dentro e para cima, em direção ao rebordo costal, enquanto o paciente inspira profundamente. A borda hepática será palpada com as polpas digitais das duas mãos do examinador. C - TÉCNICA DA MÃO EM PINÇA Na técnica da mão em pinça, o examinador deve posicionar a mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito, deixando o polegar na face anterior do abdome de modo a formar uma pinça. Assim como nas outras técnicas, deve-se palpar o fígado durante a inspiração. EXAME DO BAÇO Quando há esplenomegalia, o tamanho do baço aumenta no sentido anterior, inferior e medialmente. Nesses casos, é comum a substituição do timpanismo do estômago pela macicez de um órgão sólido. Quando aumentado, o baço passa a ser palpável abaixo do rebordo costal. PERCUSSÃO DO BAÇO Como já foi abordado, a percussão do baço pode auxiliar na detecção da esplenomegalia. Duas técnicas podem ser realizadas para determinação do tamanho do órgão: a percussão do Espaço de Traube e a pesquisa do sinal de percussão esplênica. A - PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE TRAUBE O Espaço de Traube, como já mencionado, corresponde a um espaço semilunar do 6º ao 11º espaço intercostal, na região esquerda do abdome. Em condições normais, a percussão do espaço resulta em um som timpânico. Entretanto, em casos de esplenomegalia, a percussão resulta em um som maciço. OBS.1: A presença de líquidos ou sólidos no estômago ou colo também podem causar macicez no Espaço de Traube. OBS.2: A percussão do Espaço de Traube tem sensibilidade de 60 a 80% e especificidade de 72 a 94% no diagnóstico de esplenomegalia. A - PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE TRAUBE B - SINAL DE PERCUSSÃO ESPLÊNICA
  • 18. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII B - PESQUISA DO SINAL DE PERCUSSÃO ESPLÊNICA Neste método, o avaliador deve percutir o espaço intercostal mais abaixo (último espaço intercostal) na linha axilar anterior esquerda. O som, nesta região, costuma ser timpânico. Em seguida, o examinador deve pedir ao paciente que respire fundo, e repetir a percussão. Quando o tamanho do baço é normal, o som timpânico permanecerá. Quando há alteração do som e a percussão gera um som maciço, o sinal da percussão esplênica é considerado positivo a hipótese de esplenomegalia deve ser considerada. OBS.: Este método é apenas moderadamente útil para a detecção de esplenomegalia. PALPAÇÃO DO BAÇO A palpação do baço pode ser realizada como uma forma de auxiliar no diagnóstico de esplenomegalia. Quando o baço é palpável, a probabilidade de haver esplenomegalia é 8 vezes maior. A palpação é realizada em duas etapas: a primeira, com o paciente em decúbito dorsal e a segunda, com o paciente em decúbito lateral direito. ETAPA 1 – DECÚBITO DORSAL Com a mão esquerda, o examinador deve segurar o paciente, de modo a apoiar e pressionar para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes. Com a mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, o examinador faz pressão para dentro, na direção do baço. Durante a palpação, o paciente deve inspirar profundamente, para que o baço se mova para baixo junto com o movimento do diafragma. O examinador deve tentar palpar a extremidade ou a borda do baço, enquanto ela desce ao encontro das pontas de seus dedos. Na palpação, o examinador deve avaliar o contorno do órgão, medir a distância entre o ponto mais baixo e o ETAPA 1 – PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ETAPA 2 – PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO
  • 19. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII rebordo costal esquerdo e se atentar à sensação de dor do paciente. É importante que a palpação seja feita em uma posição baixa o suficiente para possibilitar a detecção do baço aumentado de tamanho. Uma palpação muito alta pode impedir o examinador de perceber o aumento do órgão. ETAPA 2 – DECÚBITO LATERAL DIREITO Em uma segunda etapa, a manobra de palpação deve ser repetida, mas dessa vez com o paciente em decúbito lateral direito e com os membros inferiores discretamente flexionados na altura dos quadris e nos joelhos (chamada posição de Shuster). Nesta posição, a gravidade desloca o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma localização palpável. EXAME DA VESÍCULA BILIAR Em condições normais, a vesícula biliar não é um órgão palpável. Sinal de Courvoisier Terrier: o sinal de Courvoisier ocorre quando a vesícula biliar se torna palpável em um paciente ictérico. O examinador percebe uma massa ovalada e indolor na região do hipocôndrio direito, que corresponde à vesícula biliar distendida. O sinal de Courvoisier positivo ocorre, principalmente, em casos de câncer de cabeça de pâncreas. SINAIS DE PERITONITE / APENDICITE A peritonite é uma inflamação do peritônio. Geralmente, a inflamação é resultado de uma infecção, ruptura ou inflamação de órgãos do abdome. A apendicite é uma das principais causas de peritonite, pois a inflamação do apêndice pode se estender através da cavidade abdominal, atingindo o peritônio. Durante o exame abdominal, alguns sinais podem servir de auxílio para o diagnóstico de apendicite. São eles: sinal de Blumberg, sinal do obturador, sinal de Rovsing e sinal do Psoas. MASSA OVALADA NO HIPOCÔNDRIO DIREITO INDOLOR PACIENTE ICTÉRICO SINAL DE COURVOISIER - TERRIER SINAL DE BLUMBERG SINAL DO OBTURADOR SINAL DE ROVSING SINAL DO PSOAS
  • 20. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII SINAL DE BLUMBERG O sinal de Blumberg, como já mencionado na etapa de palpação do abdome, consiste na presença de dor durante a descompressão do ponto apendicular (também chamado de ponto de Mcburney). SINAL DO OBTURADOR Para avaliação do sinal do obturador, o examinador deve flexionar a coxa direita do paciente na altura do quadril, com os joelhos dobrados, efetuando rotação interna da coxa na altura do quadril. Essa manobra estira o músculo obturador interno. Caso o paciente sinta dor na região hipogástrica direita durante a manobra, o sinal do obturador é considerado positivo. O sinal positivo indica irritação do músculo obturador devido a um apêndice inflamado. OBS.: Esse sinal tem sensibilidade muito baixa para diagnóstico. Na imagem abaixo, podemos observar o examinador flexionando a coxa do paciente na altura do quadril: Já nesta imagem, observamos o examinador realizando a rotação interna da coxa do paciente na altura do quadril, com os joelhos dobrados (o examinador “puxa” a perna do paciente para si): SINAL DE ROVSING Para avaliação do sinal de Rovsing, o examinador deve palpar o quadrante inferior esquerdo do abdome do paciente. Se durante a palpação, o paciente referir dor no quadrante inferior direito, o sinal é considerado positivo. Essa técnica avalia a presença de inflamação no apêndice, pois provoca a “ordenha” do intestino grosso, a partir do colo sigmoide, em direção ao cólon
  • 21. Semiologia – Professora Amanda Bruna de Oliveira Bicalho – FAMED XIII ascendente, transverso e descendente, onde o acúmulo de gases e fezes pressiona a região do apêndice, causando dor. Na imagem abaixo, observamos o examinador pressionando a região do QIE do paciente, enquanto observa se o paciente refere dor no QID. SINAL DO PSOAS Para avaliação do sinal do Psoas, o examinador (com o paciente em decúbito dorsal) deve posicionar a mão logo acima do joelho direito do paciente e pedir que ele eleve essa coxa contra sua mão. A extensão da perna nessa posição alonga o músculo psoas. O sinal do Psoas também pode ser investigado com o paciente em decúbito lateral esquerdo. O examinador deve estender a coxa do paciente de forma forçada, visando estirar as fibras do músculo Psoas. Quando o paciente refere dor durante as manobras, o sinal de psoas é considerado positivo, o que sugere irritação do músculo psoas devido a um apêndice inflamado.