O documento descreve o caso de uma paciente de 28 anos admitida em uma UPA com dor abdominal epigástrica de 12 horas de evolução. Ela retornou no dia seguinte e no outro com piora dos sintomas, sendo diagnosticada com apendicite aguda perfurada e bloqueada, requerendo apendicectomia de urgência.

1. Dr. Fernando de Oliveira Dutra
Cirurgião do Aparelho Digestivo -
CBCD

2. Qualquer dor súbita e intensa
no abdome que leva o paciente
a procurar socorro médico. Se
não tratado, costuma evoluir
para deterioração clínica do
doente.

3. Dor abdominal é uma das queixas mais frequentes nos serviços
de atendimento de urgência em todo o mundo. No entanto, nem
sempre é bem avaliada, documentada e tratada.
Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a
morbidade/mortalidade significativamente.
HUM e HSR.
UPAs.
SAMU e SIATE.

4. A.P., 28 anos, sem comorbidades, admitido na emergência da UPA Sdi com quadro de dor abdominal epigástrica, tipo
cólica, intensidade moderada com 12h de evolução.
Nega náuseas, vômitos ou diarreia, afebril.
Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal.
Medicada com melhora e liberada sem mais orientações.
Retorna no outro dia (36h de evolução), referindo piora da dor abdominal (difusa), sendo atendida e medicada com
melhora parcial. Novamente liberada sem orientações.
Pela terceira vez a paciente procura a UPA (72 horas evolução), familiares “quebraram o barraco” UGS - sinais
sugestivos de apendicite aguda com plastrão apendicular.
O caso foi passado a cirurgia (HM), avaliado pelo residente que achou a historia estranha. Nesse momento a dor era
difusa, a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal, associado a palidez cutânea, sonolência e torpor.

5. Leucograma mostrava Leucocitose de aproximadamente 14.000, sem desvio para a
esquerda.
Rotina de urina normal
Não tinha exame radiológico.
Submetida a laparotomia de urgência, foi evidenciado quadro de apendicite perfurada e
bloqueada; apêndice muito friável com grande quantidade de pus na cavidade
peritoneal.
Submetida a apendicectomia e lavagem da cavidade sem intercorrências.

6. Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o
ato cirúrgico.
Alimentada no 2º DPO, evoluiu bem, recebendo
alta no 6 DPO após retirada dos drenos abdominais.
Mantido Antibioticoterapia por 14 dias.

7. Valencia Social
Amizade
Sorte

8. Diagnóstico Tratamento

9. Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...)
Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento)
Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer)
Intervenções cirúrgicas prévias
Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia, CPRE,...)
Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticoides, imunossupressores, analgésicos)
Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento

10. Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas),
nível de consciência, perfusão periférica
Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia
Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente? aumentada ou reduzida?)
Percussão abdominal
Palpação abdominal
•Defesa abdominal
•Descompressão Dolorosa

11. Hemograma (leucocitose/desvio)
Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina
Amilase/Lipase
Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina
EAS
Beta-HCG
PCR/VHS
CK, CK-MB, Troponinas, CPK
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª
edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

12. Radiografia
(1) Pneumoperitônio
(1) Retirado de
http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3
1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C.
M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239
Radiografia em ortostase pode detectar
Pneumoperitônio de 1ml1
Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode
detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2

13. Radiografia
(2) Imagem da moeda empilhada
(2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php
(3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm
(3) Dilatação difusa do cólon

14. Radiografia
(4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html
(5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2
(4) Vólvulo de Sigmóide
(5) Níveis Hidroaéreos

15. Ultra-sonografia
(1) Apendicite Aguda
(1) Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55
(2) Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
(3) Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,
paginas1381 - 1395
(2) Apendicite Aguda

16. Tomografia Computadorizada
(1)Apendicite Aguda
Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

17. Tomografia Computadorizada
(1) Pancreatite Aguda
(2) Níveis Hidroaéreos
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e
por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-
62

18. Tomografia Computadorizada
(5) Diverticulite com Perfuração
(6) Diverticulite
Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e
por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1):
51-62

19. Sinais inquestionáveis de peritonite
Dor abdominal grave e progressiva
Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro
meio
Dor abdominal e sinal radiológico perfuração gastrointestinal
Suspeita de isquemia intestinal
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,
pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

20. Na dúvida:
• Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em algumas horas
(clinicamente, laboratório e imagem)
• Considerar abordagem laparoscópica
Lembretes:
• Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos, história de
abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e
imunossupressores são de difícil avaliação
• Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico
• Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição,
2005, pagina 1219 - 1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

21. Laparoscopia ou laparotomia?
Contra indicações da laparoscopia:
•Múltiplas laparotomias anteriores
•Instabilidade hemodinâmica
•Distensão abdominal de vulto
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,
pagina 1219 - 1239
Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L.
A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236
Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti,
M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285

22. IAM
Pericardite Aguda
Pneumonia
Infarto Pulmonar
Gastrenterite
Cetoacidose diabética
Hepatite aguda
Porfiria aguda
Hematoma dos músc. retos
Pielonefrite
Salpingite
Crise falcêmica
Adenite mesentérica
Colite Pseudomembranosa
Porfiria aguda
Cólica renal
Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005,
paginas 1219 -1239
Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

23. Aberta ou Laparotômica.
Laparoscópica.
NOTES.
•Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery
Robótica.

24. Incisão através da parede abdominal para acessar à
cavidade abdominal.
Incisão ideal:
• Rápido acesso à cavidade abdominal
• Permitir boa amplitude de movimentos por parte do cirurgião
• Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico,
funcional e estético
• Permitir ampliação, se necessária
• Gerar o mínimo trauma

25. Longitudinal
•Mediana
•Paramediana
•Transretal
•Pararetal interna
•Pararetal externa
Transversal
•Pfannenstiel e Babcock
Oblíqua
•Kocher
Relação com cicatriz umbilical
•supra ou infraumbilical
Outras:
•Combinadas
•Toracolaparotomia
•Toracofrenolaparotomia

34. Vantagem visível a nível cosmético
Diminuição do dano corporal origina menos perdas
hemáticas durante a cirurgia
Menos dor no pós-operatório
Regresso precoce à vida ativa

35. A máxima que diz: "grandes
cirurgiões grandes incisões" já
não é mais respeitada há muito e
hoje a tendência é que sejam
considerados grandes cirurgiões
aqueles que pratiquem pequenas
ou até mesmo nenhuma incisão.

36. As principais vantagens dessa nova
abordagem cirúrgica são,
teoricamente, menor dor abdominal
pós-operatória, ausência de infecção
de ferida operatória, ausência de
hérnias incisionais e aderências e
melhor aspecto estético

37. O primeiro procedimento clínico relatado na
literatura por meio de uma comunicação pessoal
(ainda não publicado oficialmente como artigo na
MEDLINE) foi atribuído em 2005 a Rao e Reddy,
dois cirurgiões de Hyderabad, na Índia.
Curso Internacional de Endoscopia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, e no
Gastrão de 2006, no Brasil.

42. Em 1995, Fredrick Moll, Robert Younge e
John Freund, fundaram a empresa Intuitive
Surgical Inc., empresa responsável pelo
equipamento robótico da Vinci.
Da Vinci Surgical System

43. A imagem disponível para o cirurgião é tridimensional e com uma
definição superior.
O interface digital filtra o tremor natural e aumenta a precisão dos
movimentos do cirurgião.
Os braços robóticos rodam em torno de um ponto fixo na parede do
corpo, reduzindo a tensão traumática sobre a mesma, o que deverá
resultar em ainda menos dor no pós-operatório.
A posição relativa entre o cirurgião, o campo de trabalho e os
instrumentos cirúrgicos (ergonomia – importante no desempenho do
cirurgião) é potencialmente perfeita.

44. A liberdade de movimentos dos instrumentos é grande e replica
os movimentos potenciais do punho humano
A disseção dos tecidos e a identificação dos planos anatómicos
naturais faz-se com mais facilidade e melhor definição
As suturas manuais são mais precisas e mais seguras
Além destas vantagens gerais, a cirurgia robótica tem vantagens
específicas, inerentes aos procedimentos em que é usada.

45. FEMINO, 67 ANOS, QUEIXA PRINCIPAL FRAQUEZA E
SONOLENCIA. ALIMENTA-SE BEM E AFEBRIL.
ABDOME FLACIDO E INDOLOR, RHA + E NL
HMG NORMAL
RX TORAX ELEVAÇÃO CUPULA DIAFRAGMATICA DIREITA
COM CONDENSAÇÃO PULMONAR OU PNEUMOPERITONEO?

46. TC ABD – ABCESSO HEPATICO
GIGANTE

48. Historia pregressa:
•Colecistectomia há 4 anos.
•Internada HSR com icterícia e elevação
das transaminases.
•CT Abdome com discreta dilatação das
vias biliares intra-hepáticas.
•CPRE com papilotômia e retirada de 01
calculo impactado colédoco.

50. Laparotomia????????????????
Laparoscopia???????????????
Drenagem percutânea com
colocação dreno e lavagem diária
associado a antibioticoterapia

52.  Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr,
C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395
 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
 Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que
usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-
62
 Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B.,
Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro
de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236
 Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J.,
Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285
 http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3
 http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php
 http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm
 http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html
 http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2
 http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55
 http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
 Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113