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Semiologia da DorSemiologia da Dor
Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica
Alambert, PAAlambert, PA
Evolução do ConceitoEvolução do Conceito
Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos
Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores
Platão:Platão: Experiência emocional da alma
Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração
Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais
Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das
fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e
temperatura.
Evolução do ConceitoEvolução do Conceito
Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da
estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no
corno dorsal da medula.
Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios
internunciais da medula espinhal, bombardeariam
as células de transmissão e daí transmitidos, após
decussação, ao cérebro.
Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.
Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.
Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.
Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor
O que é a Dor ?O que é a Dor ?
 A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema
nervoso.
 De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos
compreendida é a resposta do sujeito à dor.
 A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de
desconforto.
 Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores
cognitivos.
 Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a
maior reclamação descrita na avaliação inicial.
O que é a Dor ?O que é a Dor ?
 A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.
 Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).
 Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em
perigo.
 Ela ensina o que deve ser evitado.
 Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de
dano físico e pode ser o próprio problema, levando as
pessoas até a querer morrer.
O que é a Dor ?O que é a Dor ?
Desde que os impulsos de dor alcancem o
cérebro, a percepção depende de fatores
biológicos, psicológicos e sociais.
A resposta emocional pode ser expressa em
forma de gritos, choro, desmaio ou o
pensamentos (“isso dói!”).
O componente cultural é difícil de descrever.
Pacientes italianos expressam mais dor do que
irlandeses ou ingleses
Definição da IASPDefinição da IASP
“Dor é uma experiência sensitiva e
emocional desagradável associada a dano
tecidual presente ou potencial e descrita
como relacionada a lesão tecidual,
definição dada pela Sociedade
Internacional para Estudo da Dor”
Brena e MerskeyBrena e Merskey
“Experiência subjetiva, aversiva, a um
estímulo nocivo,externo ou interno,
relacionada a uma lesão tecidual real ou
potencial, e caracterizada por respostas
voluntárias, reflexas e psicológicas”
(subjetividade e parte psicológica)
Tipos de DorTipos de Dor
Dor crônicaDor crônica Persiste mais de 3 meses.
Dor nociceptivaDor nociceptiva Decorrem de lesões
que acometem o organismo por estímulo e
sensibilização das unidades nervosas do
sistema nervoso periférico (SNP) e central
(SNC)
Tipos de DorTipos de Dor
Dor NeuropáticaDor Neuropática Consequência direta
de doenças que afetam o sistema
somatossensitivo.Decorre de mecanismos
de sensibilização do SNC e SNP e da
hipoatividade do sistema nervoso
supressor de dor.
Tipos de DorTipos de Dor
Dor disfuncionalDor disfuncional Não se identificam
anormalidades no organismo que o
justifiquem. Decorre provavelmente da
desorganização funcional das unidades do
sistema nervoso que sinalizam e
suprimem a dor.
Visão
Neurofisiológica
Visão Neuroquímica
Visão Clínica
VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
 Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.
 Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e
continua com a irritação química resultante do processo
inflamatório.
 As fibras de dor terminam na medula espinal.
 Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa
músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.
 Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma
sensação de dor.
VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES
FIBRAS NERVOSAS
TÁLAMO
MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR
VIAS DA DOR
Estímulo sensitivo:
Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico
Nocirreceptores:
Mecanonocirreceptores
Termonocirreceptores
Quimionocireceptores
Polimodais.
.
VIAS DA DOR
Fibras nervosas:
a)a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:
Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.
b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO Cb)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C
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a)a) Sistema LemniscalSistema Lemniscal:A alfa+ Abeta
Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva
b)b) Sistema extra-lemniscalSistema extra-lemniscal (A delta + C)
Sistema de condução da dor
 Tálamo
VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-delta – associados a
pressão mecânica e altas temperaturas
Largos, mielinizados, velocidade de 4-
30m/seg
Breves, agudos, de curta duração,
localizados
VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
 Neurônios tipo A-beta – associados a toques
leves.
◦ Não transmitem dor, mas podem influenciar
 Neurônios tipo C – associados estímulos
químicos, mecânicos e térmicos
 Estreitos, não mielinizados, velocidade de
transmissão 0,5-2,0m/seg
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VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Para o tálamo Do tálamo
Via lenta
Transmissão da DorTransmissão da Dor
Via Rápida e LentaVia Rápida e Lenta
As duas vias transmitem para o tálamo
(diferentes núcleos).
A via rápida é ainda projetada para o córtex
somatossensorial.
Quando chega um sinal de dor, o sistema
límbico, tálamo, formação reticular e córtex
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Lemnisco medialLemnisco medial
Lemnisco lateralLemnisco lateral
Trato espinotalâmicoTrato espinotalâmico
TálamoTálamo
TálamoTálamo
TálamoTálamo
Visão neurofisiológicaVisão neurofisiológica
Mecanismos de contrôle da dorMecanismos de contrôle da dor
1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área
periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe
Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com-
porta de Melzack e Wall- 1965
Modulação Supra-segmentar:Modulação Supra-segmentar:
Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células
do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema
Inibitório Descendente.
Transmissão da DorTransmissão da Dor
Vias DescendentesVias Descendentes
 Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras
reações de dor.
 Maior dor requer maior reforço inibitório.
 Podemos ter modulação da dor através de um controle
central.
 Transmissão de impulsosTransmissão de impulsos
do cérebro para a medulado cérebro para a medula
espinal.espinal.
 Área cinzenta periaquedualÁrea cinzenta periaquedual
(PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.
 Núcleo magno de rafeNúcleo magno de rafe
(NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina
 A liberação destesA liberação destes
neurotransmissores inibeneurotransmissores inibe
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ascendentes.ascendentes.
Transmissão da DorTransmissão da Dor
Vias DescendentesVias Descendentes
RapheRaphe
Modulação SegmentarModulação Segmentar
InibitóriaInibitória
Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965
Teoria da ComportaTeoria da Comporta
Teoria da ComportaTeoria da Comporta
 Há uma comporta.
 Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a
comporta.
 Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a
comporta.
 Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.
Teoria da ComportaTeoria da Comporta
 As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os
neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao
tálamo).
 As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.
 Esta transmissão de informação pode ser inibida por
interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a
liberação de substância P.
 Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.
Teoria da comportaTeoria da comporta
Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a
comporta.
Fibras de tato fecham (excitam) a comporta
Estímulos não nocivos podem bloquear dor.
O cérebro pode abrir ou fechar a comporta
Estimulação da PAG (substância cinzenta
periquedutal, no mesencéfalo) fecham a
comporta.
Teoria da ComportaTeoria da Comporta
Teoria da Comporta-ExemploTeoria da Comporta-Exemplo
 Bater a cabeça
 O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.
 A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e
depois das fibras lentas.
 Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras
A-beta, que ativam e fecham a comporta.
 A pessoa sente um alívio da dor.
Visão Bioquímica da DorVisão Bioquímica da Dor
 1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas
periféricas produz hiperalgesia.
 2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão
e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS-
>analg.
 3. SEROTONINA: Algógena na periferia.
 4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS:
Sensibilizam os nocirreceptores.
 5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar
aum.
 6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.
 7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.
VISÃO CLÍNICA DA DORVISÃO CLÍNICA DA DOR
COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO
-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização
COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL
-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão
COMPONENTE COGNITIVO
-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.
COMPONENTE COMPORTAMENTAL
Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..
Características clínico-Características clínico-
propedêuticas dapropedêuticas da dordor
Sede
Extensão
Intensidade
Duração
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melhoram
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Semiologia da Dor

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Semiologia da Dor

  • 1. Semiologia da DorSemiologia da Dor Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica Alambert, PAAlambert, PA
  • 2. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores Platão:Platão: Experiência emocional da alma Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e temperatura.
  • 3. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no corno dorsal da medula. Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios internunciais da medula espinhal, bombardeariam as células de transmissão e daí transmitidos, após decussação, ao cérebro. Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não. Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão. Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais. Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor
  • 4. O que é a Dor ?O que é a Dor ?  A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema nervoso.  De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos compreendida é a resposta do sujeito à dor.  A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de desconforto.  Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores cognitivos.  Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a maior reclamação descrita na avaliação inicial.
  • 5. O que é a Dor ?O que é a Dor ?  A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.  Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).  Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em perigo.  Ela ensina o que deve ser evitado.  Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de dano físico e pode ser o próprio problema, levando as pessoas até a querer morrer.
  • 6. O que é a Dor ?O que é a Dor ? Desde que os impulsos de dor alcancem o cérebro, a percepção depende de fatores biológicos, psicológicos e sociais. A resposta emocional pode ser expressa em forma de gritos, choro, desmaio ou o pensamentos (“isso dói!”). O componente cultural é difícil de descrever. Pacientes italianos expressam mais dor do que irlandeses ou ingleses
  • 7. Definição da IASPDefinição da IASP “Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a dano tecidual presente ou potencial e descrita como relacionada a lesão tecidual, definição dada pela Sociedade Internacional para Estudo da Dor”
  • 8. Brena e MerskeyBrena e Merskey “Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo,externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” (subjetividade e parte psicológica)
  • 9. Tipos de DorTipos de Dor Dor crônicaDor crônica Persiste mais de 3 meses. Dor nociceptivaDor nociceptiva Decorrem de lesões que acometem o organismo por estímulo e sensibilização das unidades nervosas do sistema nervoso periférico (SNP) e central (SNC)
  • 10. Tipos de DorTipos de Dor Dor NeuropáticaDor Neuropática Consequência direta de doenças que afetam o sistema somatossensitivo.Decorre de mecanismos de sensibilização do SNC e SNP e da hipoatividade do sistema nervoso supressor de dor.
  • 11. Tipos de DorTipos de Dor Dor disfuncionalDor disfuncional Não se identificam anormalidades no organismo que o justifiquem. Decorre provavelmente da desorganização funcional das unidades do sistema nervoso que sinalizam e suprimem a dor.
  • 13. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA  Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.  Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e continua com a irritação química resultante do processo inflamatório.  As fibras de dor terminam na medula espinal.  Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.  Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma sensação de dor.
  • 14. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES FIBRAS NERVOSAS TÁLAMO MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR
  • 15. VIAS DA DOR Estímulo sensitivo: Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico Nocirreceptores: Mecanonocirreceptores Termonocirreceptores Quimionocireceptores Polimodais. .
  • 16. VIAS DA DOR Fibras nervosas: a)a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A: Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta. b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO Cb)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C Sistemas de condução: a)a) Sistema LemniscalSistema Lemniscal:A alfa+ Abeta Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva b)b) Sistema extra-lemniscalSistema extra-lemniscal (A delta + C) Sistema de condução da dor  Tálamo
  • 17. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA Neurônios tipo A-delta – associados a pressão mecânica e altas temperaturas Largos, mielinizados, velocidade de 4- 30m/seg Breves, agudos, de curta duração, localizados
  • 18. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA  Neurônios tipo A-beta – associados a toques leves. ◦ Não transmitem dor, mas podem influenciar  Neurônios tipo C – associados estímulos químicos, mecânicos e térmicos  Estreitos, não mielinizados, velocidade de transmissão 0,5-2,0m/seg  Início demorado, difuso, pulsante
  • 20. Transmissão da DorTransmissão da Dor Via Rápida e LentaVia Rápida e Lenta As duas vias transmitem para o tálamo (diferentes núcleos). A via rápida é ainda projetada para o córtex somatossensorial. Quando chega um sinal de dor, o sistema límbico, tálamo, formação reticular e córtex produzem reações de medo, ansiedade e choro.
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  • 32. Mecanismos de contrôle da dorMecanismos de contrôle da dor 1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente. 2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com- porta de Melzack e Wall- 1965
  • 33. Modulação Supra-segmentar:Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
  • 34. Transmissão da DorTransmissão da Dor Vias DescendentesVias Descendentes  Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras reações de dor.  Maior dor requer maior reforço inibitório.  Podemos ter modulação da dor através de um controle central.
  • 35.  Transmissão de impulsosTransmissão de impulsos do cérebro para a medulado cérebro para a medula espinal.espinal.  Área cinzenta periaquedualÁrea cinzenta periaquedual (PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.  Núcleo magno de rafeNúcleo magno de rafe (NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina  A liberação destesA liberação destes neurotransmissores inibeneurotransmissores inibe neurônios de viasneurônios de vias ascendentes.ascendentes. Transmissão da DorTransmissão da Dor Vias DescendentesVias Descendentes
  • 37. Modulação SegmentarModulação Segmentar InibitóriaInibitória Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965
  • 39. Teoria da ComportaTeoria da Comporta  Há uma comporta.  Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a comporta.  Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a comporta.  Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.
  • 40. Teoria da ComportaTeoria da Comporta  As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao tálamo).  As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.  Esta transmissão de informação pode ser inibida por interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a liberação de substância P.  Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.
  • 41. Teoria da comportaTeoria da comporta Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a comporta. Fibras de tato fecham (excitam) a comporta Estímulos não nocivos podem bloquear dor. O cérebro pode abrir ou fechar a comporta Estimulação da PAG (substância cinzenta periquedutal, no mesencéfalo) fecham a comporta.
  • 43. Teoria da Comporta-ExemploTeoria da Comporta-Exemplo  Bater a cabeça  O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.  A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e depois das fibras lentas.  Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras A-beta, que ativam e fecham a comporta.  A pessoa sente um alívio da dor.
  • 44. Visão Bioquímica da DorVisão Bioquímica da Dor  1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas periféricas produz hiperalgesia.  2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS- >analg.  3. SEROTONINA: Algógena na periferia.  4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS: Sensibilizam os nocirreceptores.  5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar aum.  6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.  7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.
  • 45. VISÃO CLÍNICA DA DORVISÃO CLÍNICA DA DOR COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO -. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL -Exprime o desagradável- Angústia,Depressão COMPONENTE COGNITIVO -Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração. COMPONENTE COMPORTAMENTAL Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..
  • 46. Características clínico-Características clínico- propedêuticas dapropedêuticas da dordor Sede Extensão Intensidade Duração Irradiação Fatores que melhoram Fatores que pioram Fatores que acompanham Períodos de semelhança e dissemelhança Horário