Fisiologia da dor.pdf

Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves
@EquipeMySete
@JessicaJulioti
Fisiologia da Dor e
Analgesia
@scienceeetc

Contexto histórico e
embasamento das teorias da dor
Aula 1 - Introdução

Neurociência
“Neurociência é um campo de estudos multidisciplinar que analisa o
sistema nervoso para entender as bases biológicas do
comportamento.”
• possibilidade de compreensão dos mecanismos das emoções,
pensamentos e ações, doenças e loucuras, aprendizado e
esquecimento, sonhos e imaginação, fenômenos que definem e
constituem os seres humanos
Ribeiro, 2013

Neurociência
Identificar
e descrever
relações
entre
Resposta
Estímulo
Neurociência:
integra
metodologias
e conceitos
Psicológicos
Farmacológicos
Bioquímicos
Anatômico
Genéticos
Neurofisiológicos
•Investigação dos
mecanismos
neurofisiológicos
subjacentes ao
comportamento
Ciências
da
saúde
•Processamento e
organização de
informações que
geram o
comportamento
Ciências do
comportamento

Dor - Definição
1979
• Experiência sensitiva e emocional desagradável
associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou
descrita nos termos de tal lesão.
2020
• Experiência sensitiva e emocional desagradável,
associada, ou semelhante àquela associada, a uma
lesão tecidual real ou potencial.
IASP

Dor
Entidade sensorial múltipla
que envolve aspectos:
Devido a tais influências , não se
pode traçar uma relação constante e
previsível entre a dor e lesão orgânica
aprendizado cultural
do significado atribuído à situação em experiências
anteriores vividas e recordações destas
bem como nossa capacidade de compreender suas
causas e conseqüências
Emocionais Sociais Culturais Ambientais Cognitivos
Individual
invoca emoções e fantasias
muitas vezes incapacitantes
que traduzem
• o sofrimento
• incerteza
• medo da incapacidade
• da desfiguração e da morte
• preocupação com perdas materiais e
sociais

Dor: pra quê?
Aspectos positivos
Escapar, evitar,
descansar
Sinaliza lesão ou
doença
Gera
comportamentos para
finalizar ou trata-la
Memórias de dor e
sofrimento do
passado servem como
alerta
Após doença ou lesão
sérias, nos obriga a
descansar, auxiliando
o processo de cura
WIREs Cogn Sci 2013

Dor: pra quê?
Aspectos negativos
Sinal de alerta
que salva vidas
Destrói número
incontável de
outras vidas
• Dores crônicas
• não são sinais de alerta para
prevenir lesões físicas ou doenças
• A PRÓPRIA DOENÇA
• resultado de mecanismos neurais
que deram errado.
WIREs Cogn Sci 2013

Breve Histórico
Egipcios
•a dor como causada por influências religiosas
Aristóteles (384–322 AC)
•a dor como emoção – o coração como o centro de percepção sensorial
Hipócrates (460 AC – ca. 360 AC)
•dor provocada por um desequilíbrio entre os 4 humores: sangue, fleuma, bile amarela e preta
Claudio Galeno (130 - 201 DC)
•físico e cirurgião –o cérebro como o órgão da sensações e o centro do sistema nervoso conectado a nervos periféricos
Avicenna (980–1037 DC)
•a dor poderia estar dissociada do reconhecimento de toque e temperatura, especialmente na doença, e propôs que ela seria uma sensação
específica. Propôs que a dor era um dos vários sentidos.

Teorias da Dor
Teoria da Especificidade
Teoria do Padrão de Estimulação
Teoria das Comportas
Teoria da Neuromatriz

Preâmbulo da
“As partículas de fogo pequenas, rapidamente
movem-se sobre a pele da área afetada fazendo com
que um fino fio seja puxado.
Isso abre uma pequena válvula no cérebro e através
disso o espírito animal é enviado para os músculos
que retiram o pé.
Tal qual ocorre quando quando se puxa uma corda em
um dos seus lados com a intenção de atingir um sino
que vai tocar no outro extremo”
(Moayedi M, Davis
KD., 2012)

Propõe que uma via específica de dor carregaria mensagens de um receptor de dor
na pele até o cérebro, sugerindo que cortar essa via aliviaria a dor
Dor como uma sensação separada, independente dos outros sentidos e com vias
separadas também
Dominou a visão sobre a dor por 300 anos!
a) Teoria da especificidade. Fibras grandes (L)
e pequenas (S) transmitem impulsos de toque
e dor, respectivamente, em caminhos
específicos e diretos para os centros de toque
e dor no cérebro. (Moayedi M, Davis KD., 2012)

Charles Bell (1811)
• propôs a existência de diferentes receptores sensoriais e cada um adaptado
para um tipo de estímulo
Johannes Müller (1839)
• propôs que um único estímulo poderia produzir diferentes sensações
dependendo do tipo de nervo estimulado
Início da era moderna da fisiologia sensorial
(Moayedi M, Davis KD., 2012)

Outros estudiosos
Moritz Schiff (1858)
• o primeiro a propor formalmente a teoria da especificidade
• demonstrou que o toque e a dor chegavam até o cérebro através de vias medulares separadas:
• o caminho ântero-lateral para a dor e temperatura e os feixes posteriores para sensibilidade tátil
Magnus Blix (1882)
• receptores específicos para cada sensação
Maximilian von Frey (1896)
• relatou a existência de “locais de dor” na pele de seres humanos (nociceptores)
• também descreveu a questão do limiar de estimulação – receptores de baixo limiar estariam relacionados à sensação de toque e receptores de alto limiar à
sensação de dor
• Ele foi o primeiro a descrever os receptores do tipo terminações nervosas livres
Wilhelm Wundt (1879)
• primeiro laboratório de Psicologia Experimental
• Foi um dos pioneiros da psicofisiologia
• Descrevia a interação entre processos mentais e corporais na percepção

Outras teorias...
Charles Scott Sherrington (1906)
• notou que a dor era comum na lesão tecidual e sugeriu dar o nome de estímulo “nocivo”
independente da característica física
• Ele propôs a sinalização dos eventos nocivos (nocicepção) como função dos órgãos dos sentidos
responsáveis pela dor e cunhou o termo nociceptor
Spiller e Martin (1912)
• descreveu que a secção transversal da parte ventro-lateral da medula espinhal
• levou ao desenvolvimento de dor persistente no lado oposto do corpo
Edinger (1890)
• evidências de que uma via ascendente longa proveniente de neurônios da coluna cruzavam a
linha média e ascendiam lateralmente na substância branca até o tronco cerebral
Dejerine e Roussy (1906) bem como Head e Holmes (1911)
• foram os pioneiros em descrever o papel do tálamo na produção da dor

Nem todos eram a favor ...
Wilhelm Erb (1874)
A dor era causada por qualquer estimulação sensorial
que fosse intensa o suficiente –Teoria da intensidade
Foi desbancada em 1986 por Maximilian von Frey com
a descoberta dos nociceptores
Final do século 19
3 teorias
competiam:
1. Mecanismo
emocional da dor
2. Teoria de
especificidade
3. Teoria da ativação
intensa dos sistemas
aferentes

John Paul Nafe (1929)
psicólogo americano, propôs que o padrão de descarga é influenciado
pelas diferentes formas de estimulação
neurônios aferentes individuais respondem a estímulos com diferentes
níveis de intensidade
O modo e local de estimulação são indicados pelo padrão composto de
atividade na população de fibras de uma determinada região do corpo
Os neurônios de projeção central codificam a natureza e o local de
estimulação pelo padrão e distribuição de suas descargas

• A beta - input não nociceptivo
• Fibra tipo C - input nociceptivo
Isolamento das fibras
• no corno dorsal da medula, na substância cinzenta posterior
• foi um dos passos que levou a teoria do portão da dor
Em 1966 , Mendell e os neurônios wide dynamic range (WRD)

Teoria do Portão da dor
De acordo com a teoria do
controle do portão, o espectro de
neurônios aferentes primários tem
uma gama de limiares,
nociceptores especializados e vias
não específicas para dor
Fibras aferentes primárias de
grande diâmetro (Fibras Abeta) se
adaptam mais rapidamente a
estímulos contínuos do que as
finas (Fibras C)
(Melzack & Wall, 1965)

Uma porta pré-sináptica na substância gelatinosa (SG) do corno dorsal da
medula espinhal entre os neurônios aferentes primários e de projeção é
controlada pelo equilíbrio da atividade entre as fibras Abeta e as fibras C
Quando a entrada de fibra C (fina não mielinizada) supera a das fibras A
(grossa mielinizada), o portão se abre, permitindo a ativação de
neurônios de projeção
Mecanismos do SNC (controle descendente modulador da nocicepção)
podem modular o portão
Década de 70 – a teoria foi muito difundida. Fisioterapeutas ganharam
espaço através do uso de técnicas de modulação sensorial periférica–
como a TENS

Origem
•Aspectos confirmados das teorias da especificidade e do padrão No SNC e SNP há certo grau de
especialização funcional
•A somação dos estímulos participa do processamento da dor
Contribuição
•considerou o papel do gânglio dorsal (raiz dorsal) e do tálamo na produção da dor
•também considerou o papel do SNC na modulação da dor
Limitações
•Ainda não estava localizada de forma precisa os sistemas envolvidos na inibição medular
•Faltavam correspondência anatômica, eletrofisiológica, neuroquímica e de achados clínicos que
sustentassem a teoria originalmente proposta
•o papel e as diferentes áreas do cérebro envolvidas no processamento da experiência de dor, ainda não
havia sido descrito

Afasta-se do conceito cartesiano de dor
como sensação produzida por uma lesão,
inflamação ou outra lesão ao tecido.
Dor é uma experiência multidimensional
produzida por múltiplas influências.
Reconhece a dor como uma experiência total
do corpo, da mente e do espírito.
Dor
Espiritual
Psíquica
Social
Física

O processamento da dor no cérebro envolve
uma rede de estruturas que conferem à
experiência dolorosa um caráter pessoal, uma
assinatura.
Córtex anterior cingulado – Centro de ação
• estabelecer uma valência emocional de dor
• coordenar o seleção e planejamento de uma estratégia de
resposta comportamental / motora apropriada
Essas áreas têm outras funções além do
processamento das ameaças.

Sistemas que controlam funções
autonômicas e
que poder estar envolvidos pela
percepção da dor
Endócrino:
alterações na produção de cortisol
(stress);
Imunológico:
aumento da produção de citocinas
inflamatórias na glia (tecido de
sustentação do SNC);
Simpático:
aumento de sensibilidade e
alterações na modulação da dor com
o aumento da sensibilização;

O cérebro é considerado uma massa de redes neurais que evocam as
saídas, incluindo a produção motora e a dor
Essa teoria sugere que o processamento da dor é amplamente
distribuído por toda a neuromatriz e a experiência da dor resulta
desse processo
Considera que a dor tem 3 dimensões: motivacionais-afetivas,
cognitivas-avaliativas e sensório-discriminativas.
Combinações desses componentes calibram as respostas corporais
ao estresse
(Melzack and Casey – 1968)
Dor
motivacionais-
afetivas
cognitivas-
avaliativas
sensório-
discriminativas

O cérebro é um gerador de respostas baseadas na informação
sensorial
Uma rede de células (denominada 'neuromatrix'),
determinada geneticamente e/ou com base na entrada
sensorial, produz uma saída perceptual e motora constante
Melzack chamou a rede de neurônios que evocava uma
resposta particular de "neurosignature" – assinatura neural
para a dor, fruto de influências genéticas e sensoriais
(Melzack and Casey – 1968)

Estudos de imagem demonstram que não existe
um único "centro de dor”
Muitas áreas corticais podem ser ativadas
durante a dor e existe grande variabilidade intra
e inter indivíduos
No entanto, algumas áreas corticais estão
envolvidas com mais frequência do que outras
Teoria da neuromatriz da dor
permitiu ...
• Reconhece a dor como uma experiência total
do corpo, da mente e do espírito
• Colocar a dor no contexto biopsicossocial e
evoluir o entendimento da experiência
O que é o modelo
biopsicossocial?

Modelos de Atenção à saúde
promover
a saúde
através da consulta
outra ação de saúde
• porque vai permitir saber,
por exemplo, o modo de
vida dos sujeitos que
interagimos e cuidamos.
Conceito de saúde-doença em um contexto
pensamentos e práticas diferenciadas, mais ou menos eficientes,
mais ou menos científicas, mais ou menos onerosas, fragmentadas ou
não.
diferentes conceitos que determinam diferentes maneiras de ver o
que é ou como se promove a saúde (ou se tratam as doenças).
Modelos conceituais

Saúde x Doença

Modelo Biomédico
Século 19
Flexneriano
explica a doença com base em processos somáticos dentro do corpo – causas apenas biológicas para o seu
desenvolvimento
desequilíbrios bioquímicos e anormalidades neurofisiológicas
Alta tecnologia, altos custos, profissionais altamente especializados
nega a saúde pública, a saúde mental e as ciências sociais
O conhecimento e a prática de saúde são centralizados no profissional médico.
Processos psicológicos e sociais são em grande parte irrelevantes para as doenças biológicas

George Engel (1977) - pai do Modelo Biopsicossocial
É contemporâneo a teoria de neuromatriz – dor tem componentes
cognitivos, emocionais e sensoriais
Se contrapôs ao modelo biomédico vigente centrado na doença e
não no paciente
O modelo conceitual em que a progressão da Dor decorre
inicialmente:
problema físico
que evolui para
angústia/sofrimento
desenvolvimento de
comportamentos
relacionados à doença
E finalmente a adoção
do papel social de
doente.

John Loeser (1982) – adaptação do modelo
biopsicossocial de Engel para a dor
Os nociceptores - células sensoriais nervosas que respondem a danos no corpo
através de um processo chamado nocicepção
Tal processo resulta em componentes afetivos, sofrimento e comportamentos de
dor (atos utilizados para comunicar sentimentos associados à experiência de dor)
O sofrimento refere-se principalmente ao sofrimento emocional causado pela dor
Estas emoções manifestam-se tipicamente internamente, e podem ser altamente
desagradáveis

Nocicepção & Dor
Nocicepção
• Refere-se o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico, térmico ou
químico, excitando um nervo, dá início ao processo que conduz a
informação nociceptiva ao sistema nervoso central
Dor
• é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo = nocivo),
com conotação afetiva aversiva e desagradável, oposta ao prazer
(Ferreira 1934-2016)

Dor
1974 originou-se a International Association for the Study of Pain – IASP
Também foi criado o periódico PAIN
A primeira definição de dor da IASP (1979)
‘Experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de
tal lesão.’
• Definição influenciada pela Teoria de Neuromatriz de Melzack
‘Experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou
potencial.’ (IASP , 2020)

Para tratar Dor
Entender a dor como um sinalizador, à percepção, da necessidade de proteger os tecidos do corpo.
Modelo biopsicossocial em saúde.
Em várias situações clínicas, o fenômeno doloroso não é adequadamente controlado pois ,
frequentemente, muitos dos componentes não-nociceptivos do sofrimento não são enfocados e tratados.

Para tratar a dor
‘a dor pode ser
modulada por
crenças’.
A presença de crenças
irracionais,
catastrofização e
cinesiofobia devem ser
sempre avaliadas.
‘alfabetizar’ os
pacientes na moderna
neurociência da dor, de
tal modo que eles sejam
capazes de modificar
suas atitudes,
comportamentos,
escolhas de tratamento
e de estilo de vida.

É desafiador
Anatomo-
Fisiologia
MODELO
BIOPSICOSSOCIAL
DA DOR
Modelo da
Biologia
Evolutiva
Paradigmas
da
Neurociência
Paradigmas
Biomédicos
Tradicionais
Paradigmas
Psicológicos
Modelo da
Casca de
Cebola
Biomecânica
Mecanismos
de Dor e de
Sensibilização
Neuromatrix e
Representação
da Dor
Evitação por Medo
Catratrofização
Cinesiofobia
Patologia
dos Tecidos
Sobrevivência
e Proteção
Genética

Para tratar Dor
Dor é a percepção de
uma nocicepção (sinal
de alarme contra uma
lesão tecidual).
Ela pode estar sendo
modulada por atitudes e
crenças, pelo sofrimento,
comportamentos de fuga
da dor, e pelo ambiente
social.
Modelo da Casca de Cebola

Para tratar Dor
Loeser JD. In:
Bonica’s Management of Pain.
Philadelphia; Lippincott
Williams & Wilkins: 2001.
Comportamento
Doloroso
Sofrimento
Dor
MODELO MULTIDIMENSIONAL DA DOR
Nocicepção

Teorias Modernas em Dor
Neuroplasticidade
•O sistema nociceptivo é capaz de sofrer
alterações nos mecanismos de
percepção e condução dos impulsos,
denominados neuroplasticidade.
•A neuroplasticidade pode aumentar a
magnitude da percepção da dor e pode
contribuir para o desenvolvimento de
síndromes dolorosas crônicas
Condicionamento Operante e Dor
•São reações que muitas pessoas
adotam quando estão com dor.
• A dor como uma resposta e, como
consequência, um comportamento: a
postura tensa, expressão facial de
sofrimento e passar a mão na região
dolorida.
• Quando ocorre uma resposta do nosso
organismo levando a um
comportamento e suas consequências,
chamamos de Condicionamento
Operante.
Modelo Medo e evitação
•Quando experimentamos dor (seja lá
qual for o motivo), usamos nossas
experiências passadas e nossas crenças
para agir frente a dor.
•Normalmente, agimos de forma
automática, seguindo 2 caminhos
possíveis a partir de uma experiência
dolorosa:
•encarar de frente ou não encarar, ou
seja, encontro ou desencontro, ou
melhor, confronto ou medo/evitação.
•Se existe confronto, a tendência é se
recuperar bem.
•Se existe receio, a tendência é evitar a
atividade, se sentir vulnerável, reduzir o
nível de atividade e ficar
potencialmente dolorido.
Santos, 2017.

Vamos revisar?
O que nós conversamos na aula de hoje.

Modelos teóricos da Dor
A: com base na Teoria da Especificidade da Dor; cada
modalidade (toque e dor) é codificada em caminhos
separados. Estímulos de toque e dor são codificados por
órgãos dos sentidos especializados. Impulsos para cada
modalidade são transmitidos ao longo de caminhos distintos,
que se projetam para os centros de toque e dor no cérebro,
respectivamente. DRG, gânglio da raiz dorsal.

B: baseado na Teoria da Intensidade da Dor; não há caminhos
distintos para estímulos de limiar baixo e alto. Em vez disso, o
número de impulsos nos neurônios determina a intensidade
de um estímulo. Os neurônios aferentes primários fazem
sinapse com os neurônios de 2ª ordem no corno dorsal da
medula espinhal, onde baixos níveis de atividade codificam
estímulos inócuos e níveis mais elevados de atividade,
codificando os estímulos nocivos.

C: a Teoria dos Padrões da dor postula que os órgãos dos
sentidos somáticos respondem a uma gama dinâmica de
intensidades de estímulo. Diferentes órgãos dos sentidos têm
diferentes níveis de responsividade aos estímulos. Não há
terminações nervosas específicas para “a dor”. A dor resulta
de uma alta estimulação periférica inespecífica que produz
um “padrão” temporal e espacial de impulsos nervosos
interpretados no cérebro como dor.

D:Os sinais produzidos nos aferentes primários da
estimulação da pele foram transmitidos a três regiões dentro
da medula espinhal: 1) a substância gelatinosa, 2) a coluna
dorsal e 3) um grupo de células que eles chamaram células de
transmissão. Eles propuseram que o portão na coluna
vertebral é a substância gelatinosa no corno dorsal, que
modula a transmissão de informações sensoriais do neurônios
aferentes primários para células de transmissão na coluna
vertebral. Este mecanismo de bloqueio é controlado pela
atividade no fibras grandes e pequenas. A atividade da fibra
grande inibe (ou fecha) o portão, enquanto a atividade de
pequenas fibras facilita (ou abre) o portão.

Referências Bibliográficas
1. Chaves, T.C. Modelos teóricos em dor. Mai/2019.
2. De Oliveira, A.S. Neurofisiologia da Nocicepção & Percepção de dor:
Mecanismos de Modulação central e periférica. Abr/2019.
3. Chacur, M. Introdução à fisiopatologia da Dor: Histórico da dor e
conceitos.
4. KLAUMANN, P. R.; WOUK, A. F. P. F.; SILLAS, T. Patofisiologia da dor.
Archives of Veterinary Science, v. 13, n. 1, p. 1-12, 2008. ISSN 1517-784X.
5. Castro, C. Educação Terapêutica em Dor (ETD) baseada na neurociência:
explicando a dor aos pacientes. Jan/2019.
6. Santos, S. M. P. "A neuroplasticidade em dor crónica.“ Trabalho de
conclusão de curso. Dez/2017.

O conteúdo desse curso foi oferecido pelo
Centro Educacional Sete de Setembro
em parceria com
a Profª Drª Ana Carolina Araruna Alves.
@EquipeMySete
@JessicaJulioti
@scienceeetc

O que já vimos
Modelos teóricos em dor
Definições
Modelo biopsicossocial

Nocicepção e Dor
Nocicepção
• Refere-se o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico,
térmico ou químico, excitando um nervo, dá início ao processo que
conduz a informação nociceptiva ao sistema nervoso central
Dor
• é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo =
nocivo), com conotação afetiva aversiva e desagradável, oposta ao
prazer

Neurofisiologia da Dor
Aula 2 – Quem são as estruturas que participam da condução da informação
nociceptiva e percepção da dor

Dendritos
• recebem informações
Corpo celular
• contém o núcleo e organelas, recebe
informações e funções integrativas
Axônio
• conduz informação que é codificada na forma
de potenciais de ação
Terminação axônica
• finalização da informação
• Estrutura do neurônio

• conduzem à medula impulsos originados nos
receptores situados na superfície (pele) ou
no interior (vísceras, músculos e tendões)
Neurônio
aferente ou
sensitivo
• São responsáveis por levar uma informação
do sistema nervoso central para os músculos
e/ou glândulas
Neurônios
eferente ou
motor
• Constituem a maior parte dos neurônios. São
todos aqueles que estão entre um neurônio
aferente e eferente. Corpos estão dentro do
SNC (transmitem impulsos de um neurônio
ao outro).
Neurônio de
associação ou
interneurônios
• Classificação do neurônio quanto à função

• Classificação do neurônio quanto à função

Receptores
sensoriais
Respondem a um
estímulo externo
ou interno
Transdutores que
fazem a conversão
em potenciais de
ação

• Classificação quanto ao estímulo

Nociceptores
respondem a vários estímulos nocivos intensos
(químico, mecânico ou térmico) que causam ou têm potencial para
causar dano tecidual.
São encontrados na pele, nas articulações, nos músculos, nos ossos
e em vários órgãos internos, mas não no sistema nervoso central

Neurônios Aferentes de Primeira
Ordem
Neurônios de 1ª ordem ou aferentes
primários transmitem impulsos dos
receptores sensoriais até o corno
dorsal da medula espinhal

Transmissão do impulso
doloroso
fibras nervosas sensitivas aferentes
primárias
corpos celulares nos gânglios
sensitivos alcança a medula raízes
posteriores
Há fibras sensitivas
amielínicas
alcança a medula pelas raízes
anteriores.
Fibras aferentes finas
ramos ascendente e descendente
Trato de Lissauer
Projetam-se na substância
cinzenta da ME
lâminas I,II
Substância Gelatinosa
Neurônios Aferentes de Primeira Ordem

Neurônios Aferentes de Segunda Ordem
Aferentes de 2ª ordem
conduzem mensagens sensoriais do corno dorsal para o cérebro, são categorizados como:
wide dynamic range/ largo espectro
recebem inputs das fibras A beta e A gama e A delta
nociceptive specific/ específicos
respondem exclusivamente à estimulação nociva,
recebem inputs somente das fibras C

Neurônios Aferentes de Segunda Ordem

Neurônios de terceira ordem
Levam as informações aos vários
centros cerebrais
nos quais as aferências são
integradas, interpretadas e
influenciadas

Nocicepção & Sinapses Neuronais
Neurotransmissores
A comunicação da
informação nociceptiva
entre neurônios ocorre por
mediadores químicos -
neurotransmissores
aminoácidos excitatórios ou
inibitórios e neuropetídeos
são produzidos,
armazenados e liberados
tanto nas terminações dos
nervos aferentes como nos
neurônios do corno dorsal.
São sintetizados pelos
neurônios e armazenados
em vesículas
Liberados após um estímulo
elétrico na fenda sináptica
Ligando-se ao sítio receptor
do próximo neurônio
Podem ser facilitadores ou
inibidores
Facilitadores: fazendo o
neurônio seguinte mais
responsivo ou reduzindo a
ação de inibição neuronal
Inibidores: fazendo o
neurônio menos responsivo
ou ativando neurônios
inibitórios

Neurotransmissores
Neurotransmissores excitatórios
• Glutamato, Ca, Mg, NMDA – alteração do limiar de excitabilidade da célula de
transmissão
• Cininas (substância P, neurocinina A e neurocinina B)
• SP- informa o SNC a ocorrência da lesão, inflamação, modula ações
Bombesina - neuropeptídeo age na substância gelationosa
Neurotransmissores inibitórios
• ácido gamma amino butírico (GABA)

Transmissão Neural
Trato
neoespinotalâmico
espinotalâmico
lateral
Fibras A delta
• dor rápida
Trato
paleoespinotalâmico
espino(reticulo)talâmico
Fibras C
• dor lenta

Via espinotalâmica ântero-lateral
1) velocidades de transmissão entre 8 e 40 m/s; 2) o
grau de localização espacial dos sinais é pequeno; 3) as
gradações de intensidades são também menos
precisas; 4) capacidade de transmitir sinais que se
alteram e se repetem rapidamente é pequena

Áreas de Broadman & somatossensorial
Homúnculo de Penfield

O “homúnculo de Penfield” é uma representação artística de
como diferentes pontos da superfície do corpo estão
“mapeados” nos dois hemisférios do cérebro, para indicar que
tais partes do corpo têm localização específica em alguma das
regiões.
A ideia é a de que o cérebro corresponde a um mapa genérico
de várias partes do nosso corpo, sendo o homúnculo, portanto,
um mapa neural.
O mapa cerebral, representado pelo “homúnculo”, reflete a
capacidade que o cérebro tem de discriminação sensorial, bem
como a importância motriz referente a cada uma das partes de
nosso corpo, visto que ele está distribuído ao longo de todo o
córtex cerebral nos dois hemisférios.

em parceria com a Professora Ana
Carolina Araruna Alves.
@EquipeMySete
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@scienceeetc

Aula 3 – Como acontece a condução da informação nociceptiva e percepção da
dor?

Passo 1
Transdução
transformação dos
estímulos ambientais,
físicos ou químicos intensos
em potenciais de ação
que são transferidos das
fibras nervosas do sistema
nervoso periférico (SNP)
para o sistema nervoso
central (SNC).

Estímulo nocivo (E)
gera atividade
elétrica no
nociceptor
(despolarização da
membrana da
terminação
sensorial)
potencial de ação
propaga-se para a
ME
liberação de
neurotransmissores
nas terminações
aferentes centrais
no CDME
Transdução

Estímulos
térmicos
mecânicos
químicos
elétricos
podem ser nociceptivos
dependendo da
intensidade e
frequência
Receptores nociceptores
Nociceptores
termo-sensíveis
excitados por
temperaturas acima
de 45 graus e no
congelamento.
Nociceptores
mecano-sensíveis
sensíveis a
deformações nocivas.
Nociceptores
quimio-sensíveis
excitados por
substâncias químicas
Nociceptores
polimodais
excitados por mais de
um tipo de estímulo.

Transmissão
impulso levado a
estruturas do SNC cuja
a atividade produz a
sensação de dor

I. Tavares, et al.: Neurobiologia da Dor:
Mecanismos de Transmissão e
Modulação da Informação Nociceptiva.
Dor (2014) 22.
• Quatro Tipos de
Neurônios de 1ª
Ordem:
• Aα
• Aβ
• Aδ
• C
Fibras Aα e Aβ =
rápidas, de
grande diâmetro
Fibras Aδ e C =
lentas, de
pequeno
diâmetro

Os sinais aferentes dos
nociceptores são levados
ao SNC por dois tipos de
fibras sensoriais primárias:
• fibras A (A-delta)
• fibras C.
A sensação mais
comum transmitida por
essas vias é percebida
como dor

Dor rápida & lenta e tipos de Fibras
Os neurônios Aδ originam-se dos
receptores localizados na pele e
transmitem “dor rápida”
• A dor rápida, descrita como aguda e localizada
Os neurônios C originam-se dos
tecidos superficiais (pele) e profundos
(ligamentos e músculos) e transmitem
“dor lenta”
• A dor lenta, descrita como surda e mais difusa.

Dor rápida & lenta e tipos de Fibras
Transmissão dos sinais dolorosos “pontual
rápido” e “crônico lento” para a medula
espinal e por ela em direção ao encéfalo. As
fibras Ad transmitem a dor rápida aguda, e
as fibras C transmitem a dor lenta crônica.

Transmissão Neural
Entrada dos axônios de neurônios
nociceptivos pelas raízes dorsais da ME
Fazem sinapse no corno dorsal da ME
(origem dos Neurônios de Segunda Ordem)
Os Neurônios de Segunda Ordem cruzam a
linha média e ascendem contralateralmente
até o tálamo no quadrante anterolateral
Via Anterolateral

Transmissão Neural
Neurônios de
Segunda Ordem,
após cruzarem a
linha média,
ascendem até o
tálamo (Núcleo
Ventral Posterior
Lateral) – mesma
região do tato
Neurônios de
Terceira Ordem
enviam seus
axônios em
direção ao córtex
– Córtex
Somatossensorial
Primário na
região do giro
pós-central
Esse trato que vai
do corno dorsal
da ME até o
tálamo é
chamado de
ESPINOTALÂMICO

Transmissão
Neural
SCPA
NMR
Coluna
Dorsal
CAMINHOS DA
INFORMAÇÃO
DE “DOR” ATÉ O CÉREBRO

Vias
Trato
neoespinotalamico
Trato
paleoespinotamico

Modulação
Corno posterior da
ME→neurônios de segunda
ordem.
Local de modulação
excitatória e inibitória.
Transmissão
do 2º neurônio
Vias ascendentes da Dor
→quadrante ântero-lateral
ME→ principais: trato
espinotalâmico,
espinorreticular,
espinomesencefálico .
Outros: via pós sináptica da
coluna dorsal (ipsilateral),
trato –hipotalâmico e
espinopontoamigdaliano.
Percepção
Centros Cerebrais
Superiores→ formação
reticular , sistema límbico,
hipotálamo, tálamo e córtex
cerebral.

• Tálamo somatossensorial (VPL/VPM) e córtex (áreas 3a, 3b, 1 e 2)

Representação somatossensorial no corte e
plasticidade
Plasticidade
Longa duração do quadro álgico ou alta
intensidade de dor – Sensibilização neuronal,
alterando a representação da área de dor a nível
talâmico e cortical (Woof & Salter, 2000)

Modulação da Dor:
Sensibilização periférica & central
Periférica Central

Modulação da Dor:
Sensibilização periférica

Limiar da Dor
O estímulo mínimo necessário para ativar um receptor é
conhecido como limiar
assim como a despolarização mínima necessária para
disparar um potencial de ação é chamada também de limiar
Corresponde a mínima intensidade de um estímulo que é
percebida como dolorosa.

Sensibilização Central
Lesão Tecidual
Aumento da
atividade neural
“Wind-Up"
Despolarização
Excessiva
Excitotoxidade
Diminuição da
inibição
Aumento da Dor
Expansão dos
Campos Receptores
Hiperexcitabilidade
Aumento da Dor

Transmissão Neural
Modulação Ascendente na Medula
Estímulos sensoriais suaves
(massagem, por exemplo)
competem com os estímulos
nocivos na medula.
Assim, a medula faz parte do
nosso sistema de controle interno
da dor. Teoria das Comportas da Dor
Melzack e Wall (1965)

Modulação descendente da Dor
A neuroquímica da modulação
descendente é complexa mas
assenta na libertação de serotonina
e noradrenalina na medula espinha

Percepção
Estímulo
Fechamento
Como tais mecanismos podem
auxiliar no manejo do meu
paciente?

• Tálamo somatossensorial e córtex (áreas 3a, 3b, 1 e 2)

Como classificar a dor?
Aula 4

Dor Fisiológica e Patológica
Dor fisiológica
induz respostas protetoras, como o reflexo de
retirada (ou reação de fuga), com intuito de
interromper a exposição ao estímulo nocivo.
inatividade temporária e o comportamento
protetor
Sintoma de alguma doença
Dor patológica
Estados dolorosos prolongados estimulam
persistentemente os aferentes nociceptivos
induzindo alterações que aumentam os efeitos
deletérios da dor
é uma doença propriamente dita, sendo nociva
independente ao estímulo que a gerou
A dor persistente pode ser subdividida segundo sua origem

Dor Fisiológica e Patológica

Como classificar a dor?
Dor
Local
Periférica Central Visceral Somática
Localizada, Difusa,
Irradiada, Referida
ou Generalizada
Tempo
Aguda
Crônica ou
persistente
Recorrente
Mecanismo
Nociceptiva Neuropática Nociplástica

Classificação quanto ao tempo
DOR AGUDA
se manifesta transitoriamente
durante um período relativamente
curto, de minutos a algumas semanas
associada a lesões em tecidos ou
órgãos, ocasionadas por inflamação,
infecção, traumatismo ou outras
causas.
Normalmente desaparece com a cura
dos tecidos
DOR CRÔNICA/PERSISTENTE
Tem duração prolongada, que pode
se estender de vários meses a vários
anos.
A dor crônica pode ser resultante de
uma condição crônica (como a artrite
reumatoide) e também por
consequência de uma lesão já
previamente tratada ou curada.
Exemplos: Dor ocasionada pela artrite
reumatoide (inflamação das
articulações), fibromialgia ou dor
relacionada a esforços repetitivos
durante o trabalho
DOR RECORRENTE
Apresenta períodos de curta duração
que, no entanto, se repetem com
frequência, podendo ocorrer durante
toda a vida do indivíduo.
Um exemplo clássico deste tipo de
dor é a enxaqueca

Características do estado doloroso
(Adaptado de Crue & Pinsky, 1984)

Classificação quanto ao local
Visceral
provocada por distensão de
víscera oca, mal localizada,
profunda, opressiva e
constritiva, comumente se
associa a náuseas, vômitos
e sudorese.
Localizada
a topografia da dor
corresponde à da imagem
corporal que o paciente
tem da estrutura que julga
doente.
Periférica
por lesão neural, por
desaferentação - privação
de um neurônio de suas
aferências
Central
quando secundária às
lesões do sistema nervoso
central
Dor
referida
os sinais transmitidos pela
ativação de nociceptores de
uma víscera podem ser
percebidos como dor em
uma região cutânea
distante.

Classificação quanto ao mecanismo
DOR
NOCICEPTIVA
Compreende dor somática e
visceral
ocorre diretamente por
estimulação química ou física de
terminações nervosas normais
é resultado de danos teciduais
mais comuns e frequentes nas
situações inflamatórias,
traumáticas e invasivas, ou
isquêmicas .
“Dor relacionada a lesão real ou
ameaça a um tecido não neural
devida a ativação de nociceptores”
DOR
NEUROPÁTICA
Resulta de alguma lesão a um
nervo ou de função nervosa
anormal em qualquer ponto ao
longo das linhas de transmissão
neuronal, dos tecidos mais
periféricos ao SNC
“Dor causada por lesão ou doença
do sistema nervoso
somatossensorial
DOR
NOCIPLÁSTICA
de plasticidade nociceptiva, que
reflete mudança na função das vias
nociceptivas
“Dor relacionada a nocicepção
alterada a despeito da clara
evidência de que não há dano
tecidual real ou potencial causando
de ativação dos nociceptores
periféricos ou evidencias de lesão
no sistema somatossensório”
DOR DE ORIGEM
DESCONHECIDA
Não há um mecanismo
evidenciado

Mais de um mecanismo pode estar
presente

Nociplastia & a melodia da dor
Quando a dor persiste,
o alarme do sistema de
perigo torna se mais
sensível
Os neurônios
mensageiros de perigo
(2ª ordem) tornam-se
mais excitáveis e
produzem mais
receptores para as
substâncias químicas
excitatórias
O cérebro começa a
ativar neurônios que
liberam substâncias
químicas excitatórias
no corno dorsal da
medula
O sistema de resposta
se tornam mais ativos e
começam a contribuir
para o problema
O Cérebro se adapta
tornando mais
eficiente em produzir
dor (a melodia da dor)
os receptores de perigo
dos tecidos contribuem
cada vez menos para
mensagem de perigo
que chega ao cérebro

Dor Referida
Frequentemente, a pessoa sente dor
em uma parte do corpo que fica
distante do tecido causador da dor.
Essa é a chamada dor referida. Por
exemplo, a dor em órgãos viscerais
geralmente é referida à área na
superfície do corpo
Na figura, ramos das fibras para a dor
visceral fazem sinapse na medula
espinal, nos mesmos neurônios de
segunda ordem (1 e 2) que recebem os
sinais dolorosos da pele.
Quando as fibras viscerais para a dor
são estimuladas, os sinais dolorosos
das vísceras são conduzidos pelo
menos por alguns dos mesmos
neurônios que conduzem os sinais
dolorosos da pele, e a pessoa tem a
impressão de que as sensações se
originam na pele.

Dor no membro fantasma
O membro não está mais lá mas a
via remanescente e o mapa do
corpo ainda estão preservados.

Evolução da dor nociceptiva
Ocorre quando os nociceptores
(receptores de perigo) são
ativados devido a uma lesão,
inflamação ou outro irritante.
Os sinais nociceptivos de alarme
são transmitidos para a medula
espinhal e para o córtex através
de vias nociceptivas
ascendentes, resultando na
percepção da dor.
A sensibilização periférica
(inflamatória) amplifica a
experiência da dor.
A dor nociceptiva é aguda e
localizada, como em uma
entorse de tornozelo.
No SNC, os sinais nociceptivos
são modulados pelas vias
descendentes corticais e do
tronco cerebral, que podem ser
inibitórias ou facilitadoras.
Estes sinais podem também ser
modulados pelos componentes
emocionais da dor.

Processo de Cura dos Tecidos
Nas dores nociceptivas, não importa
qual tecido tenha sido lesado,
sempre ocorre um processo de cura
semelhante. A maioria dos tecidos se
cura entre 6 semanas a 3 meses.
Curou? Acabou a ameaça.Acabou a dor! Normal! Dor normal...

Dores nociceptivas , Inflamação &
Reparação Tecidual
Fases do Processo de
Reparação:
1. Fase Inflamatória: Do
momento da lesão – 3 (2-5) dias
2. Fase Proliferativa: De 3
a 21 dias
3. Fase de Maturação: De 21
dias a 18-24 meses

Considerar Especificidade da Reparação
dos Tecidos
Tecidos Moles
• Epitelial (Pele)
• Conjuntivo
• Tendões, ligamentos, cartilagem
• Musculoesquelético
• Nervoso
• Cérebro, medula e nervos
Tecido Ósseo

E se a dor persiste?
A nocicepção persistente pode
ser um comando para
reorganização cortical
(neuroplasticidade)
Estímulos físicos, cognitivos ou
comportamentais repetidos ou
intensos causam reorganização
por efeito da sensibilização
“Falha” de habituação à
estimulação prolongada ou de
intensidade forte
Alterações funcionais e químicas
no cérebro com ampliação de
receptores, canais iônicos
abertos por mais tempo,
aumento de campo receptor e
envolvimento de mais regiões
Redução da modulação
inibitória da nocicepção
Provável contribuição de células
da glia (neuroinflamação)
Mudança de comportamento -
condicionamento operante

O aspecto negativo da dor persistente
Na maioria das vezes o estímulo
nocivo não é transitório e pode
estar associado com inflamação e
injúria nervosa significativa.
•Sob tais circunstâncias, alterações dinâmicas
no processamento da informação nociva são
evidentes nos sistemas nervoso periférico e
central.
Envolve desconforto e
sensibilidade anormal na
sintomatologia clínica do paciente.
Pode surgir de diferentes tecidos e
pode ser classificada com dor
nociceptiva (envolvendo estruturas
somáticas ou viscerais) ou
neuropática (envolvendo lesões do
sistema nervoso).
A dor crônica persiste além do
período esperado de uma doença
ou injúria e tem sido
arbitrariamente definida como
aquela com duração maior que 3 a
6 meses.
Pode manifestar-se
espontaneamente ou ser
provocada por vários estímulos
externos.
A resposta é tipicamente
exagerada em duração, amplitude,
ou ambas
Possui um significante impacto
sobre a qualidade de vida do
paciente e caracteriza-se por uma
resposta pobre às terapias
analgésicas convencionais

Neuroplasticidade
Reorganização dos mapas somatotópicos corticais
Alterações de campos receptivos e de sinapses
Evidências mostram que
tanto a arquitetura sináptica quanto a expressão dos neuropeptídeo são modificados por aferências
sensoriais, incluindo as nóxicas
A representação de uma área especifica do corpo no córtex somatossensorial irá tornar-se mais
detalhada em resposta à repetição da transmissão sináptica proveniente de uma área em especial
ou ainda pode ser reduzida quando a nocicepção persistente

Neuroplasticidade
A neuroplasticidade decorrente da dor pode acontecer em diferentes níveis
O sistema nociceptivo é capaz de sofrer
alterações nos mecanismos de percepção e
condução dos impulsos
A neuroplasticidade pode aumentar a
magnitude da percepção da dor e pode
contribuir para o desenvolvimento de
síndromes dolorosas crônicas

Além do dano tecidual:
O que pode influenciar a Sensibilização Periférica?
Lesão
tecidual
Inflamação
Problemas
no sono
Estresse
Respostas
imunológicas
Nociceptores podem sofrer
plasticidade e permanecer
“sensibilizados” mesmo após o
evento inicial ter cessado
Reichling e Levine Trends in Neuroscience 2009
Schuh-Hofer et al 2013
McMahon et al Nature Neurosciene 2015

Mecanismos biológicos & fatores
psicossociais.

Educando o profissional:
Mitos

Educando o paciente:
Mecanismos de controle da Dor
& o Movimento
Influência do
exercício
sobre a
modulação
descendente
Intervir sobre o sistema
de movimento ajuda a
reduzir as respostas
motoras que exacerbam
a dor e/ou àquelas que
melhoram a função,
minimizando os efeitos
motores sobre a dor.

Mecanismos de controle da Dor
& o Movimento
Da mesma forma que nocicepção não é
suficiente ou necessária para a percepção de
dor, não deve ser impedimento para o
movimento
"Considere como é difícil mudar a si mesmo e
você vai entender o quanto é difícil tentar
mudar os outros.“
(Nick Ng - Editor-in-Chief Massage & Fitness Magazine)

Comportamento & pensamento
Catastrofização
Cinesiofobia
Somatização
Stress
Depressão
Crenças
Pensamentos
Crenças
Expectativas
Sentimentos
Emoções
Experiências prévias
e outros fatores …

Principais barreiras no
Enfrentamento da dor

Por que continuar estudando dor?
“Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia da dor, permitem
melhor compreensão de seus aspectos bio-psíquicos, favorecendo a
evolução de novas formas de tratamento, para as diversas síndromes
e condições dolorosas existentes.”
Neuroanatomia Funcional –Angelo e Machado- Ed. Atheneu

em parceria com a Profª Drª Ana Carolina
Araruna Alves.
@EquipeMySete
@JessicaJulioti
@scienceeetc

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