O documento discute várias doenças pulmonares focais benignas e malignas, incluindo anomalias congênitas como sequestro pulmonar e cisto broncogênico, doenças inflamatórias como granulomas, lesões vasculares como infarto pulmonar e embolia pulmonar, e condições que podem simular tumores como atelectasia redonda. A radiografia de tórax é a principal técnica para identificação inicial, mas a TC fornece detalhes adicionais importantes para o diagnóstico.

1. Seminário: DOENÇAS PULMONARES
PARTE I
03/11/2011
MR2 ROBERTO CORRÊA

2. Doença Pulmonar Focal
Numerosas condições pulmonares benignas se
apresentam como nódulos ou massas únicos ou
múltiplos;
Essas condições incluem anomalias congênitas,
doenças inflamatórias, infecções pulmonares, lesões
vasculares entre outras;
A radiografia convencional de tórax serve como
técnica primária em sua identificação;
Desafio: diferenciar benigno de maligno!!!

3. Anomalias Congênitas
1. Sequestro pulmonar;
2. Malformação arteriovenosa pulmonar;
3. Cisto broncogênico

4. Sequestro pulmonar
Definição: segmento de tecido pulmonar que é
separado da árvore brônquica e recebe seu
suprimento sanguíneo de uma artéria sistêmica;
Dois tipos: intralobar e extralobar;
A maioria dos sequestros são tipo intralobar;
O suprimento vascular em 80-90% dos casos
provêm da artéria aorta descendente;
Complicações: hemoptise e BCP repetição;
Diagnóstico: identificação do vaso anômalo.

11. Sequestro intralobar com infecções recorrentes

13. Malformação arteriovenosa(MAV)
MAV congênitas: fístulas vasculares com
comunicação entre a artéria e a veia pulmonar(95%)
ou de uma artéria sistêmica e a veia pulmonar com
by-pass do leito capilar;
Cerca de 50% das MAVs estão associadas com
Síndrome de Rendu-Osler-Weber(teleangiectasia
hemorrágica hereditária);
O diagnóstico costuma ser bem direto pela TC;

14. Malformação arteriovenosa(MAV)
TC: o aspecto típico é de uma massa regular,
lobulada, redonda ou oval, ou até o de uma
formação serpenginosa, com menos de 1 cm a
vários cm de tamanho, associada a uma artéria
nutriz visivelmente aumentada e uma veia de
drenagem alargada;
Uma ANGIO-TC geralmente faz o diagnóstico;
Tratamento pode ser realizado com terapia
embólica.

19. MAV complexa

21. Cisto Broncogênico(CB)
É de longe a forma mais comum de cisto de
duplicação do intestino anterior resultante de uma
má separação ventral com a árvore
traqueobrônquica;
Cerca de 80% dos casos ocorrem nas regiões
paratraqueal ou subcarinal;
Os CB são malformações císticas congênitas dos
pulmões raras e apenas de 10-30% apresentam
localização intrapulmonar;

22. Cisto Broncogênico(CB)
Todos os CB apresentam uma camada de epitélio
respiratório e podem conter cartilagem;
Caracteristicamente, os CB não se comunicam com a
árvore traqueobrônquica até que se tornem
infectados;
Os CB n parênquima pulmonar podem estar
associados à hiperinsuflação e ao aprisionamento
aéreo, como resultado de um mecanismo de válvula
ou atelectasia pós-obstrutiva.

29. Nível hidroaéreo: leite de cálcio

32. Doença inflamatória: Granuloma
Granulomas pós inflamatórios devido à TBC ou
infecção fúngica são os nódulos pulmonares mais
comuns;
A TC com cortes finos é mais sensível que a
radiografia para identificar calcificações em um
nódulo;
Na TC sem contraste: um nódulo pulmonar
circunscrito e calcificado que mede abaixo de 2cm
em diâmetro é habitualmente um granuloma
calcificado benigno.

33. Doença inflamatória: Granuloma
Padrões de calcificação:
Benignidade: calcificação homogênea por todo o
nódulo, calcificação anelar laminada ou concêntrica
e com aspecto em “pipoca”; exceção: metástase de
sarcoma osteogênico: são tipicamente calcificadas
com padrão homogêneo!!
Malignidade: padrões diferentes.
Granulomas benignos inativos: pouco ou nenhum
realce pelo meio de contraste.

34. Hamartoma
Hamartoma e outros nódulos com gordura;
Áreas focais de gordura dentro de um nódulo com
valores de atenuação de -40 a -120HU, algumas
vezes associados à calcificação condroide(em
pipoca), são indicadores confiáveis de hamartoma;
Pacientes com história de rinite crônica e/ou uso de
óleo mineral ou medicações nasais que contêm óleo
e que apresentem áreas focais de gordura dentro de
uma massa pulmonar ou consolidação focal:
diagnóstico de pneumonia lipoídica exógena.

40. Lesões vasculares
O sinal do vaso nutridor é definido como um vaso
que corre diretamente para dentro de um nódulo;
O sinal indica que a lesão tem uma origem
hematogênica ou que o processo patológico ocorre
próximo a pequenos vasos pulmonares;
Um número de doenças não neoplásicas dos
pulmões relacionadas a vasos produz doença focal,
incluindo infarto pulmonar, embolia séptica,
aspergilose pulmonar angioinvasiva, vasculites
pulmonares e embolia pulmonar.

41. Infarto Pulmonar
Está relacionado à obstrução tromboembólica de
uma artéria pulmonar de tamanho médio e implica
necrose do tecido pulmonar;
Os achados radiológicos clássicos incluem o sinal de
Westermark(hipoperfusão focal) e a corcova de
Hampton(densidade periférica em formato
triangular acima do diafragma);
TC: atelectasia seg ou subsegmentar e atenuação
focal mal definida em vidro fosco ou consolidação
parenquimatosa(periférica e triangular).

44. Êmbolo Séptico
Embolia pulmonar séptica se apresenta com quadro
insidioso de febre, tosse e opacidades pulmonares;
Comumente visto em portadores de cateteres
permanentes, endocardite da tricúspide, etilismo,
infecções de pele e usuários de drogas IV;
Manifestação radiográfica: opacidades nodulares
bilaterais, com dimensões variadas que, em geral,
apresentam escavações;
A embolia séptica é com frequência complicada com
empiema.

45. Êmbolo Séptico
TC: modalidade importante para confirmar a
presença de êmbolos sépticos quando a radiografia
convencional de tórax permanece negativa;
TC: nódulos bilaterais mais numerosos nas regiões
periféricas dos pulmões e nas bases;
Os nódulos podem ser bem circunscritos ou mal
definidos e com frequência apresentam escavações;
O sinal do vaso nutriz pode estar presente em 60-
70% dos casos.

48. Aspergilose broncopulmonar
invasiva
A aspergilose broncopulmonar angioinvasiva é a
infecção pulmonar fúngica mais comum;
Fatores de risco maiores são: neutropenia severa ou
prolongada(<500 células), terapia prolongada com
corticoides, doença enxerto versus hospedeiro após
TMO alogênico e estágios tardios de SIDA;
Sintomas não específicos: febre, tosse e dispneia;
Diagnóstico: dados clínicos, radiológicos e
micológicos.

49. Aspergilose broncopulmonar
invasiva
A trombocitopenia pode impedir biópsias
percutâneas;
As culturas dos LBA são positivas em 30-68% dos
pacientes infectados;
A detecção de galactomanas e ácido nucleico no
soro ou no LBA é útil na identificação precoce de
aspergilose angioinvasiva no paciente
imunossuprimido;
Diagnóstico definitivo: presença do fungo nos
espécimes de tecido.

50. Aspergilose broncopulmonar
invasiva
Radiografias: múltiplos nódulos periféricos, mal
definidos que medem de 1 a 3 cm de tamanho e
gradualmente coalescem em massas maiores ou
áreas de consolidação.
Um achado precoce na TC é a borda de opacidade
em vidro fosco que circunda nódulos(sinal do halo
na TC): o halo representa hemorragia ao redor de
uma área focal de infarto pulmonar causado pelo
Aspergillus, que invade os vasos pulmonares.
Halo: outras infecções, TB, mucormicose, MTX
hemorrágica e Wegener.

58. Vasculite Pulmonar
A granulomatose de Wegener é uma doença
multissistêmica caracterizada
clinicopatologicamente pela combinação de um
processo granulomatoso necrotizante e ulcerativo
do trato respiratório e dos órgãos internos;
Pode ocorrer uma forma limitada ao trato renal;
Vasculiteisquemia/infartos cicatrizes
parenquimatosas

59. Granulomatose de Wegener
TC: nódulos ou massas subpleurais ou
peribroncovasculares(1 a 4 cm de diâmetro),
algumas vezes espiculados; em aprox. 50% dos
casos, as massas podem escavar;
TC: opacidades bilaterais difusas em vidro fosco,
áreas de consolidação do espaço aéreo bilaterais
não-segmentares ou peribroncovasculares,
espessamento peribrônquico e pequenos nódulos
centrolobulares e padrão em árvore em
brotamento.

61. Embolia Pulmonar
Patologia comum e representa a terceira causa de
morte nos EUA;
Resulta de um trombo formado nos sistema venoso;
Radiografia de tórax tem valor limitado: tem mais
valor em excluir outras condições;
Exame de escolha: angio-TC(MD);
Acurácia da TCMD depende: do tamanho da artéria
afetada e do tamanho do êmbolo;

62. Embolia Pulmonar
Diagnóstico de embolia aguda na TC com contraste
é baseado na visualização direta de falhas de
enchimento parciais ou completas dentro das
artérias pulmonares;
Sinal da “rosca”;
Sinal do “trilho de trem”;
Outro sinal útil: formação de ângulos agudos com a
parede vascular, a perda completa da opacificação e
o aumento do diâmetro do vaso acometido.

70. Embolia Pulmonar
Trombos crônicos: com frequência aparecem como
defeitos de enchimento em forma de crescente ou
laminares aderidos às paredes da artéria pulmonar;
Calcificações podem estar presentes;
Armadilhas: tempo de delay, volume de contraste,
sangue não opacificado oriundo da veia cava inferior
e do átrio direito( interrupção transitória de
contraste);

78. Embolia Pulmonar não-
Trombótica
Condição incomum;
Associada com achados específicos:
1. Nódulos com cavitações(séptica);
2. Áreas homogêneas ou heterogêneas com
aumento da atenuação 12-24 horas pós trauma
(embolia gordurosa);
3. Opacidades tubulares ramificadas(injeção de
metilmetacrilato);
4. Finos nódulos miliares que coalescem(talcose).

79. Embolia Pulmonar Tumoral
Manifestação incomum das neoplasias;
Diagnóstico de êmbolo tumoral é difícil em bases
clínicas e pelos estudos radiográficos convencionais;
TC: dilatação multifocal múltipla e no aspecto de
“contas de rosário” nas artérias pulmonares
periféricas, primariamente com distribuição
subsegmentar;
Uma causa vascular do padrão “árvore em
brotamento” foi descrita em um paciente com
angiopatia trombótica tumoral pulmonar.

81. Atelectasia Redonda
Forma de colapso pulmonar periférico não
segmentar que pode simular um câncer primário de
pulmão;
Sempre encontrada a uma área adjacente de
espessamento pleural;
Processo parece se iniciar com uma efusão pleural
adesiva ou uma reação pleural que encarcera o
pulmão atelectasiado adjacente;
Relação com asbesto.

82. Atelectasia Redonda
Esse pseudotumor pulmonar pode ser diferenciado:
1. Massa arredondada ou acunhada que forma
ângulo agudo com a pleura;
2. Sinal da cauda de cometa;
3. Broncograma central visível na porção central da
massa;
4. Realce homogêneo pelo contraste;
5. Redução no volume do hemitórax ipsilateral.
OBS: biópsia ou ressecção.

84. Hérnia de Morgagni

85. Hérnia de Morgagni

86. scimitar vein

88. Mucormicose

90. Mucormicose

91. BIBLIOGRAFIA