O documento discute sintomas de desequilíbrio como tontura, pré-síncope e síncope, abordando suas definições, causas e exame clínico. A tontura pode incluir sensação de rotação (vertigem), instabilidade ou sensação desagradável e tem causas que vão de distúrbios vestibulares a problemas cardíacos ou neurológicos. A avaliação clínica é fundamental para direcionar a investigação da causa.

1. PERTURBAÇÕES DO EQUILÍBRIO
CLÍNICA MÉDICA I

2. OBJETIVO
• Estudar os sintomas Tontura (incluindo seus
subtipos) e Desmaio (Síncope) com visão clínica
geral, sabendo identificar suas diferentes
manifestações e possíveis etiologias.

3. INTRODUÇÃO
• A queixa de tontura é um dos motivos mais
comuns de procura de atendimento médico.
• É observada em todas as faixas etárias e
apresenta inúmeras causas
• Em idosos: queixa mais comum de visita médica
>75a e 3ª causa >65 a.
• Tb relatada como: “estonteamento”, “tontice”,
“zonzeira”, “cabeça vazia”.

5. INTRODUÇÃO
• “Tontura”: pode compreender vários sintomas,
incluindo sensação de desmaio iminente,
vertigem, “sentir-se mal” e até instabilidade na
marcha
• Tipos distinguíveis pelas características
semiológicas

6. INTRODUÇÃO
• Primeiro passo:
• Perguntar abertamente sobre a sensação.
“O que você quer dizer com tontura?”

7. PRÉ-SÍNCOPE
• Sensação associada com quase desmaio
• Podem descrever como: sensação de desmaio
iminente, de esmaecimento da visão ou de estar
“quase apagando”.
• Normalmente é rápida (segundos a minutos), e
melhorando espontaneamente ou deitando.
• Se instalação gradual e persistentes, pensar em
hipoglicemia ou queda do fluxo cerebral

8. PRÉ-SÍNCOPE
• Podem acompanhar palidez, escurecimento da
vista e transpiração profusa.
• Causas (mesmas da síncope): crises vasovagais,
hipotensão ortostática ou arritmias

9. SÍNCOPE
• Desmaio ou síncope: perda súbita e transitória
da consciência devido PERFUSÃO CEREBRAL
INADEQUADA.
• Quase sempre evolui rapidamente para
recuperação da consciência.
• 30% terminam investigação sem etiologia
definida....

10. SÍNCOPE

11. SÍNCOPE
• Investigação e análise do episódio:
Tempo de duração
Presença de convulsão
Incontinências fecal ou urinária
Mordedura de língua
Sudorese e palidez
• Investigar condições do paciente: horário da última
alimentação, grau de tensão emocional, posição no
momento da crise, esforço físico, mudança súbita de
posição, temperatura ambiente, doenças prévias.

12. SÍNCOPE
• Possíveis manifestações precedentes:
Palpitações, Dor anginosa, Auras, Paresias,
Parestesias, Incoordenação, Vertigem ou
Movimentos involuntários.
• Na maioria das vezes o episódio sincopal se
inicia com:
Sensação de fraqueza, Tonturas, Sudorese,
Palidez ou até subitamente.

13. SÍNCOPE
• Durante a síncope a pressão cai rápida e
intensamente, FC ↓ e respiração torna-se
superficial e irregular.
• No período pós- sincopal costuma haver
confusão mental, cefaléia, tonturas, mal-estar,
ou pode recuperar-se sem sintomas.

14. SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS
• Alterações na condução do estímulo – síncope
em bradicardias <40 BPM; Taquicardias >180
bpm; ou batimentos ectópicos (extra-sístoles em
salva).
• Atenção para o relato de palpitações pré
desmaio.

15. SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS
• Síncope da bradicardia pode adquirir características da
Sd de Stokes-Adams:
- Consiste em um episódio de síncope súbita, podendo
apresentar convulsões, decorrente de uma arritmia
cardíaca, com retomada dos batimentos de maneira
tardia.
- Mais freqüente em portadores de cardiopatia chagásica
crônica e IAM com bloqueio atrioventricular total.
- Seqüência cronológica: arritmia → 2 a 5s após
escurecimento visual com tontura → perda da
consciência 10-15s após → se parada cardiáca > 1m,
ocorre parada respiratória e morte 1-3min após.

16. SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS
• TAQUIARRITMIAS (FA E TAQUICARDIA
PAROXÍSTICA):
- ↓ do fluxo cerebral → isquemia cerebral
manifestada por: tontura, lipotímia, paralisias
focais e transitórias e confusão mental.
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (↓ DC)
• OUTRAS CAUSAS DE ↓ DC
• OBSTRUÇÃO SÚBITA DE ORIFÍCIO VALVAR

17. SÍNCOPE – CAUSAS CARDÍACAS
• CRISE HIPERTENSIVA E HIPOTENSÃO POSTURAL:
especialmente qdo variações são bruscas.
• TETRALOGIA DE FALLOT: fluxo cerebral é normal, mas
saturação de O2 é baixa.
↓ do fluxo pulmonar + mistura de sangue entre os
ventrículos + entrada de sangue venoso na aorta
dextroposta = ↓ qtidade de O2 no sangue que vai para os
órgãos.
Anóxia desencadeada por exercícios – por ↑ da
desoxigenação periférica
• ESTENOSE AÓRTICA: devido ↓DC e desvio do sangue
para m. esqueléticos. Síncope relacionada a exercício físico.

18. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• PSICOGÊNICA ou VAGAL(impactos emocionais,
medo intenso, dor intensa, lugar fechado, ambiente
quente) – diagnóstico de exclusão...
- ♀ <40 a, com múltiplos episódios sincopais
prévios e rica sintomatologia pré-sincopal estão
mais propensas.
- 1 a 26% dos causas (margem ampla na
literatura)
- rápida recuperação ao deitar o paciente,
durando segundos e sem risco à vida.

19. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• PSICOGÊNICA ou VAGAL
- abrupta ou precedida de sensação de mal-
estar, fraqueza, tonturas, palidez, sudorese,
bocejos, desconforto abdominal ou náuseas.
- pulso pode se tornar rápido, PA aumentada,
caindo gradativamente.
- mecanismo básico: desvio brusco de sangue
para músculos (devido rápida ↓ da RVP por
vasodilatação). Há inibição generalizada do tono
simpático com ↑ relativo da atividade vagal.

20. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• HIPOTENSÃO POSTURAL e SÍNCOPE POR
DISFUNÇÃO NEUROCARDIOGÊNICA:
- Rápida ↓ da PA, qdo se levanta do leito ou
fica de pé. Pode ocorrer em pessoas normais
após permanecerem de pé por muito tempo.
- Outras causas: exercícios físicos exaustivos,
inanição, enfermidades prolongadas,
desequilíbrio hidroeletrolítico, grandes varizes
de MMII, medicamentos anti-hipertensivos
(diuréticos e bloqueadores simpáticos).

21. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• Tipo especial de HIPOTENSÃO POSTURAL:
- característica de caráter crônico e recidivante.
- devido transtorno de inervação simpática.
- pode ser idiopática ou associada a várias
doenças (Insuf. Suprarrenal, DM, Sd de má
absorção, IC grave, pericardite constritiva e estenose
aórtica).
- tríade do Q.C.: anidrose (parcial ou total) ,
impotência sexual (acompanhada de nictúria e
incontinência urinária) e hipotensão ortostática.
- mais freq. em ♂ de 40 a 70ª.

22. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• SD DO SEIO CAROTÍDEO:
- queda da PA e acentuada bradicardia após
estimulação do seio carotídeo.
- clinicamente apresenta tonturas,
escurecimento visual, cefaléia e desmaio
- mais freqüente em idosos.
- pode ser desencadeado ao girar a cabeça
para os lados, colarinho apertado ou até barbear
o pescoço na região do seio carotídeo.

23. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• SÍNCOPE PÓS MICÇÃO:
- vasodilatação pode produzir hipotensão súbita
e colapso durante ou após urinar, após levantar-se
de decúbito prolongado.
- mais freqüente após ingestão de bebida
alcoólica.
• SÍNCOPE PÓS TOSSE:
- em portadores de DPOC
- ↑ da pressão intratorácica com ↓ do retorno
venoso e DC. ↑ da pressão do líquor, com ↓ da
perfusão cerebral.

24. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• HIPERVENTILAÇÃO COM ALCALOSE
RESPIRATÓRIA:
- em ♀ jovens, tensas e ansiosas.
- sintomas de dormência nas extremidades,
ao redor da boca, confusão mental e ás vezes
tetânia.
- ↓ do fluxo sanguíneo cerebral por ↑ do fluxo
periférico (no território esplâncnico e muscular
devido vasodilatação), resultando hipotensão.

25. SÍNCOPE – CAUSAS EXTRACARDÍACAS
• HIPOGLICEMIA:
- em diabéticos que receberam dose de insulina
ou hipoglicemiante acima das necessidades;
portadores de TU de cel. Insulares, cirrose hepática,
hepatocarcinoma e doença de Addison.
- hipoglicemia funcional por jejum prolongado
(mesmo em indivíduos normais) raramente causa
perda de consciência. Apresenta palpitações,
sudorese fria, tonturas, confusão mental e
comportamento anormal.

26. DESEQUILÍBRIO
• Sensação de perda de equilíbrio, geralmente ao
andar.
• É uma afecção multifatorial

27. DESEQUILÍBRIO
• Comumente vista em idosos com ↓ da visão,
neuropatia periférica, ↓ da propriocepção e
distúrbios musculoesqueléticos, causando
instabilidade da marcha
• Pode ser sintoma de distúrbios primários do
movimento como Parkinson.
• Pode ser exacerbado por medicações (ppal/te
idosos): anti-hipertensivos, antidepressivos,
anticolinérgicos

28. TONTURA COM SENSAÇÃO
DESAGRADÁVEL
• Tipo de difícil caracterização – mal definida e
imprecisamente descrita.
• Pensar em:
Hipertensão arterial
Hipotensão arterial
Hiperventilação
Arritmia cardíaca com baixo débito
Depressão
Ansiedade

29. VERTIGEM
• Tontura com sensação de rotação
• Paciente tem a impressão de GIRAR EM TORNO
DO AMBIENTE OU VICE-VERSA.
• Com freqüência se instala abruptamente,
acompanhada de náusea, vômitos, desequilíbrio,
palidez e sudorese.
• Independe da posição, mas piora com sua
mudança (obrigando o paciente a permanecer
imóvel no leito às vezes).
• Pode ser causa de quedas.

30. VERTIGEM
• Decorre predominantemente de lesão ou
disfunção de vias vestibulares, em especial da
porção periférica (canais semicirculares e ramo
vestibular do VII nervo craniano) – SD
vestibular periférica.
• Causas principais: infecções, intoxicações,
tumores e edema do labirinto.

31. VERTIGEM

32. VERTIGEM
• A assimetria ou discordância entre os estímulos
vestibulares oriundos dos dois labirintos ou de
suas vias centrais é que causa a sensação de
vertigem.
• Fisiológica: inclui enjôo aos movimentos e a
sensação de movimento qdo se assiste filmes.

33. VERTIGEM
• Patológica: qdo há lesão num dos sistema de
orientação espacial (canais semicirculares na orelha
interna, órgãos otólitos e suas projeções para o
cerebelo, medula espinhal, córtex, III – IV e VI
pares cranianos)
• Primeiro passo: distinguir causas periféricas
(labirinto ou nervo vestibular) de causas centrais
(tronco cerebral ou cerebelo- geralmente mais
graves!)
• Portanto: presença de outras anormalidades
neurológicas, cefaléia e evidências de aumento de
PIC são fundamentais e devem ter avaliação
imediata!

34. VERTIGEM – Perguntas importantes
• Inicio abrupto ou insidioso?
• Primeira crise ou recorrente?
• Intensidade – leve moderada ou grave?
• Constante ou intermitente?
• Desencadeada por movimentação da cabeça?
• Outros fatores desencadeantes, agravantes (ansiedade, esforço) e de alívio
(posição específica)?
• Acompanha outros sintomas (náusea e vômitos)?
• Tendência de queda para algum lado?
• Acompanha ↓ da audição ou zumbido?
• Antecedentes de otites, resfriados ou TCE?
• Uso de medicações
• Alterações visuais concomitantes (amaurose, borramento, diplopia,
escotomas)?
• Outros sintomas neurológicos (fraqueza de membros, formigamentos,
alterações de fala e cefaléia)?

35. VERTIGEM – Exame clínico
• Exame otológico simples
• Funcionamento grosseiro do sistema auditivo
• Observação de nistagmo espontâneo
• Nistagmo posicional
• Verificação de reflexo vestibulocular (mov
compensatória dos olhos no sentido contrário a
cabeça)
• Exame neurológico rápido focando V e VII pares
cranianos
• Alterações de marcha
• Avaliação de funções cerebelares e motricidade

36. Nistagmo
• Nistagmo: oscilação rítmica dos olhos.
Composto por movimento lento para um lado,
seguido de mov. rápido para o lado oposto.
Horizontal, vertical ou rotatório.
• Espontâneo: paciente em pé olhando para
frente, desaparecendo ao fixar o olhar.

38. VERTIGEM
Etiologia periférica Etiologia central
Duração da vertigem Intermitente (minutos,
horas), mas recidivante
Crônica
Associação com zumbido
ou perda da audição
Freqüentemente
presente
Geralmente ausente
Outros déficits
neurológicos
Ausentes Freqüentemente
presente

39. VERTIGEM
Causas mais comuns
Vertigem posicional
paroxística benigna
Náusea associada com nistagmo e vertigem
com mudança de posição, melhora com o
tempo, ausência de outros achados otológicos
ou neurológicos e teste de Dix- Hallpike
positivo
Doença de Ménière
(por excesso de liq.
endolinfático
idiopático)
Ataques intermitentes de vertigem intensa são
associados com zumbindo e perda auditiva, sensação
de “orelha cheia”
Neuroma acústico (tu
de cél. Schawnn)
Tumor de crescimento lento, de modo que o sistema
compensa e com freqüência há vertigem leve;
geralmente com perda auditiva e zumbido.
Insuficiência
vertebrobasilar
Vertigem ocorre em associação com sintomas do
tronco cerebral, tais como diplopia, disartria ou
hipoestesia.

40. VPPB - Manobra de DIX-Hallpixe

41. VPPB
• Supõe-se que seja causada por fragmentos soltos flutuantes nos
canais semicirculares que aumentam a descarga neurológica di
sistema vestibular deste lado.
• Manobra de Epley – para tentar deslocar o otólito.

42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE
TONTURAS

44. BIBLIOGRAFIA
• Benseñor, I.M. et al, Semiologia Clínica
• Martins, M.A. et al, Clínica Médica – HCFMUSP,
Vol 1
• Porto, C.C., Exame Clínico.

45. OBRIGADA E BOA SEMANA!