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Carregado porpauloalambert
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Anamnese prática

O documento descreve os passos da anamnese de uma paciente de 42 anos que procurou atendimento médico com dor abdominal intensa. O diagnóstico mais provável é pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum, e o próximo passo no diagnóstico é realizar uma ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome.

Disciplina de Clínica Médica l 2014
 Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença.
IDENTIFICAÇÃO ID
O que perguntar na identificação ?O que perguntar na identificação ?  NOME  IDADE  ESTADO CIVIL  COR  NACIONALIDADE  PROFISSÃO  PROCEDENCIA  RELIGIÃO
 NOME: M.J.V.  IDADE: 42a  ESTADO CIVIL: casada  COR: branca  NACIONALIDADE: hispânica  PROFISSÃO: do lar  PROCEDENCIA : Guarujá  RELIGIÃO: católica
Qual é o segundo item da anamnese ?Qual é o segundo item da anamnese ?
 TÉCNICA:Iniciar com uma questão abertaPermite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica  EXEMPLOS: 1-Que tipo de problema médico você tem? 2-Como tem estado sua saúde? 3-Por que o sr.veio procurar um médico 4-por que o sr.veio ao hospital? 5-O que está acontecendo com o sr? QUEIXA E DURAÇÃO (QD)QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
 Dor abdominal há 24 horas.
Qual é o terceiro item da anamnese ?Qual é o terceiro item da anamnese ?
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)
 TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença.  EXEMPLOS: 1-Onde dói? 2-Quando você tem a queimação? 3-Como você compara esta dor com sua dor da úlcera?
 Onde a dor começa ou é mais intensa?  Qual é a comparação?  Qual é o tamanho da dor?  Qual é a irradiação da dor?  Qual é a intensidade da dor?  Quais os fenômenos de melhora?  Quais os fenômenos de piora?  Quais os fenômenos que acompanham?  Qual horário e duração?  Períodos de semelhança e dissemelhança
1-Onde a dor começa ou é mais intensa? Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito) 2-Qual é a comparação? Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica 3-Qual é o tamanho da dor? Toda a boca do estômago 4-Qual é a irradiação da dor? Irradia-se para as costas (dorso)
5-Qual é a intensidade da dor? Muito intensa 6-Quais os fenômenos de melhora? Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente 7-Quais os fenômenos de piora? Refeições pesadas 8- Quais os fenômenos que acompanham? Náuseas e vômitos
9-Qual horário e duração? Geralmente à tarde, duração contínua 10-Períodos de semelhança e dissemelhança A dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica.
 Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal.  Neste caso qual o sintoma que acompanha?  Náuseas e vômitos
 Composição: Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano?  Mais parecia com limonada
 Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6 horas  Em até 1 hora depois de uma refeição pesada
Qual é o quarto item da anamnese?Qual é o quarto item da anamnese?
SINTOMAS A SEREM INDAGADOS
CEFALÉIA DOR VERTIGEM OCULAR DISTÚRBIOS DA VISÃO FOTOFOBIA HEMERALOPIA EPÍFORA DIPLOPIA HEMIANOPSIA FOTOPSIA METAMORFOPSIA
Conduto auditivo externo Cerume Corrimento Zumbido Hipoacusia Síndrome de Meniere
Distúrbios da olfação Corrimento nasal Entupimento nasal Espirro Tiques nasais Epistaxes
Dor Disfagia Inflamações Tumores Gânglios submandibulares Gânglios cervicais
Dor Dispnéias Tosse Expectoração cianose
Dor precordial Palpitação Dispnéia Edema Síndrome de adams-Stockes Sintomas gastrointestinais Sintomas urinários Sintomas respiratórios Dor aguda/cronica nos membros Fenõmeno de raynaud Acrocianose Varizes Síndrome do shock
Fome e apetite Boca—sialorréia/halitose/disfagia Esofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluço Estõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitos Intestino fino-meteorismo/roncos/diarréias Intestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipação Vias biliares;cólicas/icterícia Fígado-hipertensão porta/icterícia Pancreas;dor/emagrecimento/icterícia Reto/anus:tenesmo
Cólica renal Disúria Hematúria Polaciúria Enurese Incontinência urinária Secreção uretral
Perturbações sensitivo-sensoriais Cefaleia Perturbações da motricidade
DISTÚRBIOS DA HIPÓFISE DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE DISTURBIOS DA ADRENAL DISTÚRBIOS OVARIANOS DISTURBIOS DOS TESTÍCULOS
 MASCULINO: Impotencias Alterações da ejaculação Ereção Priapismo Hemospermia Criptorquidia Fimose  FEMININO Menarca Corrimentos Dispareunia Frigidez Sintomas obstétricos Eclampsia Pré-eclampsia
 Aumento de peso corporal  Emagrecimento  Alterações de hipovitaminoses  Distúrbios hidroeletrolíticos
 Artralgias  Artrites  Deformidades articulares  Limitação de movimento articular
 Adenopatias  Esplenomegalias
 Prurido  Dor  Lesões primárias ou secundárias
 ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)  ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)  HÁBITOS EVÍCIOS (HV)
FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS, OUTRAS Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos
DOENÇAS GENÉTICAS,MAL FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS Sem histórico familiar
Não bebe álcool e não fuma cigarros
1-Qual é o diagnóstico mais provável? 2-Qual é a etiologia mais provável? 3-Qual é próximo passo no diagnóstico?
 Pancreatite agudaPancreatite aguda: Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando- se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum)
 Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum)
 Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome
 IDENTIFICAÇÃO  QUEIXA E DURAÇÃO  HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL  INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES APARELHOS APARELHOS (IDA)  ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)  ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)  HÁBITOS EVÍCIOS (HV0
Anamnese prática