O documento discute técnicas de bloqueio subaracnóideo e peridural. Apresenta a anatomia relevante, liquido cefalorraquidiano, alterações fisiológicas, anestésicos locais, opióides e clonidina utilizados, complicações e tratamento de falha do bloqueio.

1. BLOQUEIOS
SUBARACNÓIDEO
E PERIDURAL
GUSTAVO BALARIM – TEA/SBA

2. • 17.1. Anatomia da coluna vertebral, medula espinhal,
meninges, raízes nervosas e cadeia ganglionar simpática
• 17.2. Líquido cefalorraquidiano: formação, circulação, absorção,
composição densidade, função, volume e pressão
• 17.3. Alterações da fisiologia decorrentes dos bloqueios no
neuroeixo
• 17.4. Anestesia subaracnóidea
• 17.5. Anestesia peridural
• 17.6. Anestesia combinada raquiperidural: Indicações e
complicações

3. HISTÓRIA
16 de Agosto 1898  Bier (Q18G)
24 de Agosto  Bier foi RAQUIADO (1º CPPD)
1889  1ª RJ
1900  TUFFIER (técnica asséptica)
1903  AL + ADRENALINA
1912  Descoberta bloqueio simpático

4. ANATOMIA
• 33 VÉRTEBRAS
• 4 CURVATURAS

5. REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

9. REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

10. IRRIGAÇÃO
ARTÉRIA ESPINAL ANTERIOR (a. vertebral)
ARTÉRIAS ESPINAIS POSTERIORES (a. cerebelar inferior)
ARTÉRIAS ESPINAIS SEGMENTARES (a. intercostais e lombares)

12. MENINGES
Dura-máter – Mais externa e espessa das meninges
– Fibras de elastina e colágeno dispostas aleatoriamente
– Espaço peridural: forame magno até o cóccix
• Nervos, gordura, plexo venosos e linfáticos
• Maior largura: entre 2ª e 5ª vertebras lombares
• Menor largura: entre 2ª e 8ª vertebras torácicas –
– Espaço subdural: entre a dura-máter e a aracnoide
• Espaço potencial, não reflui líquido e estende-se
até região intracraniana

13. MENINGES
Aracnoide
– Delicada e colada à dura-máter
– Entre a dura-máter e pia-máter
– Espaço subaracnóideo: encéfalo até S2
– Vilosidades aracnóideas e LCR
– Acompanha raízes dos nervos espinhais
Pia-máter
– Aderida as estruturas nervosas
– Fenestrada
– Em contato com espaço subaracnóideo e LCR

15. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
O que é?
Ultrafiltrado do plasma produzido pelos plexos coroides
através de secreção ativa de Na+ para os ventrículos
laterais, 3º e 4º ventrículos.
Secreção de aprox. 500ml/dia (20-25 ml/h)
Volume de 120-150 ml. (55% canal, 25% ventrículos, 20%
intracranial)
Adulto 2ml/kg
RN 4ml/kg

16. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Pra que serve?
• Sustentação do cérebro, tronco encefálico e medula espinhal
• Proteção contra choques
• Eliminar resíduos do metabolismo, drogas e outras substâncias que
se difundam no cérebro através do sangue
• Servir de meios de difusão de células de defesa imunológica e de
anticorpos
• Nutrir o epêndima e estruturas periventriculares

17. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Produz 500 ml/dia, mas só tem 120-150 ml. Evapora?

18. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
É ABSORVIDO
– Vilosidades aracnóideas
Numerosas no junto ao seio sagital superior
– Veias do parênquima cerebroespinhal
– Vasos linfáticos perineurais
A CADA 6 HORAS O LCR É RENOVADO

21. BLOQUEIO DIFERENCIAL

22. BLOQUEIO DIFERENCIAL
1
2
3
4
5

23. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
• Cardiovascular
– Diminuição do retorno venoso
– Diminuição da resistência vascular periférica
– Diminuição da contratilidade cardíaca (T1-T4)
• Respiratório
– Mínimos se não houver bloqueio do nervo frênico
(C3-C5)
• Trato GI
– Aumento da motilidade do tubo digestivo
– Discinesia gástrica = náuseas e vômitos

25. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
• Atenuação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico por
bloqueio da liberação de:
– ACTH
– cortisol
– Adrenalina / noradrenalina
– vasopressina
– renina-angiotensiona-aldosterona
• Sistema urinário
– Diminuição do fluxo sanguíneo renal
• dependente do débito cardíaco
– Disfunção do músculo detrusor da bexiga (atonia)

26. BLOQUEIO
SUBARACNÓIDEO

27. BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO
Deposição da solução anestésica no espaço subaracnóideo
com interrupção temporária dos impulsos nervosos.

28. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
RECUSA DO PACIENTE ANEMIA
HIPOTENSÃO ARTERIAL DEFORMIDADES DA COLUNA
CHOQUE DOR LOMBAR
CONVULSÃO, HIC CEFALEIA HABITUAL
SEPSE/BACTEREMIA
MENINGITE/TU MEDULA
ANTICOAGULAÇÃO

29. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES
• RN prematuros e ex-prematuros
– Raquianestesia x Anestesia Geral
• Menor incidência de bradicardia
• Menor queda da SpO2
• Menos períodos de apneia no pós-
operatório
– Epidermólise bolhosa
• Danos a cavidade oral e a traqueia
na IOT

30. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES
IDOSO
• Vantagens em relação à anestesia geral
– Diminuição da resposta neuroendócrina
– Excelente analgesia
– Menos disfunção respiratória
– < incidência de TVP e isquemia miocárdica
– < taxa de mortalidade
– Preservação da função cerebral
– < incidência de cefaleia •
• Evitar bloqueios extensos  alterações cardiovasculares

31. BARICIDADE E DENSIDADE
BARICIDADE?
DENSIDADE?

32. BARICIDADE E DENSIDADE
BARICIDADE?
DENSIDADE?

33. ANESTÉSICOS LOCAIS
• Lidocaína 5% hiperbárica
– Foi o AL mais utilizado na anestesia subaracnóidea
– Latência curta e bloqueios sensitivo e motor
profundo
– Sintomas neurológicos transitórios x agulhas de fino
calibre
• Lidocaína 2% sem glicose
– Densidade semelhante à do LCR
– Comportamento hipobárico

34. ANESTÉSICOS LOCAIS
Bupivacaína (racêmica e levobupivacaína)
– Anestésico local mais utilizado em anestesia
subaracnóidea
– Bupi 0,5% + Glicose 8%  Hiperbárica
– Bupi 0,5% pura  Isobárica a 23ºC
– Ao ser injetada no LCR a 37ºC, a densidade
varia, a baricidade diminui tornando-se
solução hipobárica

35. ANESTÉSICOS LOCAIS
• Procaína
– Baixa potência, latência prolongada, curto tempo de
ação
• Prilocaína
– Ortotoluidina
– Meta-hemoglobinemia

38. FATORES QUE INTERFEREM NA ALTURA

39. FATORES QUE INTERFEREM NA ALTURA

41. Local da punção
– Importante em soluções isobáricas
• Para cada ponto de aplicação 2 dermátomos
– Pouca importância em soluções hiperbáricas

42. FATORES QUE INTERFEREM NA ALTURA
Velocidade de injeção e barbotagem
– Limitados pelo pequeno diâmetro interno e orifício pequeno
Altura: apenas pacientes muito altos ou muito baixos
Peso: > dispersão cranial da bupivacaína isobárica em obesos mórbidos
Idade: > tendência a dispersão cefálica em idosos

43. OPIÓIDES
Uso isolado ou associado aos anestésicos locais
Efeitos
– Potencializam efeitos analgésicos perioperatórios
– Promovem analgesia pós-operatória
– Diminuir doses de anestésicos locais
– Diminuir doses de anestésicos gerais – anestesias combinadas
Mecanismo de ação
– Receptores opioides lâminas II e V do corno dorsal da medula e substância
gelatinosa de Rolando
– Fibras A delta e C

44. OPIÓIDES
FENTANIL SUFENTANIL MORFINA
DOSE
10-25ug 2,5-5ug 40-100ug
TEMPO DE
ANALGESIA
4-6h 7-9h Até 24h
SOLUBILIDADE
LIPOSSOLÚVEL LIPOSSOLÚVEL HIDROSSOLÚVEL

45. OPIOIDES
• LIPOSSOLÚVEL  MENOR LATENCIA, MENOR DURAÇÃO,
MAIOR POTÊNCIA.
• HIDROSSOLÚVEL  MAIOR LATENCIA, MAIOR DURAÇÃO,
MENOR POTÊNCIA.
MORFINA MAIOR DISPERSÃO ROSTRAL  DEP. RESP.

46. CLONIDINA
AS DOSES VARIAM DE 15 µG A 150 µG
BLOQUEIO MOTOR E A ANALGESIA SE PROLONGAM,
COM AUMENTO MÉDIO DE 100 MINUTOS

47. TÉCNICA

48. A RAQUI FICOU BOA?

49. COMPLICAÇÕES
• Náuseas/Vômitos, hipotensão, tremor, retenção urinária e
hipoacusia transitória (redução da pressão intracoclear)
• Falha, cefaleia e sintomas neurológicos transitórios
• Trauma mecânico, infecção, isquemia (Sd. Artéria Espinhal Ant).
• Sd. Cauda Equina
• Hematoma subaranóideo e epidural
• Morte e paraplegia

50. FALHA
• 1. Presença de cistos no trajeto da agulha (sinoviais, dermoides ou ganglionares de
Tarlov). A punção do cisto promoverá o gotejamento de seu conteúdo. A presença de
cistos ocorre em cerca de 4,5% a 9,5% da população.
• 2. Excessiva infiltração de solução de anestésico local no trajeto da punção, podendo
causar refluxo pela agulha de punção.
• 3. Mobilização da agulha por ocasião da conexão da seringa ou durante a injeção.
• 4. O bisel da agulha poderá ficar parte dentro do espaço subaracnóideo e parte no
espaço peridural, proporcionando injeção insuficiente do volume da solução
anestésica no local apropriado. Isso pode ocorrer especialmente com agulhas de
bisel longo.
• 5. O fraco gotejar de liquor com as agulhas de fino calibre 27G e 29G, que
apresentam maior número de falhas do que com as agulhas 25G.
• 6. Injeção subdural de anestésico local.

52. CEFALEIA PÓS PUNÇÃO DURAL
• Hipotensão liquórica
– Extravasamento para o espaço extradural
–Deslocamento caudal do encéfalo, tração das meninges, dos seios venosos, dos
nervos e vasos encefálicos e durais
• Dor de caráter postural
– Elevação da cabeça
• Cefaleia frontal, occipital e temporal
• Irradiação cervical
• Rigidez muscular: nuca e ombros
– Decúbito supino – dor leve ou ausente

53. CEFALEIA PÓS PUNÇÃO DURAL
• Distúrbios visuais
– Diplopia, fotofobia, escotomas, visão borrada, estrabismo convergente
– Estiramento ou compressão de pares cranianos
• Distúrbios auditivos
– Perda de acuidade, tinnitus e discinesia
– Hipotensão liquórica

54. CEFALEIA PÓS PUNÇÃO DURAL
• Fatores relacionados à incidência de CPPD
– Calibre e desenho da agulha de punção
• Agulhas mais finas
• Agulha ponta de lápis
– Idade
• > incidência entre 18 e 50 anos
• Desprezível em idosos
– Menor perda liquórica (LCR já hipotenso)
– Menor elasticidade da dura-máter
– Menor elasticidade dos vasos cerebrais e das meninges

55. CEFALEIA PÓS PUNÇÃO DURAL
• Fatores relacionados à incidência de CPPD
Gênero: > em mulheres
Gestação: > incidência
• Alterações hormonais
• Esforço durante o parto
• Redução do volume liquórico: perda líquida e diurese
Desidratação: < volume liquórico
História anterior de cefaleia

56. CEFALEIA PÓS PUNÇÃO DURAL
Geralmente entre 24 e 48 horas após punção
70% dos casos: remissão em 7 dias sem tratamento
Geralmente de intensidade leve: agulhas finas
TRATAMENTO: Orientações, repouso, reidratação, anti-inflamatórios não
esteroides, acetaminofeno, corticosteroides em dose baixa, cafeína e sumatriptano.
BLOQUEIO GÂNGLIO ESFENO PALATINO.
BLOOD-PATCH

57. BLOQUEIO GÂNGLIO ESFENO PALATINO
ATENUA A VASODILATAÇÃO CEREBRAL INDUZIDA PELA ESTIMULAÇÃO PARASSIMPÁTICA
TRANSMITIDA ATRAVÉS DE NEURÔNIOS QUE TÊM SINAPSES NO GÂNGLIO ESFENOPALATINO.
Os aplicadores com ponta de algodão + anestésico local (um para cada narina) introduzir
paralelamente ao assoalho do nariz e avançar até que a resistência.
Essa resistência representa o contato com a parede posterior da nasofaringe.
Deixar por 5 minutos.

58. BLOOD PATCH
Tratamento MAIS eficaz, baixo índice de recidiva
– Volume de 10 a 20 mL
– Em cefaleias incapacitantes ou sem resultado no tratamento clínico
– Contraindicado em sepse e nas coagulopatias

59. SINTOMAS NEUROLÓGICOS TRANSITÓRIOS
• Dor, disestesias nas nádegas e pernas, dor lombar baixa
• Sintomas geralmente não duram mais que sete dias
• Relacionados ao uso de lidocaína 5% e agulhas finas
– Descritos também com lidocaína a 2% ou 1,5%
– Bupivacaína, mepivacaína e tetracaína
• Cirurgias de joelho, quadril, litotomia

60. ARACNOIDITE ADESIVA
• Resíduos de ácido fosfórico
• Altas doses de AL na raquianestesia total
• Reação inflamatória
– Obliteração do espaço subaracnóideo de forma ascendente
– Proliferação da pia-máter e aracnoide
• Início insidioso e lenta progressão meses ou anos
– Perda gradual da sensibilidade e paresia dos membros inferiores
– Evolução para paresia e paralisia de membros inferiores
– Progressão para níveis medulares altos
• Hipertensão intracraniana, quadriplegia e óbito

61. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA
• Decorrente de lesão neurológica em ramos ou raízes dorsais e ventrais abaixo de L2
– Injeção intraneural, punção traumática e efeito neurotóxico por contaminantes, excessiva
massa de AL na região lombossacral
• Aparece no pós-operatório imediato
– Pode evoluir por dias ou semanas
– Pode haver remissão dos sintomas
• Quadro clínico
– Analgesia perineal, parestesia e dores dos MMII
– Paresia, paraparesia ou paraplegia e disfunção vesical e retal, que evolui para
incontinência

62. PCR EM RAQUIANESTESIA
• Pacientes com FC < 60 bpm
• ASA I, jovens, com tônus vagal aumentado
• Altura do bloqueio sensitivo acima de T5
• Pacientes abaixo de 50 anos
• Presença de BAV prévio
• Tratamento farmacológico crônico: β-bloqueadores

63. PERIDURAL

65. ADJUVANTES
FENTANIL SUFENTANIL MORFINA
DOSE
100ug 20-50ug 1-2mg
TEMPO DE ANALGESIA
2-4h 4-8h Até 24h
SOLUBILIDADE
LIPOSSOLÚVEL LIPOSSOLÚVEL HIDROSSOLÚVEL
CLONIDINA
- ANALGESIA COMPARADA A MORFINA
- INÍCIO DE AÇÃO 20’ E PICO 60’
- DOSE BAIXA  EFEITO CENTRAL E HIPOTENSÃO
- DOSE ALTA  EFEITO PERIFÉRICO  VASOCONSTRIÇÃO E HIPERTENSÃO

66. CLASSIFICAÇÃO PELO LOCAL DA PUNÇÃO
Peridural cervical
Peridural torácica
– Alta: T3-T4 a T6-T7
– Média: T7-T8 a T8-T9
– Baixa: T9-T10 a T11-T12
Peridural lombar
Peridural caudal

67. TÉCNICAS
DOGLIOTTI
DOGLIOTTI MODIFICADO
GUTIERREZ

68. TESTES PARA CONFIRMAÇÃO
• Teste de Figueiredo
– Solução anestésica com uma bolha de ar
– Ao injetar a bolha não se deforma, indica que o bisel da agulha está
corretamente posicionado
• Teste de Moore
– Seringa de 5 mL com 1 mL de solução anestésica e 4 mL de ar
– Caso o conteúdo da aspiração seja inferior à metade da solução injetada,
significa que o bisel está bem localizado
• Teste de Bustos
– Seringa de 5 mL com 1 mL de solução anestésica e 4 mL de ar – Após
injetar, retira-se rapidamente a seringa e o líquido é expulso

69. PERIDURAL SACRA

70. MECANISMO DE AÇÃO

71. COMPLICAÇÕES
• DOR LOMBAR
• PERFURAÇÃO ACIDENTAL
• RAQUIANESTESIA TOTAL
• INJEÇÃO INTRAVASCULAR
• SD. ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR
• HEMATOMA