O documento discute as principais características clínicas e exames de doenças biliares como cólica biliar, colecistite aguda e crônica, coledocolitíase e tumores de vias biliares. Inclui detalhes sobre sinais e sintomas, exames complementares e condutas terapêuticas para cada condição.
5. VB normalmente não é identificada pela palpação.
Somente palpável em condições patológicas
6. SINAL DE MURPHY:
Mão no ponto cístico (entre junção do rebordo costal
com músculo reto abdominal), durante a expiração.
Pede-se para o paciente inspirar, o que levará ao
rebaixamento da VB. Se houver processo inflamatório,
qdo esta tocar a mão do examinador, o paciente
interromperá a inspiração.
7. SINAL OU REGRA DE COURVISIER-TERRIER:
Massa ovalada palpável no HCD. Representa VB
distendida por efeito de massa de neoplasia de vias
biliares extra-hepáticas.
Devido distensão lenta e progressiva da VB (devido
crescimento do tumor....), não há dor.
Portanto: VB palpável e icterícia indolor = sinal
positivo
Se houver dor, não é Courvisier-Terrier, devendo-se
pensar em distensão aguda.
8.
9. ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
Síndrome aonde existe coloração amarelada da pele e
das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubina
total no sangue.
CÓLICA BILIAR
Síndrome dolorosa comum a numerosas afecções
biliares, particularmente assídua na litíase biliar e na
colecistite.
10. • ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
• Perceptível com níveis a partir de 3mg/dL (conjuntivas –
escleróticas, mucosas, pele ) – examinar a luz natural...
• Hiperbilirrubinemias conjugadas
• predomínio da fração direta, icterícia mais acentuada
(hidrossolúvel – maior afinidade com os tecidos), colúria
(filtrada pelos rins), urina com espuma amarelada,
prurido, acolia fecal (obstrução do fluxo biliar ao
intestino), emagrecimento, etc...
• Causas: intra-hepáticas e extra-hepáticas (o que inclui as
vias biliares...)
11. ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
Síndrome aonde existe coloração amarelada da pele e
das mucosas, decorrente do aumento de bilirrubina
total no sangue.
CÓLICA BILIAR
Síndrome dolorosa comum a numerosas afecções
biliares, particularmente assídua na litíase biliar e na
colecistite.
12. Principal causa de hospitalização por doença
gastrointestinal do mundo ocidental, com prevalência
de 10 a 15%.
VB é a principal sede, sendo que os cálculos podem
migrar para os canais biliares resultantes.
Cálculos são divididos de acordo com sua formação:
- pigmentares (marrons ou negros): 25% de
colesterol, sendo o bilirrubinato de cálcio seu
principal componente (negros, mais comuns em
cirróticos e hemolíticos crônicos).
- de colesterol
13. Cálculos de colesterol:
São os mais comuns (80%)
3 fatores necessários para sua formação:
supersaturação da bile com colesterol, nucleação do
cristal (moléculas de mucina como agentes
nucleadores) e hipomotilidade da VB.
14.
15. ♀ 25-30% >50 anos.
♂ prevalência é ½ das ♀ em qualquer idade.
16. Causam sintomas de obstrução do ducto cístico ou do
ducto biliar comum, ou de erosão nos órgãos
vizinhos.
75% são assintomáticos
20% causam cólica biliar
10% resultam em colecistite aguda
5% obstruem ducto biliar comum ou pancreatite
<0,1% associado a fístula
20. 75% dos pacientes com colelitíase sintomática
apresentam cólica biliar.
É a dor decorrente da obstrução intermitente do
ducto cístico por um ou mais cálculos.
Inflamação não está presente, portanto há poucos, ou
nenhum sinal sistêmico.
21. Características semiológicas desta dor:
Visceral – portanto mal localizada, mas, tipicamente
sentida na região epigástrica, no QSD (HCD) ou até QSE.
Pode irradiar para região escapular, ombro direito e
abdome inferior
Intermitente, durando de 1 a 6 horas.
Tipo: queimação, torção
Intensa
Freqüente associação com náuseas e vômitos.
Sintomas dispépticos são comuns, mas provavelmente não
estão relacionados.
22. • Exame físico:
• Geralmente normal
• Pode haver dor leve a moderada à palpação da VB
durante episódio agudo.
• Exames laboratoriais geralmente normais
• USG abdome: sensibilidade e especificidade >95%
23.
24. • Denominação dada aos quadros que apresentam
episódios recorrentes de cólica biliar.
• Achados anatomopatológicos incluem inflamação
crônica da VB, espessamento da parede e fibrose.
25. Causada pela impactação de um cálculo biliar ou pela
presença destes no ducto cístico ou no infundíbulo.
Obstrução prolongada → leva à estase de bile dentro
da VB → danos à mucosa e conseqüente liberação e
ativação de mediadores inflamatórios.
É inicialmente um processo inflamatório
quimicamente mediado.
BACTÉRIAS ENTÉRICAS podem ser cultivadas a
partir da bile, mas NÃO SÃO O PONTO DE
ATIVAÇÃO.
26. Sintomas persistem (dor contínua), com freqüência
pioram (geralmente dor com mais de 6 horas de duração).
Com inflamação estabelecida a dor passa a ser de natureza
parietal e com localização em QSD.
Crise pode ser precipitada por ingestão de alimentos
gordurosos
Irradiação para as costas e região escapular é comum.
Febre é comum (geralmente abaixo de 38,9°C).
Náuseas e vômitos podem ser observados.
Vômitos podem levar a alívio temporário dos sintomas.
Icterícia em até 20% dos pacientes. Níveis de bilirrubinas
costumam ser menores que 4 mg/dL.
Leucocitose freqüente .
27. EXAME ABDOMINAL:
Sensibilidade subcostal direita freqüente
VB pode ser palpada em 1/3 dos pacientes.
Sinal de Murphy, achado moderadamente específico,
pode estar presente.
28.
29. Definida como presença de cálculos biliares nos
ductos biliares.
10-25% assintomáticos.
Gravidade depende da extensão da obstrução e
presença ou não de bactérias na bile.
Obstrução aguda, geralmente manifesta-se com dor
em epigástrio ou HCD, e icterícia.
Se gradual, pode ter só prurido e/ou icterícia isolados
(sem dor).
30.
31. De todas as complicações de cálculos biliares, esta é a
que mata mais rápido.
Devido colonização dos ductos biliares por bactérias
oriundas do intestino, que chegam por vias
ascendentes ou pelo sangue portal.
Apresentação clínica comum (50 a 70%):
Dor, icterícia e calafrios (Tríade de Charcot)
Sepse refratária é caracterizada por:
alteração do estado mental e hipotensão,
associadas à Tríade de Charcot → caracterizam a
Pêntade de Reynolds.
32. Outros sintomas: fezes hipocólicas (obstrução
geralmente parcial), colúria.
Palpação HCD discretamente dolorosa
Exames laboratorias sugestivos:
↑ gamaGT
↑ BD (por bloqueio de excreção)
↑ FA (mais precoce que alteração de BD)
33. Quando ocorre bloqueio transiente ou contínuo da
ampola de Vater.
Geralmente ataque leve e autolimitado que se resolve
em dias.
Dor abdominal ou nas costas
Aumento sérico de amilase e lipase.
Pancreatite grave em um número finito de pacientes,
e se manifesta como inflamação retroperitoneal
persistente, formação de pseudocisto ou necrose
pancreática, com ou sem sepse.
34. VB infectada por microorganismos formadores de gás
após colecistite aguda.
Bolsões de ar podem ser detectados à radiografia.
Colecistectomia urgente
35. CÓLICA BILIAR E COLECISTITE CRÔNICA
Mimetizam sintomas episódicos da região superior do abdome
como:
Refluxo gastroesofágico
Úlcera péptica
Pancreatite
Cólica renal
Diverticulite
Câncer de cólon
Angina
• Dispepsia, flatulência e inchaço podem ser freqüentes, mas são
sintomas inespecíficos e não devem ser considerados como
característicos de doença biliar.
36. COLECISTITE AGUDA:
Apendicite aguda
Pancreatite aguda
Doença do rim direito
Pneumonia com pleurite
Hepatite aguda
Abcessos hepáticos
37. COLEDOCOLITÍASE E COLANGITE
Dada a similaridade com sintomas associados à
obstrução dos ducto cístico e comum, cólica biliar e
colecistite aguda são sempre DD.
Obstrução maligna do ducto comum
Congestão hepática aguda associada à ICC
Hepatite viral aguda
Colangiopatia da AIDS
39. Maioria maligno
Geralmente assintomáticos na fase inicial
Diagnóstico tardio
Tumores de papila são mais precoces
Adenocarcinoma tipo histológico mais comum
Prognóstico ruim
Existe associação com litíase, provavelmente pelo
processo inflamatório crônico, no entanto risco de
desenvolver TU é < 0,5% comparado com a
população.
40. Historia clínica:
Presença de massa abdominal, hepatomegalia, anorexia,
náuseas, vômitos, com ou sem evidência de obstrução
duodenal e perda de peso, sugere adenoca de Vesícula
Biliar.
Icterícia geralmente indica invasão de via biliar principal.
Sinais e sintomas geralmente decorrentes de TU de vias
biliares:
Icterícia, dor abdominal, acolia fecal, e perda de peso.
VB pode ser palpável.
Ascite e esplenomegalia indicam invasão de veia porta e
mau prognóstico.
41. Definida como dor abdominal pós –colecistectomia
Definição vaga
Sugestão de classificação em sua forma por Tsimmerman:
Funcional: sintomas relacionados a remoção da VB e perda
de sua função
Orgânica: como conseqüência de falha cirúrgica ou
complicações de colecistite crônica calculosa (sintomas já
pré existentes ao ato operatório.
Pode estar relacionada a: lítíase residual, estenose pós-
cirúrgica dos ductos biliares, disfunção do esfíncter de
Oddi, vesícula residual e coto cístico longo, refluxo do
conteúdo duodenal por papila ampla, recorrência de
litíase.
42. Sintomatologia ampla
Inicio precoce (24 a 48h após) ou tardio (meses).
Diagnóstico diferencial com outras causas de icterícia
pós op (drogas, hepatite...)
43. Na cólica biliar e colecistite crônica os exames
laboratoriais quase sempre são normais
Colecistite aguda pode ter leucocitose, assim como
nos quadros infecciosos.
Concentrações de TGO, TGP, FA, bilirrubinas e
amilase podem estar aumentadas.
USG é a modalidade de escolha para trato biliar.
CPRE útil para avaliação de ducto comum
CT é excelente técnica para avaliar complicações
(abcessos, perfuração, pancreatite) e tumores.
44. Colecistectomia é o pilar do tratamento de cálculos
biliares sintomáticos.
Cálculos assintomáticos: conduta expectante devido
baixo risco de complicações.
Colecistite Aguda: antibioticoterapia e
colecistectomia.
CPRE colangite, colédocolitíase, pancreatite por
cálculos
45. Barbosa ABR et al, Espessamento parietal da vesícula
biliar no exame ultrassonográfico: como interpretar?,
Radiol Bras , 2011, nov/dez; 44(6): 381-387.
Martins, MA, Clínica Médica HC, Volume 4.
Porto, CC, Exame Clínico.
Rocco, Semiologia Médica.
Runge, Netter Medicina Interna, 2º edição