O documento descreve o quadro clínico típico da síndrome nefrótica, incluindo edema, proteinúria, fadiga e perda de massa muscular. Também discute a fisiopatologia, com ênfase na perda de proteínas, hipoalbuminemia e edema, e as principais causas como lesões mínimas, diabetes e lúpus eritematoso sistêmico.

1. DTP 17
Clínica Propedêutica Médica

2. Pergunta âncora N° 1
Qual o quadro clínico típico de um paciente com síndrome nefrotica?
Resposta: A principal manifestação clínica da síndrome nefrótica é o edema, o
qual pode progredir para anasarca e derrames cavitários. Pode haver ainda
queixa de urina espumosa, expressão clínica da proteinúria importante.
Fadiga e perda de massa muscular estão comumente presentes, mas esta
última deve ser sempre um sinal de alerta, principalmente em idosos, pois
algumas doenças que levam à síndrome nefrótica podem estar associadas a
neoplasias. Muitos pacientes referem dispneia aos esforços, provavelmente
em função de derrame pleural, desnutrição, anemia e disfunção cardíaca.

3. Pergunta âncora N° 1
• Pode ocorrer hipertensão arterial. Com a exceção de lesões mínimas,
todas as outras formas de síndrome nefrótica podem cursar com hematúria
microscópica. Já a hematúria macroscópica é mais habitual na nefropatia
da IgA, mas pode ocorrer em outras doenças também.
• Devido a perda da anti-trombina III esse paciente vai apresentar tromboses.
• Hiperlipidemia com lipidúria

4. Perguntas para atividade em sala
de aula

5. 1) Descreva a fisiopatologia da
Síndrome Nefrótica
• A barreira de filtração glomerular é composta pela célula endotelial do
capilar glomerular (a célula que entra em contato direto com o sangue a
ser filtrado), pela membrana basal do capilar, pelo podócito (célula epitelial
visceral) e suas pedicelas e, mais externamente, pela célula mesangial
(Figura 1).
• A passagem de moléculas pela barreira ocorre através das fenestras entre
as células endoteliais do capilar, pela membrana basal e pelos espaços
entre as pedicelas podocitárias (fenda podocitária).

6. Figura 1 A barreira glomerular

7. Fisiopatologia
• Além da óbvia restrição à filtração pelo tamanho molecular, a barreira
glomerular também é capaz de limitar a filtração por seletividade de cargas
elétricas (a membrana basal é carregada negativamente).
• Assim, proteínas grandes (> 150 kd) são dificilmente filtradas porque não
passam pelos orifícios da barreira e proteínas negativamente carregadas
(mesmo que pequenas), são filtradas em pouca quantidade porque são
repelidas pela membrana basal.
• Graças à complexidade da barreira de filtração glomerular, o rim é capaz de
filtrar mais de 170 litros de sangue por dia e perder < 300 mg de proteínas
em 24 horas (esta é a quantidade máxima normal de proteinúria de um
indivíduo saudável).

8. Fisiopatologia
• A perda de proteínas pela urina leva a um aumento na síntese de proteínas
pelo fígado na tentativa de compensar a perda. No entanto, a compensação
não acontece, restando, portanto, hipoalbuminemia em quase todos os
casos. Dessa forma, há aumento importante na produção de proteínas
ligadoras de colesterol e dislipidemia (aumento significativo de LDL, VLDL
e lipoproteína a, com redução de HDL, que é filtrado e perdido pela urina).

9. Fisiopatologia
• A hipoalbuminemia leva à redução da pressão oncótica dentro dos vasos,
permitindo o extravasamento de fluido e retenção de líquido no espaço
extravascular, com edema como sua manifestação clínica.
• Há ainda uma situação de maior retenção de sódio devido ao distúrbio
primário renal, com consequente retenção de água e agravamento do
edema.
• Estes mecanismos de formação do edema na síndrome nefrótica também
são conhecidos como as teorias do underfill (a hipoalbuminemia como fator
primário causador de edema) e de overflow (a retenção de sódio e água
como mecanismos primários). Em geral, tais mecanismos coexistem, com a
predominância de um ou outro a depender da doença em questão.

10. Fisiopatologia
• Apesar de a albumina ser a principal proteína excretada em quadros
nefróticos, também há perda variável de diversas outras proteínas, como
imunoglobulinas, complemento, fatores inibidores da coagulação (proteína
C, proteína S, antitrombina III), eritropoietina, PTH, proteína ligadora de
vitamina D, proteínas carreadoras de metais como ferro, zinco e cobre etc.
• A perda dessas proteínas está envolvida na gênese de outras complicações
do quadro nefrótico, como suscetibilidade a infecções, trombofilia, anemia,
desnutrição e, possivelmente, doença óssea.

11. 2) Causas de Síndrome Nefrótica
Síndrome nefrótica primária Síndrome nefrótica secundária
Doença de lesões mínimas Diabetes mellitus
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Glomerulopatia membranosa HIV, hepatite B e hepatite C
Glomerulonefrite membranoproliferativa (manifestação de síndrome nefrítica-
nefrótica)
Crioglobulinemia essencial ou secundária
Nefropatia de IgA (manifestação de síndrome nefrítica-nefrótica) Obesidade mórbida
Glomerulonefrite fibrilar Amiloidose hereditária ou adquirida
Doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas
Tumores sólidos (raro)
Vasculites: doença de Goodpasture, granulamatose de Wegener, poliangeíte miscroscópica e
Churg-Strauss (< 10%), arterite de Takayasu (raro)
Doenças reumatológicas: artrite reumatoide, dermatomiosite, doença mista do tecido
conectivo
Doenças granulomatosas: tuberculose, hanseníase, sarcoidose
Outra infecções: associado a GNDA, malária, toxoplasmose, esquistossomose, filaríase,
sífilis
Drogas: sais de ouro, penicilamina, AINH, lítio, interferon-alfa, captopril, rifampicina,
exposição à sílica
Substâncias alergênicas e doença do soro
Doenças metabólicas e de depósito: Fabry, nail-patella, cistinose, mixedema, anemia
falciforme

12. 3)Exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico de
síndrome nefrótica
1) análise do sedimento urinário: para avaliação de hematúria e cilindrúria
2) proteinúria de 24 horas: pode-se estimá-la por meio da relação entre a proteinúria de
amostra isolada sobre a creatinina urinária da mesma amostra
3) dosagem de colesterol total e frações
4) albumina sérica: preferencialmente por meio da eletroforese de proteínas, pois, desta forma
já se avalia também a presença de pico monoclonal de gamaglobulinas, caso exista, o que
levaria a pensar, por exemplo, no diagnóstico de síndrome nefrótica associada a gamopatia
monoclonal, como a amiloidose ou a glomerulonefrite fibrilar.

13. Criar 1 relato de Caso
• A turma será dividida pelo docente em 3 grupos e cada um criará um relato
de caso resumido
• Grupo 1- Síndrome nefrótica por lesões mínimas
• Grupo 2- Síndrome nefrótica por diabetes
• Grupo 3- Síndrome nefrótica por Lúpus E.Sistêmico