O documento discute as definições, etiologias, apresentações clínicas, condutas diagnósticas e terapêuticas de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico. Aborda os cuidados iniciais, tratamento com trombolíticos, antiagregantes e anticoagulantes, além de complicações e prevenção secundária.

1. Acidente Vascular Encefálico Condutas David Gonçalves Nordon 5º ano medicina PUC-SP

2. Definição AIT: déficit neurológico focal de início súbito com resolução em 1h (carotídeo: 14min; vertebral: 8min) AVEi: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a isquemia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 80-85% AVEh: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a hemorragia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 15-20% Nordon DG – Condutas no AVE

3. Etiologia AVEi: Trombose de grandes vasos (aterosclerose) Cardioembolismo Trombose de pequenas artérias Outros: arterites, estados hipercoaguláveis, dissecções arteriais. Nordon DG – Condutas no AVE

4. Etiologia AVEh: HSA: aneurismas saculares intracranianos  bifurcações do polígono de Willis. Morte: 32-67%. HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard  núcleos da base, ponte, cerebelo, substância branca dos diversos lobos. Outros: malformações vasculares, aneurismas rotos, distúrbios da coagulação, sangramento de tumores, arterites, drogas. Nordon DG – Condutas no AVE

5. Apresentação Clínica HIC: tríade de Cushing RNC + alterações respiratórias + déficits focais: Tronco ou hemorragia? Nordon DG – Condutas no AVE Manifestações clínicas AVEi AVEh Déficit neurológico De acordo com região De acordo com região Cefaleia Incomum Mais comum Rigidez nucal Incomum Mais comum Hipertensão Pode estar presente Comumente presente (edema) Fundo de olho Alterações crônicas da doença subjacente Pode haver papiledema ou sangramento RNC Incomum – ponte Comum Doenças associadas HAS, DM, tabagismo, doenças valvares Trauma, hipertensão, aneurisma

6. Conduta diagnóstica – Tipo de AVE TCC: primeira opção Sangue: na maioria das vezes, AVEh; Alterações -, clínica +: AVEi  hipodensidade se apresenta em até 24-48h. LCR: clínica + e TCC - para AVEh. Nordon DG – Condutas no AVE Nordon DG – Condutas no AVE

7. Conduta diagnóstica – Diagnóstico Diferencial Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, gasometria, coagulograma, lipidograma Projeto Diretrizes Nordon DG – Condutas no AVE

8. Diagnóstico Diferencial Idosos: investigar sempre nos RNC infecções e desidratação Nordon DG – Condutas no AVE Doença Características diferenciais Crise epiléptica Perda da consciência; recuperação lenta; mioclonias; história anterior positiva Enxaqueca com aura Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulsátil, piora com exercício, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefalálgica? Hipo/hiperglicemia Alterações do nível de consciência; história positiva; observação do dextro Encefalopatia hepática História positiva de insuficiência hepática Uremia História de IRC; ureia e creatinina elevados Infecções Febre; alterações de LCR e HMG Neoplasias Evolução lenta; história positiva; observação na TCC

9. Conduta diagnóstica - Etiologia Ausculta + ECG Ausculta + ECO Ausculta + USG-Doppler Carótidas USG-Doppler de vertebrais Arteriografia  HSA Ressonância? Projeto Diretrizes Nordon DG – Condutas no AVE

10. Tratamento – Cuidados iniciais Avaliação ABC Glicemia: evitar >120 e <70mg/dl Saturação: manter >91% PA – correção e hidratação Distúrbios hidroeletrolíticos Projeto Diretrizes/Emergências Clínicas (HCFMUSP) Nordon DG – Condutas no AVE

11. Tratamento – Cuidados específicos Pressão Arterial: Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de sódio(0,5 a 1,0 μ g/kg/min) AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130 Pré trombólise: se PAS>185 e PAD>105. AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70. Outras indicações: IAM, hipertensão maligna, dissecção de aorta, transformação hemorrágica do AVEi Em todos os casos evitar baixar mais que 20% Nordon DG – Condutas no AVE

12. Tratamento – Cuidados específicos Trombolíticos Intravenosos: ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e ASA  Consultoria científica online (28/05/09): janela de 4,5h rtPA 0,9mg/kg, dose máxima 90mg, 10% in bolus (1min) e o resto em 60min. Não administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas primeiras 24h pós trombólise Nordon DG – Condutas no AVE

13. Tratamento – Cuidados específicos Trombolíticos intravenosos: contraindicações Nordon DG – Condutas no AVE Absolutas Anticoagulação oral e TP > 15seg (INR>1,7); hepatopatia e AP<50%; heparina (48h) e TTPA prolongado; trombocitopenia (<100.000) Nos últimos 3 meses: cirurgia SNC, TCE grave ou AVCi Clínica de HSA Sangramento interno ativo História prévia de hemorragia intracraniana Persistência PAS>180 ou PAD>105/medidas agressivas para reduzir PA Conhecida malformação vascular, aneurisma ou neo SNC Melhora rápida dos sinais neurológicos ou discretos sinais neurológicos isolados Punção arterial (7d) em sítio não compressível ou punção LCR (7d) Crises convulsivas no início do AVEi Relativas: pesar custo-benefício Sangramento urinário/TGI (21d) Cirurgia de grande porte (14d) IAM (3m) Pericardite pós-IAM

14. Tratamento – Cuidados Específicos Trombolíticos intravenosos: escala de tempo Nordon DG – Condutas no AVE

15. Tratamento – Cuidados Específicos Trombolíticos intravenosos: Manejo da PA Nordon DG – Condutas no AVE

16. Tratamento – Cuidados específicos Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes AAS 300mg nas primeiras 48h; Clopidogrel 75mg/dia  alérgicos Nordon DG – Condutas no AVE

17. Tratamento – Cuidados específicos Complicações neurológicas: Convulsões: 10% - prevenção secundária Edema cerebral: máximo entre 2º e 5º dia; sem indicação de corticoides; cuidados para manter PPC e diminuir HIC Transformação hemorrágica: raramente sintomática; mais comum pós trombolíticos; avaliação contínua  eventualmente NCR Nordon DG – Condutas no AVE

18. Tratamento – Cuidados Específicos Profilaxia de complicações clínicas: Escaras: mudança de decúbito 2/2h TVP: clexane Infecções pulmonares: acompanhamento; evitar IOT, se possível ITU: acompanhamento; evitar SVD Broncoaspiração: proteção das vias aéreas; SNE; dieta adequada. Nordon DG – Condutas no AVE

19. Tratamento - HIP Suporte HIC: Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min) Hiperventilação: pCO2 a 30-35mmHg – duração 24h Hipotermia Decúbito 30 graus Hemodiluição: Ht 30 Sedação: fenobarbital (↓50% metabolismo cerebral) Indicação cirúrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragia lobar com deterioração neurológica Nordon DG – Condutas no AVE

20. Tratamento - HSA Suporte Tratamento de complicações: ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsões Indicação cirúrgica: doentes com maiores benefícios: sem sequelas neurológicas graves, estáveis Nordon DG – Condutas no AVE

21. Discussões Nordon DG – Condutas no AVE

22. Fatores de risco para AVEi Emergências Clínicas HCFUMSP Nordon DG – Condutas no AVE Fator de risco RR RR com tratamento NNT: prevenção primária NNT: prevenção secundária HAS 2-5 38% 100-300 50-100 FA 1,8-2,9 68% varfarina/ 21% AAS 20-83 13 DM 1,8-6 Sem comprovação - - Tabagismo 1,8 50% - 1a; básico - 5a - - Hiperlipidemia 1,8-2,6 16-30% 560 230 Estenose carotídea assintomática 2,0 53% 85 N/A Estenose carotídea sintomática (70-99%) - 65% 2 anos N/A 12 Estenose carotídea sintomática (50-69%) - 29% 5 anos N/A 77

23. Trombólise IV Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo: Nordon DG – Condutas no AVE Variável Estudo Controle Significância Hemorragia sintomática 6,4% 0,6% Sim Mortalidade 21% 17% Não Incapacidade apenas mínima 44% 32% Sim

24. Técnicas endovasculares PROACT II: Pró-uroquinase intra-arterial na ACM em até 6h Estudo de braço único MERCI: dispositivo de trombectomia endovascular em 8h. Recanalização em 48% dos tratados e 60% após métodos endovasculares adjuvantes. Seguro empregar até mesmo pós rtPA IV. Nordon DG – Condutas no AVE

25. Tratamento Antitrombótico IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/dia CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia – 4 semanas Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrências não fatais serão evitadas nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estarão mortos/dependentes em 6 meses. Nordon DG – Condutas no AVE Variável Estudo Controle Mortalidade 14d 9,0% 9,4% AVEi recorrente 2,8% 3,9% AVEh 0,9% 0,8% ↓ morte/dependência (6m) 61,2% 63,5% Variável Estudo Controle ↓ mortalidade precoce 3,3% 3,9% AVEi recorrente 1,6% 2,1% Morte/dependência na alta 30,5% 31,6%

26. AVE Cardioembólico 20% dos AVEi; causas: FA não valvar, IAM, valvas protéticas, cardiopatia reumática e cardiomiopatia isquêmica. FA: risco anual médio: 5% (0,5 – 15% de acordo com FR). Recomendação de tratamento: Nordon DG – Condutas no AVE Idade FR Recomendação ≤ 65 anos ≥ 1 Varfarina com INR 2-3 0 AAS 65-75 anos ≥ 1 Varfarina com INR 2-3 0 AAS ou Varfarina com INR 2-3 >75 anos - Varfarina com INR 2-3 FR: AIT ou AVE prévio, HAS, ICC, DM, embolia sistêmica, EM, valva cardíaca protética DE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004

27. Aterosclerose carotídea Responsável por 10% AVEi Assintomática: ACAS e ACST: benefício relativo pequeno em homens, mas não em mulheres, portanto não indicado Sintomática: NASCET e ECST: benefício substancial em >70%. NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9% ; ↓absoluta 17% e RR 65% . 50-70%: 29% em 5ª (menor utilidade) Importante: morbimortalidade operatória institucional ≤6%  inútil! Stent: estudos em andamento Nordon DG – Condutas no AVE

28. Resumindo... Suspeita de AVE Investigação etiológica Exame físico e exames subsidiários guiados: ECG, ECO, HMG, Glicemia, Eletrólitos, USG- Doppler de carótidas, Arteriografia Diferenciação imediata: H x I (TCC) Cuidados básicos: ABC, parâmetros vitais (glicemia, SatO2 , manutenção de vias aéreas, controle da temperatura e PA) Isquêmico <4,5h? Contraindicações para rtPA? Trombólise IV <6h? Considerar trombólise IA Suporte clínico (manutenção parâmetros vitais, AAS 300mg/dia por 48h) Hemorrágico Indicação cirúrgica? Cirurgia Cuidados com complicações Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Nordon DG – Condutas no AVE

29. Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora? AVEi Buscar e tratar causas Tratar sequelas FA HAS DM Aterosclerose Estenose carotídea Doença valvar Distúrbios da coagulação Uso de drogas/ACO Fisioterapia Fonoaudiologia Orientação familiar Prevenção secundária AAS 100mg/dia Tratamento de comorbidades Orientação ao paciente Acupuntura Nordon DG – Condutas no AVE

30. Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora? AVEi Buscar e tratar causas Tratar sequelas FA HAS DM Aterosclerose Estenose carotídea Doença valvar Distúrbios da coagulação Uso de drogas/ACO Fisioterapia Fonoaudiologia Orientação familiar Prevenção secundária AAS 100mg/dia Tratamento de comorbidades Orientação ao paciente Acupuntura Nordon DG – Condutas no AVE

31. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

32. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

33. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

34. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

35. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

36. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

37. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

38. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

39. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

40. No Sírio Libanês... Nordon DG – Condutas no AVE

41. No Regioneinstein... Nordon DG – Condutas no AVE

42. Referências Projeto Diretrizes: Acidente Vascular Cerebral, 2001 Emergências Clínicas – Abordagem Prática, HCFMUSP, 2006 Diretrizes Assistenciais do Hospital Sírio-Libanês. Abordagem diagnóstica e terapêutica do AVCI agudo. Hospital Sírio-Libanês, 2006. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para trombólise no acidente vascular isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-80. Comitê executivo da sociedade brasileira de doenças cerebrobasculares e departamento científico de doenças cerebrovasculares da academia brasileira de neurologia. Diretrizes para atendimento do acidente vascular cerebral: protocolo de reperfusão na fase aguda. 29/11/2008. Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke and TIA management. A guide for general practice. 2007. Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management. 2007. Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery. 2005. Nordon DG – Condutas no AVE