Fisiopatologia dos
distúrbios ventilação /
       perfusão
   PABLO BRAGA GUSMAN

 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE
         ANESTESIOLOGIA
       Belo Horizonte - 2012
De acordo com as normas:
   CFM 1595/2000 e RDC 102/2000

  Ausência de conflito de
       interesses
Pablo Braga Gusman
Mestre e Doutor em Anestesiologia, Intensivista
Médico do Comitê de Qualidade
Organização funcional
Organização funcional
Circulação pulmonar: para que serve?

“Trazer sangue venoso
          misto
   para troca gasosa”!
Filtro
Protege contra trombos e êmbolos de ar
e gordura
Órgão metabólico
Metaboliza hormônios vasoativos e
drogas
Willart M A et al. J Exp Med 2009;206:2823-2835



© 2009 Willart et al.
Conclusions: Recirculato
ry modeling of ICG
allows modeling of the
first‐pass pulmonary
kinetics of propofol
concurrently. Propofol
undergoes extensive
uptake and first‐pass
elimination in the lungs
in 30% of total injection.




 Anesthesiology 1999;
Características hemodinâmicas
                            high-flow,
                              low-pressure,
                              low-resistance
                              system
Resistência vascular pulmonar vs débito
cardíaco
                     “When       cardiac        output
                     increases,           pulmonary
                     vascular resistance falls.
                     Similarly             increasing
                     pulmonary
                     venous pressure causes
                     pulmonary - Impede fluxo mais rápido
                               1             vascular
                     resistance to fall. “ trocas gasosas
                               permitindo
                              em tempo adequado

                              2 – Aumenta área capilar,
                              facilitando trocas gasosas
Resistência vascular pulmonar vs débito
cardíaco




                      1 – Reduz sobrecarga
                      coração direito
Queda da
resistência
                      2 – Mantém pressão capilar
vascular              reduzida, com menor risco de
pulmonar              extravasamento líquido
Resistência vascular pulmonar vs débito
cardíaco


                        CHEST / 122 / 5 / NOVEMBER, 2002
Resistência vascular pulmonar vs volume
pulmonar
                              Relaxantes músculo liso:
                              adenosina, acetilcolina,
                              prostaciclina e isoproterenol




Pressão
 pleural

                          Potentes vasoconstritores:
                          serotonina, norepinefrina, histamina,
                          tromboxana A2 e leucotrienos
A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões
  pumonares induzidas pela ventilação mecânica
                         Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998


    Este efeito
   protetor tem
    uma dupla                                                                    .
                                                                                 .   .
                                                                                 .   .
                                                                                     .
                                                                                 .   .
     origem:
                                                                             Situação inicial


                          Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento
    1 – redução do
« biotraumatismo » .
2 – prevenção de perda
    dos estoques de
     surfactante.
Resistência vascular pulmonar vs volume
pulmonar



                               > Pressão
                                 pleural
Pressão
 pleural



                          RVP é menor na CRF e
                          Aumenta com baixos ou
                          altos volumes pulmonares
ANESTESIA E ATELECTASIA

               Anestesia geral
                  promove
                atelectasias e
              necessita de altas
                  pressões
              inspiratórias para
                 reexpandir
                 voluntários.

              Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
Níveis de oxigênio e aumento da resistência
pulmonar
                             Hypoxemia causes
          Regional
                             vasodilation in systemic
          hypoxia            vessels




                                                Piora
                                                alta PaCO2
                                                baixo pH

  Aumento do fluxo reduz o   vasoconstriction of
  efeito hipoxêmico          small pulmonary arteries
Gusman PB, 2000
Níveis de oxigênio vs resistência pulmonar

Altas altitudes
Doenças
cardiovasculares
Doenças pulmonares
(asma, DPOC, fibrose
cística)




                             Aumento de resistência e
                             PA pulmonar com
                             hipertrofia e proliferação
                             de músculo liso
                Postgrad Med J 21 January 2012
Níveis de oxigênio vs resistência pulmonar
Níveis de oxigênio vs resistência pulmonar




                      Após     primeira    respiração,
                      músculo liso vascular pulmonar
                      relaxa com queda brusca da
                      resistência    e    fechamento
Trocas de líquidos pelos
capilares pulmonares e interstício
Trocas de líquidos pelos
capilares pulmonares e interstício
                          Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998
                          C                 5 min                20 min




                                                                    20 min
Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar




                RELAÇÃO DE
           VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar




                RELAÇÃO DE
           VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar




                RELAÇÃO DE
           VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
Fluxo sanguíneo
            pulmonar e ventilação
                  regional
         • Ventilação e fluxo
         sanguíneo são dependentes
         da gravidade;
    RELAÇÃO DE
VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
          • Fluxo sanguíneo 5x maior
          ápice que base e ventilação
          2x. Há variação regional
          gravidade dependente da
          Va/Q

          • Fluxo sanguíneo é
          proporcionalmente maior na
          base e ventilação maior no
          ápice
Fluxo sanguíneo pulmonar e
        ventilação regional




                       overventilation



overperfusion
J Appl Physiol 81:1822-1833, 19
J Appl Physiol 102: 468–476, 2007.
Ventilation of an ex Vivo Rat Lung
 Recrutamento




                                                          Derecrutamento
Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
Shunts e misturas venosas
Shunts e misturas venosas
anestesiador@gmail.com

    @anestesiador

Fisiopatologia ventilacao perfusão

  • 1.
    Fisiopatologia dos distúrbios ventilação/ perfusão PABLO BRAGA GUSMAN 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA Belo Horizonte - 2012
  • 2.
    De acordo comas normas: CFM 1595/2000 e RDC 102/2000 Ausência de conflito de interesses Pablo Braga Gusman Mestre e Doutor em Anestesiologia, Intensivista Médico do Comitê de Qualidade
  • 3.
  • 4.
  • 5.
    Circulação pulmonar: paraque serve? “Trazer sangue venoso misto para troca gasosa”! Filtro Protege contra trombos e êmbolos de ar e gordura Órgão metabólico Metaboliza hormônios vasoativos e drogas
  • 6.
    Willart M Aet al. J Exp Med 2009;206:2823-2835 © 2009 Willart et al.
  • 7.
    Conclusions: Recirculato ry modelingof ICG allows modeling of the first‐pass pulmonary kinetics of propofol concurrently. Propofol undergoes extensive uptake and first‐pass elimination in the lungs in 30% of total injection. Anesthesiology 1999;
  • 8.
    Características hemodinâmicas high-flow, low-pressure, low-resistance system
  • 9.
    Resistência vascular pulmonarvs débito cardíaco “When cardiac output increases, pulmonary vascular resistance falls. Similarly increasing pulmonary venous pressure causes pulmonary - Impede fluxo mais rápido 1 vascular resistance to fall. “ trocas gasosas permitindo em tempo adequado 2 – Aumenta área capilar, facilitando trocas gasosas
  • 10.
    Resistência vascular pulmonarvs débito cardíaco 1 – Reduz sobrecarga coração direito Queda da resistência 2 – Mantém pressão capilar vascular reduzida, com menor risco de pulmonar extravasamento líquido
  • 11.
    Resistência vascular pulmonarvs débito cardíaco CHEST / 122 / 5 / NOVEMBER, 2002
  • 12.
    Resistência vascular pulmonarvs volume pulmonar Relaxantes músculo liso: adenosina, acetilcolina, prostaciclina e isoproterenol Pressão pleural Potentes vasoconstritores: serotonina, norepinefrina, histamina, tromboxana A2 e leucotrienos
  • 13.
    A PEEP temum efeito protetor sobre as lesões pumonares induzidas pela ventilação mecânica Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998 Este efeito protetor tem uma dupla . . . . . . . . origem: Situação inicial Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento 1 – redução do « biotraumatismo » . 2 – prevenção de perda dos estoques de surfactante.
  • 14.
    Resistência vascular pulmonarvs volume pulmonar > Pressão pleural Pressão pleural RVP é menor na CRF e Aumenta com baixos ou altos volumes pulmonares
  • 15.
    ANESTESIA E ATELECTASIA Anestesia geral promove atelectasias e necessita de altas pressões inspiratórias para reexpandir voluntários. Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
  • 16.
    Níveis de oxigênioe aumento da resistência pulmonar Hypoxemia causes Regional vasodilation in systemic hypoxia vessels Piora alta PaCO2 baixo pH Aumento do fluxo reduz o vasoconstriction of efeito hipoxêmico small pulmonary arteries
  • 17.
  • 18.
    Níveis de oxigêniovs resistência pulmonar Altas altitudes Doenças cardiovasculares Doenças pulmonares (asma, DPOC, fibrose cística) Aumento de resistência e PA pulmonar com hipertrofia e proliferação de músculo liso Postgrad Med J 21 January 2012
  • 19.
    Níveis de oxigêniovs resistência pulmonar
  • 20.
    Níveis de oxigêniovs resistência pulmonar Após primeira respiração, músculo liso vascular pulmonar relaxa com queda brusca da resistência e fechamento
  • 21.
    Trocas de líquidospelos capilares pulmonares e interstício
  • 22.
    Trocas de líquidospelos capilares pulmonares e interstício Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998 C 5 min 20 min 20 min
  • 23.
    Distribuição do fluxosanguíneo pulmonar RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
  • 24.
    Distribuição do fluxosanguíneo pulmonar RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
  • 25.
    Distribuição do fluxosanguíneo pulmonar RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
  • 26.
    Fluxo sanguíneo pulmonar e ventilação regional • Ventilação e fluxo sanguíneo são dependentes da gravidade; RELAÇÃO DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO • Fluxo sanguíneo 5x maior ápice que base e ventilação 2x. Há variação regional gravidade dependente da Va/Q • Fluxo sanguíneo é proporcionalmente maior na base e ventilação maior no ápice
  • 27.
    Fluxo sanguíneo pulmonare ventilação regional overventilation overperfusion
  • 28.
    J Appl Physiol81:1822-1833, 19
  • 29.
    J Appl Physiol102: 468–476, 2007.
  • 30.
    Ventilation of anex Vivo Rat Lung Recrutamento Derecrutamento Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
  • 31.
  • 32.
  • 33.