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Desconforto Respiratório Neonatal

1. O documento discute vários tipos de desconforto respiratório neonatal, incluindo a síndrome do desconforto respiratório, síndrome de aspiração de mecônio, taquipneia transitória do recém-nascido e pneumonia neonatal. 2. Os principais sinais e sintomas de desconforto respiratório são descritos, assim como fatores de risco, diagnóstico, tratamento e prognóstico de cada condição. 3. Radiografias de tórax são mostradas para il

Desconforto Respiratório NeonatalOrientadora: Dra Nívia Arrais Doutorandos: Hugo Sailly Luiz Fagner Moises Felipe Natália Nepomuceno Pedro Henrique Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, 2011.4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) Universidade Federal do Rio Grande do Norte Departamento de Pediatria Internato em Pediatria I – PED I
Introdução • A adaptação a vida extra-uterina depende de uma função cardiopulmonar adequada • Pulmão: • Transição de órgão secretor - preenchido de líquido e pouco perfundido - a órgão de trocas gasosas - arejado e bem perfundido • Absorção de líquido • Formação de surfactante • Estímulos: • Frio, luz, som, gravidade, dor, diferença de pressão, hipercapnia, hipóxia e acidose respiratória
AR AR AR TRANSIÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA Eliminação do líquido pulmonar Vasodilatação pulmonar Feto RNFonte: http://fisiofal.files.wordpress.com/2010/02/anatomia.ppt
Reconhecimento • Padrão Respiratório • Trabalho Respiratório • Cor 1. Taquipneia 2. Apnéia • Respiração Periódica 3. Batimento de asa do nariz 4. Gemido expiratório 5. Head bobbing 6. Retrações torácicas 7. Cianose
Reconhecimento 1. Taquipnéia  sinal precoce • Normal: 40 a 60 ipm • Taquipnéia: > 60 ipm 2. Apnéia • Pausa respiratória > 20s • Entre 10 e 15s, acompanhado de bradicardia, cianose e queda na Sat 02 • Primeiras 72h: asfixia perinatal, infecções, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstrução de vias aéreas, convulsões e outras lesões do sistema nervoso central. • Respiração Periódica: “Padrão respiratório particular do RN pré-termo, caracterizado por períodos de 10 a 15 segundos de movimentos respiratórios, intercalados por pausas com duração de 5 a 10 segundos cada, sem repercussões cardiovasculares.”
Reconhecimento 3. Batimento de asa do nariz 4. Gemido expiratório • Sinal comum 5. Head bobbing • Aumento do trabalho respiratório • Movimento para cima e para baixo da cabeça, pela contração da musculatura acessória do pescoço
Reconhecimento 6. Retrações torácicas: principalmente em pré-termos • Intercostal • Subcostal • Supraesternal • Infraesternal • Boletim de Silverman-Andersen: • quantifica grau de desconforto e estima gravidade.
Boletim de Silverman- Andersen
Reconhecimento 7. Cianose • Localizada ou periférica: geralmente benigna • Generalizada ou central: queda >5g/dL na Hb
Sinais de Alerta • Indicam situação grave • Intervenção imediata!
• Desconforto respiratório é apenas um conjunto de sinais clínicos, jamais uma hipótese diagnóstica. • Após a elucidação da hipótese diagnóstica, a seqüência de raciocínio lógico deve ser a implementação do tratamento adequado.
Dúvidas?! História da Mãe Exames complementares Clínica do RN
Síndrome do desconforto respiratório (SDR) Doença da membrana hialina
Síndrome do desconforto respiratório • É a afecção respiratória mais frequente no RN pré-termo • Mais comum em prematuros com menos de 28 semanas • Sexo masculino • Mãe diabética • Asfixia ao nascimento
Composição do surfactantepulmonar
• A deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar é a principal causa da SDR. Síndrome do desconforto respiratório 20 semanas 35 semanas
Deficiência de Surfactante Aumento da tensão superficial Atelectasias Shunt intrapulmonar Hipoxemia, hipercapnia Acidose metabólica e respiratória Vasoconstricção e hipoperfusão pulmonar Shunt extrapulmonar Fisiopatologia
Quadro clínico • Aumento do trabalho respirátório logo após o nascimento intensificado nas primeiras 24h • Pico por volta de 48 horas e melhora gradativa após 72 horas de vida • Nos casos com má evolução, os sinais clínicos se acentuam, com surgimento de crises de apneia e deterioração dos estados hemodinâmico e metabólico.
Quadro radiológico Infiltrado retículo-granular difuso (vidro moído) distribuído uniformemente nos campos pulmonares, além da presença de broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar
Critérios diagnósticos • Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar. • Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida. • Evidências de trabalho respiratório aumentado. • Radiografia de tórax sugestiva entre 6 e 24 horas de vida.
Tratamento • Cuidados gerais: temperatura, oferta criteriosa de líquidos, suporte hemodinâmico, oferta calórica. • Oxigenoterapia • Pressão positiva em vias aéreas, CPAP nasal • Surfactante pulmonar (SP) exógeno • Ventilação mecânica invasiva
Administração antenatal de corticóide • Glicocorticóides aumentam a produção do surfactante pelos pneumócitos II. • Indicação em trabalho de parto entre 24 e 34 semanas. • Efeito máximo 24h após o uso.
Síndrome de aspiração do mecônio
Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) Líquido amniótico meconial: 10 a 20 %. 1 a 2% apresentam SAM. Alta mortalidade: 35 a 65% dos RN que necessitam de VPM. Mecanismos envolvidos na eliminação do mecônio: 1. Sofrimento fetal 2. Compressão mecânica do abdome durante TP 3. Maturidade fetal Momento da aspiração: a. Intraútero: gasping com hipoxemia; b. Nascimento: primeiras respirações.
Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) Grupos de risco: 1. RN com IG maior que 40 semanas; 2. RN que sofreu asfixia perinatal. Momento da aspiração: a. Intraútero: gasping com hipoxemia; b. Nascimento: primeiras respirações.
Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) MECÔNIO Obstrução – Atelectasias e hiperinsuflação Inflamação – pneumonite química/necrose Infecção bacteriana secundária Hipertensão pulmonar Alteração das propriedades do surfactante
Diagnóstico • Clínico: RN a termo e pós-termo, líquido meconial, asfixia perinatal precoce e progressiva, cianose grave, aumento diâmetro AP. • Radiológico: Áreas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com áreas de hiperinsuflação em ambos os campos pulmonares. Podem aparecer ainda áreas de consolidação lobares ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotórax e/ou pneumomediastino.
Síndrome de Aspiração Meconial (SAM)
Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) • Tratamento: 1. Reanimação, quando indicada (hipotonia, acidose metabólica, apnéia, bradicardia): IOT + aspiração da traquéia; 2. Cuidados gerais: manutenção da temperatura, glicemia, hematócrito, oxigenação, ventilação (CPAP, VMI); 3. Antibioticoterapia: ampicilina + gentamicina (duração dependente de hemoculturas); 4. Surfactante, não é rotina!; 5. Tratamento da hipertensão arterial pulmonar persistente.
Taquipnéia transitória do recém- nascido
Taquipnéia transitória do RN • Decorre do retardo na absorção do líquido intra- pulmonar após o nascimento. O líquido pulmonar exerce pressão sobre as vias aéreas Durante o nascimento, cessa a produção do líquido pulmonar. Estima-se que 70% do líquido seja absorvido antes do nascimento. Durante a passagem pelo canal de parto, cerca de 10% é eliminado.
FATORES DE RISCO • Cesárea eletiva sem trabalho de parto; • Asfixia perinatal; • História materna de diabetes e asma; • Policitemia.
QUADRO CLÍNICO • FR entre 60 – 110 irpm; • Retração intercostal discreta; batimento de asas do nariz, ausculta normal; • Cianose que melhora com > O2; • Início precoce, com melhora do quadro em 24 a 48h; • Gasometria: < O2 discreta, pouca repercussão no pH.
EXAMES COMPLEMENTARES • Gasometria: < O2 discreta, pouca repercussão no pH; • RX: congestão peri-hilar simétrica, espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes. Ocasinalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural.
Radiografia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O principal diagnóstico diferencial é com a SDR do RN, podendo também ser feito com pneumonias. • Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar. • Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida. • Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado. • Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguíneos dentro da normalidade. •Radiografia de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas de vida
TRATAMENTO • Evolução benigna, com resolução espontânea em 2-3 dias.
PROGNÓSTICO • Favorável – evolução satisfatória em 48 – 72h; • Grande parcela melhora ainda na sala de parto; • Raramente requer VPM.
Pneumonia neonatal
Pneumonias • Considerações gerais: • “Processo inflamatório dos pulmões resultante de infecção bacteriana, viral, fúngica ou de origem química; • Um dos primeiros sinais de infecção sistêmica; • Associação com sepse e meningite neonatal; • Incidência de 1/3 dos neonatos que vão a óbito nas primeiras 48h;
Pneumonias • Classificação: • Tempo e etiologia: • Precoce (< 48h): gram negativos; • Tardia (> 48h): gram positivos. • Modo de aquisição: • Adquiridas antes do nascimento ou congênita; • Adquiridas durante o nascimento.
Pneumonias Passagem direta via transplacentária Secundária a infecção materna sistêmica: • CMV; • Toxoplasmose • Rubéola • Sífilis • Listeriose • TB • Aids Corioamnionite Aspiração de líquido amniótico infectado Pneumonias congênitas Infecção no meio intrauterino Associação com TPP, natimortalidade ou asfixia e Insuf. Respiratória grave ao nascimento
Pneumonias Pneumonias adquiras ao nascimento Microrganismos presentes no canal de parto Ausência de antecedentes perinatais de risco Podem ou não associar-se com asfixia ao nascimento Quadro respiratório pode ser indistinguível da SDR e da TTRN
Pneumonias • Diagnóstico: • Manifestações clínicas e radiológicas são inespecíficas; • Sinais e sintomas comuns a outros quadros ;pulmonares e extrapulmonares; • Dificuldade em obtenção de amostras pulmonares para pesquisa de agente. Quando suspeitar?
Pneumonias • RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva + pelo menos 2 critérios abaixo:
Pneumonias • Tratamento: • Tratamento de suporte; • Antibioticoterapia sistêmica: • Iniciar com ampicilina + aminoglicosídeo • Procurar orientação pela hemocultura • Reavaliar com 72h necessidade da continuação da antibioticoterapia.
Obrigado!