O documento discute infecções do trato urinário na gestação. 1) As infecções do trato urinário são complicações comuns na gestação, afetando cerca de 20% das gestantes. 2) A bactéria Escherichia coli causa a maioria dos casos. 3) A bacteriúria assintomática deve ser rastreada com urocultura, pois pode levar a pielonefrite se não tratada.

1. Infecção urinária na gestação Msc. Arnildo A. Hackenhaar

2. Infecção urinária na mulher Comprimento da uretra é mais curto O terço inferior da uretra encontra-se constantemente contaminado por patógenos da vagina e do reto Pela eventual dificuldade de encontrar local adequado para urinar, as mulheres tendem a reter a urina por longos períodos As mulheres têm maior dificuldade de esvaziar completamente a bexiga comparando com os homens

3. Na gestação - Hidronefrose A dilatação do trato urinário superior na gestação é considerada um fenômeno fisiológico. Manifesta-se de forma evidente a partir da 20 a semana. Desaparece algumas semanas após o parto. A causa é mecânica e hormonal. Acomete mais o lado direito, em torno de 75%, podendo ser bilateral.

4. Modificações na gestação A gestação ocasiona modificações, mediadas por hormônios que favorecem as transformação da BA em pielonefrie: Redução do peristaltismo ureteral - estase urinária Aumento da produção de urina, Glicosúria Aminoacidúria

5. Infecção do Trato Urinário (ITU) É a complicação clínica mais freqüente na gestação - 20% das gestantes. Mais comum em gestantes: Jovens Com menor nível de escolaridade Multiparas Presença de infecções genitais Diabetes Hipertensão arterial Anemia

6. Germes envolvidos Os microorganismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli , (80 a 90% dos casos) Outros gram negativos, como Klebsiela , Enterobacter e Proteus , além do enterococo e do estreptococo do grupo B A bacteriúria assintomática é a mais freqüente – bactérias com adesinas Infecção do trato urinário

7. Virulência dos microorganismos As fímbrias O microrganismo adere ao epitélio vesical, dificultando assim a sua remoção mecânica através do ato de urinar O antígeno capsular K Aumenta a capacidade invasiva, dificultando os processos de fagocitose

8. Virulência dos microorganismos Produção de endotoxinas bacterianas Favorece a ascensão bacteriana Paralisa a musculatura lisa ureteral e bloquea seu peristaltismo. As hemolisinas Promovem a lise das células do epitélio para favorecer a penetração dos microrganismos invasores.

9. Bacteriúria Assintomática (BA) Dois a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática. Urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml. com único germe, em urina de jato médio Se não tratada, 25% das mulheres desenvolverão pielonefrite. O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura.

10. As complicações da BA Ameaça de trabalho de parto prematuro - Prematuridade Anemia Restrição do crescimento intra-uterino Doença Hipertensiva da gestação

11. Cistite É caracterizada pela presença de sintomas clínicos: disúria, polaciúria, urgência urinária, dor baixo ventre, hematúria e mau cheiro Obs: se corrimento vaginal, investigar vaginites A análise do sedimento urinário evidencia leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) bactérias e hematúria Nas sintomáticas, iniciar tratamento antes do resultado da urocultura

12. Tratamento da cistite e BA O tratamento guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com um dos esquemas terapêuticos: • Amoxicilina 500mg, vo, três vezes ao dia • Ampicilina 2g/dia, vo, quatro vezes ao dia • Cefalosporina 1ª geração 2g/dia, vo, quatro vezes ao dia • Nitrofurantoína 300mg/dia, vo, três vezes ao dia Fosfomicina Trometamol 3 g, vo, dose única Àcido nalidíxico 400 mg vo, quatro vezes ao dia

13. Depois da Cistite e BA Se duas infecções do trato urinário, manter profilaxia de nova ITU até o fim da gestação com: nitrofurantoína 100mg/dia, 1 comprimido/dia, ou amoxicilina 250mg/dia Urocultura: Três a sete dias após o término do tratamento Realizar uroculturas de controle a cada seis semanas

14. Pielonefrite aguda É uma das complicações mais sérias durante a gestação, ocorrendo em 1 a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia é evidente, com febre alta , calafrios e dor na loja renal . Podem sugerir evolução para quadro séptico a presença de: náuseas e vômitos taquicardia dispnéia hipotensão

15. Loja renal - sinal de Giordano

16. Pieolonefrite O tratamento inicial deve ser hospitalar Monitorização dos sinais vitais, incluindo débito urinário O controle da dor com analgésicos e antiespasmódicos Hemograma - desvio à esquerda, independente da alteração dos leucócitos Ultrassonografia de vias urinárias se suspeita de cálculo renal/ureteral

17. Pielonefrite Terapêutica antimicrobiana (14 dias) das pielonefrites por via parenteral Passar para via oral quando existe remissão do quadro clínico agudo por mais de 24-48 horas Antimicrobianos indicados são: Cefalotina 1 g a cada seis horas e Ampicilina 1 g a cada seis horas (só se forem baseadas em antibiograma) Cefuroxima 750 mg, a cada oito horas, (Opção de passar para via oral e assim término do tratamento no domicílio) Ceftriaxona 1 g ao dia

18. Pielonefrite A eficácia do tratamento é: a melhora clínica, a negativação da bacteriúria e leucocitúria no sedimento urinário ou negativação da urocultura em 48 horas.

19. Recomendações do pré-natal para realização do exame de urina Exame comum de urina Primeira consulta de pré-natal e outro por volta da 30ª semana de gestação Solicitar urocultura se o exame de urina for infeccioso Recomendado IDEALMENTE Urocultura (Ministério da saúde – 2006)

20. EUA Um exame de urina com urocultura entre a 6ª e 8ª semana de gestação. 1% de chance de apresentar infecção urinária com a primeira urocultura negativa.

21. Defendendo a urocultura Por que: O exame de urina tipo I pode ser normal e haver infecção assintomática O exame de urina tipo I pode ser infeccioso e ser contaminação Bacteriúria assintomática – 02 uroculturas apresentando crescimento da mesma bactéria (G. Duarte - 2002)

22. Habitualmente é considerada urocultura positiva se acima de 100.000 UFC Se presença de sintomas urinários – considerar urocultura positiva se acima de 30.000 UFC Defendendo a urocultura

23. Rio Grande 2007 Na cidade de Rio Grande, no estudo perinatal de 2007, das 2.556 gestantes: 34,2% trataram, pelo menos, um episódio de infecção urinária na gestação 3,4% internaram em hospital por este motivo 70,7 % realizaram pelo menos dois exames de urina Imaturidade 17 % em Rio Grande em 2007

24. Por que estudar a infecção urinária?

25. Perguntas Será que tem tanta infecção urinária? E se há anta infecção, será que essa infecção está relacionada com a alta taxa de prematuridade? Faz diferença realizar dois exames comum de urina Ou uma urocultura? Gastos?

26. Mortalidade neonatal: descrição e efeito do hospital de nascimento após ajuste de risco. Aluísio J D Barros, Alicia Matijasevich, Iná S Santos, Elaine P Albernaz, Cesar G Victora. Rev Saúde Pública 2008;42(1):1-9 OBJETIVO: Avaliar o efeito de hospital de nascimento na ocorrência de mortalidade neonatal.

27. Métodos: Uma coorte de nascimentos foi iniciada em Pelotas, em 2004. Todos os nascimentos hospitalares foram estudados em visitas diárias às maternidades da cidade, incluindo-se 4.558 recém-nascidos. As mães foram entrevistadas sobre fatores de risco em potencial e as mortes, monitoradas com visitas regulares aos hospitais, cemitérios e cartórios.

28. Métodos: Dois pediatras classificaram a causa básica da morte, de forma independente, a partir de informações obtidas no prontuário hospitalar e em entrevista com a família.

29. Resultados: A taxa de mortalidade neonatal foi de 12,7‰. (57 mortes) O risco esteve fortemente influenciado pelo peso ao nascer, idade gestacional e variáveis socioeconômicas. Causas das mortes: Imaturidade: (65%) 37 Anomalias congênitas: (12%) 7 Infecções: (9%) 5 Asfixia intraparto: (9%) 5 Causa não identificada: (5%) 3

30. Obrigado pela atenção!